Managementul protetic și chirurgical al unor spații dentare atipice

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Prosthetic and Surgical Management of Atypical Space When Teeth Are Missing by Sergio Rubinstein, DDS; Barry P. Levin, DMD; Alexandra Fulreader, DDS; David Barack, DDS; and Toshiyuki Fujiki, RDT. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(6) June 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 83/sept. 2019
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Atunci când un pacient se prezintă cu dinți absenți congenital, diagnosticul timpuriu și planificarea comprehensivă a tratamentului sunt esențiale pentru managementul restaurator eficient. Trebuie identificată alocarea spațiului interdentar, pentru a adapta proporțiile corespunzătoare coroanei clinice, printr-o soluție chirurgical-protetică. Acest articol, ce se bazează pe expunerea detaliată a două cazuri clinice, demonstrează managementul spațierii dentare atipice. Implementarea terapiei interdisciplinare a condus la rezultate reușite atât din perspective funcționale, cât și estetice.

Prezentarea pacienților cu absența congenitală a dinților nu este o situație neobișnuită. În asemenea cazuri managementul ortodontic, parodontal și restaurator poate avea asupra pacientului un impact dramatic, pe toată durata vieții. Rezultatele funcționale și cosmetice deopotrivă depind de diagnosticul timpuriu și planificarea comprehensivă a tratamentului.

Dacă absența congenitală a dinților nu este diagnosticată la o vârstă suficient de tânără, implicațiile terapeutice ar putea afecta pe termen lung estetica, sănătatea parodontală și funcția. American Association of Orthodontics recomandă îndrumarea către specialistul ortodont când pacientul are vârsta de aproximativ 7 ani.¹ Cu cât diagnosticarea se face mai târziu, cu atât mai complex devine managementul cazului, concomitent cu sporirea șanselor unor rezultate compromise.

Este esențială identificarea alocării spațiului interdentar pentru a adapta proporțiile adecvate ale coroanei clinice, printr-o soluție chirurgical-protetică. O planificare protetică avansată generează în final restaurări ideale, cu fundații de țesut dur și moale sănătoase. Această abordare conduce la obținerea nu doar a unei soluții cosmetice, ci și la un rezultat fiziologic sănătos și stabil.

Atunci când absența congenitală a dinților este diagnosticată la o vârstă timpurie, se poate iniția un plan de tratament adecvat, începând cu aportul pedodontului și al ortodontului. Ambii specialiști au un rol esențial în planificarea preoperatorie, deși de obicei, nu vor fi implicați în tratamentul final. Pe lângă planificarea substituirii dinților absenți congenital, planul preoperator ar trebui să identifice posibilele probleme – existente sau viitoare – legate de căile aeriene, deoarece acestea pot dicta atât momentul implementării, cât și metoda ortodontică. Diagnosticul apneei de somn la o vârstă precoce poate influența alocarea spațiului pentru înlocuirea dinților absenți.²

Dacă tratamentul interdisciplinar nu se instituie timpuriu, echipa chirurg – dentist restaurator se poate confrunta adesea cu o situație mai puțin ideală. Chiar și atunci când tratamentul interdisciplinar este stabilit de la bun început, în unele cazuri compromisurile pot fi inevitabile. Diversele circumstanțe și condiții dentare pot interfera cu rezultatele optime. Acestea includ creșterea din perioada adolescenței, discrepanțele dintre oasele maxilare, problemele ocluzale, tulburările temporomandibulare, anomaliile dentare, problemele parodontale (țesuturi osoase și moi) și absența dinților.

Obiectivul acestui articol este de a demonstra managementul spațiilor atipice cauzate de absența congenitală a dinților. În exemplele clinice prezentate, terapia interdisciplinară cu implicarea mai multor specialiști a condus la rezultate reușite atât din perspective funcționale, cât și estetice.

CAZUL (1)

O pacientă în vârstă de 20 ani s-a prezentat cu incisivii centrali inferiori primari fuzionați și absența congenitală a omologilor permanenți (fig. 1, 2). Simpla extracție a incisivilor deciduali ar fi generat un spațiu mezio-distal insuficient pentru un rezultat restaurator cosmetic acceptabil, cu atât mai mult cu cât dinții de înlocuit se aflau într-o poziție estetică. În pofida necesității de a înlocui ambii incisivi mandibulari, inserarea a două implanturi nu era o opțiune fezabilă din cauza proximității dinților naturali adiacenți.^3,4

Cum stabilitatea pe termen lung este esențială, se impune conservarea excelentă a osului circumferențial periimplantar, pentru a spori predictibilitatea unui răspuns tisular favorabil.^5,6 Mai mult, planul de tratament trebuie să permită materializarea unui țesut osos și moale sănătos – îndeosebi dacă urmează a fi plasate implanturi,⁷– ideal, înaintea fixării restaurării finale. Alți factori, precum poziționarea implantului⁸ și grosimea mucoasei^7,9 pot juca roluri-cheie în obținerea postoperatorie a unei dimensiuni adecvate a țesutului moale, a nivelurilor osoase periimplantare favorabile și a stabilității estetice.

Pentru a minimiza compromisul cosmetic, spațiul interdentar disponibil suboptim a impus terapia ortodontică. Tratamentul ortodontic în cazul unui adult tânăr diferă față de cel al unui copil, întrucât creșterea ulterioară a pacientului va fi minimă în comparație cu dezvoltarea unui copil. Pe de altă parte, deși așteptările estetice primează în cazul pacientului adult, este esențială stabilirea celei mai bune scheme ocluzale posibile, incluzând elevarea canină. Dacă aceasta se realizează, managementul adecvat al spațierii interdentare problematice poate ajuta la protejarea sănătății viitorului implant și al restaurării aferente. În acest caz specific, în cursul tratamentului ortodontic s-a implementat stripping-ul interproximal pentru a obține spațiul adecvat inserării implantului și restaurării, cu maximizarea esteticii (fig. 3).¹⁰

Ocazional, rezultatele clinice sunt influențate de preferințele și circumstanțele pacientului, cum ar fi timpul limitat pentru finalizarea tratamentului; uneori, dorința pacientului de a obține rapid restaurarea finală restrânge abordările terapeutice. În cazul de față, pacienta – studentă la facultatea de medicină – nu-și permitea un tratament ortodontic prelungit, dorindu-și îmbunătățirea esteticii prin intermediul unei soluții stabile. Deși clinicianul ar fi preferat terapia ortodontică adițională pentru a asigura un spațiu optim terapiei cu două implanturi care să beneficieze de restaurări ideale, în niciun moment nu s-a intenționat modificarea ocluziei, iar dorințele pacientei au fost îndeplinite cu succes în contextul parametrilor impuși.

În consecință, s-a anticipat inserarea unui implant cu diametru îngust (3mm), precum și poziționarea orificiului de acces al șurubului restaurării cât mai aproape posibil de cingulum, la distanță de muchia incizală și cu suficient spațiu pentru a dezvolta profilul de emergență dorit. Principalele îngrijorări ridicate de acest caz au fost legate de plasarea implantului într-o poziție care să permită atât înlocuirea unidentară, cât și conservarea arhitecturii țesutului înconjurător. În acest scop, îndepărtarea dinților deciduali s-a realizat atraumatic, cu prezervarea integrală a peretelui osos facial subțire. Proximitatea strânsă a rădăcinilor deciduale și osul interradicular scurt au generat o alveolă cu un sept rezidual redus.

Scanarea cu tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) și utilizarea software-ului de planificare a implantului au obiectivat o creastă îngustă, în pofida prezenței incisivilor laterali mandibulari permanenți. S-a decis inserarea unui implant de 3 x 13 mm, pentru a acomoda cerințele restauratoare planificate dar și pentru a conserva grosimea osului facial (fig. 4, 5). Locația a fost preparată în maniera obișnuită care asigură stabilitatea primară, iar inserarea implantului s-a concentrat pe protejarea pereților faciali și linguali.

În spațiul alveolei reziduale s-a plasat o grefă osoasă sub formă de particule de xenogrefă de mineral bovin osos deproteinizat (deproteinized bovine bone mineral, DBBM), cu acțiune lentă, pentru a minimiza contracția volumetrică a crestei alveolare. S-a realizat decorticarea peretelui facial și s-a plasat DBBM adițional în afara peretelui facial, pentru a augmenta și mai mult țesutul dur. S-a adaptat o membrană-matrice dermică acelulară cu grosimea de 1,7 mm; s-a hidratat într-o soluție salină sterilă cu tetraciclină și apoi s-a inserat în jurul bontului de vindecare. Matricea dermică acelulară s-a plasat deasupra suprafețelor faciale, crestale și linguale pentru a susține grefa DBBM și pentru augmentarea grosimii gingivale. Lambourile au fost suturate pe poziție, cu utilizarea suturilor 5-0 vicryl întrerupte, cu ușoara expunere a grefei de-a lungul aspectelor proximale ale bontului de vindecare.

Autorii preferă să planifice coroane fixate cu șurub, chiar dacă unele situații pot revendica un design de coroană care să impună cimentare. În acest caz, s-a conceput un bont CAD/CAM individualizat pentru a oferi suportul și profunzimea ideală a țesutului moale și pentru a crea configurația adecvată a bontului pentru coroana finală.

Chiar și cu un implant plasat adecvat, treimea incizală nu ar trebui să interfereze cu poziția accesului la șurub, astfel încât să existe suficientă lățime incizală și sprijin metalic pentru porțelan și coroana finală.

Atunci când orificiul de acces la șurub interferează cu acest concept, tehnica accesului angulat la șurub este o opțiune excelentă ce permite ca o coroană să fie cimentată pe bont, în timp ce se stabilește o nouă cale (de obicei mai linguală) pentru a fixa complexul coroană-bont pe implant.¹¹ Prezența cimentului se corelează însă cu mucozita periimplantară și pierderea osoasă.¹² Beneficiile utilizării coroanei fixate cu șurub în comparație cu cea cimentată au fost amplu descrise în literatură – în mod special recuperabilitatea și lipsa necesității de a îndepărta cimentul.¹³ În pofida celor mai bune eforturi ale clinicienilor de a minimiza prezența cimentului submucos, cimentul rezidual poate să nu fie detectat clinic sau radiologic.¹⁴

Literatura prezintă evaluarea neconcluzivă a biotipului subțire versus gros, în raport cu menținerea pe termen lung. Deși se preferă implanturi înconjurate de țesut keratinizat dens, gros, factorii care influențează menținerea țesutului moale includ, dar nu se limitează doar la igiena orală adecvată, tipul și design-ul implantului, materialele de bont utilizate (ex. aurul, titanul, zirconia) și decontaminarea suprafeței bontului. Sunt necesare monitorizări de lungă durată, întrucât tranziția de la mucozită la periimplantită necesită detectarea semnelor timpurii ale pierderii osoase, ceea ce impune o evaluare longitudinală.¹⁵

Accesul angulat la șurub permite o corecție a unghiului de până la 30°, cu utilizarea unei chei specifice și a unui șurub cu capul rotund, special conceput în acest sens (fig. 6).^16,17 Coroana se cimentează în laborator și, la fel cum s-a procedat și în acest caz, configurația coroană-bont se fixează cu șurub și se livrează în cavitatea orală sub forma unei singure piese. Bontul s-a probat intraoral pentru a verifica dacă designul computerizat se potrivea cu planul inițial, înainte de cimentarea extraorală a coroanei pe bontul CAD/CAM (fig. 7). Apoi coroana s-a așezat pe bontul CAD/CAM pe un model turnat, iar orificiul de acces al șurubului s-a acoperit cu bandă de Teflon^™ înainte de cimentarea finală cu ciment permanent (fig. 8).

Incisivii inferiori sunt înguști în direcție mezio-distală la nivelul ariei incizale, și chiar mai înguști la nivel gingival; prin urmare, restaurarea acestora poate prezenta provocări anatomice. Întrucât tratamentul ortodontic aplicat în acest caz a fost scurtat din cauza necesităților personale ale pacientei, s-a discutat cu aceasta posibila restaurare adezivă a incisivilor adiacenți pentru a îmbunătăți estetica; în cele din urmă, adeziunea s-a impus doar la nivelul unei singure locații. Fig. 9 ilustrează restaurarea finală livrată sub forma unei coroane fixată cu șurub, cu minimă adeziune gingivo-mezială la unul dintre incisivii laterali adiacenți pentru a echilibra forma mezio-distală a ansamblului tuturor incisivilor inferiori.

Pentru a reitera, obiectivul pacientei era reprezentat de îmbunătățirea estetică. Intenția nu era de a extinde arcadele sau de a crea spațiu pentru două implanturi, ceea ce ar fi implicat un tratament semnificativ mai complex. Alături de ortodonție, ar fi fost poate necesară grefarea osoasă la nivelul ambelor arcade dentare, ceea ce ar fi crescut considerabil durata tratamentului, costurile și apoi dispensarizarea, cu diminuarea concomitentă a predictibilității. Pacienta nu a fost interesată în niciun moment de un astfel de tratament; mai mult, ocluzia posterioară era stabilă.

Opțiunea terapeutică aleasă a abordat cu succes preocupările sale estetice, nu a cauzat compromisuri asupra dinților existenți sau osului de sprijin și a asigurat o soluție care a fost de departe mai simplu de gestionat decât modificarea ocluziei și a ghidajului canin.

CAZUL (2)

Deși nu la fel de frecventă ca absența congenitală a dinților, ocazional, medicii stomatologi se pot confrunta cu situații clinice în care lipsesc incisivii laterali și caninii maxilari, bilateral¹⁸, ca în cazul acestei paciente, în vârstă de 24 ani. Istoricul dentar a inclus tratament ortodontic, chiar de două ori, soldat însă cu deficit estetic. Obținerea unui rezultat estetic cu proporții dentare acceptabile este complicată prin afișarea unor muchii incizale uzate, ca urmare a obiceiurilor parafuncționale ale pacientei.

Anamneza a consemnat absența congenitală a patru dinți superiori anteriori de la o vârstă fragedă, iar tratamentul ortodontic din antecedente a avut capacitatea de a asigura o ocluzie stabilă; cu toate acestea, spațiul mezio-distal rezultat pentru restaurare era deficitar pentru înlocuirea tuturor celor patru dinți absenți.

Adesea, deși echipa interdisciplinară poate prefera să asigure ceea ce se consideră a fi un tratament ideal, terapia în sine trebuie să întrunească necesitățile și să respecte dorințele pacientului în momentul respectiv. Trebuie considerată cea mai bună opțiune terapeutică, cu condiția să nu se anticipeze niciun compromis pe termen lung sau să nu se implementeze nicio situație ireversibilă ce ar putea cauza eșecul.

Deși în cazul acestei paciente nu a fost disponibilă o scanare CBCT, comunicarea dintre chirurg și protetician a abordat limitările privind dimensiunea și plasarea implantului, luând în considerare lățimea redusă a crestei vestibulo-orale reziduale. Cea mai importantă cerință protetică era ca orificiul de acces al șurubului să fie poziționat aproape de aria cingulară. Dacă era posibil, un diametru implantar de cel puțin 3,5-4 mm s-a apreciat a fi ideal; dar, un asemenea diametru ar fi compromis integritatea vestibulo-orală a osului. De aceea s-a optat pentru implanturi cu diametrul de 3 mm (fig. 10). Prezervarea mucoasei keratinizate a fost de asemenea menținută prin managementul chirurgical meticulos.

Evoluția implanturilor a inclus și dezvoltarea comercială a unor șuruburi de vindecare anatomice specifice pentru inserție, după plasarea implantului (fig. 11). Cu toate acestea, conformarea unui profil de emergență corespunzător încă poate dicta individualizarea cu ajutorul unei restaurări provizorii. Acest lucru este esențial din prisma țesuturilor faciale/linguale de susținere și a celor proximale moi.¹⁹ Se impune, de asemenea, și o durată suficientă de timp pentru maturarea țesuturilor²⁰ ce poate varia în funcție de situația individuală (fig. 12-14). Adesea se recomandă un profil de emergență plat spre concav al complexului bont-coroană pentru a menține cât mai mult volum tisular posibil, îndeosebi în regiunile estetice.²¹ În acest caz particular, conturul trebuia să fie convex în vederea obținerii unui suport tisular adecvat.

Fig. 15 ilustrează țesutul moale modelat fiziologic și conturat cu ajutorul restaurării provizorii. Maturarea tisulară și stabilitatea au fost dobândite înainte de amprentarea finală. În acest caz, un bont de amprentare cu lingură deschisă a fost suplimentat cu rășină de modelare aplicată prin pensulare, pentru a susține contururile țesutului moale create de restaurarea temporară (fig. 16). Bonturile CAD/CAM și coroanele au fost concepute apoi pentru a susține țesutul turnat (fig. 17, 18). Așa cum este ilustrat în fig. 19, coroanele au fost poziționate pe bonturile individualizate cu un acces lingualizat la șurub, permițând ca cimentarea permanentă să aibă loc în afara cavității orale. Coroanele finale au fost dispuse pe bonturi extraoral (fig. 20). Restaurările finale, alături de augmentarea adezivă a premolarilor pentru închiderea estetică a spațiilor reziduale sunt prezentate în fig. 21. Radiografiile finale (fig. 22, 23) demonstrează adaptarea și tranziția excelentă între implanturi, bonturi și coroanele finale.

CONCLUZII

Rezultatele finale ale terapiei cu implanturi depind de o serie de variabile. Deși papilele proximale sunt susținute preponderent de prezența unui parodonțiu intact în jurul dinților naturali adiacenți,²² contururile bontului submucos/coroanei joacă, la rândul lor, un rol esențial.

Recesia gingivală se poate constata mai frecvent la pacienții care dețin un fenotip parodontal subțire.²³ Chiar și atunci când există condiții ideale în privința dimensiunii țesutului dur și moale, și este prezent un fenotip parodontal gros, spațiile mezio-distale disponibile pentru restaurările cu sprijin implantar continuă să impună cerințe specifice.

În situațiile clinice precum absența congenitală a dinților, planificarea tratamentului pe baza ocluziei în ortodonție generează adesea o spațiere subideală atunci când pacienții se prezintă pentru terapie estetică. De aceea, este esențială stabilirea la o vârstă timpurie a diagnosticului de anodonție congenitală și planificarea pentru înlocuirea acestor dinți absenți cu implanturi, odată cu finalizarea maturității scheletale.

Fig. 1. CAZUL 1 (fig. 1-9). Aspectul dinților deciduali la consultația inițială. Spațiul ar fi prea generos pentru a înlocui ambii dinți primari cu o singură restaurare, dar prea îngust pentru a adapta două implanturi.

Fig. 2. Rx inițială ilustrând absența congenitală a incisivilor permanenți inferiori.

Fig. 3. Imaginea incizală demonstrând strippingul interproximal (tratamentul ortodontic efectuat de către Yan Razdolsky, DDS).

Fig. 4. Implant aliniat în mod adecvat (implantul a fost inserat de către parodontologul David Barack, DDS).

Fig. 5. Implant aliniat în mod adecvat (implantul a fost inserat de către parodontologul David Barack, DDS).

Fig. 6. Angularea accesului la șurub permite o corectare a unghiului de până la 30°, cu utilizarea unei chei specifice și a unui șurub special cu capul sferic.

Fig. 7. Bontul a fost probat intraoral.

Fig. 8. Coroana a fost așezată pe bontul CAD/CAM pe un model de ghips, cu acoperirea orificiului de acces al șurubului înainte de cimentarea finală.

Fig. 9 Coroana finală fixată cu șurub (etapa de laborator oferită de Toshiyuki Fujiki, RDT).

Fig. 10. CAZUL 2 (fig. 10-23). Implanturile au fost plasate pentru a înlocui doar incisivii laterali maxilari absenți. Managementul protetic constituia o îngrijorare în privința unui zâmbet estetic (chirurgia realizată de către chirurgul oral Leslie A. David, DDS).

Fig. 11. Inserarea implanturilor a fost ideală pentru restaurări finale cu șurub.

Fig. 12. Mascarea cilindrilor provizorii din titan.

Fig. 13. Restaurările provizorii (imagine laterală dreaptă) pentru evaluarea esteticii și a conformării țesutului moale, înainte de amprentarea finală.

Fig. 14 Restaurările provizorii (imagine laterală stângă) pentru evaluarea esteticii și a conformării țesutului moale, înainte de amprentarea finală.

Fig. 15. Țesutul moale modelat fiziologic, creat de restaurarea provizorie la nivelul incisivului 12.

Fig. 16. Bontul de amprentare cu lingură deschisă, cu rășină de modelare în poziția corespunzătoare 22.

Fig. 17. Bontul conceput pentru a susține țesutul turnat, la nivelul 22.

Fig. 18. Coroana CAD/CAM concepută pentru a susține țesutul turnat, la nivelul 22.

Fig. 19. Coroanele așezate pe bonturi individualizate, cu accesul la șurubul poziționat palatinal.

Fig. 20. Coroanele finale au fost cimentate pe bonturi extraoral.

Fig. 21. Zâmbetul cu restaurările finale și augmentarea adezivă la nivelul premolarilor (etapa de laborator realizată de către Toshiyuki Fujiki, RDT).

Fig. 22. Rx finală, demonstrând tranziția excelentă și adaptarea dintre implant, bont și coroană (implant inserat de către Leslie A. David, DDS).

Fig. 23. Rx finală controlaterală, demonstrând tranziția excelentă și adaptarea dintre implant, bont și coroană (implant inserat de către Leslie A. David, DDS).