Sunt viabile soluțiile fără grefare osoasă în terapia cu implanturi când volumul osos este limitat?

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Are Nongrafting Solutions Viable for Dental Implant Treatment in Limited Bone Volume? By Lyndon F. Cooper, DDS, PhD; Ghadeer Thalji, DDS, PhD; and Sandra Al-Tarawneh, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(7) July/Aug 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

---

---

Succesul timpuriu al dezvoltării implanturilor dentare a fost dependent de calitatea și cantitatea osului disponibil. Introducerea procedurilor de grefare a permis cazurilor cu os insuficient să beneficieze de soluții protetice susținute de implanturi în edentații parțiale sau totale. Mai recent, multiple soluții fără grefare au raportat rezultate de succes, incluzând implanturile pterigoidiene, zigomatice, înclinate sau scurte.

---

• discutarea raționamentului soluțiilor fără grefare în terapia cu implanturi
• revizuirea datelor ce susțin utilizarea metodelor fără grefare ca alternative terapeutice
• enumerarea factorilor de considerat în abordările cu- vs. fără grefă când volumul osos este limitat

---

Terapia contemporană se bazează pe studii fundamentale, conform cărora implanturile endoosoase au fost plasate în osul alveolar rezidual al mandibulei parasimfizare și al premaxilei. Succesul raportat a oferit un nou mijloc de reabilitare a pacientului edentat.¹ Ulterior, echipa lui Bränemark a demonstrat că succesul era posibil folosind această abordare chiar și în cazurile cu resorbție osoasă alveolară relativ marcată, prin utilizarea implanturilor mai scurte.² 

Principiile directoare principale pentru succesul terapiei cu implanturi au inclus o evaluare a calității și cantității osoase, clasificată conform criteriilor propuse de Lekholm & Zarb.³ Inclusiv în clasificare exista ideea că dobândirea osteointegrării era dependentă de extinderea contactului dintre os și implant, fiind favorizată de o calitate și un volum osos mai mare. S-a adăugat conceptul potrivit căruia, succesul implantului era dependent biomecanic de evitarea supraîncărcării osoase interfaciale prin asigurarea încărcării axiale a implanturilor. Inserarea paralel reciprocă a implanturilor orientate perpendicular pe planul ocluzal (și protetic) era considerată esențială pentru terapia de succes. Aceste principii au ghidat succesul primelor cazuri.

Când s-au confruntat cu calitate și cantitate insuficiente de os pentru a susține implanturi cu dimensiuni adecvate, clinicienii au dezvoltat treptat tehnici de grefare osoasă în scopul de a modifica cantitatea osului, cu o prezumție de calitate îmbunătățită și pentru a permite inserarea unor implanturi dentare mai late/ lungi.

Grefarea osoasă interpozițională și cea de tip onlay cu utilizarea osului autogen au reprezentat primele demonstrații reușite pentru modificarea volumului osos în terapia cu implanturi.⁴ Aceste abordări au utilizat inițial locații donor iliace, iar ulterior ramura mandibulară sau mentonul pentru grefarea onlay. Studiile realizate de-a lungul anilor 1980 și 1990 au demonstrat succesul grefării autogene în scopul susținerii implanturilor pentru reabilitarea cazurilor cu os alveolar resorbit.

În plus, s-a introdus grefarea sinusală ca metodă pentru augmentarea volumului osos în cazul maxilarului posterior, pneumatizat sau resorbit. Cercetată pe scară largă pe parcursul anilor 1990, grefarea sinusală rămâne o procedură de mare succes, cu morbiditate limitată și asociată cu supraviețuirea ridicată a implantului.⁵ 

Terapia în cazul mandibulei posterioare resorbite (ce depășește însă obiectivul prezentului articol) este mult mai dificilă. Augmentarea verticală a acesteia este un tratament frecvent menționat, dar s-a constatat că are o morbiditate mai mare, cu rezultate mai variabile decât ale altor abordări.⁶ 

Deși osul autogen este considerat reperul pentru procedurile de grefare orală, s-au introdus soluții alternative, incluzând materialele sintetice, xenogene și alogene. Aceste materiale de grefare se bucură de un succes demonstrabil în grefarea sinusală și augmentarea orizontală, reprezintând o parte proeminentă a terapiilor actuale cu implanturi. Mijloacele adjuvante pentru sporirea volumetrică a grefării osoase alveolare au inclus diverse membrane resorbabile și nonresorbabile, pini/ șuruburi de fixare și meșe/ plase din titan. Abordările experimentale includ proiectarea tridimensională și tipărirea meșei și a materialelor de grefă osoasă.⁷

Având în vedere dezvoltarea continuă și multiplele tehnici și materiale ce se pot utiliza în scopul augmentării alveolare osoase, spectrul extins de abordări pare să indice că nu există un consens definit sau “cea mai bună abordare” pentru sporirea osului alveolar resorbit în scopul îmbunătățirii terapiei cu implantari.

Succesul procedurilor de grefare alveolară este dificil de măsurat⁸ mai ales că, pentru a-l defini, se folosește adesea o măsură surogat a succesului, și anume supraviețuirea implantului. Puține studii au raportat în mod semnificativ rezultatele volumetrice osoase după regenerarea alveolară pentru terapia cu implanturi iar studiile mai recente s-au concentrat asupra modificărilor volumetrice orizontale în cazul implanturilor unidentare.

“Care este succesul relativ al implanturilor plasate în locații osoase grefate în comparație cu cele inserate în osul nativ?” este o întrebare cheie care s-a formulat frecvent în privința procedurilor de grefare osoasă și a terapiei cu implanturi.

---

RISCURILE IMPLANTĂRII ÎN OSUL GREFAT

Tot mai multe dovezi sugerează că supraviețuirea implanturilor sau ratele de succes sunt nesemnificativ mai reduse în cazul implanturilor plasate în locații grefate osos atunci când se compară cu regiunile negrefate. Chiapasco și colab au studiat acest subiect în cadrul unei recenzii sistematice strategic importante ce aborda numeroase probleme legate de grefarea osului pentru implanturi, inclusiv tiparul resorbției osului grefat și temporizarea plasării implantului, momentul încărcării implantului inserat și ratele de supraviețuire și de succes ale implanturilor în osul grefat vs. osul nativ.⁹ Această recenzie a mai considerat și o varietate de materiale de grefă și efectul tipului de material utilizat asupra supraviețuirii implantului.

Autorii au concluzionat că există o variabilitate a capacității grefelor pentru menținerea volumului osos și că ratele de supraviețuire și de succes ale implanturilor plasate în locații osoase grefate erau relative mai reduse, în comparație cu cele inserate în os nativ, îndeosebi în cazurile cu reconstrucții extinse. S-a prezentat dovada care susține o abordare cu grefare etapizată vs. combinată cu inserarea implantului. În pofida raportării unei predictibilități crescute, atunci când se ia în considerare grefarea osoasă în scopul optimizării oportunităților de plasare a implanturilor cu lungimi crescute, există limitări, inclusive: o mai mare morbiditate și o morbiditate conexă a locației secundare, posibilitatea procedurilor chirurgicale adiționale, perioade de vindecare prelungite, riscuri adiționale asociate cu numărul crescut al intervențiilor și creșterea costurilor.

Deși procedurile de grefare alveolară au raportat rate crescute de reușită, observarea succesului implantar posibil mai redus în locațiile osoase grefate s-a constatat timpuriu în dezvoltarea tehnicilor pentru tratarea maxilei resorbite. De exemplu, eșecul implanturilor era de 11% vs. 25% în cazul osului nativ vs. osul grefat,¹⁰ respectiv de 19% și 40,6% în regiunile “necompromise” și “compromise”.¹¹ 

Eșecul crescut al implanturilor în osul grefat se regăsește și în publicațiile mai recente, cum ar fi în cadrul unei analize retrospective ale implanturilor unidentare realizată de Sesma și colab, care a demonstrat impactul negativ al grefării osoase asupra supraviețuirii implanturilor.¹² Din totalul de 988 implanturi, din care 121 au fost plasate în os grefat și de-a lungul unei perioade de monitorizare de 6 ani, autorii au raportat o rată de eșec de 8,8% în augmentarea sinusală, de 7,3% în ariile grefate cu bloc osos și de doar 1,6% în osul nativ. În cadrul unui studiu retrospectiv cu 2.729 implanturi (953 în os grefat) la 1.222 de pacienți, ratele de supraviețuire la 5 și 10 ani au fost de 92% și 87% în cazul osului nativ, respectiv de 90% și 79% la osul grefat. Pierderea tardivă a implanturilor poate reflecta factorii metabolici din fundal ce influențează masa osoasă.¹³

Un studiu retrospectiv cu 774 implanturi pe un lot de 202 pacienți a utilizat analiza generală a ecuației de estimare pentru a determina că grefarea osoasă reprezenta un factor de risc pentru eșecul implantului (P = 0,054). În plus, specific în cadrul acestui studiu, s-a constatat că implanturile maxilare constituiau un factor de risc pentru eșec.¹⁴ 

Într-un alt studiu retrospectiv care implica grefe de os alveolar autogen, eșecul implantar se asocia cu eșecul grefei osoase (raportul pericolului [hazard ratio, HR] = 16,47), volumul de grefă osoasă (orizontal și vertical; HR = 2,49) și locația (posterior > anterior; HR = 2,51).¹⁵ 

Două studii retrospective recente și ample cu 30.959¹⁶, respectiv 6.977 implanturi¹⁷ au concluzionat deopotrivă că grefarea osoasă era un factor asociat semnificativ cu eșecul crescut al implanturilor. Aceste studii retrospective mari au indicat că, deși se poate dobândi supraviețuirea crescută a implanturilor, există un risc crescut al eșecului implantar în cazul osului grefat.

În plus față de riscurile moderat crescute ale eșecului implantar în cazul osului grefat, trebuie conștientizată problema complicațiilor chirurgicale. Grefele osoase mari par a se asocia cu complicații, inclusiv cu dehiscențe.¹⁵ În cadrul unui studiu, aproximativ o treime din grefe au suferit dehiscență parțială sau totală.¹⁸ Complicațiile întârzie tratamentul și cresc costurile terapeutice. În plus, complicațiile asociate cu volumul osos regenerat redus pot influența negativ etapele ulterioare și terapia planificată necesitând planuri alternative, soluții protetice mai complexe și intervenții chirurgicale suplimentare. Deși în cazul multor pacienți se impune grefarea osoasă pentru avansarea terapiei implantare, limitările și complicațiile asociate procedurilor chirurgicale au condus la identificarea unor soluții fără grefare.

---

SOLUȚII FĂRĂ GREFARE

Astăzi, sunt disponibile cel puțin patru soluții pentru asigurarea terapiei cu implanturi în cazurile cu volume osoase alveolare ce exclud utilizarea implanturilor cu dimensiuni standard și a unui număr convențional de implanturi. Acestea includ implanturile înclinate (de ex. protocolul All-on-4),¹⁹ implanturile pterigoidiene și cele trans-sinusale,²⁰ implanturile zigomatice²¹ și implanturile scurte,²² permițându-se astfel utilizarea lor într-un număr redus. Soluțiile fără grefare pentru resorbția alveolară severă și moderată a maxilarului edentat sunt ilustrate în fig. 1 și 2.^23,24

Scopul acestui articol a exclus implanturile înguste (≤3 mm) ca o alternativă non-grefare datorită ratei de succes crescute a regenerării osoase orizontale ce determină adesea evitarea implanturilor subțiri. Având în vedere posibilele limitări biomecanice, utilizarea implanturilor înguste poate fi restricționată pentru dimensiunea meziodistală redusă în aplicațiile unidentare.

---

1. Implanturile înclinate

Utilizarea implanturilor în orientări non-axiale a constituit o ultimă dezvoltare în avansarea strategiilor cu proteze fixe, sprijinite pe implanturi. Observațiile de pionierat ale lui Krekmanov și colab din anii 2000, prezentate în studii clinice și concretizate prin considerente teoretice,²³ au pregătit scena pentru o transformare în cadrul planificării și terapiei cu implanturi.

În tratamentul pacienților edentați cu proteze fixe maxilare și mandibulare sprijinite pe implanturi, ratele cumulative de supraviețuire la 4 ani au fost de 95,7% în cazul implanturilor înclinate și de 92,5% la cele neînclinate. În plus, pe baza unul model bazat pe pacient, s-a calculat că înclinarea implantului a redus de fapt forțele nocive ce acționau de trei ori asupra implanturilor. Autorii au imaginat corect că implanturile înclinate ar permite utilizarea eficientă a acestora fără a fi necesară transpoziționarea suplimentară a nervului alveolar inferior sau grefarea osului maxilar.

Bazându-se pe acest concept, Maló și colegii săi au avansat utilizarea pe scară largă a implanturilor înclinate pentru restaurarea mandibulei și a maxilarului edentat. În cazul maxilarului, aceste implanturi se pot utiliza pentru a exclude alternativa grefării sinusale (fig. 3, 4). Autorii au indicat că intenția lor a fost de “a dezvolta și de a documenta un protocol chirurgical și protetic eficient, sigur și simplu pentru funcția imediată (în decurs de 2 ore) cu patru implanturi care să susțină o proteză fixă.”¹⁹ Acest prim studiu realizat în cazul mandibulei edentate a înregistrat o rată de supraviețuire cumulativă a implanturilor de 95,2%, fiind comparabilă cu terapiile convenționale.

Maló și colab au confruntat ulterior edentația maxilară cu utilizarea implanturilor distale înclinate, invocând ancorarea îmbunătățită a acestora prin angajarea osului cortical al peretelui sinusal precum și al fosei nazale, evitând astfel necesitatea grefării.²⁵ În cadrul studiului retrospectiv realizat cu 128 implanturi la un lot de 32 pacienți unde implanturile au fost încărcate imediat cu proteze integral acrilice, s-a obținut o rată de supraviețuire la 1 an de 97,6%.

În cadrul unui studiu longitudinal cu durata între 10-18 ani, implicând 471 pacienți tratați maxilar pe baza conceptului All-on-4 și 1884 implanturi, ratele cumulative de supraviețuire și de succes ale implanturilor au fost de 93% și respectiv de 91,7%. Incidența complicațiilor biologice și mecanice a fost de 11,8%, respectiv de 36,7%.²⁶ S-au raportat complicații, deși aceste studii timpurii au indicat faptul că abordarea descrisă a oferit noi oportunități terapeutice cu predictibilitate crescută pentru maxilarul edentat resorbit.

S-a dezbătut amplu utilizarea a doar patru implanturi într-un aranjament înclinat. O recentă recenzie care a considerat impactul numărului de implanturi asupra succesului terapeutic după 5 ani sau mai mult nu a evidențiat nicio diferență statistică între conceptul terapeutic axial și cel înclinat.²⁷ Acest studiu nu a reușit să demonstreze niciun efect al numărului de implanturi asupra succesului protezelor totale cu sprijin implantar în ceea ce privește supraviețuirea implanturilor sau a protezei, pierderea osului marginal sau complicațiile asociate protezei.

Implanturile înclinate se utilizează în mod obișnuit atunci când nu există volum osos nativ suficient în zona 3 a maxilarului edentat.²⁴ Ca un exemplu, fig. 5 prezintă o radiografie preoperatorie ce obiectivează pneumatizarea sinusurilor dar cu volum osos suficient în zona 2 pentru găzduirea unor implanturi înclinate distal. Controlul radiologic postoperator (fig. 6) demonstrează poziționarea implanturilor înclinate și proteza rezultantă. Un beneficiu suplimentar al acestei tehnici constă într-o dispersie îmbunătățită a bonturilor în sens antero-posterior.

Această abordare a devenit mai răspândită în ultimii 15 ani, iar utilizarea sa a fost extinsă dincolo de tratamentul maxilarului sever resorbit. Clinicienii au adoptat utilizarea implanturilor înclinate pentru a maximiza folosirea osului existent și pentru a evita procedurile de grefare, folosind adesea doar patru implanturi distribuite într-o direcție antero-posterioară. Se poate utiliza și înclinarea implanturilor distale pentru a evita grefarea sinusală în cazul protezelor dentare fixe unilaterale (fig. 7-9).

În sprijinul utilizării implanturilor înclinate, o recenzie sistematică ce a implicat atât proteze implantare maxilare cât și mandibulare (N = 1.201) și 4.804 implanturi a înregistrat o rată de supraviețuire cumulativă la 3 ani de 99%.²⁸ O altă recenzie sistematică mai recentă precum și o meta-analiză a reiterat concluzia că implanturile înclinate distal nu au prezentat un risc mai mare pentru eșecul terapeutic sau pentru pierderea osului marginal față de cele inserate axial.^29,30

---

2. Implanturile zigomatice

La sfârșitul anilor 1980, Brånemark și colegii săi au introdus implantul zigomatic ca o soluție pentru maxilarul sever resorbit. Ulterior, aceștia au descris tratamentul a 28 pacienți cu maxilare edentate sever resorbite prin inserarea a 52 implanturi zigomatice și 106 convenționale. După o monitorizare minimă de 5 până la 10 ani, au raportat complicații minime și 3 eșecuri din cele 52 implanturi zigomatice, concluzionând că acest tip de implant a oferit o abordare adițională pentru maxilarul edentat sever resorbit.²¹

În ultimele aproape două decenii, prin metode alternative (extrasinusale),³¹ această soluție s-a extins fie prin utilizarea implanturilor zigomatice Quad (quad-zygoma implant treatment)³² sau doar unilateral, în funcție de situația clinică existentă.³³ Când au comparat utilizarea implanturilor zigomatice la pacienții cu indicație de grefare sinusală față de implanturile convenționale, Bedrossian și colab au sugerat că pacienții tratați cu implanturi zigomatice au beneficiat de o procedură mai puțin invazivă și de reabilitare imediată după o singură intervenție chirurgicală.³⁴ Implanturile zigomatice se pot utiliza pentru a furniza reabilitarea funcțională imediată în diverse situații clinice (fig. 10-12).

Mai multe analize sistematice au indicat rate de supraviețuire cumulative ridicate pentru implanturile zigomatice după 5 până la 12 ani.^35,36 În ceea ce privește momentul încărcării, cea imediată poate fi preferată în detrimentul abordării întârziate așa cum este indicat de ratele de supraviețuire ale implanturilor statistic mai crescute în cazul celor zigomatice încărcate imediat. Acest lucru poate fi legat de absența relativă a stabilității alveolare după inserarea și vindecarea implanturilor zigomatice.

Posibilele limitări raportate asociate cu implanturile zigomatice include: procedura chirurgicală complexă, ce impune o pregătire specială de specialitate; adesea, necesitatea anesteziei generale; o fază de tratament restauratoare ce solicită soluția bonturilor localizate palatinal; incidența semnificativă a sinuzitei; și posibilele complicații ale țesutului moale periimplantar.^35,37 De asemenea, s-au raportat parestezia facială și fistule intra- și extraorale.³⁷

În mod interesant, Aparicio și colab au oferit recent un set nou de patru criterii (“ORIS”) pentru determinarea succesului terapeutic al implanturilor zigomatice, care explică ceea ce poate fi luat în considerare drept complicații frecvente.³⁸: O = măsurarea compensatorie în raport cu poziționarea protetică (dintelui); R = starea rino-sinusală bazată pe rezultatele radiografice și clinice; I = inflamația/ infecția țesuturilor moi și S = stabilitatea implantului ce permite o mobilitate limitată până survine lipsa osteointegrării. Cel mai îngrijorător este faptul că eventualul eșec al unui implant zigomatic necesită tratament complicat în comparație cu eșecul unui implant convențional.³⁵

Pentru a corecta localizarea palatinală a bontului și a reduce dezvoltarea raportată a sinuzitei s-au utilizat inovații terapeutice precum plasarea implantului într-o poziție mai laterală.^36,39 Complicațiile protetice descrise au inclus slăbirea șurubului protetic și al bontului, fracturarea cadrului și uzura dintelui bont, comparând cu experiențele protezelor implantare convenționale hibride metalo-acrilice.³¹ Îmbunătățirea tehnicii de fabricație oferite de utilizarea tehnologiei digitale pot reduce aceste complicații protetice.

Datele agregate din mai multe studii prospective, retrospective și recenzii sistematice demonstrează o rată ridicată de succes pentru implanturile zigomatice, în pofida complicațiilor chirurgicale specifice implantului sau a celor protetice, relativ frecvente. Având în vedere designul unic și locația specifică, implanturile zigomatice se pot asocia cu sinuzită, fistule, parestezie, echimoze extraorale și lacerații labiale.⁴⁰ Utilizarea implanturilor zigomatice pentru reabilitarea maxilarului sever resorbit sau post-traumatic sau după rezecție de maxilar oferă însă o abordare unică pentru reabilitarea dentară și orofacială prin utilizarea implanturilor într-o regiune care, de altfel, ar fi inaccesibilă. Această abordare este directă și eficientă în comparație cu soluțiile de grefare.⁴¹

---

3. Implanturile pterigoidiene

O încercare timpurie de a utiliza osul nativ al maxilarului pentru a obține sprijin pentru implanturi în scopul îmbunătățirii funcției a implicat utilizarea tuberozității maxilare și a regiunii pterigoidiene. În 1989, Tulasne a propus ideea de utilizare a osului relativ dens de la interfața dintre tuberozitatea maxilară, osul palatinal și procesul pterigoidian al sfenoidului.⁴² Implanturile sunt adesea înclinate într-un unghi accentuat, între 45-75°, în raport cu planul ocluzal.⁴³

Balshi și colab au recunoscut numeroasele constrângeri anatomice impuse de maxilarul edentat ce pot complica inserarea implanturilor, cu sau fără grefare.⁴⁴ Ei au sugerat că implanturile care implicau peretele pterigo-maxilar pentru stabilitate s-ar integra cu succes pentru a susține protezele implantare și, mai important, ar elimina consolele posterioare. Graves a recomandat în plus utilizarea unor asemenea implanturi pentru compensarea limitărilor anatomice în cazul terapiei maxilarului edentat.⁴⁵

În cadrul unui studiu preliminar care a implicat 44 pacienți și 187 implanturi (cu 51 pterigoidiene) s-a înregistrat o rată de succes de 86,3% pentru implanturile pterigoidiene.⁴⁴ Într-o publicație ulterioară ce a raportat 1817 implanturi (cu 356 pterigoidiene) la 189 subiecți, 11,5% dintre implanturi au eșuat la cea de-a doua etapă chirurgicală și doar un singur implant s-a pierdut în decursul unei monitorizări de 6-9 luni, rezultând o rată de supraviețuire de 88,2% după o perioadă medie de funcționare de 4,68 ani. Printre limitările terapiei identificate în cadrul acestor rapoarte, s-a numărat accesul limitat pentru igiena orală asociată cu segmentul distal al protezelor.⁴⁶

Aceste prime studii au implicat implanturi cu suprafața prelucrată mecanic. O recenzie sistematică recentă care a indicat că studiile conduse după 2005 au implicat implanturi pterigoidiene cu suprafețe moderat asperizate a demonstrat date de supraviețuire mult mai ridicate. Araújo și colab au observat că în cadrul studiilor publicate după 2007, rata de supraviețuire a implanturilor pterigoidiene a fost de 96,24%,⁴³ iar la 10 ani de 94,85%. Autorii au abordat totodată cerințele chirurgicale specifice care necesită o curbă de învățare semnificativă, subliniind avantajele acestei tehnici printre care costuri mai mici, durate de vindecare mai scurte și o morbiditate globală redusă atunci când se compară cu soluțiile de grefare ale maxilarului posterior resorbit. Deși o abordare chirurgicală aplicată oarecum mai rar, utilizarea implanturilor pterigoidiene în scopul evitării grefării maxilarului posterior edentat oferă clinicienilor o metodă terapeutică adițională, susținută însă de dovezi clinice modeste.

---

4. Implanturile scurte

Implanturile “scurte” au fost definite în cadrul studiilor publicate în diferite moduri. Cu toate acestea, existența implanturilor de 6- și 7mm timp de câteva decenii ar sugera că implanturile mai lungi de 8mm nu ar trebui considerate implanturi scurte.² De asemenea, implanturile ≤6mm au fost denumite ca fiind implanturi “ultra-scurte”, însă în articolul de față termenul de implant “scurt” se referă la un implant cu lungimea ≤6.⁴⁷

Studiile au demonstrat că implanturile cu lungimea cuprinsă între 4-6mm se pot utiliza pentru reabilitări care altfel ar implica grefarea osoasă. Chiar și implanturile multiple consolidate cu lungimea de 4mm au dovedit că oferă o supraviețuire a implantului de 92,2% după 5 ani de funcție la nivelul mandibulei posterioare resorbite.⁴⁸ Similar, în cadrul unui studiu condus pe o perioadă de 5 ani reflectând tratamentul implantar al edentației parțiale posterioare, Felice și colab au demonstrat că o lungime de 5mm generează rezultate similare cu cele ale implanturilor convenționale în osul augmentat.⁴⁹ Alte studii au arătat că implanturile de 6mm și diametrul de 4mm au furnizat rate de supraviețuire cumulative ridicate (>95%) de-a lungul unei perioade de 5 ani.^50-53 

Totuși, un alt studiu a raportat supraviețuirea redusă a implanturilor unidentare în cazul lungimii de 6mm vs. mai lungi.⁵⁴ O posibilă explicație a supraviețuirii reduse poate consta în designul diferit al implanturilor (o singură piesă) utilizat în cadrul cercetării; o altă explicație ar putea fi corelată cu biomecanica implantului unidentar vs. cele interconectate.

Studiile suplimentare cu implanturi unidentare de 6mm nu au raportat rate de supraviețuire mai reduse, în comparație cu cele având lungime convențională.^51,55 Implanturile scurte se pot utiliza pentru reabilitări unidentare, proteze dentare fixe și proteze fixe cu sprijin implantar evitând augmentarea osoasă în cazurile unde înălțimea insuficientă a osului nu va permite utilizarea implanturilor convenționale.

Succesul inițial al implanturilor scurte după inserare se poate datora faptului că în pofida lungimii reduse, acestea pot dobândi stabilitate primară suficientă și pot dezvolta stabilitate secundară crescută.⁵⁶ În plus, recenziile sistematice recente au demonstrat că pierderea osului marginal în cazul implanturilor scurte este semnificativ mai redusă decât în cazul celor convenționale, mai lungi.⁵⁷

Mai multe recenzii sistematice susțin utilizarea implanturilor scurte.^22,58 Ravida și colab au indicat rate de supraviețuire diferențiate la 5 ani în cazul implanturilor inserate la nivelul maxilarului (90%) și al mandibulei (96%), cu pierdere osoasă minimă de 0,53 mm.⁵⁹ Deși cea mai frecventă complicație protetică a fost slăbirea șurubului, implanturile consolidate între ele au prezentat o slăbire mai redusă (riscul relativ [relative risk, RR] = 15,2) și eșecul redus al implanturilor (RR = 1,96).

Papaspyridakos și colab au raportat că ratele de supraviețuire la 1-5 ani în cazul implanturilor scurte au variat între 86,7-100%, în comparație cu ale celor standard, 95-100% (RR = 1,29).⁶⁰ Ei au înregistrat rate mai crescute ale complicațiilor protetice în cazul implanturilor scurte față de cele standard, concluzionând că implanturile scurte ar trebui selectate cu atenție din cauza ratelor de supraviețuire mai reduse și complicațiilor protetice mai frecvente.

În schimb, Atieh și colab au investigat implanturile scurte pentru tratamentul edentației parțiale posterioare demonstrând că, în pofida numerelor reduse ale implanturilor reprezentative în cadrul studiilor pe termen mai lung, cele scurte constituiau o alternativă acceptabilă la implanturile mai lungi, plasate în os grefat.⁶¹ Lin și colab au ținut cont de supraviețuirea implanturilor scurte în cadrul unui studiu retrospectiv mai amplu cu terapie implantară și au concluzionat că lungimea implantului nu constituia un factor care să influențeze supraviețuirea pe termen scurt, însă implanturile scurte reprezentau un factor de risc pentru supraviețuirea pe termen lung.¹⁶ În prezent, trebuie considerat subdefinit rezultatul pe termen mai lung al implanturilor scurte.⁵⁹

În cadrul unei recenzii sistematice recente cu implanturi scurte pentru tratamentul maxilarului și al mandibulei posterioare ce a inclus 13 studii clinice randomizate, nu s-a constatat nicio diferență în privința supraviețuirii implanturilor la 1, 3, 5 și 10 ani.⁵⁷ Autorii au concluzionat că implanturile scurte au prezentat mai puține complicații postoperatorii în comparație cu procedurile de augmentare, pierdere osoasă marginală diminuată față de implanturile cu lungimea convențională și nicio diferență semnificativă în ceea ce privește eșecul implantar vs. implanturile cu lungime convențională.⁵⁷ Implanturile scurte se pot utiliza pentru a evita grefarea în locațiile strategice, în special în cazul unui sinus maxilar moderat pneumatizat (fig. 13-15).

O serie de rapoarte clinice și recenzii sistematice au indicat în mod repetat avantajele relative ale implanturilor scurte în comparație cu augmentarea alveolară sau grefarea sinusală, cum ar fi duratele terapeutice mai scurte, reducerea numărului de proceduri și ratele mai mici ale complicațiilor. De exemplu, Thoma și colab au afirmat că pacienții au preferat implanturile scurte în ceea ce privește morbiditatea pe termen scurt, durata terapeutică și costurile.⁶² Când se cântăresc posibilele riscuri vs. beneficii ale utilizării implanturilor scurte, această modalitate poate fi o alternativă în cazul maxilarului atrofic.

Recomandări pentru utilizarea implanturilor dentare scurte

Pe baza rezultatelor clinice publicate ale implanturilor scurte în comparație fie cu cele de lungime convențională, fie cu procedurile de augmentare osoasă cu inserare de implanturi de lungime convențională, se pot sugera o serie de recomandări.

În primul rând, utilizarea implanturilor scurte în contextul resorbției crestei alveolare presupune confruntarea cu raporturi coroană-implant (C/I) mai crescute. Hingsammer și colab au determinat că un raport C/I de peste 1,7 în cazul implanturilor de 6,5mm interconectate se asocia cu o pierdere inițială mai mare a osului marginal.⁶³ În cadrul unui studiu clinic comparativ între implanturi cu diametrul de 4mm și lungimea de 6mm și cele convenționale, raportul CI al implanturilor scurte (1,7) și cel al implanturilor convenționale (1,0) nu se asocia cu pierderea osului marginal sau complicații ale implanturilor.⁶⁴ Un studiu mai mic, cu implanturi cu lungimea <8mm a comparat statistic implanturile cu raport CI <2 față de cele cu rapoarte CI >2. Autorii au demonstrat rezultate similare în ceea ce privește supraviețuirea implanturilor și pierderea osului marginal.⁶⁵

Un alt raport pe 1 an al implanturilor de 6mm unde raportul CI era de 2,14 a constatat că raportul C/I mare nu a sporit pierderea osului marginal sau complicațiile protetice.⁶⁶ O concluzie similară s-a obținut și în ceea ce privește compararea implanturilor de 6mm vs. cele cu lungimea de 9-12 mm.⁶⁷ Deși alte studii au indicat că raporturile C/I de 2 și 3 sunt considerate ca nefiind un risc pentru eșecul implantului, încărcările ocluzale aplicate trebuie controlate cu atenție. Aceasta se obține prin localizarea axului lung al implantului central prin planul ocluzal în momentul inserării implantului și prin controlarea forțelor non-axiale care cresc în mod marcat încărcările laterale.⁶⁸

Când se folosesc implanturi multiple, cele scurte trebuie interconectate pentru a reduce posibilele complicații protetice.^59,69 Majoritatea studiilor cu implanturi scurte indică faptul că pierderea minimă a osului marginal survine după inserarea implanturilor și încărcare. Implanturile ar trebui plasate în os cu calitate și cantitate suficientă (>1mm de os circumferențial), cu o grosime adecvată a țesutului mucos (>2mm) și o lungime a bontului corespunzătoare (>2mm) pentru a minimiza modificările osului marginal. Reducerea cu 1 mm a susținerii osoase interfaciale poate modifica în mod marcat rezistența la rupere a interfeței, ceea ce poate duce la supraîncărcare și posibila pierdere a implantului.

Există puține date care să dezbată impactul asupra supraviețuirii implanturilor scurte al chirurgiei imediate vs. într-o singură etapă vs. în două etape. O comparație a încărcării imediate a implanturilor molare de 6mm vs. 10mm plasate în spațiile edentate conectate a indicat faptul că este posibilă încărcarea imediată asociată cu valori posibil crescute ale coeficientului de stabilitate a implantului (implant stability quotient, ISQ).⁷⁰ Interconectarea implanturilor de 6,5mm și încărcarea imediată s-a raportat că oferă succes de 100% pe termen scurt.⁷¹ Impactul încărcării imediate a implanturilor fără interconectare, al bonturilor terminale sau al restaurărilor de arcade dentale totale rămâne în mare parte nedefinit.

În prezent, experiența autorilor de față a implicat în general o abordare în două etape, în ciuda unei suficiente stabilități primare a implanturilor scurte. Deși acest lucru poate fi mai puțin semnificativ în cazurile cu interconexiunea implanturilor,⁷² raporturile C/I relativ crescute asociate cu implanturile scurte pot spori stresurile la interfețele de vindecare dintre os și implant în cursul funcției de încărcare imediată și restauratoare provizorii.

Datele consemnate pe termen mai lung pentru implanturile scurte sunt modeste. În ceea ce privește longevitatea, implanturile scurte ar trebui luate în calcul cu vigilență la pacienții cu factori de risc asociați, în cazul cărora șansele pentru eșecul pe termen lung sunt mai mari. Riscurile asociate pot include parodontita avansată, ca o cauză a pierderii dinților, diabetul zaharat, bruxismul, fumatul sau medicația de tip inhibitori ai pompelor protonice sau inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei.

La pacienții sănătoși cu volum osos redus, implanturile scurte bine plasate și restaurate cu atenție oferă o alternativă la soluțiile de grefare ce pot fi necesare pentru adaptarea implanturilor mai lungi.

O recenzie a soluțiilor fără grefare pentru restaurarea provizorie a terapiei implantare discutate în acest articol este prezentată în tabelul 1.

---

REZUMAT

Progresele din sfera designului și a terapiilor implantare din ultimele decenii au provocat conceptele tradiționale ale ancorării implanturilor în crestele alveolare reziduale, noțiunea de biomecanică axială (paralelă) și procesul de osteointegrare. Utilizarea implanturilor pterigoidiene, zigomatice, înclinate și scurte a oferit metode noi de obținere a osteointegrării implanturilor pentru a susține proteze dentare.

Există acum studii și recenzii sistematice care menționează un grad ridicat de succes pentru fiecare dintre aceste modalități de tratament, deși soluțiile prezentate au limitări asociate și complicații specifice care trebuie abordate în momentul planificării și al inserării, pentru a controla potențialele riscuri.

Întrucât aceste soluții fără grefare previn morbiditatea locală și a locației secundare, reduc durata terapeutică și pot beneficia de încărcare imediată, se poate concluziona că oferă reale avantaje pentru o reabilitare de succes.

---

Fig.1. Așa cum se arată în partea dreaptă a acestei ilustrații, atunci când există o resorbție alveolară moderată cu o înălțime alveolară de peste 6mm (și lățime suficientă), implanturile scurte se pot plasa adesea în regiunea premolară/ molară, sub sinusul maxilar. La nivelul maxilarului anterior, implanturile scurte se pot plasa superior (după osteotomie) acolo unde există lățime suficientă pentru un diametru standard. Așa cum se arată în partea stângă a acestei imagini, atunci când există o resorbție severă cu mai puțin de 5mm os alveolar sub sinus, sunt disponibile soluții fără grefare, incluzând implanturi zigomatice sau înclinarea distală a implanturilor, de-a lungul sinusului anterior. O a treia opțiune (neprezentată) presupune implanturi pterigoidiene. (Adaptat după Krekmanov și colab²² și Bedrossian și Bedrossian²³):

---

Fig. 2. După cum ilustrează partea dreaptă a imaginii, inserarea implanturilor scurte poate permite orientarea acestora spre cingulum sau fosetele ocluzale ale dinților asociați. Conform porțiunii stângi a imaginii, o dificultate frecventă în tratarea maxilarului sever resorbit este deplasarea centripetă a implanturilor în raport cu dinții. Inserarea implanturilor anterioare poate reprezenta o provocare pentru fonetică și estetică (săgeata 1). Utilizarea implantului zigomatic poate genera localizarea palatinală, îngreunând accesul în scop igienic (săgeata 2). Înclinarea distală a implanturilor de-a lungul peretelui sinusal urmărește, la rândul ei, evazarea peretelui vestibular al maxilarului; fără alocarea atenției deosebite asupra acestui detaliu, poate surveni orientarea marcat vestibulară a implantului. Din fericire, bonturile angulate pot adapta cu ușurință acest deficit (săgeata 3). (Adaptat după Krekmanov și colab²² și Bedrossian și Bedrossian²³):

---

Fig. 3, 4: Implanturile înclinate oferă un plan de tratament simplificat pentru maxilarul edentat. În fig. 3 este prezentată planificarea CBCT a maxilarului edentat cu suficient os în zonele 1, 2 și 3 pentru plasarea axială în regiunea sinusală. S-a propus un plan cu șase implanturi pentru a susține o proteză fixă. Fig. 4 demonstrează o planificare CBCT alternativă pentru același maxilar edentat, cu utilizarea a patru implanturi înclinate. Se observă că orientarea implanturilor oferă suficientă distribuție antero-posterioară care aproximează soluția cu șase implanturi:

---

Fig. 5, 6: Plasarea implanturilor înclinate în osul nativ permite terapia accelerată în cazul dentițiilor terminale. Fig 5: Scenariu reprezentativ ce implică parodontită generalizată avansată, cu pierdere osoasă marcată. Plasarea și încărcarea imediată necesită stabilitate primară ce nu se poate obține în alveolele reziduale ale unui asemenea caz. Inserarea înclinată a implanturilor în osul nativ rezidual este o abordare a terapiei implantare imediate. În astfel de cazuri, adesea există insuficient volum osos în zona 3 pentru inserarea implantului. Evaluarea radiologică după aplicarea suprastructurii protetice finale (fig. 6) ilustrează inserarea implanturilor înclinate în zona 2 pentru a obține distribuția antero-posterioară a acestora, cu scopul de a susține funcția molară și a permite perioada intermediară a restaurării provizorii imediate:

---

Fig. 7-9: Soluții cu implanturi înclinate pentru edentația maxilară parțială posterioară. În aceeași manieră în care se pot utiliza implanturile înclinate pentru a evita grefarea sinusală în cazul protezelor implantare pe arcade totale, acestea se pot utiliza pentru a evita grefarea sinusală directă sau indirectă atunci când volumul osos maxilar posterior insuficient îngreunează restaurarea cu proteză dentară fixă susținută de implanturi. Fig 7: Software-ul de planificare simulează plasarea înclinată a implantului distal, de-a lungul peretelui anterior al sinusului maxilar, unde este os insuficient în zona 3. Fig. 8: Rx postoperatorie evidențiază angulația implantului distal compensată prin bont CAD/CAM. Fig 9: Rx finală obiectivează restaurările protetice realizate pe implanturi, fără grefare sinusală:

---

Fig. 10-12: Exemple reprezentative ale utilizării implanturilor zigomatice pentru reabilitarea maxilarului sever resorbit. Fig 10: Implanturi zigomatice inserate pentru a susține proteze posterioare în absența osului suficient și combinate în zonele 1 și 2 cu implanturi anterioare convenționale. Fig 11: Implanturile zigomatice Quad sunt plasate pentru a susține proteza maxilară în absența osului suficient în zonele 1, 2 și 3. Fig 12:  Absența unilaterală a osului în zonele 1, 2 și 3 este abordată prin utilizarea implanturilor zigomatice quad unilaterale și a celor convenționale:

---

Fig. 13-15: Implanturi scurte utilizate în scopul evitării grefării. Fig 13: Aspectul ocluzal al protezei fixe totală, susținută de cinci implanturi endoosoase. Fig 14: Implantul distal stâng a fost înclinat pentru a susține unitatea molară a protezei. Fig 15: S-a utilizat un implant de 6 x 5,4mm pentru a susține unitatea molară dreaptă a protezei. Aplicarea strategică a soluțiilor fără grefare a ajutat la accelerarea tratamentului și a redus costurile terapeutice:

---

---

Verifică-ți cunoștințele acumulate după parcurgerea articolului prin rezolvarea CHESTIONARULUI următor:

1. În clasificarea propusă de Lekholm & Zarb realizarea osteointegrării era dependentă de extinderea:

• a. contactului dintre os și implant;
• b. supraîncărcării osului interfacial;
• c. grefării osului interfacial;
• d. osului alveolar resorbit.

2. În comparație cu implanturile plasate în osul nativ, Chiapasco și colab au constatat rate de supraviețuire și de succes ale celor inserate în regiuni osoase grefate:

• a. mai reduse;
• b. mai mari;
• c. aproximativ la fel;
• d. identice.

3. Un studiu retrospectiv cu 774 implanturi la 202 pacienți a utilizat analiza prin ecuația de estimare generalizată, pentru a determina că grefarea osoasă:

• a. nu a constituit niciun risc pentru succesul implantului;
• b. a redus șansele complicațiilor chirurgicale;
• c. a constituit un factor de risc pentru eșecul implantului;
• d. s-a asociat cu costuri terapeutice mai mici.

4. Krekmanov și colab au observat că în tratamentul pacienților edentați cu proteze fixe cu sprijin implantar, ratele de supraviețuire cumulative la 4 ani au fost de:

• a. 92,5% în cazul implanturilor înclinate și de 95,7% pentru implanturile neînclinate;
• b. 95,7% în cazul implanturilor înclinate și de 92,5% în cazul implanturilor neînclinate;
• c. 93% în cazul implanturilor înclinate și de 92,5% în cazul implanturilor neînclinate;
• d. 91,7% în cazul implanturilor înclinate și de 97,6% în cazul implanturilor neînclinate.

5. Clinicienii au adoptat utilizarea implanturilor înclinate pentru a maximiza:

• a. eficiența procedurilor de grefare;
• b. utilizarea osului existent;
• c. estetica proteticii pe implanturi;
• d. numărul implanturilor utilizate pentru o proteză.

6. Brånemark și colab au concluzionat că implantul zigomatic a oferit o abordare adițională pentru tratamentul:

• a. unui dinte anterior lezat;
• b. unui dinte mandibular absent;
• c. periimplantitei;
• d. unui maxilar edentat sever resorbit.

7. Potrivit rapoartelor, datorită părții distale a protezei, o limitare a terapiei cu implanturi pterigoidiene este:

• a. funcția insuficientă;
• b. estetica slabă;
• c. accesul limitat al igienei orale;
• d. rate de supraviețuire cumulative reduse.

8. Implanturile dentare cu lungimea sub 8 mm sunt considerate:

• a. implanturi conice;
• b. implanturi scurte;
• c. implanturi zigomatice;
• d. implanturi cu diametrul lat.

9. În cazul implanturilor scurte, Ravida și colab au demonstrat că cea mai frecventă complicație protetică era:

• a. cimentul rezidual;
• b. adaptarea slabă;
• c. fracturarea cadrului;
• d. slăbirea șurubului.

10. În cursul funcției de încărcare imediată sau a celei restauratoare provizorii, raporturile coroană-implant relativ crescute asociate implanturilor scurte pot:

• a. reduce stresurile la nivelul interfețelor de vindecare os-implant;
• b. amplifica stresurile la nivelul interfețelor de vindecare os-implant;
• c. reduce stresurile atunci când se aplică încărcările ocluzale;
• d. cauza stresuri crescute din încărcări laterale.

---

(răspunsuri corecte: 1a, 2a, 3c, 4b, 5b, 6d, 7c, 8b, 9d, 10b)

---

Referințe bibliografice: