Prima pagină » Indicatorii de risc şi prevenirea complicaţiilor ţesuturilor moi periimplantare.

Indicatorii de risc şi prevenirea complicaţiilor ţesuturilor moi periimplantare.

by admin

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Risk Indicators and Prevention of Implant Soft-Tissue Complications: Interproximal Papillae Loss and Midfacial Implant Mucosal Recessions by James Mailoa, DDS; Richard J. Miron, DMD, DDS, MSc, PhD; and Hom-Lay Wang, DDS, MSD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(7) July/Aug 2017. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Despre autori:
James Mailoa, DDS
Resident, Graduate Periodontics, Department of Periodontics and Oral Medicine, University of Michigan School of Dentistry, Ann Arbor, Michigan

Richard J. Miron, DMD, DDS, MSc, PhD
ITI Scholar, Department of Periodontics and Oral Medicine, University of Michigan School of Dentistry, Ann Arbor, Michigan; Research Fellow, Department of Periodontology, Nova Southeastern University, Fort Lauderdale, Florida

Hom-Lay Wang, DDS, MSD, PhD
Professor and Director of Graduate Periodontics, Department of Periodontics and Oral Medicine, University of Michigan School of Dentistry, Ann Arbor, Michigan

Recunoaştere:
This article was partially supported by the University of Michigan Periodontal Graduate Student Research Fund.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 75 / septembrie 2017
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Obiective studiate:

  • descrierea etiologiei complicaţiilor ţesuturilor moi periimplantare;
  • evaluarea modalităţilor de prevenire a acestora;
  • discutarea modului de obţinere a predictibilităţii estetice pe termen lung a implanturilor.

Uneori, în zona maxilară anterioară, obţinerea unei restaurări implantare estetice pe termen lung este imprevizibilă. Acest articol trece în revistă indicatorii de risc pentru recesia mucoasă implantară şi pierderea papilelor interproximale, alături de modul de prevenire a acestor riscuri.

Rezultatele obţinute din literatură sugerează că următorii factori sunt strâns legaţi de complicaţiile ţesuturilor moi implantare: inserarea implantului poziţionat bucal, un biotip gingival subţire, lipsa unei cantităţi suficiente de mucoasă cheratinizată, inserarea implantului după procedurile de augmentare a crestei, o distanţă crescută între vârful osului alveolar şi punctul de contact, şi o distanţă orizontală inadecvată între implant şi dinte.

Factorii despre care s-a dovedit că ar favoriza stabilitatea pe termen lung şi că ar îmbunătăţi rezultatele estetice implantare includ inserarea implantului într-o poziţie 3D ideală, utilizarea formelor de implant/bont cu platformă modificată şi grefarea cu ţesut moale.

Ratele de supravieţuire satisfăcătoare pe termen lung ale implanturilor endoosoase au fost bine documentate în literatură.1,2 Cu toate acestea, dobândirea ţesuturilor periimplantare agreabile din punct de vedere estetic pe termen lung după inserarea implantului în zona anterioară nu este întotdeauna previzibilă. Cele mai frecvente complicaţii ale ţesuturilor moi periimplantare înregistrate în regiunea estetică sunt reprezentate de recesiile papilelor interproximale şi recesiile mucoase implantare mediofaciale.3 Rata acestor complicaţii a fost raportată la 7,1% după 5 ani de funcţie.1

Kan et al au raportat o rată de succes globală cumulativă după inserarea implantului şi restaurarea provizorie de 100% după o perioadă medie de monitorizare de 4 ani; totuşi, s-a constatat o recesie mediofacială implantară continuă de-a lungul timpului, după 1 an de funcţionare, iar 11% dintre aceşti pacienţi au fost nemulţumiţi de rezultatele finale inestetice.4

De aceea, în pofida ratelor crescute de supravieţuire a implanturilor, complicaţiile ţesuturilor moi periimplantare în zona estetică nu sunt mai puţin frecvente; pacienţii se aşteaptă nu doar la implanturi funcţionale, ci şi la stabilitate estetică pe termen lung, în armonie cu dentiţia învecinată.

S-au raportat mai mulţi factori etiologici pentru recesiile mucoasei mediofaciale implantare şi pierderea papilelor interproximale, inclusiv implanturile poziţionate bucal,5 biotipurile gingivale subţiri,4 lipsa mucoasei cheratinizate adecvate,6 inserarea implantului cu augmentare osoasă orizontală, inserarea implantului după grefarea orizontală cu bloc osos, distanţa orizontală inadecvată între implant şi dinte şi distanţa mare între vârful osului alveolar şi punctul de contact.3

Intervenţiile chirurgicale şi restauratoare, cum ar fi procedurile de grefare osoasă,7 grefele de ţesut conjunctiv8,9 şi restaurarea provizorie a implanturilor10,11 au fost la rândul lor raportate ca opţiuni terapeutice pentru prevenirea recesiilor mucoasei periimplantare. Cu toate acestea, o recenzie sistematică recentă care evalua efectul diferitelor modalităţi terapeutice pentru recesiile mucoase mediofaciale nu a reuşit să identifice vreun beneficiu al utilizării materialelor de grefare osoasă în reducerea recesiei; nici nu au existat suficiente dovezi care să demonstreze efectul benefic al grefării cu ţesut conjunctiv pentru îmbunătăţirea nivelurilor mucoase implantare.12

Mucoasa periimplantară şi ţesutul gingival din jurul dinţilor diferă în mai multe privinţe. În comparaţie cu gingia, ţesutului periimplantar îi lipsesc cementul radicular şi inserţiile de fibre de colagen pe suprafeţele implanturilor. Mai mult, compoziţia colagenului şi a fibroblaştilor la nivelul mucoasei periimplantare este diferită de cea a ţesutului gingival; un studiu a indicat că turnover-ul tisular la nivelul mucoasei periimplantare este mai lent decât în cazul gingiei.13 De aceea, procedurile parodontale, îndeosebi cele legate de augmentarea ţesutului moale, pot avea rezultate mai puţin predictibile pe termen lung pentru tratarea recesiei mucoase din jurul implanturilor.14

De aceea, s-a sugerat că determinantul cheie pentru prevenirea complicaţiilor estetice implantare constă în identificarea, înainte de terapia cu implanturi, a tuturor posibilelor etiologii ce pot genera recesii mucoase implantare şi pierderea papilelor interproximale, combinat cu planificarea prechirurgicală minuţioasă.15

INDICATORII DE RISC pentru recesia mucoasă implantară şi pierderea papilelor interproximale

1. Implantul poziţionat bucal

O grosime de os facial de minim 2mm s-a propus a fi „grosimea osoasă critică” în prevenirea pierderii înălţimii verticale la nivelul peretelui facial. S-a raportat că atunci când distanţa dintre „umărul” bucal al implantului şi peretele osos facial nu atinge această grosime, se poate observa o resorbţie osoasă facială semnificativă care, la rândul ei, poate creşte şansa recesiei şi eşecului mucoasei implantare (fig. 1). Atunci când grosimea osului facial depăşeşte 2mm, probabilitatea pierderii osoase faciale este redusă, crescând astfel stabilitatea osoasă.16

Chen et al au evaluat rezultatele radiologice şi cele bazate pe ţesutul moale în cazul implanturilor plasate în alveole postextracţionale cu utilizarea protocolului fără submersie. Rezultatul a demonstrat recesia ţesutului marginal statistic semnificativ mai mare în zonele unde implanturile au fost plasate la 1,1mm faţă de peretele intern al alveolei postextracţionale în comparaţie cu cele inserate la 2,3mm. Şase din opt cazuri cu implanturile poziţionate bucal au prezentat rezultate estetice post-restauratoare nesatisfăcătoare. Autorii au concluzionat că poziţionarea „umărului” implantului în alveolă este un factor critic pentru rezultate estetice ideale; astfel, pentru a preveni recesia ţesutului marginal implantar s-a recomandat o distanţă minimă de 2mm de la „umărul” implantului la peretele bucal interior.5

Caneva et al au sugerat plasarea implanturilor într-o poziţie linguală (de exemplu, cingulum) pentru rezultate estetice optime. Autorii au evaluat efectul poziţionării implantului asupra modelelor resorbtive ale crestei osoase alveolare şi au demonstrat importanţa inserării acestora într-o poziţie linguală pentru a minimiza resorbţia osului bucal şi a preveni astfel expunerea implantului. În cadrul studiului lor, s-a constatat o resorbţie osoasă bucală cu 0,6mm mai mare la implanturile inserate în centrul alveolei când vindecarea la 4 luni a fost comparată histologic cu implanturile poziţionate spre peretele osos lingual.17 În plus, plasarea unui implant cilindric cu diametrul mai mare în alveola postextracţională cu scopul de a umple spaţiul dintre implant şi peretele intern alveolar s-a soldat la rândul ei cu resorbţie osoasă alveolară bucală mai accentuată (fig. 2).18,19

Pe baza acestor constatări, s-a sugerat ca inserarea implantului să se realizeze în poziţia palatinală a alveolei pentru a permite formarea unui spaţiu între suprafaţa implantului şi suprafaţa peretelui osos bucal intern.19 Mai recent, în cadrul unui studiu retrospectiv de cohortă, Cosyn et al au evaluat 115 pacienţi supuşi tratamentului cu implanturi funcţionale. La 31 luni, poziţia „umărului” bucal al implantului se asocia semnificativ cu o probabilitate crescută de recesie mediofacială.3

2. Biotipul gingival subţire

Deşi s-a sugerat că mucoasa periimplantară trebuie să prezinte doar o anumită grosime pentru a preveni resorbţia osoasă după inserare, un biotip tisular subţire poate avea efect nedorit asupra stabilităţii ţesutului moale periimplantar şi asupra rezultatelor estetice.20

Kois a descris biotipurile tisulare groase ca fiind mai fibroase şi rezistente la recesie, în timp ce biotipul de ţesut subţire este mai friabil şi cu o mai slabă vascularizaţie şi, prin urmare, poate prezenta un risc crescut de recesie după chirurgia implantară.21 În cadrul unui studiu pe animale, locaţiile cu o mucoasă subţire (≤ 2mm) au manifestat resorbţie osoasă consistentă şi defecte angulare în jurul implanturilor, sugerând că era necesară o anumită grosime a mucoasei periimplantare pentru a favoriza stabilitatea.22

În mod similar, utilizând un model canin, Abrahamsson et al au demonstrat că regiunile cu mucoasă subţire au prezentat un model angulat de defecte osoase, în vreme ce ariile cu un tipar uniform de creastă alveolară aveau o mucoasă adiacentă cu grosime consistentă.23

Un studiu clinic uman prospectiv a evaluat dacă grosimea ţesutului mucoasei poate afecta stabilitatea osului crestal în jurul implanturilor. Acest studiu a demonstrat că implanturile cu ţesut iniţial subţire (< 2mm) prezentau o pierdere osoasă de până la 1,45mm survenită în decursul primului an. În schimb, ţesuturile groase (≥ 2mm) au manifestat o pierdere osoasă de numai 0,2mm.24 Mai mult, o refacere incompletă a ambrazurilor s-a raportat a fi mai frecventă în cazul unui biotip tisular subţire.20

S-au remarcat unele diferenţe majore între implanturile cu biotipuri gingivale subţiri şi groase în privinţa pierderii de os marginal, profunzimea sondării bucale, recesia bucală şi indicele papilar. S-a observat pierdere de os marginal periimplantar şi recesie bucală semnificativ mai mare la biotipul subţire în comparaţie cu biotipul gros. De aceea, un biotip gingival subţire poate fi considerat un factor de risc pentru recesia ţesutului marginal implantar.14,20

3. Lipsa cantităţii adecvate de mucoasă cheratinizată

În 1972, Lang & Loe raportau că pentru a menţine sănătatea gingivală şi a preveni pătrunderea bacteriilor în şanţul crevicular sunt necesari cel puţin 2mm de gingie cheratinizată, incluzând 1mm de gingie ataşată.25 Mucoasa cheratinizată în jurul implanturilor acţionează ca un sigiliu tisular protector ce face faţă provocării bacteriene.

În cadrul unui experiment pe animale, Warrer et al au demonstrat că implanturile plasate în mucoasa necheratinizată a dus la o mai mare susceptibilitate pentru distrugerea ţesutului din cauza acumulării de placă bacteriană, ducând la o pierdere de ataşament semnificativ mai mare şi o mai mare recesie mucoasă decât la implanturile plasate în ariile cu mucoasă cheratinizată adecvată.26

În mod similar, Chung et al au evaluat 339 implanturi endoosoase la 69 pacienţi şi au demonstrat că, după 3 ani, implanturile lipsite de mucoasă cheratinizată adecvată sau mucoasă ataşată se asociau cu o mai mare acumulare de placă şi inflamaţie gingivală, indiferent de configuraţiile suprafeţelor implanturilor.27

Bouri et al, în cadrul unui studiu transversal, au analizat 76 pacienţi cu 200 implanturi şi au concluzionat că implanturile cu zone înguste de ţesut cheratinizat (< 2mm) aveau semnificativ mai multă placă, sângerare la sondare şi pierdere de os alveolar în comparaţie cu implanturile cu zone mai largi de ţesut cheratinizat (≥ 2mm).

Cu o zonă mai lată de ţesut cheratinizat, implanturile pot manifesta o închidere epitelială mai rezistentă la forţele masticatorii şi contactul fricţional ce survine în cursul procedurilor de igienă orală, în timp ce implanturile cărora le lipseşte ţesutul cheratinizat s-au dovedit mai susceptibile la iritaţie şi inflamaţie.28

Shrott et al au observat că o lăţime de minim 2mm de mucoasă cheratinizată în jurul implanturilor era benefică pentru reducerea acumulării de placă periimplantară linguală, sângerare şi recesia ţesutului moale bucal pe o perioadă de 5 ani.29 În schimb, Wennstrom et al au demonstrat că o lipsă a mucoasei cheratinizate şi a ţesutului moale marginal nu influenţa semnificativ starea de sănătate a implanturilor. Totuşi, autorii au raportat totodată că în ariile cu ţesut cheratinizat îngust (< 2mm) existau mai multe semne de inflamaţie vizibile clinic în comparaţie cu regiunile cu zone mai late de ≥ 2mm.30 Mai mult, în cadrul unei recenzii sistematice, s-a concluzionat că în cazul implanturilor fără mucoasă cheratinizată s-a observat o mai mare acumulare de placă, inflamaţie tisulară, recesie mucoasă şi pierdere de ataşament.6

4. Inserarea implantului după procedurile de augmentare a crestei

Chirurgia implantară cu reconturarea crestei s-a sugerat a fi un predictor semnificativ al recesiei interproximale (adică pierderea papilelor interproximale), care s-a observat îndeosebi la implanturile inserate după procedurile cu grefe sub formă de bloc. Astfel s-a suspectat că intervenţiile chirurgicale şi/sau deschiderile papilare multiple cresc riscul pentru închiderea incompletă a plăgii, ducând la recesia ţesutului moale. Mai mult, prelungirea duratei chirurgicale în cursul procedurilor de reconturare a crestei s-a dovedit că generează o pierdere de os suplimentară de 0,2mm pe versantul distal al dintelui adiacent.3

În cadrul unui al raport, Tymstra et al au evaluat 10 pacienţi cu implanturi maxilare anterioare şi care, înainte de inserare, au fost supuşi mai multor intervenţii chirurgicale, incluzând proceduri separate de augmentare osoasă cu os autogen recoltat din regiunea mentonului. Autorii au raportat că papila inter-implantară era prezentă doar la un singur pacient şi că 30% dintre pacienţi au pierdut papila dintre implant şi dintele învecinat, ducând la şase rezultate estetice moderate şi patru slabe pe baza criteriilor clinicianului.

Autorii au concluzionat că scorurile estetice slabe ale regiunilor se puteau atribui pacienţilor supuşi mai multor intervenţii chirurgicale traumatice, cum ar fi reconturarea crestei printr-o procedură de augmentare înainte de inserarea implantului31. Astfel, s-a recomandat limitarea procedurilor cu deschidere de lambou (de exemplu, papila) pentru a optimiza estetica ţesutului moale în jurul implanturilor.3

5. Distanţa crescută între vârful osului alveolar şi punctul de contact

În 1992, Tarnow et al au raportat efectul pe care îl are distanţa dintre punctul de contact şi creasta osoasă asupra prezenţei sau absenţei papilei interproximale. Datele au demonstrat că prezenţa papilei era redusă pe măsură ce creştea distanţa dintre vârful osos (creasta osoasă pe suprafeţele dentare adiacente) şi punctul de contact. Incidenţa papilei interproximale complete se putea observa atunci când distanţa dintre punctul de contact şi creasta osoasă era ≤5mm.32 Prezenţa papilei dintre un dinte şi implant depinde de nivelul crestei osoase proximale la dintele adiacent, în timp ce prezenţa papilei dintre două implanturi adiacente se asociază cu distanţa interimplantară la nivelul „umărului” implantar şi distanţa dintre baza punctului de contact şi creasta osoasă dintre implanturile adiacente.

O constatare similară au publicat şi Choquet et al, care au raportat că papila era prezentă aproape în totalitate când distanţa dintre baza punctului de contact şi creasta osoasă era de 3-4mm. Totuşi, când distanţa era de 5-6mm, unele papile lipseau în 50% din cazuri.33 În cadrul unui studiu prospectiv, Andersson et al au stabilit o corelaţie între pierderea osului marginal la nivelul suprafeţelor dentare orientate spre implanturi şi distanţa verticală implant-dinte. Rezultatele au demonstrat că pierderile osoase medii mai mari de pe suprafeţele orientate spre implanturi se remarcau atunci când distanţa verticală dintre joncţiunea implant-bont şi joncţiunea cement/smalţ (CEJ) a dintelui adiacent era de 5,49mm.34

Un alt studiu retrospectiv întreprins de Cardaropoli et al care evalua 28 pacienţi cu 35 proteze parţiale fixe, a demonstrat la rândul său că implanturile poziţionate cu 6mm sub CEJ a dintelui adiacent aveau o pierdere de os marginal medie de 0,5mm în regiunea implantului după o perioadă de monitorizare de 3 ani.35

În concordanţă cu aceste studii anterioare,33,36 Gastaldo et al au evaluat 48 pacienţi care purtau proteze fixe cu sprijin implantar timp de cel puţin 18 luni şi au constatat că papila era întotdeauna prezentă când distanţa dintre baza punctului de contact şi creasta osoasă era ≤3mm. Totuşi, când distanţa creştea la ≥5mm, papila era absentă în 60-75% din cazuri.37 Cosyn et al au raportat de asemenea că doar 13% dintre cazuri demonstrau o papilă distală completă când distanţa dintre vârful osos şi punctul de contact depăşea 5mm.3

6. Distanţa orizontală implant-dinte inadecvată

În ceea ce priveşte plasarea implanturilor adiacent dinţilor naturali, se impune considerarea osului disponibil, alături de dimensiunea implantului şi poziţia inserţiei. Studiile anterioare38,39 indicau un grad crescut de pierdere osoasă parodontală asociată cu o diminuare a distanţei orizontale faţă de implant. Esposito et al au analizat modificarea osului la dinţii vecini implantului unidentar în regiunea maxilară anterioară şi au raportat o strânsă corelaţie între pierderea osoasă la nivelul dintelui şi o distanţă redusă între dinte şi implant.38

S-a raportat, de asemenea, că modificările de ţesut moale şi dur au survenit predominant în decursul primelor 6 luni după chirurgia de implantare într-o singură etapă şi s-a constatat că prezenţa unui dinte lângă implant influenţează pozitiv menţinerea nivelului crestei osoase proximale şi topografia ţesuturilor moi din dreptul unităţii dinte-implant.40

Vela et al au demonstrat la rândul lor corelaţia dintre resorbţia vârfului osos şi distanţa orizontală dinte-implant când se inserau implanturi cu platformă modificată mai aproape de 1mm faţă de dintele adiacent.41 Mai mult, Cosyn et al au observat că atunci când distanţa dintre implant şi dinte era <2,5mm, se înregistra o scădere semnificativă a incidenţei papilei distale complete,3 ceea ce coincide cu rapoartele anterioare.37,42 Cu cât sunt mai apropiate rădăcinile, cu atât mai complexă este relaţia dintre ţesuturile interproximale, care poate fi compromisă şi cu atât mai subţire va fi osul interproximal, care ar putea duce la un mai mare risc de resorbţie laterală a crestei osoase şi poate cauza absenţa papilei interdentare.21,43

PREVENIREA recesiei mucoase implantare şi a pierderii papilelor interproximale

Pentru a anticipa rezultatele estetice periimplantare, Kois a descris cinci chei diagnostice esenţiale ce trebuie evaluate înainte de îndepărtarea unui dinte fără speranţă din punct de vedere parodontal (fig. 3, 4):

(1) poziţia dentară relativă;
(2) forma parodonţiului;
(3) biotipul parodontal;
(4) forma dintelui;
(5) poziţia crestei osoase.

Dinţii fără prognostic dar cu biotip gingival plat, gros, cu formă pătrată şi o distanţă verticală <3mm de la poziţia peretelui facial la creasta interproximală prezintă cel mai mic risc de dezvoltare a recesiei după inserarea implanturilor.23 De aceea, chirurgia de implantare se poate realiza fie prin lambou deschis, fie printr-o abordare fără lambou.

De cealaltă parte, dinţii cu biotip de ţesut moale subţire, arhitectură gingivală foarte festonată şi formă triunghiulară, precum şi poziţionaţi facial conduc la rezultate estetice periimplantare mai puţin predictibile. Când un dinte prezintă caracteristici anatomice nefavorabile, înainte şi după extracţie trebuie considerate procedurile de grefare pentru a preveni pierderea verticală şi colapsul facial al arhitecturii gingivale.21

Trebuie încercată extracţia dintelui fără lambou în zona estetică pentru a menţine aportul de sânge dinspre periost şi endoos, şi pentru a maximiza potenţialul de vindecare (fig. 5).44 În plus, s-au propus mai multe protocoale chirurgicale menite să evite recesiile mucoase periimplantare, incluzând poziţionarea 3-D a implantului,45,46 utilizarea acelora cu platformă modificată47,48 şi augmentarea ţesutului moale.8,49,50

1. Poziţionarea tridimensională a implantului

Când se inseră un implant în zona estetică, este esenţial ca poziţionarea 3-D ideală (incluzând dimensiunile mezio-distale, apico-coronare şi orofaciale) să dobândească rezultate estetice favorabile, indiferent de sistemul implantar utilizat (fig. 6).45 În ceea ce priveşte dimensiunea orofacială, implanturile trebuie plasate într-o poziţie mai palatinală sau linguală pentru a permite o grosime osoasă bucală de cel puţin 2mm de la „umărul” bucal al implantului.45,46 Când distanţa peretelui osos bucal şi „umărul” bucal al implantului este <2mm, se raportează o incidenţă semnificativ mai mare a recesiei mediofaciale.3,12

Plasarea grefei osoase (fig. 7) şi restaurarea imediată (fig. 8, 9) în momentul implantării s-a sugerat că ar creşte, la rândul lor, înălţimea şi grosimea ţesutului moale periimplantar.51 În dimensiunea apico-coronară, „capul” implantului ar trebui să fie la cel puţin 3mm apical faţă de linia imaginară care leagă CEJ a dinţilor adiacenţi şi 1-2mm apical de osul interproximal şi crestal pentru a asigura un profil de emergenţă implantar adecvat şi pentru a facilita restaurarea adecvată a implantului (fig. 10).

În ceea ce priveşte distanţa orizontală implant-dinte, implanturile ar trebui plasate la distanţe de cel puţin 1,5mm faţă de suprafaţa radiculară adiacentă pentru a minimiza resorbţia crestei alveolare interproximale, ce cauzează o reducere a înălţimii papilare.46,52

La inserarea mai multor implanturi în zona estetică, Tarnow et al au raportat o înălţime mai mică a crestei osoase în ariile cu distanţa interimplantară ≤3mm în comparaţie cu cele >3mm între implanturi şi au sugerat că această diferenţă poate fi rezultatul pierderii osoase laterale la nivelul implanturilor.53

De asemenea, managementul conturului bontului subgingival şi forma restaurării coronare definitive în armonie cu parodonţiul învecinat sunt necesare pentru menţinerea sănătăţii şi stabilităţii ţesutului moale pe termen lung (fig. 11, 12).

2. Utilizarea formelor de implanturi cu platformă modificată

Conceptul de implanturi cu platformă modificată a fost introdus pentru a minimiza remodelarea osului crestal post-restaurare ce se observa în mod normal în jurul implantului cu două componente. Nepotrivirea dintre diametrul platformei implantului şi componenta protetică a dus la un ţesut orizontal circumferenţial crescut de la 0,45mm la 0,95mm.54 Ataşamentul crescut de ţesut moale în jurul implanturilor cu platformă modificată poate reduce astfel incidenţa defectelor de dehiscenţă şi poate preveni recesiile mediofaciale din jurul implanturilor.47

Canullo et al au investigat modificările ţesutului moale în jurul implanturilor cu platformă modificată plasate în alveole postextracţionale cu monitorizare timp de 2 ani şi au constatat un câştig de ţesut moale de 0,18mm şi de papile interproximale de 0,045mm în grupul cu modificare de platformă; în grupul cu platforma păstrată s-a observat recesia papilelor interproximale de 0,88mm şi recesia mucoasei bucale de 0,45mm. Autorii au descris că în grupul în care implanturile au fost restaurate cu protocolul de modificare a platformei, s-a înregistrat o formare de lăţime biologică orizontală suplimentară de 0,85mm în jurul „gulerului” implantar, care putea oferi o stabilitate tisulară periimplantară adiţională.47

În schimb, Pieri et al nu au reuşit să demonstreze nicio diferenţă în ceea ce priveşte schimbările nivelului de ţesut moale marginal şi înălţime papilară între implanturile cu modificare de platformă şi cele cu platforma identică. Totuşi, rezultatele au demonstrat o pierdere osoasă marginală cu 0,3mm mai mare la implanturile cu platforma păstrată în comparaţie cu cea modificată la 12 luni de la încărcare. Această diferenţă s-a dovedit a fi semnificativă statistic. Mai mult, datele au demonstrat de asemenea că 60% dintre implanturile cu platforma menţinută prezentau o resorbţie a osului marginal de > 0,5mm, în timp ce doar 11% dintre implanturile cu modificare de platformă prezentau resorbţie de > 0,5mm.55

3. Augmentarea ţesutului moale

Mai multe studii au raportat utilizarea grefării cu ţesut conjunctiv în cursul implantării imediate pentru a preveni recesia ţesutului moale marginal.8,49,56,57 Kan et al au studiat 20 pacienţi, opt cu biotip gingival gros şi 12 cu biotip gingival subţire, care au fost supuşi inserării implanturilor imediate cu grefare simultană de ţesut conjunctiv şi au constatat niveluri osoase marginale medii comparabile la fiecare grup. Autorii au raportat de asemenea rezultate nesemnificative statistic în ceea ce priveşte nivelurile gingivale faciale şi prezenţa papilelor în cadrul fiecărui grup, sugerând că grefarea ţesutului conjunctiv alături de inserarea implantului imediat în zona estetică poate minimiza posibilele recesii gingivale faciale viitoare.

Mai mult, s-a concluzionat că un biotip gingival subţire poate fi transformat într-un biotip gingival gros morfologic şi comportamental prin intermediul acestei proceduri, ce poate fi benefică pentru stabilitatea pe termen lung a ţesuturilor gingivale faciale.8

CONCLUZII

Implanturile poziţionate bucal, biotipul tisular subţire, lipsa ţesutului cheratinizat în jurul implanturilor, distanţa orizontală inadecvată dintre implant şi dinte, distanţa crescută între vârful crestei osoase şi punctul de contact şi inserarea implantului după reconturarea chirurgicală deopotrivă au fost descrise ca indicatori de risc pentru recesia mucoasă periimplantară.

Evaluarea atentă a poziţiei crestei osoase şi a biotipului tisular înainte de extracţia dintelui şi inserarea implantului este esenţială pentru rezultate estetice predictibile. În fine, poziţia ideală a implantului în toate cele trei dimensiuni este importantă pentru a preveni posibilele recesii în jurul implanturilor. Utilizarea implanturilor cu platformă modificată în combinaţie cu procedurile de grefare cu ţesut conjunctiv poate fi benefică pentru stabilitatea pe termen lung a ţesuturilor moi din jurul implanturilor.

Fig. 1. Recesia mucoasei mediofaciale şi pierderea papilei interdentare din cauza poziţionării incorecte a implantului (prea bucal şi prea profund); mai multe intervenţii chirurgicale corectoare au generat pierdere de os interproximal, iar ulterior pierderea papilelor interdentare.

Fig. 2. Rx ce demonstrează că implantul s-a plasat prea profund şi diametrul implantului este uşor mai mare decât ar fi fost necesar.

Fig. 3. Aspectul vestibular iniţial al incisivului 1.2.

Fig. 4. Rx ce demonstrează fractura radiculară şi leziunea apicală a incisivului 1.2.

Fig. 5. Extracţia atraumatică fără lambou, cu intenţia de a minimiza pierderea osoasă, îndeosebi în aria interproximală.

Fig. 6. Implantul s-a plasat într-o poziţie 3-dimensională ideală.

Fig. 7. S-a practicat augmentare cu alogrefă osoasă.

Fig. 8. Restaurarea provizorie s-a fabricat cu scopul de prezerva conturul ţesutului moale pentru a preveni recesia mucoasă implantară mediofacială.

Fig. 9. Aspectul ocluzal care prezintă conturul excelent al ţesuturilor moi.

Fig. 10. Rx periapicală a implantului cu bontul fixat pe poziţie pentru fabricarea coroanei provizorii.

Fig. 11. La patru luni după vindecare s-a aplicat coroana finală. S-a obţinut un rezultat estetic satisfăcător.

Fig. 12. Rx periapicală finală demonstrând nivelul osos şi poziţionarea corectă a implantului.

Propunere de chestionar pentru verificarea cunoștințelor acumulate după parcurgerea articolului:

1. Cele mai frecvente complicaţii ale ţesuturilor moi periimplantare înregistrate în zona estetică sunt:

  • a. doar recesia papilelor interproximale;
  • b. doar recesia mucoasei implantare mediofaciale;
  • c. recesia papilelor interproximale şi a mucoasei implantare mediofaciale deopotrivă;
  • d. modificări ale nuanţei gingivale.

2. În cazul utilizării materialelor de grefare osoasă pentru reducerea recesiei, ce beneficiu a constatat o recenzie sistematică care evalua efectul unor modalităţi terapeutice pentru recesiile mucoasei implantare mediofaciale?

  • a. nu a reuşit să demonstreze vreun beneficiu;
  • b. reducerea cu 10% a pierderii prin recesie pentru majoritatea modalităţilor;
  • c. reducerea cu 20% a pierderii prin recesie pentru majoritatea modalităţilor;
  • d. reducerea cu 30% a pierderii prin recesie pentru majoritatea modalităţilor.

3.Ce grosime minimă a osului facial s-a propus a fi „critică” pentru prevenirea pierderii înălţimii verticale a peretelui facial?

  • a. 0,5 mm;
  • b. 1 mm;
  • c. 1,5 mm;
  • d. 2 mm.

4.Mucoasa cheratinizată din jurul implanturilor acţionează ca o închidere tisulară protectoare pentru a combate:

  • a. recrutarea macrofagelor;
  • b. provocarea bacteriană;
  • c. contaminarea salivară;
  • d. implantarea corpurilor străine.

5. Incidenţa papilei interproximale complete a fost observată când distanţa dintre punctul de contact şi creasta osoasă era mai mică sau egală cu:

  • a. 1 mm;
  • b. 3 mm;
  • c. 5 mm;
  • d. 7 mm.

6. Care dintre următoarele caracteristici sunt valabile pentru dinţii eşuaţi cu cel mai mic risc de dezvoltare a recesiei după implantare?

  • a. un biotip gingival gros, plat;
  • b. forma pătrată;
  • c. distanţă verticală < 3mm de la poziţia crestei faciale şi cea interproximală;
  • d. toate cele de mai sus.

7. Ce caracteristici prezintă dinţii poziţionaţi facial cu rezultate estetice periimplantare mai puţin predictibile?

  • a. un biotip de ţesut moale subţire;
  • b. o arhitectură gingivală foarte festonată;
  • c. forma triunghiulară;
  • d. toate cele de mai sus.

8. Când se inseră un implant în zona estetică, poziţionarea tridimensională ideală este importantă pentru rezultate estetice favorabile:

  • a. în cazul implanturilor înfiletate;
  • b. în cazul implanturilor netede;
  • c. în cazul implanturilor cu înveliş;
  • d. indiferent de sistemul de implanturi utilizat.

9. În ce procent au prezentat implanturile cu platformă păstrată o resorbţie osoasă marginală > 0,5mm?

  • a. 11%;
  • b. 37%;
  • c. 60%;
  • d. 89%.

10. În ce procent au prezentat implanturile cu platformă modificată o resorbţie osoasă >0,5 mm?

  • a. 11%;
  • b. 37%;
  • c. 60%;
  • d. 89%.

Răspunsuri corecte: 1c, 2a, 3d, 4b, 5c, 6d, 7d, 8d, 9c, 10a.

Referinţe bibliografice:
1. Jung RE, Zembic A, Pjetursson BE, et al. Systematic review of the survival rate and the incidence of biological, technical, and aesthetic complications of single crowns on implants reported in longitudinal studies with a mean follow-up of 5 years. Clin Oral Implants Res. 2012; 23(suppl 6):2-21.
2. Pjetursson BE, Thoma D, Jung R, et al. A systematic review of the survival and complication rates of implant-supported fixed dental prostheses (FDPs) after a mean observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res. 2012;23(suppl 6):22-38.
3. Cosyn J, Sabzevar MM, De Bruyn H. Predictors of inter-proximal and midfacial recession following single implant treatment in the anterior maxilla: a multivariate analysis. J Clin Periodontol. 2012;39(9):895-903.
4. Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada JL, Zimmerman G. Facial gingival tissue stability following immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: a 2- to 8-year follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26(1):179-187.
5. Chen ST, Darby IB, Reynolds EC. A prospective clinical study of non-submerged immediate implants: clinical outcomes and esthetic results. Clin Oral Implants Res. 2007;18(5):552-562.
6. Lin GH, Chan HL, Wang HL. The significance of keratinized mucosa on implant health: a systematic review. J Periodontol. 2013;84(12):1755-1767.
7. Kan JY, Rungcharassaeng K, Sclar A, Lozada JL. Effects of the facial osseous defect morphology on gingival dynamics after immediate tooth replacement and guided bone regeneration: 1-year results. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(7 suppl 1):13-19.
8. Kan JY, Rungcharassaeng K, Morimoto T, Lozada J. Facial gingival tissue stability after connective tissue graft with single immediate tooth replacement in the esthetic zone: consecutive case report. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(11 suppl):40-48.
9. Cosyn J, De Bruyn H, Cleymaet R. Soft tissue preservation and pink aesthetics around single immediate implant restorations: a 1-year prospective study. Clin Implant Dent Relat Res. 2013;15(6):847-857.
10. Barone A, Rispoli L, Vozza I, et al. Immediate restoration of single implants placed immediately after tooth extraction. J Periodontol. 2006;77(11):1914-1920.
11. Block MS, Mercante DE, Lirette D, et al. Prospective evaluation of immediate and delayed provisional single tooth restorations. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(11 suppl):89-107.
12. Lin GH, Chan HL, Wang HL. Effects of currently available surgical and restorative interventions on reducing midfacial mucosal recession of immediately placed single-tooth implants: a systematic review. J Periodontol. 2014;85(1):92-102.
13. Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, et al. The soft tissue barrier at implants and teeth. Clin Oral Implants Res. 1991;2(2):81-90.
14. Levine RA, Huynh-Ba G, Cochran DL. Soft tissue augmentation procedures for mucogingival defects in esthetic sites. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29(suppl):155-185.
15. Chu SJ, Tarnow DP. Managing esthetic challenges with anterior implants. Part 1: midfacial recession defects from etiology to resolution. Compend Contin Educ Dent. 2013;34 spec no 7:26-31.
16. Spray JR, Black CG, Morris HF, Ochi S. The influence of bone thickness on facial marginal bone response: stage 1 placement through stage 2 uncovering. Ann Periodontol. 2000;5(1):119-128.
17. Caneva M, Salata LA, de Souza SS, et al. Influence of implant positioning in extraction sockets on osseointegration: histomorphometric analyses in dogs. Clin Oral Implants Res. 2010;21(1):43-49.
18. Caneva M, Salata LA, de Souza SS, et al. Hard tissue formation adjacent to implants of various size and configuration immediately placed into extraction sockets: an experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res. 2010;21(9):885-890.
19. Sanz M, Cecchinato D, Ferrus J, et al. A prospective, randomized-controlled clinical trial to evaluate bone preservation using implants with different geometry placed into extraction sockets in the maxilla. Clin Oral Implants Res. 2010;21(1):13-21.
20. Annibali S, Bignozzi I, Iacovazzi L, et al. Immediate, early, and late implant placement in first-molar sites: a retrospective case series. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26(5):1108-1122.
21. Kois JC. Predictable single-tooth peri-implant esthetics: five diagnostic keys. Compend Contin Educ Dent. 2004;25(11):895-900.
22. Berglundh T, Lindhe J. Dimension of the periimplant mucosa. Biological width revisited. J Clin Periodontol. 1996;23(10):971-973.
23. Abrahamsson I, Berglundh T, Wennstrom J, Lindhe J. The peri-implant hard and soft tissues at different implant systems. A comparative study in the dog. Clin Oral Implants Res. 1996;7(3):212-219.
24. Linkevicius T, Apse P, Grybauskas S, Puisys A. The influence of soft tissue thickness on crestal bone changes around implants: a 1-year prospective controlled clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(4):712-719.
25. Lang NP, Loe H. The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health. J Periodontol. 1972;43(10):623-627.
26. Warrer K, Buser D, Lang NP, Karring T. Plaque-induced peri-implantitis in the presence or absence of keratinized mucosa. An experimental study in monkeys. Clin Oral Implants Res. 1995;6(3):131-138.
27. Chung DM, Oh TJ, Shotwell JL, et al. Significance of keratinized mucosa in maintenance of dental implants with different surfaces. J Periodontol. 2006;77(8):1410-1420.
28. Bouri A, Jr., Bissada N, Al-Zahrani MS, et al. Width of keratinized gingiva and the health status of the supporting tissues around dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23(2):323-326.
29. Schrott AR, Jimenez M, Hwang JW, et al. Five-year evaluation of the influence of keratinized mucosa on peri-implant soft-tissue health and stability around implants supporting full-arch mandibular fixed prostheses. Clin Oral Implants Res. 2009;20(10):1170-1177.
30. Wennstrom JL, Bengazi F, Lekholm U. The influence of the masticatory mucosa on the peri-implant soft tissue condition. Clin Oral Implants Res. 1994;5(1):1-8.
31. Tymstra N, Meijer HJ, Stellingsma K, et al. Treatment outcome and patient satisfaction with two adjacent implant-supported restorations in the esthetic zone. Int J Periodontics Restorative Dent. 2010;30(3):307-316.
32. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol. 1992;63(12):995-996.
33. Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, et al. Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anterior region. J Periodontol. 2001;72(10):1364-1371.
34. Andersson B, Odman P, Lindvall AM, Lithner B. Single-tooth restorations supported by osseointegrated implants: results and experiences from a prospective study after 2 to 3 years. Int J Oral Maxillofac Implants. 1995;10(6):702-711.
35. Cardaropoli G, Wennstrom JL, Lekholm U. Peri-implant bone alterations in relation to inter-unit distances. A 3-year retrospective study. Clin Oral Implants Res. 2003;14(4):430-436.
36. Tarnow D, Elian N, Fletcher P, et al. Vertical distance from the crest of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants. J Periodontol. 2003;74(12):1785-1788.
37. Gastaldo JF, Cury PR, Sendyk WR. Effect of the vertical and horizontal distances between adjacent implants and between a tooth and an implant on the incidence of interproximal papilla. J Periodontol. 2004;75(9):1242-1246.
38. Esposito M, Ekestubbe A, Grondahl K. Radiological evaluation of marginal bone loss at tooth surfaces facing single Branemark implants. Clin Oral Implants Res. 1993;4(3):151-157.
39. Andersson B, Odman P, Lindvall AM, Branemark PI. Five-year prospective study of prosthodontic and surgical single-tooth implant treatment in general practices and at a specialist clinic. Int J Prosthodont. 1998;11(4):351-355.
40. Chang M, Wennstrom JL. Peri-implant soft tissue and bone crest alterations at fixed dental prostheses: a 3-year prospective study. Clin Oral Implants Res. 2010;21(5):527-534.
41. Vela X, Mendez V, Rodriguez X, et al. Crestal bone changes on platform-switched implants and adjacent teeth when the tooth-implant distance is less than 1.5 mm. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012;32(2):149-155.
42. Romeo E, Lops D, Rossi A, et al. Surgical and prosthetic management of interproximal region with single-implant restorations: 1-year prospective study. J Periodontol. 2008;79(6):1048-1055.
43. Kois JC. The restorative-periodontal interface: biological parameters. Periodontol 2000. 1996;11:29-38.
44. Chu SJ, Salama MA, Salama H, et al. The dual-zone therapeutic concept of managing immediate implant placement and provisional restoration in anterior extraction sockets. Compend Contin Educ Dent. 2012;33(7):524-534.
45. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(suppl):43-61.
46. Funato A, Salama MA, Ishikawa T, et al. Timing, positioning, and sequential staging in esthetic implant therapy: a four-dimensional perspective. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27(4):313-323.
47. Canullo L, Iurlaro G, Iannello G. Double-blind randomized controlled trial study on post-extraction immediately restored implants using the switching platform concept: soft tissue response. Preliminary report. Clin Oral Implants Res. 2009;20(4):414-420.
48. Canullo L, Rasperini G. Preservation of peri-implant soft and hard tissues using platform switching of implants placed in immediate extraction sockets: a proof-of-concept study with 12- to 36-month follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22(6):995-1000.
49. Covani U, Marconcini S, Galassini G, et al. Connective tissue graft used as a biologic barrier to cover an immediate implant. J Periodontol. 2007;78(8):1644-1649.
50. Kan JY, Rungcharassaeng K, Umezu K, Kois JC. Dimensions of peri-implant mucosa: an evaluation of maxillary anterior single implants in humans. J Periodontol. 2003;74(4):557-562.
51. Chu SJ, Salama MA, Garber DA, et al. Flapless postextraction socket implant placement, part 2: the effects of bone grafting and provisional restoration on peri-implant soft tissue height and thickness—a retrospective study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2015;35(6):803-809.
52. Bashutski JD, Wang HL. Common implant esthetic complications. Implant Dent. 2007;16(4):340-348.
53. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol. 2000;71(4):546-549.
54. Lazzara RJ, Porter SS. Platform switching: a new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006;26(1):9-17.
55. Pieri F, Aldini NN, Marchetti C, Corinaldesi G. Influence of implant-abutment interface design on bone and soft tissue levels around immediately placed and restored single-tooth implants: a randomized controlled clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26 (1):169-178.
56. Tsuda H, Rungcharassaeng K, Kan JY, et al. Peri-implant tissue response following connective tissue and bone grafting in conjunction with immediate single-tooth replacement in the esthetic zone: a case series. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26(2):427-436.
57. Chung S, Rungcharassaeng K, Kan JY, et al. Immediate single tooth replacement with subepithelial connective tissue graft using platform switching implants: a case series. J Oral Implantol. 2011;37(5):559-569.

Articole Similare