Fibromul osifiant periferic: raport clinic

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Peripheral Ossifying Fibroma: A Clinical Report by Sharma Shivani, MDS; Sharma Anamika, MDS; and Srinivas Sulugodu Ramachandra, MDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(5), June 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

[fb-like]

Fibromul osifiant periferic (peripheral ossifying fibroma, POF) este o proliferare gingivală solitară frecventă, considerată să provină din corionul gingival, periost şi ligamentul parodontal. Sinonimele frecvent utilizate pentru POF includ granulomul fibroblastic calcifiant, fibromul periferic cu calcificare, fibromul cementifiant periferic şi epulisul fibros calcifiant sau osifiant.
Întrucât este posibilă confundarea POF cu granulomul piogenic, granulomul periferic cu celule uriaşe sau cu tumorile odontogene, examenul histopatologic este esenţial pentru stabilirea unui diagnostic exact şi este important diagnosticul diferenţial, datorită tendinţei de recidivă a POF.

Acest articol prezintă un caz de fibrom osifiant periferic la o pacientă în vârstă de 15 ani, alături de caracteristicile clinice, histopatologice şi radiologice şi detaliile terapeutice.

Fibromul osifiant periferic (POF) reprezintă tumefierea non-neoplazică a gingiei, clasificată ca leziune inflamatorie hiperplazică reactivă.¹ O dezvoltare gingivală frecventă, observată în mod tipic la nivelul papilei interdentare se consideră că ar constitui aproximativ 9% din toate proliferările gingivale.
Femeile sunt mult mai frecvent afectate decât bărbaţii, iar maxilarul anterior este cea mai prevalentă locaţie implicată.² Majoritatea leziunilor apar în cursul celei de-a doua decade de viaţă a unei persoane, cu o incidenţă în scădere în anii ulteriori.³
Deşi se relatează că pot atinge dimensiuni de peste 6 cm, POF au uzual diametrul sub 1,5 cm, iar diagnosticul poate fi stabilit prin examinare clinică şi biopsie.⁴ Histologic, această maladie este o masă necapsulată de ţesut conjunctiv fibro-celular cu calcificări şi/sau os matur distribuite aleator.³
Etiologia POF este neclară. Trauma sau factorii iritanţi locali, precum placa, tartrul, microorganismele, forţele masticatorii, protezele cu adaptare defectuoasă şi restaurările de slabă calitate sunt toate cunoscute pentru capacitatea de a precipita dezvoltarea POF.⁵ După eliminarea factorilor etiologici locali, tratamentul preferat este excizia chirurgicală.⁶

Prezentare de caz

O pacientă în vârstă de 15 ani este îndrumată către specialistul parodontolog cu acuza principală de proliferare gingivală nedureroasă în raport cu dinţii frontali superiori de partea dreaptă. Tumefierea a debutat sub forma unui mic nodul ce a progresat treptat spre dimensiunea actuală într-un interval de 15 zile. Pacienta nu a oferit niciun istoric de traumatism, leziune, impactare alimentară şi nu s-a constatat niciun istoric medical semnificativ.

O examinare intraorală a evidenţiat la nivelul gingiei o deformare nodulară sesilă bine delimitată, nesensibilă, fermă, focalizată, dezvoltată din papila localizată între incisivii maxilari de partea dreaptă central şi lateral, cu acoperirea coroanei incisivului lateral superior. Masa de formă ovală avea dimensiuni de 2,5×3 cm, cu o culoare roz-roşiatică, cu suprafaţa netedă şi margini bine delimitate (fig. 1). S-a notat sângerarea la sondare. Radiografia retroalveolară a incisivilor superiori drepţi nu a evidenţiat implicaţie osoasă subiacentă (fig. 2). Clinic, diagnosticul diferenţial a inclus granulomul piogenic, fibromul odontogenic periferic, fibromul şi granulomul periferic cu celule gigantice. Pentru proliferarea tisulară s-a stabilit un diagnostic provizoriu de granulom piogenic.

Pacienta a fost instruită pentru metodele de igienă orală şi s-a efectuat profilaxia orală. După 2 săptămâni, masa tisulară s-a excizat conservator pentru a preveni dezvoltarea unui defect gingival major la nivelul maxilarului anterior, etapă urmată de planare radiculară şi chiuretaj (fig. 3). Ţesutul excizat a fost trimis pentru examinarea histopatologică şi aria a fost suturată cu fir de mătase 3-0 (fig. 4). La 1 săptămână s-au îndepărtat firele de sutură, vindecarea fiind satisfăcătoare (fig. 5). La controlul de 6 luni nu s-a observat recidiva proliferării (fig. 6).

Histologic proba a obiectivat epiteliu scuamos stratificat paracheratinizat şi ţesut conjunctiv subiacent, compus din fibre de colagen şi fibroblaşti înghesuiţi. Ariile mai profunde au indicat prezenţa unor regiuni calcificate neregulate multiple şi cu stimulare osteoblastică. S-a observat o distribuţie sub formă de pete a celulelor inflamatorii cronice (fig. 7). Histologic, proba a fost sugestivă pentru fibrom osifiant periferic/fibrom calcifiant periferic. Pe baza rezultatelor clinice şi histologice, leziunea a fost diagnosticată ca POF.

Discuţii

Fibromul osifiant apare preponderent la nivelul oaselor cranio-faciale şi se clasifică, în general, în două tipuri: central şi periferic.⁷ Tipul central al fibromului osifiant se dezvoltă din membrana endoosoasă sau ligamentul parodontal (PDL) adiacent apexului radicular şi se extinde dinspre cavitatea medulară a osului. Pe de altă parte, tipul periferic prezintă un raport continuu cu PDL, apărând exclusiv la nivelul ţesuturilor moi ce acoperă procesul alveolar.
Motivele pentru care POF are ca origine PDL includ următoarele: apariţia exclusivă a POF la nivelul gingiei (papila interdentară); proximitatea leziunii gingivale faţă de ligamentul parodontal; prezenţa fibrelor de oxitalan în matricea mineralizată a câtorva leziuni; distribuţia în funcţie de vârstă, care este invers proporţională cu numărul dinţilor permanenţi pierduţi; şi răspunsul fibrocelular în POF, care este similar cu celelalte leziuni gingivale reactive de origine PDL.⁸

POF este o leziune destul de frecventă, constituind în jur de 1-3% din leziunile orale biopsiate în diferitele studii.^2,4,9 Clinic POF se prezintă sub forma unei mase nodulare exofitice, sesile, cu suprafaţa netedă, roz sau roşie; totodată mai rar se dispune pe un pedicul.10 Aproximativ 60% din POF apar la femei, cu predilecţie la maxilar⁹ şi peste 50% din toate cazurile apar în regiunea incisivo-canină.¹¹ În unele cazuri s-a relatat migraţia dinţilor cu distrucţie osoasă interdentară.¹² Radiologic, în vasta majoritate a cazurilor nu se vizualizează implicare osoasă subiacentă aparentă. În rare ocazii pare să existe o eroziune osoasă superficială.¹³ În cazul de faţă nu s-a remarcat implicare osoasă subiacentă.
În timp ce etiologia POF este neclară, hiperplazia inflamatorie cu origine în PDL superficial este considerată un factor cauzal al POF.⁴ Orkin şi Amaidas¹⁴ au sugerat că proliferarea excesivă a ţesutului conjunctiv fibros matur este un răspuns la leziunea gingivală sau iritaţiile gingivale, tartrul subgingival sau un corp străin cantonat în şanţul gingival şi la dispozitivele şi restaurările dentare. În plus, factori precum o predilecţie crescută la sexul feminin şi o incidenţă de vârf în a doua decadă a vieţii sugerează influenţele hormonale.⁹ Patogeneza POF rămâne controversată. Iritaţia cronică a membranei periostale şi parodontale cauzează metaplazia ţesutului conjunctiv, care iniţiază formarea osului sau calcificarea distrofică.¹⁴ Prasad şi colab.¹⁵ au observat că, în anumite cazuri, POF se poate dezvolta iniţial ca un granulom piogenic care este supus ulterior maturării şi calcificării fibroase. În cazul de faţă, placa şi tartrul, alături de influenţele hormonale datorate vârstei şi sexului pacientei pot constitui cauza proliferării gingivale.

Diagnosticul diferenţial clinic pentru creşterea gingivală include fibromul, granulomul periferic cu celule gigantice, granulomul piogenic, fibromul odontogenic periferic şi fibromul osifiant periferic (tabel 1).¹³ Diagnosticul definitiv al POF este confirmat prin evaluarea histologică a probei de biopsie.⁶ Histologic, trăsătura-cheie a acestei leziuni este reprezentată de masa celulară de ţesut conjunctiv în exces, conţinând un număr mare de fibroblaşti robuşti, proliferativi, îmbinaţi de la un capăt la altul într-o stromă fibrilară delicată.¹³ Buchner şi colab³ au constatat că ţesutul mineralizat observat în POF poate fi de trei tipuri:

1. os care poate fi împletit sau lamelar înconjurat uneori de osteoid sau care poate avea formă trabeculară;
2. material similar cementului care apare sub formă de corpuri sferice asemănătoare cementului sau corpuri eozinofilice mari acelulare rotunde-ovalare, care par a fuziona pentru a forma insule cu forme şi dimensiuni variate;
3. calcificări distrofice, care pot varia de la ciorchine mici de granule bazofilice fine sau mici globule până la mase largi, solide, neregulate. Suprafaţa POF prezintă fie un strat intact, fie, mai frecvent, un strat ulcerat de epiteliu scuamos stratificat.

Ocazional, se vor observa regiuni care conţin celule gigantice multinucleate, cu ţesutul înconjurător, care se vor asemăna considerabil cu unele arii ale granulomului periferic cu celule gigantice.¹³

Excizia chirurgicală este opţiunea terapeutică preferată pentru POF.¹³ Rata de recidivă a POF este crescută, variind de la 7% la 45%⁴ , ce poate reflecta tehnica şi filozofia managementului chirurgical. Neville şi colab¹¹ au sugerat ca leziunea să fie eliminată inferior spre periost, iar dinţii adiacenţi să fie detartraţi pentru a îndepărta orice factor iritativ. Aceasta va ajuta la reducerea ratei de recidivă. În plus, trebuie eliminat orice factor iritant identificabil, precum un dispozitiv dentar cu adaptare defectuoasă sau o restaurare cu suprafaţa rugoasă.¹⁶ Totuşi, Walters şi colab¹⁶ au afirmat că excizia totală a leziunii în regiunea maxilară frontală poate conduce la un defect gingival dezagreabil, exceptând cazurile în care se fac eforturi adecvate pentru a repara defectele periostale. Pentru a rezolva acest defect şi pentru a minimiza îngrijorările estetice ale pacientului se pot folosi diferite tehnici chirurgicale, precum lamboul poziţionat lateral, sau lamboul cu grosime totală sau parţială, grefă de ţesut conjunctiv subepitelial sau lamboul poziţionat coronar.

Concluzii

În concluzie, o masă de ţesut moale cu dezvoltare lentă şi pete calcificate în regiunea anterioară a cavităţii orale la adulţii tineri sau la copii ar trebui să ridice suspiciunea unei leziuni gingivale reactive precum POF. Examenul histopatologic este esenţial pentru diagnosticul exact. Odată diagnosticat, POF trebuie tratat prin excizie totală, pentru a preveni recidiva.

Fig. 1. Fotografia preoperatorie a proliferării provenite din papila interdentară vestibulară dintre incisivul central şi lateral superior drept.

Fig. 2. Rx retroalveolară a regiunii maxilare anterioare, ce nu obiectivează nicio implicaţie osoasă subiacentă.

Fig. 3. Imaginea clinică înfăţişând excizia proliferării gingivale. Piesa prezintă proliferarea excizată.

Fig. 4. Aspectul imediat postoperator după suturarea cu mătase 3-0.

Fig. 5. Imaginea postoperatorie la o săptămână după suprimarea firelor de sutură, prezentând vindecare lipsită de evenimente.

Fig. 6. Imaginea clinică la controlul de 6 luni.

Fig. 7. Fotomicrografie prezentând proliferarea fibroblaştilor, cu arii de calcificări hematoxifilice, stimulare osteoblastică (săgeţi) şi celule inflamatorii (H şi E 10X).

Referinţe bibliografice:

1. Buduneli E, Buduneli N, Unal T. Long-term follow-up of peripheral ossifying fibroma: report of three cases. Periodontol Clin Investig. 2001;23(1):11-14.
2. Bhaskar SN, Jacoway JR. Peripheral fibroma and peripheral fibroma with calcification: report of 376 cases. J Am Dent Assoc.1966;73(6):1312-1320.
3. Buchner A, Hansen LS. The histomorphologic spectrum of peripheral ossifying fibroma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987;63(4):452-461.
4. Cuisia ZE, Brannon RB. Peripheral ossifying fibroma—a clinical evaluation of 134 pediatric cases. Pediatr Dent. 2001;23(3):245-248.
5. Gardner DG. The peripheral odontogenic fibroma: an attempt at clarification. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1982:54(1):40-48.
6. Kumar SK, Ram S, Jorgensen MG, et al. Multicentric peripheral ossifying fibroma. J Oral Sci. 2006;48(4):239-243.
7. Saito I, Ide F, Inoue M, et al. Periosteal ossifying fibroma of the palate. J Periodontol.1984;55(12):704-707.
8. Miller CS, Henry RG, Damm DD. Proliferative mass found in the gingiva. J Am Dent Assoc. 1990;121(4):559-560.
9. Kenney JN, Kaugars GE, Abbey LM. Comparison between the peripheral ossifying fibroma and peripheral odontogenic fibroma. J Oral Maxillofac Surg. 1989;47(4):378-382.
10. Sezer B, Koyunecu B, Unal T, et al. Peripheral ossifying fibroma: A clinical and histologic evaluation of 98 cases. J Appl Res Clin Dent.2004;1:12-16.
11. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and Maxillofacial Pathology. 3rd ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2009:451-452.
12. Poon CK, Kwan PC, Chao SY. Giant peripheral ossifying fibroma of the maxilla: report of a case. J Oral Maxillofac Surg. 1995;53(6):695-698.
13. Rajendran R. Benign and malignant tumors of oral cavity. In: Shafer WG, Hine MK, Levy BM. Shafer’s Textbook of Oral Pathology. 5th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Co; 2006:113-308.
14. Orkin DA, Amaidas VD. Ossifying fibrous epulis—an abbreviated case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984;57(2):147-148.
15. Prasad S, Reddy SB, Patil SR, et al. Peripheral ossifying fibroma and pyogenic granuloma. Are they interrelated? N Y State Dent J. 2008;74(2):50-52.
16. Walters JD, Will JK, Cacchilo DA, Raabe DA. Excision and repair of the peripheral ossifying fibroma: a report of 3 cases. J Periodontol. 2001;72(7):939-944.