Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.
The Impact of Orthodontic Retainers on Gingival Recession: A Best-Evidence Review by Nada M. Souccar, DDS, MS; Rawan Oueis, DDS; John Paul Mussleman, Jr., MLIS; Nicolaas C. Geurs, DDS, MS; and Ramzi V. Abou-Arraj, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(3) March 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Despre autori:
Nada M. Souccar, DDS, MS
Associate Professor, Department of Orthodontics, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama
Rawan Oueis, DDS
Resident, Department of Orthodontics, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama
John Paul Mussleman, Jr., MLIS
Associate Professor, Lister Hill Library of the Health Sciences, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama
Nicolaas C. Geurs, DDS, MS
Weatherford-Palcanis Endowed Professor and Chair, Department of Periodontology, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama
Ramzi V. Abou-Arraj, DDS, MS
Associate Professor, Director, Graduate Periodontology Clinic, Assistant Director, Advanced Education in Periodontology,Department of Periodontology, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama
Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 97/martie 2023
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu
Retenția este o fază esențială a terapiei ortodontice și are ca scop menținerea stabilității ocluzale și evitarea recidivei de înghesuire. Utilizarea retainerelor ar trebui să se bazeze pe indicații ortodontice pentru a menține o formă stabilă a arcadei dentare, estetica și ocluzia. În acest studiu, autorii încearcă să abordeze următoarea întrebare clinică: „La pacienții tratați ortodontic, cum afectează tipul de retainer prevalența recesiei gingivale la dinții anteriori mandibulari?”
SCENARII CLINICE
Doi pacienți sănătoși din punct de vedere sistemic, un bărbat caucazian de 37 ani (pacientul A) și o femeie caucaziană de 33 ani (pacientul B), s-au prezentat la clinicile de la Universitatea din Alabama din cadrul Birmingham School of Dentistry în ianuarie 2020 pentru examinări parodontale și ședințe de profilaxie. Ambele chestionare de anamneză stomatologică au evidențiat tratamente ortodontice cu o durată de 2 ani cu aparate fixe în timpul adolescenței, urmate de contenție cu retainere fixate de la canin la canin pe arcada mandibulară. Pacienții au raportat un istoric de ședințe anuale de profilaxie dentară.
La pacientul A (fig. 1, 2), care a raportat dificultăți în menținerea igienei orale în zona de retenție, s-a observat o ușoară placă și o acumulare moderată de tartru pe suprafețele linguale și interproximale ale dinților anteriori mandibulari. În plus, s-a detectat o ușoară recesie gingivală pe versantul lingual al incisivilor mandibulari. În schimb, pacientul B (fig. 3, 4) a prezentat mai puțină placă bacteriană și tartru și lipsa recesiei, în pofida faptului că avea un retainer fixat pe fiecare incisiv și canin mandibular.
DATE DE CONTEXT
Tratamentul ortodontic are ca scop obținerea unei ocluzii stabile și a unei estetici dento-faciale. Stabilitatea este esențială, deoarece recidiva este un eveniment imprevizibil, dar obișnuit după terapia ortodontică. Menținerea distanței intercanine mandibulare precum și corectarea corespunzătoare a malocluziei, inclusiv alinierea și angularea incisivilor, sunt elemente necesare pentru stabilitatea pe termen lung a tratamentului ortodontic.1 Deși recidiva nu denotă neapărat o revenire la malocluzia inițială, ea este reprezentată de orice deplasare nedorită a dinților după tratament și se manifestă prin înghesuirea frontală.
În dentițiile netratate, precum și în cele tratate, se observă o scădere a lungimii arcadei mandibulare și a lățimii arcadei în a doua și a treia decadă de viață, în pofida încheierii creșterii active.2 Urmărirea post-ortodontică pe termen lung, cuprinzând 10-20 ani de monitorizare, a dezvăluit că sub 30% din cazuri au prezentat stabilitate în segmentul mandibular anterior, 20% dintre aceste cazuri prezentând probabilitate de înghesuire chiar și după ani de zile de la îndepărtarea retainerului.3
Retenția menține și stabilitatea ocluziei prin contracararea tensiunii fibrelor interdentare și dentogingivale, care contribuie la recidivă.4 Prin urmare, faza de retenție este critică după tratamentul activ pentru a îmbunătăți stabilitatea succesului pe termen lung al terapiei ortodontice, unii autori recomandând utilizarea acesteia pe viață.1-3 Retenția ideală ajută la menținerea ocluziei și a sănătății parodontale a pacientului.
Cele mai frecvente tipuri de retainere utilizate pentru contenție la arcada mandibulară sunt retainerele adezive fixate de la canin la canin, dispozitivele de retenție detașabile termoformate sub vid care acoperă toți dinții sau retainerele mandibulare Hawley. Fiecare aparat de contenție are propriile sale avantaje și dezavantaje. În timp ce dispozitivele de retenție mobilizabile utilizate la maxilar și mandibulă sunt destinate în mod frecvent pentru retenția tuturor dinților de pe arcadă, cele fixe se plasează cel mai frecvent pe cei șase dinți anteriori mandibulari.
Prezența retainerelor poate afecta sănătatea țesutului gingival atunci când sunt plasate în imediata apropiere a țesutului gingival. Retainerele mobilizabile permit menținerea mai ușoară a igienei orale, dar necesită o mai mare complianță din partea pacientului pentru a evita recidiva. În schimb, dispozitivele fixe reduc șansele de recidivă și se bazează mult mai puțin pe complianța pacientului. Cu toate acestea, sunt sensibile la tehnică, necesită mai mult timp petrecut în cabinet și favorizează acumularea plăcii, deoarece acţionează ca un obstacol împotriva eliminării zilnice a plăcii.6
Scopul acestui articol este de a evalua dovezile disponibile cu privire la efectele diferitelor tipuri de retainere ortodontice asupra țesutului gingival, în special în privința recesiei gingivale, la nivelul dinților anteriori mandibulari. Înțelegerea influenței tipurilor de retainere asupra apariției sau progresiei recesiei gingivale poate ajuta la stabilirea protocoalelor de contenție care să conducă la menținerea sănătății parodontale, precum și a rezultatelor ortodontice.
Strategia de căutare. Pentru a obține literatură esențială pentru dezvoltarea acestui subiect cu cele mai bune dovezi, s-a dezvoltat un șir de căutare pentru baza de date PubMed și apoi s-a modificat pentru a fi utilizat în celelalte baze de date căutate: Scopus, Cochrane Library, Embase și Dentistry & Oral Sciences Source. Toate căutările în bazele de date au avut loc în februarie 2020.
Rezultatul căutării. Au fost revizuite 40 rezumate și 13 articole integrale. S-au eliminat patruzeci și două de lucrări, deoarece constatările lor nu au discutat în mod specific efectul retainerelor asupra recesiei gingivale marginale la dinții anteriori mandibulari. În prezentul articol sunt recenzate unsprezece publicații și sunt rezumate în Tabelul 1.5,7-16
DISCUŢII
Retenția este componenta finală a tratamentului ortodontic, fiind vitală în asigurarea menținerii și stabilității pe termen lung a rezultatelor estetice și funcționale.1-3 Tipurile obișnuite ale metodelor de retenție includ retainerele fixate adeziv și cele mobilizabile. O recenzie sistematică recentă a concluzionat că nu există dovezi ferme care să recomande utilizarea unui anumit tip de retainer ortodontic (fix sau detașabil) în ceea ce privește efectul asupra sănătății parodontale.17
Recesia gingivală are ca rezultat migrarea apicală a țesutului moale cu expunerea porțiunii radiculare aflată apical față de joncțiunea smalț-cement.18 Recesia crește odată cu vârsta și afectează în egală măsură indivizii cu niveluri ridicate și scăzute de igienă orală.19 Recesia poate apărea vestibular sau oral, este inestetică și poate duce la hipersensibilitate dentinară, carii radiculare, disconfort la nivelul țesuturilor moi și o susceptibilitate mai mare la procesele inflamatorii.20 Aceste afecțiuni clinice adverse evidențiază importanța unei înțelegeri adecvate a efectelor pe care diferitele tipuri de retainere le pot avea asupra prevalenței recesiei țesutului gingival.
Factorii predispozanți implicați în dezvoltarea sau progresia recesiei gingivale includ parodontita, terapia parodontală, fenotipul parodontal subțire,21,22 periajul necorespunzător prin creșterea duratei, frecvenței, forței sau mărimii perilor,23,24 prezența marginilor de restaurare intracreviculară, mai ales în absența gingiilor keratinizate21, tratamentul ortodontic25,26 și adâncimea vestibulară redusă și poziția frenului care interferează cu controlul adecvat al plăcii.27 Câțiva dintre acești factori sunt considerați a avea un nivel scăzut de dovezi.28 Numeroase publicații au investigat efectele parodontale generale pe care le au dispozitivele de retenție asupra sănătății parodontale și asupra acumulării plăcii și a tartrului pe țesutul gingival.5,7,9-13,15,29. În cadrul unei recenzii sistematice recente care a subliniat lipsa dovezilor calitative, retainerele ortodontice fixe au fost considerate compatibile cu sănătatea parodontală sau cel puțin nu au fost corelate cu efectele dăunătoare severe asupra parodonțiului.16
Influența ortodonției asupra recesiei gingivale în segmentul mandibular anterior a fost în mare măsură evaluată prin efectul deplasării dintelui, în special în proclinarea incisivilor. Există dovezi slabe și informații contradictorii disponibile, deoarece unele studii raportează o incidență mai mare a recesiei în cazul incisivilor înclinați26, în timp ce altele nu reușesc să demonstreze o astfel de asociere.30,31 Totuși, aceste studii sunt de acord că recesia observată de-a lungul timpului este probabil legată de îmbătrânirea pacienților, similar cu rapoartele din studiile epidemiologice.32
Acest articol evidențiază studii (rezumate în tabelul 1) care au evaluat în mod specific efectele retainerelor ortodontice asupra inițierii sau progresiei recesiei gingivale. Studiile incluse au arătat eterogenitate în eșantionul inclus și în designul studiului. Cele mai multe au comparat grupuri tratate ortodontic folosind diferite tipuri de retainer.8,11,12,15,33 Două studii au evaluat pacienți tratați ortodontic cărora li s-au prescris retainere în comparație cu pacienții netratați ortodontic.5,10 Doar unul singur a comparat pacienții tratați ortodontic cu retainer față de cei tratați ortodontic fără retainer și au utilizat pacienți tratați neortodontic ca grup de control.13
Metodele de evaluare a recesiei gingivale au fost, la rândul lor, diferite între studii. În timp ce trei studii au raportat în mod dihotomic recesia gingială ca fiind doar „prezentă” sau absentă,10,11,13 șapte au măsurat gradul de recesie prezentă.5,7-9,12,15,29 Metodele de măsurare a recesiei au variat de la cele clinice directe la determinările indirecte pe modele și până la evaluarea fotografiilor intraorale. Doar trei studii au comparat retainerele fixe cu siuațiile fără retainer5,10,13 și patru studii au comparat diferite tipuri de retainere fixe între ele.8,9,11,12 Trei studii au comparat retainerele fixe cu retainerele ortodontice mobilizabile.6,7,12.
S-a constatat că retainerele fixe, utilizate în mod obișnuit pentru a atenua complianța pacientului, nu au niciun efect semnificativ asupra prevalenței recesiei, indiferent de tipul de sârmă și de tehnica adezivă.7,12,15 În plus, durata retenției poate fi, de asemenea, un factor de confuzie. Nu există dovezi care să fi determinat o durată ideală de retenție; cu toate acestea, există un consens general că retenția este recomandată pe viață. Un studiu care a comparat prevalența recesiei la pacienții cu utilizarea pe termen lung și pe termen scurt a retainerelor fixe a observat o creștere a recesiei gingivale la grupul pe termen lung.9 Totuși, aceste recesii s-au constatat mai ales vestibular, slăbind astfel corelația dintre retainerul fix plasat lingual și apariția recesiei gingivale.
În pofida consensului general, un studiu care a evaluat pacienții cu retainere fixe în comparație cu pacienții care nu au urmat tratament ortodontic a prezentat rezultate contradictorii, afirmând că retainerul fix a avut un impact semnificativ asupra probabilității de recesie prin creșterea riscului respectiv de 4,8 ori.10 Recesiile din acel studiu se situau vestibular, iar autorii au remarcat că nu era clar dacă recesiile au apărut ca urmare a tratamentului ortodontic sau a prezenței retainerului fix.
Este de remarcat faptul că doar un studiu recenzat a raportat date cu privire la poziția gingivo-incizală a retainerului.5 Studiul a demonstrat că o poziție mai gingivală a retainerului s-a asociat cu o recesie mai mare în comparație cu o poziție mai incizală, deși diferența nu a fost semnificativă statistic.5 S-ar putea sugera că, în general, cu cât retainerul se poziționează mai aproape de țesuturile gingivale, cu atât ar putea avea o influență negativă mai mare asupra sănătății parodontale.
În rezumat, studiile revizuite5,7-16 fie nu au demonstrat o asociere între retainerele ortodontice și recesia gingivală, fie au raportat că defectele recesiei rezultate au fost minime atunci când a fost demonstrată o asociere. Aceste studii sunt în mare parte retrospective și majoritatea nu raportează în mod specific recesia linguală. O considerație importantă este că recesia ar putea fi o constatare tardivă în urma plasării unui retainer; prin urmare, poate fi recesie incipientă sau absentă în evaluările pe termen scurt. Sunt necesare studii prospective menite să abordeze în mod specific rolul pe care retainerele fixe poziționate corespunzător îl pot avea asupra recesiei gingivale înainte de a se putea generaliza o concluzie definitivă cu privire la protocoalele de retenție recomandate.
CONCLUZIE CLINICĂ
În limitele studiilor revizuite, nu este clar dacă retainerele ortodontice fixe sau mobilizabile afectează inițierea sau progresia recesiei gingivale marginale. Factori precum durata utilizării dispozitivului de retenție, numărul de dinți la care se atașează și poziția retainerelor fixe în raport cu proximitatea lor față de țesuturile gingivale nu sunt pe deplin elucidați, dar pot avea roluri de influență asupra recesiei gingivale. Utilizarea dispozitivelor de retenție depinde de malocluzia pacientului și ar trebui să se bazeze pe indicații ortodontice pentru a menține forma stabilă a arcadei dentare, estetica și ocluzia. Igiena orală eficientă și regimurile de urmărire rămân standardul de aur în menținerea sănătății parodontale și prevenirea recesiei gingivale.





Referințe bibliografice:
1. Little RM. Stability and relapse of dental arch alignment. Br J Orthod. 1990;17(3):235-241.
2. Little RM. Stability and relapse of mandibular anterior alignment: University of Washington studies. Semin Orthod. 1999;5(3):191-204.
3. Little RM, Riedel RA, Artun J. An evaluation of changes in mandibular anterior alignment from 10 to 20 years postretention. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1988;93(5):423-428.
4. Johnston CD, Littlewood SJ. Retention in orthodontics. Br Dent J. 2015;218(3):119-122.
5. Levin L, Samorodnitzky-Naveh GR, Machtei EE. The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health. J Periodontol. 2008;79(11):2087-2092.
6. Manzon L, Fratto G, Rossi E, Buccheri A. Periodontal health and compliance: a comparison between Essix and Hawley retainers. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;153(6):852-860.
7. Artun J, Spadafora AT, Shapiro PA. A 3-year follow-up study of various types of orthodontic canine-to-canine retainers. Eur J Orthod. 1997;19(5):501-509.
8. Johnsson AC, Tofelt LN, Kjellberg H. Subjective evaluation of orthodontic treatment and potential side effects of bonded lingual retainers. Swed Dent J. 2007;31(1):35-44.
9. Pandis N, Vlahopoulos K, Madianos P, Eliades T. Long-term periodontal status of patients with mandibular lingual fixed retention. Eur J Orthod. 2007;29(5):471-476.
10. Renkema AM, Fudalej PS, Renkema AAP, et al. Gingival labial recessions in orthodontically treated and untreated individuals: a case – control study. J Clin Periodontol. 2013;40(6):631-637.
11. Renkema AM, Fudalej PS, Renkema A, et al. Development of labial gingival recessions in orthodontically treated patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013;143(2):206-212.
12. Corbett AI, Leggitt VL, Angelov N, et al. Periodontal health of anterior teeth with two types of fixed retainers. Angle Orthod. 2015;85(4):699-705.
13. Juloski J, Glisic B, Vandevska-Radunovic V. Long-term influence of fixed lingual retainers on the development of gingival recession: a retrospective, longitudinal cohort study. Angle Orthod. 2017;87(5):658-664.
14. Al-Moghrabi D, Johal A, O’Rourke N, et al. Effects of fixed vs removable orthodontic retainers on stability and periodontal health: 4-year follow-up of a randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;154(2):167-174.e1.
15. Gökçe B, Burçak K. Periodontal effects and survival rates of different mandibular retainers: comparison of bonding technique and wire thickness. Eur J Orthod. 2019;41(6):591-600.
16. Arn ML, Dristas K, Pandis N, Kloukos D. The effects of fixed orthodontic retainers on periodontal health: a systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2020;157(2):156-164.e17.
17. Madurantakam P, Kumar S. Fixed and removable orthodontic retainers and periodontal health. Evid Based Dent. 2017;18(4):103-104.
18. Pini Prato G. Mucogingival deformities. Ann Periodontol. 1999;4(1):98-101.
19. Löe H, Anerud A, Boysen H. The natural history of periodontal disease in man: prevalence, severity, and extent of gingival recession. J Periodontol. 1992;63(6):489-495.
20. Chambrone L, Tatakis DN. Long-term outcomes of untreated buccal gingival recessions: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol. 2016;87(7):796-808.
21. Kim DM, Neiva R. Periodontal soft tissue non-root coverage procedures: a systematic review from the AAP Regeneration Workshop. J Periodontol. 2015;86(2 suppl):S56-S72.
22. Kassab MM, Cohen RE. The etiology and prevalence of gingival recession. J Am Dent Assoc. 2003;134(2):220-225.
23. Sarfati A, Bourgeois D, Katsahian S, et al. Risk assessment for buccal gingival recession defects in an adult population. J Periodontol. 2010;81(10):1419-1425.
24. Heasman PA, Ritchie M, Asuni A, et al. Gingival recession and root caries in the ageing population: a critical evaluation of treatments. J Clin Periodontol. 2017;44 suppl 18:S178-S193.
25. Bollen AM, Cunha-Cruz J, Bakko DW, et al. The effects of orthodontic therapy on periodontal health: a systematic review of controlled evidence. J Am Dent Assoc. 2008;139(4):413-422.
26. Joss-Vassalli I, Grebenstein C, Topouzelis N, et al. Orthodontic therapy and gingival recession: a systematic review. Orthod Craniofac Res. 2010;13(3):127-141.
27. Merijohn GK. Management and prevention of gingival recession. Periodontol 2000. 2016;71(1):228-242.
28. Cortellini P, Bissada NF. Mucogingival conditions in the natural dentition: narrative review, case definitions, and diagnostic considerations. J Periodontol. 2018;89 suppl 1:S204-S213.
29. Al-Moghrabi D, Johal A, O’Rourke N, et al. Effects of fixed vs removable orthodontic retainers on stability and periodontal health: 4-year follow-up of a randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;154(2):167-174.e1.
30. Renkema AM, Navratilova Z, Mazurova K, et al. Gingival labial recessions and the post-treatment proclination of mandibular incisors. Eur J Orthod. 2015;37(5):508-513.
31. Morris JW, Campbell PM, Tadlock LP, et al. Prevalence of gingival recession after orthodontic tooth movements. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017;151(5):851-859.
32. Albandar JM, Kingman A. Gingival recession, gingival bleeding, and dental calculus in adults 30 years of age and older in the United States, 1988-1994. J Periodontol. 1999;70(1):30-43.
33. Artun J, Krogstad O. Periodontal status of mandibular incisors following excessive proclination. A study in adults with surgically treated mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;91(3):225-232.