Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.
Achieving Optimal Esthetic Outcome With Previously Placed, Compromised Implants by Tal Morr, DMD, MSD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(7) July/Aug 2019. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Despre autor:
Tal Morr, DMD, MSD
Private Practice limited to Esthetic, Implant, and Complex Restorative Dentistry, Aventura, Florida; Internationally recognized author and speaker on such topics as esthetics, implants, and full-mouth rehabilitation
Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 85/martie 2020
Managementul implanturilor plasate în prealabil, dar compromise parodontal poate fi destul de dificil pentru clinicieni. Această provocare poate fi agravată atunci când există implanturi adiacente, înclinate facial, alături de defecte osoase și de țesut moale asociate. Nu doar integrarea estetică a noii proteze este extrem de dificil de gestionat, ci în proteză trebuie integrat și un plan de eventualitate pentru a o face recuperabilă în cazurile când survin probleme viitoare. Este vitală înțelegerea proceselor de gândire, a modului de gestionare protetică a unui asemenea caz și implementarea nuanțelor critice în planul de tratament, așa cum se descrie în acest articol.
Înlocuirea unui singur dinte cu un implant poate fi anevoioasă, dar destul de previzibilă, dacă există scenariul potrivit. Când nivelurile osoase interproximale sunt corecte, papila interproximală poate fi menținută în pozițiile corecte sau aproape corecte, întrucât înălțimea papilară este determinată de vârfurile osoase interproximale ale dinților adiacenți implantului, nu de osul din jurul implantului.1-3
Înălțimea papilei se va menține în general sau se va regenera la aproximativ 4-4,5mm deasupra nivelului osos. Dacă versantul facial al osului este deficitar, se poate grefa până la înălțimea nivelurilor osului interproximal al dinților adiacenți locului de implantare și, prin urmare, se poate regenera de obicei cu grefă de os și țesut conjunctiv (connective tissue, CT) la o poziție și mai coronară decât în scenariul inițial. Deși această situație poate părea simplă în teorie, în realitate substituirea unui singur dinte poate să fie nu la fel de predictibilă.
Se pot utiliza cu succes și ponticele ca parte a unei punți, atunci când se extrage un dinte. În acest scenariu, înălțimea papilei este influențată și de vârfurile osoase ale dinților adiacenți locului de implantare, iar înălțimea papilei din jurul unui pontic o poate depăși pe cea aferentă unui implant. De fapt, cercetările au descoperit că după grefarea țesuturilor moi, la unii pacienți se poate obține o înălțime de până la 9mm între dinte și un pontic, cu o medie de 6,5mm.4 Comparând înălțimea papilei din jurul unui implant (4,5mm) cu cea a unui pontic (6,5mm), este destul de evident că utilizarea ponticelor între implanturi poate fi utilă în menținerea sau reconstruirea unui rezultat estetic apropiat de ideal.
Absența mai multor dinți
Când se extrag dinți adiacenți și se plasează implanturi în ambele locații, osul dinților restanți adiacenți implanturilor va susține papila. Cu toate acestea, între implanturi vor exista în general modificări dramatice ale formei țesutului moale. De exemplu, dacă se extrag doi incisivi centrali și se plasează două implanturi adiacente, incisivii laterali vor menține papila pe versantul mezial al lateralilor datorită nivelurilor osoase interproximale, dar osul și țesutul moale dintre incisivii centrali se vor aplatiza la o înălțime de aproximativ 3-3,5mm, care este cu cca 1,5mm mai scurtă decât papila dintre un implant și un dinte.5
Pentru a înțelege mai bine acest fenomen, este importantă înțelegerea diferențelor dintre țesuturile din jurul dinților naturali în comparație cu ale implanturilor. În cazul a doi dinți frontali naturali, marginea țesutului moale urmărește în general festonul osos la o distanță de aproximativ 3 mm pe versantul facial între os și țestul moale.6,7 În aria interproximală, înălțimea medie a papilei este de aproximativ 4,5-5mm, aceasta fiind cu 1,5mm mai înaltă față de marginea facială, sporind astfel festonul țesutului moale.8 Dinții dețin un ligament parodontal (periodontal ligament, PDL), care în condiții de funcționare va stimula “turn over-ul” osos, prin urmare menținând forma sa. Țesutul moale din jurul dinților este susținut de atașamentul fibrelor supracrestale (atașamentul CT), atașamentul epitelial și sulcusul. Aceste trei entități formează lățimea biologică.9-11
Când se extrag dinți și se plasează implanturi, se secționează atașamentul fibrelor supracrestale și se elimină PDL. Implanturile se plasează în general cu platforma la 3-4mm apical de marginile gingivale faciale. Aceasta înseamnă că partea coronară a implantului este subosos în raport cu osul interproximal și, prin urmare, acest vârf interproximal al osului dintre două implanturi nu mai este stimulat de PDL în vederea turnover-ului.
De asemenea, când dintele se extrage, se secționează atașamentul fibrelor supracrestale care menținea țesutul în poziția sa datorită inserării perpendiculare în cementul dintelui. După plasarea implantului și vindecare, fibrele de țesut conjunctiv nu se conectează direct la implant ca și în cazul dintelui, ci mai degrabă se deplasează vertical și circumferențial.12
În esență, pierderea atât a PDL, cât și a atașamentului de fibre supracrestale cauzează aplatizarea arhitecturii osoase și a papilei când două implanturi se plasează alăturat. Deși această aplatizare a arhitecturii poate fi acceptabilă în unele situații, se poate crea un eșec, îndeosebi când pacientul acordă prioritate esteticii.
Ar părea logic să se folosească pontice între implanturi având în vedere potențialul de consolidare a grosimii țesutului în comparație cu plasarea implanturilor adiacente. Aceasta va îmbunătăți în general șansele creării unui profil de țesut moale mai estetic. Din păcate, deși în general în stomatologie este înțeleasă biologia inserării implanturilor adiacente și pierderea ulterioară a volumului osos și a arhitecturii țesutului moale, nu este neobișnuit ca pacienții să se prezinte cu implanturi multiple inserate alăturat. Fie ca rezultat al optării pacientului pentru restaurări unidentare ce permit igienizarea interdentară, fie din cauza pierderii traumatice a dinților în momente diferite sau, când echipa stomatologică a decis mai degrabă să aștepte cu inserarea unor implanturi până ce dinții devin nerestaurabili, în locul unui plan comprehensiv. Indiferent de motivul pentru care a apărut această situație, un astfel de caz devine problematic și obținerea unui rezultat estetic rezonabil poate fi dificilă.
Următoarele secțiuni oferă îndrumări cu privire la obiectivele și considerentele legate de opțiunile restauratoare pentru managementul absenței celor patru incisivi.
ÎNLOCUIREA CELOR PATRU INCISIVI MAXILARI
Opțiuni de planificare a tratamentului, cerințe și posibile proceduri chirurgicale
Desigur, obiectivele terapeutice ar trebui să includă restaurări finale estetice, igienizabile și mentenabile pe termen lung. Având în vedere că cele mai multe scenarii cu incisivii maxilari absenți vor implica o deficiență a crestei atât verticală, cât și orizontală, de obicei această situație va necesita o procedură chirurgicală care utilizează o grefă osoasă și/sau de țesut conjunctiv pentru a îmbunătăți forma crestei. Chiar și atunci când o astfel de regenerare este reușită, rezultatul final va prezenta papila și estetica gingivală nesatisfăcătoare.13
În unele situații, dacă implanturile nu se pot plasa în manieră predictibilă, pot fi contraindicate. Prin înțelegerea limitărilor biologice ale regenerării regiunilor deficitare și a acestor proceduri regeneratoare în sine, clinicienii pot fi proactivi în încercarea de a minimiza trauma procedurilor chirurgicale multiple care pot să nu ofere rezultatul ideal.14
Ceramica roz poate fi utilă în restaurarea țesutului dur și moale atunci când defectele sunt pur și simplu prea ample pentru regenerare. Chiar și atunci când planul solicită o restaurare roz-și-alb, clinicienii trebuie să înțeleagă cerințele și obiectivele atunci când preplanifică cazul pentru a evita probleme ulterioare. De exemplu, interfața gingiei protetice ar trebui poziționată astfel încât interfața să fie ascunsă, iar implantul trebuie poziționat pentru a crea o formă de emergență adecvată (profunzime) și trebuie asigurată angulația adecvată a implantului pentru a-l face recuperabil.15
Întreaga planificare a tratamentului ar trebui să înceapă cu o analiză facială și evaluarea relației dinților în cadrul ansamblului facial, adică să debuteze cu un “plan de tratament generat facial.”16 Aceasta se face prin determinarea mai întâi a locului de care aparțin dinții în cadrul feței și lucrând înapoi pentru a stabili planul de tratament adecvat vis-à-vis de restaurări albe versus roz și albe.
Următoarele întrebări pot ajuta la determinarea abordării ce va oferi rezultatul estetic optim pentru cazul specific:
(a) Unde se află poziția ideală a muchiei incizale în raport cu buzele și unde se află joncțiunea cement-smalț (cementoenamel junction, CEJ) a dintelui pentru a crea un raport ideal lățime/lungime (width/length, w/l) cuprins între 75% și 85%?17,18
(b) Care este poziția crestei existente în cele trei dimensiuni în raport cu poziția CEJ propusă a dintelui viitor?
(c) Unde se află poziția viitoarei papile în raport cu creasta existentă?
(d) Există suficient os pentru găzduirea implanturilor și dacă nu este, osul se poate regenera în mod predictibil?
(e) Unde se află poziția relativă a crestei existente față de buză (adică deasupra buzei sau sub ea în cadrul unui zâmbet înalt)?
Odată cu răspunsurile la aceste întrebări, se poate utiliza o abordare logică pentru a determina cea mai bună opțiune terapeutică.
Opțiuni restauratoare
(1) Punte cu 6-8 unități dentare cu 4 pontice ovale – doar ceramică albă
Cerințele pentru această opțiune de tratament includ ca dinții adiacenți locației să fie sănătoși din punct de vedere structural și parodontal, cu deficiență minimă verticală și orizontală. Lungimea dintre muchia incizală și creastă este apropiată de ideal, cu un raport w/l de 75-85% dacă creasta se află sub sau deasupra buzei în cursul zâmbetului înalt. Creasta și papila deopotrivă se pot regenera chirurgical prin grefare de țesut conjunctiv (connective tissue, CT) până la un nivel acceptabil, bazat pe așteptările pacientului. Nu există suficient os pentru implanturi, iar pacientul fie nu vrea o procedură de grefare a țesutului dur pentru augmentare în vederea plasării implantului, fie nu vrea deloc implanturi.
* Posibile proceduri chirurgicale pentru idealizarea crestei în vederea restaurării. Augmentare orizontală și/sau verticală cu grefă de os și/sau CT pentru forme pontice ovale îmbunătățite. Dacă grefa osoasă este utilizată pentru a augmenta în scopul obținerii ponticelor ovale, trebuie utilizat un material cu resorbție lentă.
(2) Punte cu 6-8 unități dentare și sprijin dentar – ceramică roz și albă
Cerințele pentru această opțiune terapeutică includ dinții adiacenți locației sănătoși structural și parodontal și deficiență verticală și orizontală semnificativă sub buză. Lungimea de la muchia incizală la creastă nu este ideală, cu un raport w/l sub 75%. Poziția marginii gingivale pe versantul distal al locației extracționale se află sub sau la nivelul marginii buzei în regiunea caninului, și poziția crestei se află sub buză. Nu există suficient os pentru implanturi, iar pacientul fie nu dorește o procedură cu grefă de țesut dur pentru augmentare în vederea plasării implantului, fie nu dorește deloc implanturi. Puntea nu este mobilizabilă, de aceea porțiunea roz ar trebui să fie fabricată din ceramică pentru a spori menținerea pe termen lung.
*Posibile proceduri chirurgicale pentru idealizarea crestei în vederea restaurării. Când creasta reziduală nu se vizualizează la o linie înaltă a zâmbetului, augmentarea orizontală se realizează cu grefă de os și/sau CT pentru a crea o formă de creastă plată și pentru a elimina rodarea crestei. Atunci când creasta reziduală se afișează într-o linie înaltă a zâmbetului, se pot lua în calcul următoarele opțiuni: posibila reducere verticală a osului pentru aplatizarea crestei, iar joncțiunea crestei și a ceramicii roz este plasată sub nivelul buzei; posibila alungire coronară pentru a poziționa marginea caninilor sub buză; doar augmentarea orizontală, cu grefă de os și/sau CT utilizată pentru a crea o formă de creastă plată și pentru a elimina rodarea crestei.
(3) Punte cu 4 unități pe implanturi – doar cu ceramică albă
Cerințele pentru această opțiune terapeutică includ dinții adiacenți locației sănătoși structural și parodontal și fie suficient os pentru adăpostirea implanturilor, fie abilitatea de a regenera osul în vederea inserării implanturilor. Există deficiență verticală și orizontală minimă. Distanța dintre muchia incizală și creastă este apropiată de ideal, cu un raport w/l de 75-85%, indiferent că în cursul zâmbirii nivelul crestei se află sub sau deasupra buzei. Creasta și papila deopotrivă se pot regenera chirurgical prin grefarea osoasă și/sau CT la un nivel acceptabil bazat pe așteptările pacientului.
Adâncimea implantului ar trebui să fie cu 3 mm apical față de CEJ a poziției marginii gingivale ulterioare. Implanturile trebuie plasate în poziții alternative cu ponticele între ele, iar poziția preferabilă a implanturilor este la distanță de linia mediană cu ponticele intercalate între ele (adică implanturile în poziții laterale și ponticele centrale).15 Poziționarea vestibulo-orală a implanturilor va permite adaptarea restaurărilor fixate cu șurub pentru recuperabilitate.
*Posibilă procedură chirurgicală pentru idealizarea formei crestale în vederea restaurării. Este necesară planificare înainte de extracții pentru a minimiza defectele ulterioare ale țesutului osos și moale. Procedura ar trebui să implice inserarea imediată a implanturilor, fără lambou, alături de tehnicile de prezervare a crestei, incluzând grefe CT și osoase și/sau tehnicile de terapie prin submergență radiculară sau extracție parțială.
(4) Punte implantară cu 4 unități dentare – ceramici roz și albe
Cerințele pentru această opțiune de tratament includ dinții adiacenți crestei sănătoși structural și parodontal. Distanța dintre muchia incizală și creastă nu este ideală, cu un raport w/l sub 75%. Poziția crestei reziduale se află sub nivelul buzei, iar poziția marginii gingivale pe versantul distal al locului extracțional este sub sau la nivelul marginii buzei în regiunea canină. Există fie suficient os pentru plasarea implantului, fie abilitatea de a regenera osul în vederea inserării implantului.
Ar trebui să existe poziții implantare alternative cu o creastă plană între ele, iar poziția preferabilă a implanturilor să fie la distanță de linia mediană, cu creasta edentată situată între ele (adică implanturile în poziții laterale).15 Adâncimea implantului ar trebui să fie la 3-4mm apical pentru adăpostirea poziției marginii protetice roz ulterioare. Angulația implantului se face spre aria cingulară pentru a permite o restaurare fixată cu șurub cu scopul recuperabilității.15 Există o formă de creastă plată și lată între implanturi pentru a elimina rodarea crestei.17
Porțiunea roz ar trebui realizată din ceramici pentru a spori menținerea de durată. Extensiile roz ale papilei, cum ar fi “papila plutitoare,”17 ar trebui să aibă o cale de tragere imediat lângă dinții adiacenți, prin urmare trebuie minimizate reducerile caninilor.
*Posibile proceduri chirurgicale pentru idealizarea formei crestale. Augmentare orizontală cu grefă de os și/sau CT (tipul substituției osoase trebuie să fie cu resorbție lentă); posibilă alungire coronară pentru poziționarea marginii gingivale canine la nivel cu sau sub buză; posibila reducere a crestei atunci când creasta reziduală se afișează în cursul zâmbetului înalt.
PREZENTARE DE CAZ
Opțiunile de planificare a tratamentului menționate anterior sunt destinate pentru înlocuirea a patru incisivi absenți. Ocazional, clinicienii nu se bucură de luxul de a planifica tratamentul unui caz înainte de inserarea implantului și sunt forțați spre o situație neideală. Următorul caz reprezintă un exemplu pentru o asemenea situație, în care patru implanturi adiacente au fost plasate pentru a înlocui incisivii absenți sau pierduți. Acest raport descrie procesul de gândire din spatele tratamentului și executarea cazului.
O femeie în vârstă de 41 ani s-a prezentat la cabinet solicitând îmbunătățirea zâmbetului (fig. 1, 2). Aceasta a descris un istoric de accident cu bicicleta la vârsta de 8 ani, în urma căruia, dintele 1.1. a fost avulsionat cu replantarea efectuată în regim de urgență. În final, toți cei patru incisivi au fost afectați de traumă, necesitând terapie endodontică, rezecții apicale și o serie de reintervenții.
La vârsta de 26 ani, în perioada sarcinii, pacienta a pierdut incisivul 1.1. S-a plasat o punte, dar 5 ani mai târziu, lateralul 1.2. a suferit un abces endodontic. La momentul respectiv, s-a decis plasarea a două implanturi în pozițiile dinților 1.2. și 1.1. și o punte implantară. Pacienta nu reținea să fi beneficiat de vreo grefare. În schimb își amintea că implanturile au fost inserate prea vestibular și că gingia și osul au început să se retragă pe versantul vestibular al pozițiilor dentare 1.2. și 1.1.
Un implant plasat mult prea facial, mai ales în cazul unui fenotip subțire duce adesea la o dehiscență în peretele cortical vestibular și la un potențial crescut de recesie gingivală, așa cum se constată în cazul de față.14,19,20 Până la acel moment, pacienta suferise restaurarea segmentului de cel puțin două ori. În cele din urmă, la vârsta de 34-35 ani a pierdut toți incisivii superiori, inserându-se încă două implanturi corespunzător 2.1. și 2.2.. Din nou, nu își amintea de vreo procedură de grefare, doar de extracții și plasarea implanturilor. Ulterior s-au fabricat două punți, una pentru restaurarea implanturilor 1.1.-1.2., iar cealaltă pentru segmentul 2.1.-2.2., ambele cu ceramici roz. De asemenea, caninii și premolarii au fost restaurați cu fațete pentru îmbunătățirea zâmbetului.
Examinarea extraorală
Pacienta considera restaurările superioare existente ca fiind opace și cu un aspect artificial al formei. La evaluarea în repaus, muchia incizală apărea cu lungimea acceptabilă (fig. 1), dar în cursul zâmbirii înalte, datorită mobilității labiale crescute, dinții apăreau ușor prea lungi spre incizal (fig. 2). Dată fiind expunerea dentară de aproximativ 4mm în repaus, exista spațiu pentru scurtarea dinților cu scopul de a crea proporții dentare mai bune, menținând în același timp aspectul tineresc al pacientei.
Ca urmare a restaurării cu două punți aferente pozițiilor 1.1.-1.2. și 2.1.-2.2., erau vizibile o serie de deficiențe estetice, inclusiv contactul alungit și papila scurtă dintre incisivii centrali, precum și o discrepanță între ceramica roz pe versantul distal al incisivilor laterali și papila naturală a caninilor (fig. 2). Cu afișarea joncțiunii dintre ceramica roz și țesutul moale natural, ar fi fost dificilă obținerea unui rezultat estetic.
Examinarea intraorală
Intraoral, s-au observat defecte verticale și orizontale mari (fig. 3). Acestea păreau a fi un rezultat al poziționării labiale a implanturilor și al resorbției peretelui vestibular osos periimplantar. Pacienta își amintea că nu se încercase nicio augmentare a acestei regiuni în momentul inserării implanturilor. Exista un țesut de slabă calitate pe întregul segment frontal superior și inferior. Pacienta, fiind igienistă dentară, era conștientă de problemele legate de țesuturile moi și recesia ariei frontale inferioare, dar, din păcate, din cauza unei afecțiuni autoimune ce perturba vindecarea, nu putea suferi o intervenție chirurgicală pentru îmbunătățirea calității tisulare în momentul de față. În plus, liniile de joncțiune dintre punțile implantare erau destul de evidente alături de forma neobișnuită a papilei dintre incisivii centrali creată de joncțiunea ceramicii roz dintre cele două punți.
Examinarea intraorală a evidențiat și o discrepanță cromatică între ceramica roz a incisivului lateral și papila de pe versantul mezial al caninilor, alături de un raport canin de clasa I. De asemenea, erau realizate fațete pentru dinții 1.5.-1.3. și 2.3.-2.5.
Examinarea radiologică
Radiografic, s-a obiectivat că doar implanturile 1.2. și 1.1. aveau câte 3-4 filete expuse, cele controlaterale fiind în limite normale (fig. 4). Deși compromise, implanturile 1.2. și 1.1. erau în funcțiune de 9 ani.
Îmbunătățirea estetică a implanturilor 1.2.-2.2.
Pentru a crea o restaurare roz și alb cu aspect natural, s-a decis fabricarea unei punți care să conecteze toate implanturile într-o singură unitate, pentru a elimina orice joncțiuni între elementele ceramice roz. O asemenea joncțiune ar fi întotdeauna evidentă dacă puntea ar fi împărțită în segmente. În al doilea rând, papila distală ar începe în aria de sub buză, cum ar fi mezialul caninului, pentru a evita o linie vizibilă între ceramică și țesutul moale.
Având în vedere lipsa pigmentației realiste disponibilă actualmente pentru ceramica roz este extrem de dificilă potrivirea perfectă a ceramicii roz cu țesutul moale. Dacă joncțiunea ceramicii roz cu țesutul moale începe sub buză, diferența de culoare va fi mai puțin evidentă. Pe baza acestor factori, s-a dezvoltat un plan terapeutic care să integreze aceste modificări, cu scopul îmbunătățirii zâmbetului. Din păcate, ca și în acest caz, este imprevizibilă situația clinică rezultată în urma îndepărtării vechilor restaurări.
Planul de tratament și etapele de execuție bazate pe modificările estetice determinate
Pasul 1. Amprentarea și wax-up
S-au realizat amprente și un wax-up pentru reconturarea dinților pe un model, în sensul scurtării acestora și al obținerii unui aspect estetic, mai natural.
Pasul 2. Restaurare provizorie cu patru unități
Wax-up-ul final a fost expediat laboratorului pentru a fabrica o restaurare provizorie cu patru unități dintr-un material polimetil-metacrilat (PMMA) frezat, care este deosebit de rezistent la colorare mulțumită procesului său de fabricare în care este eliminată porozitatea, făcând materialul mai dens, estetic și rezistent la uzură.
Pasul 3. Restaurarea provizorie superioară
Această ședință este cea mai importantă dintre toate etapele, permițând clinicianului să vizualizeze sub restaurarea veche, să determine dacă sunt adecvate modificările estetice care au fost încorporate, să evalueze funcția și fonetica și, îndeosebi în cazul de față, să aprecieze și să manipuleze forma dinților în așa fel încât puntea implantară să se întindă spre caninii adiacenți. Restaurarea provizorie va permite de asemenea conformarea țesutului moale, în așa fel încât să fie mai igienizabil.
Punțile implantare existente au fost înlăturate pentru a permite evaluarea bonturilor și a implanturilor existente (fig. 5). La îndepărtarea punților, s-a constatat că implantul 1.2. avea un bont implantar solid, iar implantul și bontul păreau a fi pregătiți împreună, ceea ce împiedica detașarea bontului existent. S-a observat că implantul 1.1. fusese preparat cu o freză în corpul implantar; cu toate acestea, înlocuirea bontului existent părea a fi imposibilă. În final, bonturile 2.1. și 2.2. s-au dovedit a fi detașabile, iar implanturile în condiții mai bune decât cele aferente pozițiilor controlaterale.
Deși implanturile din partea maxilară dreaptă (1.2. și 1.1.) erau destul de compromise, pentru a reitera, pacienta suferea de probleme medicale care împiedicau îndepărtarea acestora și grefarea zonei. Prin urmare, s-a decis ca bontul din poziția 1.2. să fie utilizat ca atare, iar celelalte bonturi să se îndepărteze și să se fabrice un cadru de substructură pentru a-l extinde către capul implanturilor. Pentru restaurarea provizorie, bonturile existente au fost modificate ușor și menținute pentru a susține restaurările provizorii.
Suportul provizoriu frezat de laborator a fost trimis la cabinet fără nicio ceramică roz (fig. 6). Acesta a fost rebazat cu rășină acrilică cu priză rece și delimitat cu același material aplicând tehnica “sare și piper” ce presupune scufundarea unei pensule în lichidul monomer și apoi în pulbere, urmată de utilizarea pensulei pentru scurgerea circumferențială a rășinii de-a lungul marginilor, permițând rășinii să capteze detaliile marginilor. Odată solidificat, suportul a fost scurtat pentru a crea adaptarea precisă.
În regiunea cervicală s-a delimitat o formă a CEJ pentru a permite definirea conturului coroanei finale, luând în considerare raportul w/l. Acrilatul roz cu priză la rece s-a aplicat din nou intraoral utilizând tehnica „sării și a piperului”; s-a aplicat spre porțiunea apicală a restaurării provizorii deasupra nivelului CEJ și la aria papilară, distal de laterali pentru a crea aripioare (fig. 7). Odată ce materialul a început polimerizarea, materialul provizoriu s-a pompat înăuntru și în afară până la obținerea prizei pentru a elimina retențiile de lângă canini și pentru a asigura o cale de tragere astfel încât segmentul implantar să fie mobilizabil.
În continuare, caninii și premolarii au fost preparați pentru restaurările temporare. După îndepărtarea fațetelor existente caninii au fost pregătiți pentru coroane ¾, iar premolarii pentru fațete. Pe partea distală a restaurării provizorii frontale s-a aplicat vaselină cu scopul de a împiedica lipiri nedorite. O matrice solidă a wax-up-ului s-a umplut cu acrilat cu priză la rece până ce a dobândit starea de aluat și s-a plasat intraoral (fig. 8). Din nou, matricea solidă a fost injectată înăuntru și în afară până la obținerea prizei. Odată polimerizată, s-a îndepărtat și s-a scurtat, iar marginile au fost idealizate cu rășină acrilică cu priză rece.
Fațetele temporare au fost lustruite și secționate spre canini pentru a permite coroanelor caninilor să fie fabricate cu restaurările implantare anterioare, pentru a asigura calea de mobilizare. Întrucât fațetele provizorii nu aderă bine pentru o perioadă lungă de timp din cauza lipsei retenției mecanice, ele au fost atașate permanent pentru a permite vizualizarea rezultatului estetic proiectat și pentru a evalua funcția.
Restaurările provizorii posterioare au fost scurtate și lustruite. Premolarii s-au gravat și s-a aplicat agentul adeziv pe dinți și pe suprafața internă a restaurărilor provizorii. Apoi s-a aplicat un ciment rășinic permanent, fațetele poziționate și fotopolimerizate timp de 3 secunde, iar excesul de ciment s-a curățat. Pe margini s-a aplicat o soluție barieră vâscoasă, iar fațetele s-au fotopolimerizat timp de 40 secunde fiecare.
Cimentarea permanentă a fațetelor a permis vizualizarea zâmbetului final proiectat și restaurărilor temporare să rămână pe poziție până la fabricarea punții implantare și a coroanelor canine. Odată ce fațetele temporare posterioare au fost atașate, restaurările provizorii restante au fost cimentate cu ciment temporar (fig. 9).
Pasul 4. Eliminarea opțiunii de augmentare chirurgicală
Având în vedere că nivelurile osoase ale implanturilor din partea dreaptă (1.2. și 1.1.) se aflau deja coborâte la cel de-al patrulea filet și corpurile implantare erau distruse, ar fi fost ideal ca aceste implanturi să se extragă și să se realizeze grefarea cu os și CT pentru a reconstrui regiunea și pentru a îmbunătăți calitatea tisulară. Aceasta ar fi fost urmată de plasarea unui nou implant în aria dintelui 1.2. și a unui pontic în aria nr 1.1. Din păcate, din cauza problemelor de sănătate ale pacientei mai sus menționate, ea nu putea fi supusă unei proceduri chirurgicale. Chiar și o grefă de CT ar fi adus beneficii pacientei dată fiind calitatea țesutului ei, însă aceasta nu reprezenta o opțiune fezabilă.
Pasul 5. Amprenta finală
Conform descrierii anterioare, o reconstrucție implantară roz ar trebui să fie mobilizabilă sau recuperabilă. Utilizarea tuturor bonturilor existente ar necesita o restaurare retenționată cu ciment. Din cauza stării compromise și a prognosticului îndoielnic al implanturilor din acest caz, era imperios necesară fabricarea într-un fel sau altul a unei restaurări finale mobilizabile.
O altă problemă semnificativă consta în faptul că, deoarece toate implanturile existente erau evazate spre vestibular, un acces standard al șurubului ar fi ieșit direct din suprafața facială a dinților. Așa cum se menționa anterior, s-a decis utilizarea “ca atare” a bontului implantului 1.2., din cauza distrugerii capului și corpului implantar.
Bonturile de pe implanturile restante au fost îndepărtate și s-au plasat bonturi de amprentare cu lingură deschisă. În jurul caninilor s-a compactat șnur de retracție și s-a înregistrat o amprentă finală a segmentului 1.3.-2.3. utilizând un material polivinil siloxan (PVS) (fig. 10). De asemenea, s-au realizat un model inferior, un model superior provizoriu și o înregistrare a ocluziei.
Pasul 6. Fabricarea restaurării finale în laborator
În laborator, a urmat montarea în articulator cu modelul provizoriu pentru a plasa preparațiile și restaurarea provizorie în aceeași poziție tridimensională. Pentru a permite ca restaurarea finală să fie mobilizabilă, s-a conceput un cadru din ceară și rășină de modelare pe bonturile de tip UCLA. În acest tipar s-au încorporat cadre cu șurub poziționat lingual, apoi s-a frezat pentru a crea o formă retentivă pentru suprastructură. Odată frezat tiparul a fost turnat din metal înalt nobil. Un bont separat a fost modelat și frezat în ceară pentru implantul 1.2. Cadrele proiectate au fost ambalate și turnate din aur galben. Bontul implantar singular al dintelui 1.2. s-a atașat de model pentru a rămâne solidar cu substructura restantă.
După turnarea și finisarea substructurii s-a fabricat o suprastructură de acoperire, tot din aliaj înalt nobil, s-a modelat în ceară și s-a turnat pentru a se adapta la cadrul subiacent. În faza de ceară, s-au modelat orificiile șuruburilor pentru poziționarea adecvată în raport cu filetele din substructură. Coroanele canine 3/4 au fost presate din disilicat de litiu și stratificate facial pentru a mima conturul restaurării provizorii. După lustruirea caninilor și idealizarea conturului mezial pentru a elimina orice retenție pe aspectul vestibular, ceramicile finale au fost arse pe suprastructură. S-a determinat o cale de inserție pentru extensia papilei roz, așa cum s-a realizat în cazul restaurării provizorii, dar de această dată în ceramică roz (fig. 11-13).
Pasul 7. Livrarea restaurărilor finale
S-au îndepărtat restaurările provizorii din aria frontală, la fel cum s-a procedat cu bonturile aferente pozițiilor 1.1.-2.2. S-a efectuat proba cadrului și a suprastructurii pentru a asigura distanțarea adecvată pentru igienizarea interdentară și au fost ușor modificate pentru a permite traversarea unei perii și a firului interdentar pe sub punte în ariile interproximale.
După idealizarea spațiului, cadrul s-a lustruit și s-a curățat cu discuri. Coroanele 1.3. și 2.3. s-au inserat intraoral, urmate de suprastructura pentru restaurarea implantară, cu scopul de a asigura o cale pasivă de inserție și tragere. În momentul confirmării, în bontul dintelui 1.2. s-a aplicat ciment dentar provizoriu, iar cadrul substructurii a fost torsionat la 35Ncm (fig. 14). În orificiul de acces s-a introdus bandă de teflon și s-a acoperit cu rășină compozită. Apoi în șanțul dinților 1.3. și 2.3. s-a introdus fir de retracție nr. 000, iar coroanele au fost gravate cu acid fluorhidric timp de 20 secunde și silanizate, iar agentul adeziv s-a aplicat pe suprafețele interne.
Caninii au fost gravați și coroanele au fost atașate cu ciment rășinic. Odată polimerizată și curățată, suprastructura s-a plasat pe substructură și șuruburile cu poziționare linguală s-au inserat și fixat. S-a realizat verificarea și ajustarea, urmate apoi de lustruire.
Pasul 8. Prepararea fațetelor
Fațetele temporare au fost atașate la dinții 1.5., 1.4., 2.4. și 2.5. S-a înregistrat o amprentă a arcadei superioare și turnată în ghips, iar pe baza acestui model s-au fabricat două matrice solide. Una a fost secționată incizal pentru a permite vizualizarea preparației în raport cu conturul final al dintelui, iar cealaltă a reprezentat matricea completă pentru fabricarea fațetelor finale. Fațetele temporare cimentate permanent au fost preparate ca și cum ar fi fost dinți intacți, până la obținerea reducției adecvate. Pentru a asigura reducția adecvată, s-a utilizat matricea solidă secționată.
S-a fabricat un nou set de restaurări provizorii cu acrilat cu priză rece plasat intraoral și cu utilizarea matricei totale. După înlăturare, fațetele provizorii au fost finisate și lustruite. Restaurările provizorii au fost măsurate pentru a asigura spațierea adecvată pentru fațetele finale și după confirmarea acesteia, s-a înregistrat amprenta finală cu PVS. Nu a fost necesară și o înregistrare a ocluziei pentru că suprafețele ocluzale ale premolarilor nu au fost atinse. Premolarii au fost gravați punctiform, și fațetele temporare s-au cimentat cu un ciment rășinic.
Pasul 9. Fabricarea și livrarea fațetelor
Fațetele premolarilor au fost fabricate astfel încât să permită adeziunea și potrivirea nuanței cu cea a caninilor. Au fost presate, scurtate și stratificate facial. Apoi s-au îndepărtat fațetele provizorii, s-au introdus firele de retracție, iar fațetele s-au tratat înainte de adeziune conform descrierii anterioare aferente coroanelor canine 3/4. Și dinții au fost tratați în aceeași manieră, de asemenea fațetele au fost acoperite cu adeziv, iar excesul de ciment s-a înlăturat. Rezultatul final a oferit o îmbunătățire dramatică a esteticii globale (fig. 15-17), întrucât eliminarea joncțiunii care a rezultat din prezența mai multor segmente și încorporarea extensiilor ceramice roz distale făcea chiar dificilă diferențierea dintre ceramica roz și rozul natural al țesutului moale. Modificările în privința formei și conturului final al dinților s-au îmbunătățit dramatic. În plus, contururile cervicale ale ceramicii roz s-au realizat astfel încât să fie mai igienizabile și, mulțumită designului cadrului, puntea era mobilizabilă în eventualitatea unor probleme ulterioare.
DISCUȚII
După cum se menționa anterior, acest caz era compromis în mai multe privințe. Decât să se insere două implanturi în poziții alternative, s-au plasat patru implanturi. Este posibil ca această decizie să fi fost luată pentru că, în locul tratării proactive atunci când pacienta se confrunta cu probleme în regiunea dinților frontali, chirurgul precedent a decis aparent să trateze doar unul sau doi dinți odată, înlocuindu-i pe măsură ce s-au pierdut. Implanturile maxilare drepte, care au fost preparate cu o freză, aveau deja câteva filete expuse. Din păcate, pacienta nu putea fi supusă procedurilor chirurgicale din prisma problemelor medicale. Implanturile erau compromise nu doar din considerente biologice și structurale, ci și angulația lor făcea imposibilă utilizarea unui orificiu de acces lingual standard.
Soluția ideală ar fi fost să se îndepărteze implanturile superioare drepte, cu plasarea unuia nou în poziția lateralului superior drept, cu grefă de os și țesut moale pentru augmentarea orizontală și îmbunătățirea calității țesutului. Totuși, aceasta reprezintă o procedură dificilă pentru pacienți și ar necesita timp și costuri considerabile, pe lângă un grad mai mare de disconfort. Din nou, la solicitarea pacientei din cazul de față, s-au utilizat implanturile existente. Decizia de a implica cadrul metalic s-a bazat preponderent pe abilitatea tehnicianului și pe experiența și abilitatea sa de a gestiona șuruburile cu poziționare linguală și cadrele.
În acest caz, tehnicianul deținea o înaltă calificare pentru a lucra cu porțelan topit pe metal. Dacă în locul metalului s-ar fi utilizat zirconia, ar fi fost dificilă crearea canalului adecvat pentru o suprastructură fixată cu șurub. Deși posibilă, aceasta ar necesita adeziunea la un canal metalic și un canal de șurub în zirconia, care nu este ideală în privința rezistenței. Rezistența acestui tip de conexiune ar depinde de adeziunea canalului la zirconia în comparație cu canalul format direct în cadrele de aur. Global, deși compromisă din punct de vedere biologic, pacienta se descurcă bine și este mulțumită de rezultat.
Este vitală înțelegerea proceselor de gândire, a modului de gestionare protetică a unui asemenea caz și implementarea nuanțelor critice în planul de tratament, așa cum a fost descris în acest raport de caz.
Referințe bibliografice:
1. Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, et al. Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anterior region. J Periodontol. 2001;72(10):1364-1371.
2. Grunder U. Stability of the mucosal topography around single-tooth implants and adjacent teeth: 1-year results. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000;20(1):11-17.
3. Kan JY, Rungcharassaeng K, Umezu K, Kois JC. Dimensions of peri-implant mucosa: an evaluation of maxillary anterior single implants in humans. J Periodontol.2003;74(4):557-562.
4. Salama H, Salama MA, Garber D, Adar P. The interproximal height of bone: a guidepost to predictable aesthetic strategies and soft tissue contours in anterior tooth replacement. Pract Periodontics Aesthet Dent.1998;10(9):1131-1141.
5. Tarnow D, Elian N, Fletcher P, et al. Vertical distance from the crest of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants. J Periodontol. 2003;74(12):1785-1788.
6. Elian N, Jalbout ZN, Cho SC, et al. Realities and limitations in the management of the interdental papilla between implants: three case reports. Pract Proced Aesthet Dent. 2003;15(10);737-744.
7. Saadoun AP, Le Gall MG, Touati B. Current trends in implantology: part II-treatment planning, aesthetic considerations, and tissue regeneration. Pract Proced Aesthet Dent. 2004;16(10):707-714.
8. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol. 1992;63(12):995-996.
9. Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. J Periodontol. 1961;32(3):261-267.
10. Rateitschak KH, Rateitschak EM, Wolf HF, Hassell TM. Color Atlas of Dental Medicine: Periodontology. 2nd ed. New York, NY: Thieme Medical Publishers, Inc; 1989:4-7.
11. Stern IB. Current concepts of the dentogingival junction: the epithelial and connective tissue attachments to the tooth. J Periodontol. 1981;52(9):465-476.
12. Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, et al. The soft tissue barrier at implants and teeth. Clin Oral Implants Res. 1991;2(2):81-90.
13. Belser UC, Bernard JP, Buser D. Implant-supported restorations in the anterior region: prosthetic considerations. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1996;8(9):875-883.
14. Coachman C, Salama M, Garber D, et al. Prosthetic gingival reconstruction in a fixed partial restoration. Part 1: introduction to artificial gingiva as an alternative therapy. Int J Periodontics Restorative Dent. 2009;29(5):471-477.
15. Salama M, Coachman C, Garber D, et al. Prosthetic gingival reconstruction in a fixed partial restoration. Part 2: diagnosis and treatment planning. Int J Periodontics Restorative Dent. 2009;29(6);573-581.
16. Spear F. Facially generated treatment planning. Paper presented at American Academy of Esthetic Dentistry Annual Meeting; 1986; Colorado Springs, CO.
17. Sterret JD, Oliver T, Robinson F, et al. Width/length ratios of normal clinical crowns of the maxillary anterior dentition in man. J Clin Periodontol. 1999;26(3):153-157.
18. Chiche GJ, Pinault A. Replacement of deficient crowns. In: Chiche GJ, Pinault A, eds. Esthetic of Anterior Fixed Prosthodontics. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 1994:53-73.
19. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 suppl:43-61.
20. Tarnow DP, Eskow RN. Considerations for single-unit esthetic implant restorations. Compend Contin Educ Dent. 1995;16(8):778-784.
