Estetică accelerată obţinută interdisciplinar

Despre autor:

Andrew Spath, DDS
Lecturer, UCLA School of Dentistry, Los Angeles, California; Private Practice, Newport Beach, California

Recunoaştere:

Orthodontist Shawn Miller, DDS, MS, Orange, California; Periodontist Marlene Miller, DMD, MMedSc, Tustin, California; Dental technician Wayne Payne, CDT, AAACD, Payne Dental Laboratory, San Clemente, California; and William J. Spath, DDS, father and mentor.

Medicii dentişti se confruntă adesea cu obţinerea acceptării terapiei cu implicarea ortodonţiei, în mod special în cazul adulţilor de sex masculin.¹ Cazul prezentat aici demonstrează un rezultat de succes, predictibil, la un pacient care a refuzat ortodonţia tradiţională. Utilizarea unei abordări interdisciplinare ce a combinat principiile diagnostice Kois cu ortodonţia osteogenică accelerată (Accelerated Osteogenic Orthodontics, AOO™) şi bracket-urile linguale poate oferi un rezultat restaurator excelent fără sacrificarea aspectului estetic pe durata tratamentului.²
Ortodonţia cu accelerare chirurgicală a devenit un instrument valoros în accelerarea tratamentului ortodontic. Ea permite clinicianului să obţină deplasarea dentară care în trecut era foarte dificilă în lipsa chirurgiei maxilare ortognate³ şi ajută la creşterea complianţei pacientului pentru ortodonţie.⁴

Prezentarea cazului clinic

Pacientul, un bărbat în vârstă de 33 de ani, s-a prezentat la cabinet cu principalele acuze legate de iregularitatea marginilor incizale ale dinţilor frontali şi de angrenajul invers vizibil (fig. 1). Era conştient de necesitatea tratamentului ortodontic; cu toate acestea era reticent în privinţa aspectului său în cursul tratamentului şi vroia să evite bracket-urile vestibulare.
Nu existau contraindicaţii pentru tratamentele stomatologice sau utilizarea AOO.⁵ Pacientul, clinic sănătos, beneficia de igienizări periodice la intervale de 6-12 luni. El consultase anterior 16 diferiţi specialişti şi medici dentişti generalişti. Planurile de tratament care i se prezentaseră includeau avansarea maxilară Le Fort I, ortodonţia vestibulară şi dispozitivele de aliniere transparente. El şi-a exprimat îndoiala cu privire la respectivele tratamente, considerând că nu abordează îngrijorările sale majore.

Rezultate diagnostice

S-a efectuat screening-ul pentru cancerul oral fără consemnarea unor rezultate anormale. În plus, pacientul nu avea istoric de probleme ale căilor aeriene legate de somn sau bruxism nocturn şi prezenta căi respiratorii de gradul 1 Mallampati.

Parodontal:
Examinarea a evidenţiat o igienă orală bună şi o uşoară gingivită. Adâncimea pungilor parodontale nu a depăşit 4mm, iar pacientul a fost clasificat cu parodontită AAP de tip 1. Nivelurile de os alveolar erau optime, fără pierdere de os. Biotipul pacientului era subţire, iar festonul gingival era înalt.⁶
Risc: Redus
Prognostic: Excelent

Biomecanic:
Pacientul nu prezenta leziuni carioase sau semne de eroziune. Coroana cu acoperire totală de la nivelul molarului 3.6. manifesta microscurgeri marginale şi din acest motiv a fost considerată discutabilă. Toate celelalte restaurări au fost clasificate drept acceptabile.
Risc: Moderat
Prognostic: Bun

Funcţional:
Pacientul avea o relaţie scheleto-dentară de clasa a 3-a. Dinţii 2.2.-2.4. şi 3.4.-3.2. erau în angrenaj invers. Aceşti dinţi manifestau o mobilitate de clasa 1 ca rezultat al traumatismului ocluzal primar. Nu existau zgomote articulare şi nici sensibilitate musculară. Articulaţiile prezentau o reacţie normală la încărcare. Răspunsurile oferite în cadrul chestionarului privind istoricul dentar al pacientului au indicat faptul că în momentul respectiv uzura era activă. Pacientul a raportat totodată faptul că “avea mai multe muşcături” şi avea un uşor obicei parafuncţional constând în roaderea unghiilor. Dinţii 1.3.-2.2. şi 3.2.-4.3. prezentau o atriţie uşoară spre moderată. Diagnosticul funcţional stabilit a fost constricţia limitei funcţionale cauzată de trauma ocluzală primară şi atriţia severă a dinţilor frontali.
Risc: Moderat
Prognostic: Acceptabil

Dentofacial:
Riscul dentofacial se bazează pe gradul de afişare a dinţilor şi gingiei în timpul zâmbirii şi în repaus.⁷ Buza pacientului măsura 23mm şi se eleva cu aproximativ 8mm în cursul unui zâmbet larg. În repaus erau vizibili aproximativ 2mm din structura dentară. Aceste determinări se încadrau în limitele normale ale unui bărbat adult aflat în a treia decadă a vieţii,⁸ în cazul căruia este de aşteptat ca buza să se lungească în fiecare deceniu de viaţă cu câte 1mm.⁹ Deşi afişarea gingiei era minimă, papilele interdentare erau vizibile în cursul zâmbetului (fig. 2). Din acest motiv, riscul dentofacial a fost clasificat ca fiind moderat. Prognosticul era slab, datorită dentiţiei distruse (fig. 3).
Risc: Moderat
Prognostic: Slab

Obiective terapeutice

Obiectivele de tratament abordau principala îngrijorare a pacientului printr-o abordare interdisciplinară ce reducea riscul funcţional fără a creşte riscul parodontal sau pe cel biomecanic.¹⁰ Aceste obiective au fost atinse într-o manieră estetică şi rapidă, care a fost acceptabilă şi pentru pacient, obţinându-se un rezultat optim, cu un aspect natural.

Planul de tratament

Utilizând o abordare interdisciplinară, tehnica de AOO în combinaţie cu bracket-urile linguale viza obţinerea deplasării rapide a dinţilor, cu considerarea preocupărilor estetice ale pacientului. S-a planificat aplicarea tranzitorie a adezivului în cursul tratamentului ortodontic pentru a îmbunătăţi estetica şi pentru a facilita comunicarea dintre ortodont şi dentistul restaurator. După tratamentul ortodontic urma să se realizeze terapia restauratoare cu scopul de a restaura structura dentară pierdută din cauza atriţiei funcţionale.

ETAPELE TERAPEUTICE

Planificarea şi livrarea bracket-urilor

S-au realizat modele diagnostice montate în articulator, o serie completă de radiografii orale, radiografie cefalometrică (fig. 4), un transfer de analiză dentofacială, radiografie panoramică şi fotografii diagnostice. Pacientul a fost îndrumat la ortodont şi chirurg pentru consultaţii de specialitate.
S-au înregistrat amprente cu polivinilsiloxan (PVS) şi s-a elaborat prescripţia pentru bracket-urile linguale Incognito. Configuraţia a fost revizuită şi aprobată de către medicul dentist generalist şi ortodont. La şase săptămâni după amprentare, bracket-urile individualizate şi arcurile de sârmă au fost expediate pentru a fi aplicate în cavitatea orală a pacientului.

Etapa chirurgicală

La şapte zile de la bracketare, s-a efectuat faza chirurgicală a tratamentului sub sedare intravenoasă. S-au realizat incizii interdentare de circumscriere şi corticotomii, aplicându-se apoi deasupra osului cortical un amestec de alogrefă osoasă demineralizată liofilizată (DFDBA) 50% şi material de grefare BioOss® 50%. S-au aplicat suturi continue 4-0 (fig. 5, 6). Postoperator pacientului i s-a administrat amoxicilină 500 mg de 2 ori pe zi, timp de 7 zile şi medicaţie analgezică, la nevoie.

Etapa ortodontică

În cazul AOO, deplasarea minimă apare în primele 4 săptămâni, dar deplasarea foarte rapidă survine între lunile 1 şi 6. Această perioadă este cunoscută ca fenomenul de accelerare regională (regional acceleratory phenomenon, RAP).¹¹ Acest proces fiziologic poate fi descris ca „transportul matricei osoase” şi apare după demineralizarea carcasei alveolare, ca reacţie la leziunea osoasă.¹² Pacienţii sunt instruiţi să evite AINS timp de 6 luni pentru că efectul antiinflamator influenţează negativ RAP.¹³ Pacientul a fost consultat la intervale de 2 săptămâni pentru a monitoriza progresul tratamentului ortodontic şi pentru a efectua modificările necesare la nivelul arcului. Tratamentul de întreţinere parodontală s-a realizat la intervale de trei luni.
Deplasarea dentară s-a accelerat prin utilizarea unor elastice de clasa a 3-a cu butoane din compozit. La 10 săptămâni s-a obţinut un overjet suficient pentru a permite aplicarea adezivului compozit tranziţional cu scopul de a repara muchiile incizale deficitare datorită uzurii funcţionale (fig. 7, 8). Aceasta a condus la o îmbunătăţire a aspectului prin crearea unor dinţi simetrici, oferindu-i totodată medicului ortodont un ghid specific rezultatului final al tratamentului restaurator planificat. Pentru aliniere, ortodontul poate utiliza fie marginea gingivală liberă, fie muchiile incizale. Mai mult, extruzia ortodontică a dinţilor 3.1. şi 4.1. s-a realizat prin enameloplastie, pentru a îmbunătăţi estetica şi pentru a evita necesitatea de restaurare.
Tratamentul ortodontic complet a durat 8 luni. La debracketare (fig. 9), pentru retenţie pacientului i s-a aplicat un dispozitiv de contenţie de tip Essex şi a fost trimis la medicul dentist generalist în vederea efectuării tratamentului restaurator.

Diagnosticul post-ortodontic

La o săptămână după debracketare, s-au efectuat două amprente PVS, înregistrări ale ocluziei, fotografii şi înregistrări cu analizatorul dentofacial, precum şi un wax-up diagnostic. În cursul acestui proces diagnostic, s-au remarcat zenituri gingivale ideale şi s-a stabilit că dintele 2.5. avea indicaţie pentru alungire coronară estetică. După analiza atentă a fotografiei intraorale în apropierea ariei papilare era vizibilă cicatrizarea în urma chirurgiei parodontale /osoase.

Chirurgia parodontală şi selectarea nuanţei

Pacientul a fost programat pentru chirurgie parodontală, în cadrul căreia s-au optimizat zeniturile gingivale, la dintele 2.5. s-a efectuat alungirea coronară necesară folosind o tehnică închisă¹⁴, iar aria de cicatrizare s-a abrazat cu o freză diamantată dură. S-a determinat nuanţa gingivală şi incizală⁵.

Etapa restauratoare

La cinci săptămâni după îndepărtarea bracket-urilor linguale şi la aproximativ 9 luni de la începerea terapiei ortodontice (fig. 10), s-a iniţiat tratamentul restaurator. Pentru a menţine spaţierea ideală creată de ortodont, s-au preparat imediat dinţii frontali şi cuspizii nefuncţionali ai celor doi premolari.¹⁵ Este recomandată o perioadă de stabilizare de minim 2 luni în cazurile care implică intruzia sau extruzia incisivilor sau a molarilor şi la cazurile cu ocluzie instabilă.¹⁶
Înainte de şedinţa restauratoare, s-a fabricat o matrice pe baza wax-up-ului diagnostic, cu utilizarea materialului PVS chitos şi fluid. După practicarea anesteziei, matricea s-a probat pentru a confirma adaptarea sa corectă. Apoi dinţii au fost gravaţi punctiform, s-a aplicat primerul şi adezivul. Matricea s-a umplut cu material compozit bisacrilic şi s-a plasat intraoral timp de 2 minute. Materialul chitos s-a îndepărtat, iar preparaţiile în smalţ s-au efectuat prin grosimea mock-up-ului. Această tehnică permite prepararea mai conservatoare prin evitarea eliminării inutile a structurii dentare.¹⁷ Adeziunea mock-up-ului asigură lipsa detaşării sale în cursul preparării.
S-a efectuat o amprentă a întregii arcade dentare cu PVS şi o înregistrare a ocluziei. Restaurarea provizorie s-a realizat cu utilizarea aceleiaşi matrice ca şi în cazul mock-up-ului şi cu acelaşi material provizoriu. Restaurările provizorii au funcţionat ca şi elemente ale zâmbetului pe parcursul următoarelor săptămâni de probă. Nu au fost necesare ajustări ale restaurării provizorii pentru că pacientul a fost mulţumit cu aspectul şi funcţia obţinută. Stabilitatea dobândită prin imobilizarea concomitentă a celor nouă restaurări provizorii s-a considerat a fi suficientă pentru menţinerea poziţiei dentare, motiv pentru care la acest pacient nu s-a utilizat retenţie suplimentară pe perioada purtării restaurărilor provizorii. Totuşi, în general se recomandă asigurarea retenţiei extracoronare în timpul fazei provizorii pentru a menţine contactele interproximale şi poziţia dentară. Un retainer de tip Essex realizat pe un model cu wax-up-ul diagnostic oferă o siguranţă suplimentară în privinţa faptului că în momentul inserării, restaurările finale vor avea contacte interproximale. Retenţia este necesară în cazul restaurărilor finale¹⁸, întrucât spaţierea ideală obţinută ortodontic poate fi dificil de menţinut.
Restaurările ceramice au fost fabricate pentru a mima aspectul dentiţiei naturale a pacientului (fig. 11-13).
Restaurările finale s-au inserat 3 săptămâni mai târziu (fig. 14). S-a utilizat un protocol adeziv de generaţia a patra cu ciment translucid pentru faţete şi un agent adeziv fotopolimerizabil. În momentul inserării restaurărilor s-a fabricat un nou dispozitiv de contenţie, iar pacientul a fost sfătuit să poarte acest retainer în fiecare noapte timp de 12 luni.¹⁷ După inserare, ocluzia s-a ajustat astfel încât incisivii centrali să aibă un contact funcţional redus, iar ghidajul canin funcţional era prezent pe porţelanul bine lustruit, cu grosime adecvată (fig. 15).

Concluzii

Terapia estetică şi rapidă se poate efectua prin utilizarea ortodonţiei. În acest caz durata totală a tratamentului nu a depăşit 11 luni – fiind mult mai redusă decât în cazul modalităţilor terapeutice tradiţionale. Pe durata tratamentului, necesităţile estetice ale pacientului au fost întrunite cu ajutorul bracket-urilor linguale şi cu aplicarea adezivului tranziţional.
Ortodonţia accelerată chirurgical s-a dovedit a fi o abordare ideală pentru acest pacient, care altfel ar fi evitat tratamentul complet sau ar fi ales un compromis din cauza bracket-urilor tradiţionale. Această modalitate de tratament are potenţialul de a creşte acceptanţa tratamentului pentru un segment de populaţie care de-a lungul timpului a refuzat ortodonţia tradiţională din cauza duratei lungi a tratamentului şi aspectului conferit de bracket-uri.
Printr-o abordare interdisciplinară, s-a redus riscul funcţional al acestui pacient, cu îmbunătăţirea prognosticului funcţional şi dentofacial, fără a amplifica riscul parodontal sau biomecanic. Cel mai important, s-au întrunit aşteptările acestui pacient, oferindu-i-se un zâmbet natural în timp util (fig. 16).

Fig. 1. Aspectul la prezentare: linia surâsului inversată şi ocluzia cap la cap.

Fig. 2. Zâmbetul larg pretratament indică faptul că pacientul prezenta un risc dentofacial moderat din cauza afişării parţiale a gingiei.

Fig. 3. Ocluzia de clasa a 3-a cu angrenaj invers frontal era evident în fotografia preoperatorie.

Fig. 4. Rx cefalometrică laterală prezenta o relaţie scheletală de clasa a 3-a.

Fig. 5. Fotografia arcadei superioare la 4 zile după chirurgia AOO, cu suturile menţinute pe loc.

Fig. 6. Arcada inferioară a pacientului cu bracket-uri linguale Incognito.

Fig. 7. În cursul tratamentului ortodontic activ s-a aplicat compozit tranzitoriu pentru a îmbunătăţi aspectul estetic.

Fig. 8. Adeziunea tranzitorie a fost de asemenea eficientă în îmbunătăţirea comunicării dintre medicul dentist generalist şi ortodont.

Fig. 9. Finalizarea tratamentului ortodontic la 8 luni după iniţierea ortodonţiei; adezivul tranzitoriu a rămas pe loc.

Fig. 10. Rx cefalometrică postortodontică.

Fig. 11. Restaurările cu aspect natural aveau contacte interproximale predictibile la cimentare – aspect lateral drept (fig. 11), aspect lateral stâng (fig. 12), aspect frontal (fig 13).

Fig. 12. Restaurările cu aspect natural aveau contacte interproximale predictibile la cimentare – aspect lateral drept (fig. 11), aspect lateral stâng (fig. 12), aspect frontal (fig 13).

Fig. 13. Restaurările cu aspect natural aveau contacte interproximale predictibile la cimentare – aspect lateral drept (fig. 11), aspect lateral stâng (fig. 12), aspect frontal (fig 13).

Fig. 14. Restaurările finale la 11 luni după iniţierea tratamentului.

Fig. 15. Linia surâsului inversată a fost corectată cu restaurări finale din porţelan.

Fig. 16. Aspectul zâmbetului larg, descoperind simetria tisulară şi un zâmbet plăcut.

Referinţe bibliografice:

1. Tuominen ML, Tuominen RJ. Factors associated with subjective need for orthodontic treatment among Finnish university applicants. Acta Odontol Scand. 1994;52(2):106-110.
2. Muir JC. Lingual orthodontic appliances: invisible braces. N Z Dent J. 1991;87(388):57-59.
3. Criteria for Orthognathic Surgery. Rosemont, IL: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons; 2008:3.
4. Bell WH, Finn RA, Buschang PH. Accelerated orthognathic surgery and increased orthodontic efficiency: a paradigm shift. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(10):2043-2044.
5. Roblee RD, Bolding SL, Landers JM. Surgically facilitated orthodontic therapy: a new tool for optimal interdisciplinary results. Compend Contin Educ Dent. 2009;30(5):264-275.
6. Bakeman EM, Kois JC. Maximizing esthetics/minimizing risk: the line of predictable success. Inside Dentistry. 2005;1(1):16-24.
7. Kois J. New challenges in treatment. Journal of Cosmetic Dentistry. 2011;27(1):110-123.
8. Peck S, Peck L, Kataja M. Some vertical lineaments of lip position. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1992;101(6):519-524.
9. Rifkin R. Facial analysis: a comprehensive approach to treatment planning in aesthetic dentistry. Pract Periodontics Aesthet Dent. 2000;12(9):865-871.
10. Wennström JL. Mucogingival considerations in orthodontic treatment. Semin Orthod. 1996;2(1):46-54.
11. Frost HM. The biology of fracture healing. An overview for clinicians. Part 1. Clin Orthop Relat Res. 1989;248:283-293.
12. Wilcko MT, Wilcko WM. The Wilkcodontics Accelerated Osteogenic Orthodontics (AOO) Technique: An Overview. Orthotown. 2011;July/August:36-48.
13. Nowzari H, Yorita FK, Chang HC. Periodontally accelerated osteogenic orthodontics combined with autogenous bone grafting. Compend Contin Educ Dent. 2008;29(4):200-206.
14. Sonick M. Periodontal plastic surgery II: esthetic crown lengthening. Inside Dentistry. 2007;3(9):64-72.
15. Moon JE, Kim SH, Han JS, et al. Esthetic restorations of maxillary anterior teeth with orthodontic treatment and porcelain laminate veneers: a case report. J Adv Prosthodont. 2010;2(2):61-63.
16. Amato F, Mirabella AD, Macca U, Tarnow DP. Implant site development by orthodontic forced extraction: a preliminary study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2012;27(2):411-420.
17. Magne P, Magne M. Use of additive waxup and direct intraoral mock-up for enamel preservation with porcelain laminate veneers. Eur J Esthet Dent. 2006;1(1):10-19.
18. Clark JD, Kerr WJ, Davis MH. CASES—clinical audit; scenarios for evaluation and study. Br Dent J. 1997;183(3):108-111.