Prima pagină » Utilizarea unei punţi fixate cu răşină pentru substituirea incisivului lateral absent congenital.

Utilizarea unei punţi fixate cu răşină pentru substituirea incisivului lateral absent congenital.

by admin

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Use of a Resin-Bonded Bridge to Replace a Congenitally Missing Lateral Incisor: Treatment of “Intrusion” of Teeth by Paul S. Rosen, DMD, MS; Oded Bahat, DDS; Stuart J. Froum, DDS; Fereidoun Daftary, DDS; Howard Rosenthal, DDS; and Sylvan Feldman, DDS, MLA. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(7) July/August 2016. ©2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Despre autori:
Paul S. Rosen, DMD, MS
Clinical Professor of Periodontics, Baltimore College of Dental Surgery, University of Maryland Dental School

Baltimore, Maryland; Private Practice Yardley, Pennsylvania
Oded Bahat, DDS
Private Practice Beverly Hills, California

Stuart J. Froum, DDS
Clinical Professor, Department of Periodontology and Implant Dentistry, Kriser Dental Center, New York University Dental School, New York, New York; Private Practice New York, New York

Fereidoun Daftary, DDS
Private Practice Beverly Hills, California

Howard Rosenthal, DDS
Private Practice Newtown, Pennsylvania

Sylvan Feldman, DDS, MLA
Clinical Associate Professor of Periodontics, Baltimore College of Dental Surgery, University of Maryland Dental School, Baltimore, Maryland; Private Practice Lutherville, Maryland

Recunoaştere:
Sheri G. Rosen, OD
for her assistance in the preparation of this article.

Articol publicat în Actualități Stomatologice 73 / martie 2017
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Dezvoltarea craniofacială este un factor important de considerat când se propune tratament cu implanturi în cazul adolescenţilor cu dinţi absenţi. Observaţiile pe termen lung în derulare au demonstrat că asemenea substituiri dentare pot apărea intruzate cu timpul, deoarece poate exista o deplasare continuă spre inferior şi anterior a alveolei şi a dinţilor deopotrivă la o rată care o depăşeşte pe cea a implantului, acţionând ca o unitate anchilozată.

Dinţii frontali absenţi congenital la adolescenţi reprezintă o provocare pentru practicianul dentar. Trebuie decis dacă să se opteze pentru corectarea ortodontică prin deplasarea caninului adiacent în poziţia incisivului lateral absent cu evitarea necesităţii de a înlocui dintele, sau prin a menţine spaţiul pentru un viitor implant.

Dacă se alege cea de-a doua opţiune, deciziile ce vor urma vor viza modul de restaurare provizorie a regiunii şi determinarea momentului adecvat pentru inserarea implantului, întrucât eventuala creştere şi dezvoltare ulterioară a maxilarelor poate conduce la un rezultat inestetic pe termen lung.1-4

O variantă protetică poate fi reprezentată de restaurarea cu adeziune răşinică; avantajul constă în natura conservatoare a dintelui, permiţând totodată îndepărtarea ulterioară a punţii şi inserarea unui implant dentar după încheierea creşterii şi dezvoltării.

O mare parte a dezbaterilor cu privire la acest tip de restaurare5-8 vizează identificarea acelei opţiuni care să ofere o mai bună aderenţă fără pierderea adeziunii sau a întregii restaurări în sine de pe dintele sau dinţii adiacenţi. Dincolo de problema retenţiei, până în momentul de faţă nu s-a iniţiat nicio discuţie cu privire la posibilitatea ca această decizie să aibă impact asupra poziţionării tridimensionale în dentiţia unui adolescent la care creşterea şi dezvoltarea încă nu au luat sfârşit.

Următorul raport de caz evidenţiază impactul unei punți fixată adeziv în cazul unei paciente adolescente cu un incisiv lateral superior absent congenital. După câţiva ani, rezultatul, similar celor raportate în cazul implanturilor, a obiectivat aspectul intruzat al punţii ataşate incisivului central.

PREZENTARE DE CAZ

O pacientă caucaziană în vârstă de 23,5 ani a fost îndrumată pentru evaluare şi inserarea unui implant care să substituie incisivul maxilar lateral drept, absent congenital. Tratamentul ortodontic, ce fusese finalizat la vârsta de 16 ani, a vizat menținerea spațiului dintre central şi canin pentru a permite plasarea ulterioară a unei restaurări pe implant corespunzătoare incisivului lateral absent (fig. 1).

Terapia ortodontică a aliniat linia mediană a dinţilor cu cea a nasului, iar muchiile incizale ale celor doi incisivi centrali erau la acelaşi nivel şi paralele cu linia interpupilară. S-a fixat o punte cu adeziune răşinică la ambii dinţi adiacenţi, pentru a asigura retenţie şi menţinerea spaţiului.

Pe durata celor 7,5 ani, pacienta a fost mulţumită de estetica şi funcţia restaurării atașate adeziv. Motivul pentru care dorea acum terapia cu implant era reprezentat de faptul că recent puntea se detaşase de la nivelul incisivului central. S-a considerat că la acest moment, creşterea şi dezvoltarea maxilară nu ar mai fi avut impact asupra poziţionării implantului în raport cu dentiţia naturală.

În cursul examinării s-au făcut două observaţii. În primul rând, era prezent un spaţiu inadecvat pentru un implant cu diametrul ≥3mm. Constatarea s-a bazat pe determinările efectuate pe o evaluare CBCT (fig. 2). În al doilea rând, după 7,5 ani de funcţionare a punţii, muchia incizală a incisivului central maxilar drept nu mai era la acelaşi nivel cu cea a controlateralului (fig. 3).

Mai mult, o comparaţie a imaginii fotografice actuale (fig. 3) cu cea înregistrată la finalul terapiei ortodontice (fig. 1) sugera că, pe baza relaţiei modificate faţă de arcada antagonistă, caninul putea fi limitat în deplasarea sa fiziologică. S-a concluzionat că dezvoltarea şi creşterea nu erau finalizate, şi că pe durata intervenţiei traiectoria spre inferior şi anterior a acestei dezvoltări ar fi avut impact asupra protezei fixe.

După revizuirea împreună cu pacienta a riscurilor şi beneficiilor fiecărei alternative, care includeau fie revizuirea regiunii cu o nouă proteză parţială fixă ataşată adeziv cu o singură aripioară, fie plasarea unui implant cu diametrul îngust de 1,8mm şi lungimea de 10mm (fig. 4, 5), pacienta a optat pentru implant. Motivaţia alegerii se baza pe faptul că acest implant nu ar fi avut impact asupra dinţilor naturali adiacenţi datorită diametrului îngust şi ar fi asigurat opţiunea torsiunii inverse în viitor dacă procesul de creştere şi dezvoltare ar fi continuat să influenţeze advers estetica dentiţiei, precum şi înlocuirea cu o altă opţiune.

Fig 1. Aspectul vestibular al unei paciente de 16 ani înregistrat la finalizarea tratamentului ortodontic şi înainte de plasarea unei proteze parţiale fixe adezive. Se observă o disimilitudine între marginile gingivale ale celor doi incisivi centrali, chiar dacă muchiile incizale erau practic la același nivel.

Fig 2. Examenul CBCT efectuat 7,5 ani mai târziu obiectivează spațiul osos dintre centralul drept maxilar şi canin.

Fig. 3. Aspectul vestibular al aceleiaşi paciente la vârsta de 23 de ani, când aripioara restaurării de la nivelul incisivului central s-a fracturat. Asimetria gingivală dintre centrali nu mai era prezentă, însă între muchiile incizale apărea o discrepanţă de 1mm, din cauza intruziei incisivului central drept. Caninul drept manifesta la rândul său o modificare a poziţiei în raport cu arcada antagonistă.

Fig. 4. Aspectul anterior al coroanei unidentare cu suport implantar corespunzător incisivului lateral maxilar drept.

Fig 5. Radiografia coroanei cimentate înregistrată la 3 luni de la inserţie.

DISCUŢII

Acest caz prezintă similarităţi cu ceea ce s-a raportat în literatură vizând implanturile inserate la adolescenţi şi pacienţi adulţi tineri, cum ar fi apariţia unei intruziuni câţiva ani mai târziu.1-4 Prin urmare, practicienii au amânat terapia implantară la această grupă de vârstă până la un moment ulterior, cu convingerea că procesul de creştere şi dezvoltare se va finaliza până atunci.

Revizuirea literaturii de către autori, deşi nu la fel de exhaustivă ca pentru o recenzie sistematică sau meta-analiză, nu a identificat niciun raport de caz care să sugereze impactul unei proteze parţiale fixe adezive asupra poziţiei dentare la un pacient adolescent în curs de dezvoltare. S-a raportat o variantă a acestui subiect în cadrul căreia dinţii s-au intruzat din cauza protezelor parţiale fixe cimentate atunci când dinţii naturali au fost imobilizaţi la implanturile dentare.9,10

Relevanţa acestei posibile complicaţii constă în faptul că planificarea atentă a tratamentului pentru proteza intermediară trebuie realizată astfel încât să menţină spaţiul necesar în cazul pacienților adolescenți. De exemplu, plasarea unei punţi adezive cu o singură aripioară în loc de două după finalizarea tratamentului ortodontic ar putea fi mai prudentă, cu condiţia ca ocluzia să permită această opţiune.

Problema impactului creşterii şi al dezvoltării asupra protezelor fixe nu se limitează doar la adolescenţi şi adulţii tineri. Într-un articol ce raporta creştere şi dezvoltare craniofacială continuă pe toată durata vieţii ce afecta implanturile plasate la pacienţii trecuţi bine de anii adolescenţei, Daftary et al11 au revizuit fundalul istoric al creşterii şi dezvoltării pe tot parcursul vieţii şi au citat o serie de studii12-14 care demonstrau că procesul de creştere şi dezvoltare a regiunii craniofaciale continuă pe toată durata vieţii.

Un exemplu clinic pentru acest fenomen a implicat un bărbat caucazian adult tratat de către unul dintre autorii articolului. Pacientul beneficiase de două implanturi inserate la 59,5 ani în poziţia incisivilor maxilari central şi lateral din cadranul stâng unde creasta maxilară fusese supusă terapiei regeneratoare pentru ameliorarea deficienţelor de dimensiune verticală şi orizontală deopotrivă, ce împiedicau inserarea adecvată a implanturilor.

La momentul finalizării restaurării, estetica a fost apreciată ca fiind acceptabilă întrucât pacientul afişa o linie joasă a surâsului iar muchiile incizale apăreau armonios (fig. 6). Totuşi, după o perioadă de 6 ani, între incisivii centrali adiacenţi se dezvoltase o diastemă, restaurările implantare apărând poziţionate mai apical în raport cu dinţii controlaterali (fig. 9). În plus, analiza comparativă a imaginilor fotografice înregistrate la o diferență de 6 ani a obiectivat noua poziţie mai vestibularizată a restaurărilor implantare (fig. 7 vs fig. 9).

Hiperplazia gingivală s-a amplificat la rândul ei, coincizând cu un regim ascendent de de dozare a tratamentului sistemic cu blocante ale canalelor de calciu. Totuşi, aceasta nu a contribuit în niciun fel la diastema dezvoltată. S-a iniţiat doar tratamentul inflamaţiei gingivale periimplantare (fig. 10 vs fig. 8) pentru că nu survenise nicio pierdere osoasă în decursul celor 6 ani; prin urmare nu s-a stabilit diagnosticul de periimplantită. În privinţa rezultatului estetic alterat, proteza parţială fixă a fost refăcută (fig. 11). Deocamdată nu se poate aprecia dacă problema va reapărea.

Fig. 6. Zâmbetul armonios al unui pacient de 59 ani la finalul terapiei protetice implantare realizate în regiunea maxilară frontală stângă. Linia joasă a zâmbetului împiedica afişarea gingivală.

Fig. 7. Aspectul vestibular al restaurării finalizate. Muchiile incizale au fost aliniate armonios, deşi se remarca o discrepanţă gingivală între dentiţia naturală şi locaţiile implanturilor (2.1. și 2.2.) în ciuda eforturilor de regenerare osoasă ghidată.

Fig. 8. Rx din momentul restaurării implanturilor obiectiva creasta verticală restantă angulată între centralul drept şi implantul adiacent.

Fig. 9. Aspectul clinic al regiunii frontale 6 ani mai târziu. Se notează dezvoltarea diastemei între centralul natural 1.1. și implantul controlateral; în plus, restaurările implantare 2.1. și 2.2. apăreau poziţionate mai apical faţă de adiacenți, cu o uşoară angulaţie vestibulară. S-a accentuat şi hiperplazia asociată terapiei sistemice cu blocante ale canalelor de calciu.

Fig. 10. Rx înregistrată în această fază sugera o accentuare a unghiului deficitului osos inițial. Stabilitatea înălţimii osoase s-a menținut în jurul dinţilor şi al implanturilor deopotrivă, sugerând că defectele interproximale erau generate de gingivita periimplantară, şi nu de periimplantită.

Fig. 11. Noua proteză parţială fixă cu 2 elemente la nivelul 2.1. şi 2.2. a uniformizat muchiile incizale, închizând diastema. Nu s-a reuşit eliminarea hiperplaziei gingivale asociată administrării sistemice de rutină a blocantelor canalelor de calciu.

Întrucât creşterea şi dezvoltarea pot evolua pe toată durata vieţii, decizia de a plasa o proteză parţială fixă segmentară ce se ataşează la mai mulţi dinţi în cazul unui pacient adult poate genera acelaşi rezultat ca şi în cazul unui adolescent. Motivul pentru care acest fenomen nu se raportează mai frecvent în literatură poate fi corelat cu mai multe aspecte.

În multe situaţii, pentru înlocuirea protezelor fixe cu 3 elemente se utilizează inserarea unui singur implant, ceea ce face mai puţin probabilă observarea acestui fenomen. De asemenea, acest lucru poate fi relativ rar sau se poate întâmpla la un nivel subclinic de detecţie, fiind foarte posibil ca practicienii să nu conştientizeze existenţa acestui fenomen.

Un alt considerent al implanturilor dentare integrate/”anchilozate” este reprezentat de impactul pe care subţierea osului vestibular îl are pe măsură ce creşterea şi dezvoltarea progresează. Dacă peretele vestibular din dreptul implantului era subţire iniţial, de-a lungul timpului poate surveni pierdere osoasă labială, ce se poate diagnostica sub formă de boală periimplantară sau pierdere de ataşament.15

Decizia de a plasa un implant cu diametrul îngust la o pacientă în vârstă de 23,5 ani poate fi supusă în mod clar criticilor negative. Întrucât procesul de dezvoltare şi creştere este în desfăşurare, la fel de bine există şi posibilitatea intruziei. În schimb, unii pacienţi nu doresc restaurări fixe adezive sau cimentate. Restaurările adezive implică riscul de a se detaşa de pe dintele adiacent şi pot face dificile eforturile de igienă interproximală, în timp ce o preparaţie cimentată cu contur total manifestă aceleaşi probleme legate de igienă şi introduc posibila necesitate a tratamentului endodontic în viitor.

Utilizarea unui implant cu diametrul îngust oferă beneficiul unei restaurări fixe într-o regiune cu spaţiu limitat. Mai mult, Bahat16 a sugerat că din cauza creşterii şi dezvoltării continue, clinicienii ar trebui probabil să considere faptul că în cazul plasării unui implant mai uşor recuperabil ce nu va cauza distrugerea osoasă la posibila sa îndepărtare, creşterea şi dezvoltarea nu vor afecta advers estetica.

Deşi indicația originală a implanturilor înguste consta în susţinerea unei proteze fixe provizorii în cursul osteointegrării implanturilor convenţionale, acestea au demonstrat totodată şi abilitatea de a rămâne stabile pe o perioadă extinsă.17 Această strategie ar trebui implicată doar după dezbaterea minuţioasă cu pacientul a obiectivelor şi beneficiilor acestei abordări versus alte opţiuni disponibile. Cât de bine funcţionează această strategie se va stabili în timp; totuşi, metoda pare să ofere flexibilitatea îngrijirii necesară unei situaţii dinamice, precum cea prezentată.

Referinţe bibliografice:

1. Oesterle LJ, Cronin RJ Jr, Ranly DM. Maxillary implants and the growing patient. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8(4):377-387.
2. Cronin RJ Jr, Oesterle LJ. Implant use in growing patients. Treatment planning concerns. Dent Clin North Am. 1998;42(1):1-34.
3. Brahim JS. Dental implants in children. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2005;17(4):375-381.
4. Jemt T, Ahlberg G, Henriksson K, Bondevik O. Tooth movements adjacent to single-implant restorations after more than 15 years of follow-up. Int J Prosthodont. 2007;20(6):626-632.
5. Kern M. Clinical long-term survival of two-retainer and single-retainer all-ceramic resin-bonded fixed partial dentures. Quintessence Int. 2005;36(2):141-147.
6. Kern M, Sasse M. Ten-year survival of anterior all-ceramic resin-bonded fixed dental prostheses. J Adhes Dent. 2011;13(5):407-410.
7. Sailer I, Hämmerle CH. Zirconia ceramic single-retainer resin-bonded fixed dental prostheses (RBFDPs) after 4 years of clinical service: a retrospective clinical and volumetric study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014;34(3):333-343.
8. Zitzmann NU. Resin-bonded restorations: a strategy for managing anterior tooth loss in adolescence. J Prosthet Dent. 2015;113(4):270-276.
9. Cho GC, Chee WW. Apparent intrusion of natural teeth under an implant-supported prosthesis: a clinical report. J Prosthet Dent. 1992;68(1):3-5.
10. Rieder CE, Parel SM. A survey of natural tooth abutment intrusion with implant-connected fixed partial dentures. Int J Periodontics Restorative Dent. 1993;13(4):334-347.
11. Daftary F, Mahallati R, Bahat O, Sullivan RM. Lifelong craniofacial growth and the implications for osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2013;28(1):163-169.
12. Bernard JP, Schatz JP, Christou P, et al. Long-term vertical changes of the anterior maxillary teeth adjacent to single implants in young and mature adults. A retrospective study. J Clin Periodontol. 2004;31(11):1024-1028.
13. Bishara SE, Treder JE, Damon P, Olsen M. Changes in the dental arches and dentition between 25 and 45 years of age. Angle Orthod. 1996;66(6):417-422.
14. Tallgren A, Solow B. Age differences in adult dentoalveolar heights. Eur J Orthod. 1991;13(2):149-156.
15. Peri-implant mucositis and peri-implantitis: a current understanding of their diagnoses and clinical implication. J Periodontol. 2013;84(4):436-443.
16. Bahat O. The relationship between craniofacial esthetics, aging and crani ofacial growth of dental implant placements. Lecture presented at: American Academy of Periodontology Annual Meeting; September 19-22, 2014; San Francisco, CA.
17. Klein MO, Schiegnitz E, Al-Nawas B. Systematic review on success of narrow-diameter dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 suppl:43-54.

Articole Similare