Prima pagină » Influența CAD/CAM asupra restaurărilor indirecte: s-a atins punctul critic

Influența CAD/CAM asupra restaurărilor indirecte: s-a atins punctul critic

by admin

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications property. All rights reserved.

CAD/CAM’s Influence on Indirect Restorations: The “Tipping Point” Has Been Reached by Daniel J. Poticny, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(10) Nov/Dec 2019. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.


Despre autor:
Daniel J. Poticny, DDS
Adjunct Clinical Associate Professor, Dept. of Cariology, Restorative Sciences, and Endodontics, University of Michigan School of Dentistry, Ann Arbor, Michigan; Private Practice, Grand Prairie, Texas


Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 85/martie 2020
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu


Sistemele de amprentare digitală sau scannerele intraorale oferă medicilor dentiști un punct de plecare accesibil pentru a integra complet fluxurile de lucru digitale, închizând astfel decalajul digital cu laboratorul. Fabricarea CAD/CAM este fundamentală pentru stomatologie, considerându-se pe bună dreptate că s-a atins “punctul critic”.

Fabricarea protezelor dentare directe fixe a suferit o transformare completă începând cu anii 1990, cea mai semnificativă schimbare înregistrându-se în ultimii 5-10 ani. Tehnologia CAD/CAM a devenit indispensabilă pentru fabricarea restaurărilor indirecte pe bază de ceramică în laboratoarele mari dar și în cabinetele moderne. Stomatologia combinată digitală restauratoare este acum o componentă a tratamentului ori de câte ori este prescrisă o coroană ceramică monolitică. Această transformare a inaugurat utilizarea materialelor ceramice în stomatologia modernă, ajutând restaurările nemetalice să devină noul standard.1-3


CAD/CAM ÎN CABINET: REVOLUȚIA MATERIALELOR

Nu cu mult timp în urmă, restaurările metalo-ceramice (porcelain-fused-to metal, PFM) constituiau principala metodă pentru obținerea unui rezultat acceptabil din punct de vedere cosmetic în cazul dinților laterali. Introducerea sistemului CEREC® (Dentsply Sirona) în anul 1985 a revoluționat stomatologia restauratoare. Radical pentru vremea sa, acesta utiliza un dispozitiv de imagistică digitală (cameră intraorală cu un senzor), alături de designul asistat de calculator și o unitate de frezare conectată pentru livrarea în aceeași ședință a unei restaurări intracoronare frezată dintr-un bloc ceramic pe bază de silica, ce necesita cimentare adezivă pentru consolidarea materialului. Folosind acronimul “Chairside Economical Restoration of Esthetic Ceramics” (restaurarea economică în cabinet a ceramicilor estetice), acest model de fabricare a restaurărilor a contestat materialele și metodele tradiționale. În pofida precauției profesiei cu privire la materialele ceramice, a fazei incipiente relative a informatizării dentare și a incertitudinii asupra costurilor, în cele din urmă metoda a devenit o bază pentru asistența stomatologică. În ultimii 34 ani, tehnologia CAD/CAM a fost validată în mod continuu, însoțită de rezultate documentate pe termen lung.1-4

Astăzi există numeroase platforme/sisteme disponibile pentru CAD/CAM în cabinet, estimările apropiindu-se de saturația de 20% în SUA, cea mai mare piață mondială.5 Materialele disponibile includ acrilații polimetil-metacrilat (PMMA), compozitele, ceramicile sticloase, ceramicile hibride (pe bază de polimeri) și ceramica policristalină (zirconia). În mod semnificativ, aceste opțiuni largi oferă medicilor dentiști oportunități unice pentru a selecta mai degrabă materiale specifice nevoilor pacientului, decât de a adapta pacientul la restaurările de aur și restaurările PFM din trecut. Zirconia, a cărui existență se datorează tehnologiei CAD/CAM este acum unul dintre cele mai indicate materiale.6 Utilizând proiectarea pe calculator și fabricarea prin proces substractiv (frezare), orice medic dentist care „prescrie” zirconia poate fi considerat un dentist “digital” sau “CAD/CAM”.


LABORATOARELE DENTARE: TRANSFORMAREA AFACERII

Laboratoarele dentare au preluat conducerea în ceea ce privește fabricarea CAD/CAM. În cursul oricărei perioade revoluționare, afacerile trebuie să se confrunte cu schimbările și să fie dispuse să se adapteze pentru supraviețuire. În tranziția spre stomatologia CAD/CAM digitală, concurența dintre laboratoare, presiunea descendentă a medicilor dentiști asupra taxelor de laborator din cauza scăderii rambursărilor, creșterea costurilor de operare, presiunea ascendentă asupra costurilor forței de muncă de laborator și scăderea rezervei de forță de muncă de laborator calificată au reprezentat provocări serioase pentru structura profitului laboratoarelor. Pentru a menține și chiar a crește rentabilitatea, afacerile de laborator au fost obligate să fie “mai bune la un cost mai mic”, menținând în același timp sau chiar crescând valoarea serviciilor oferite.

Adaptarea și încorporarea tehnologiilor CAD/CAM au pus în discuție vechile modele de afacere comune laboratoarelor mici, mai mult ca mici magazine, rezultatul fiind o consolidare semnificativă. Deși aproape 35% dintre laboratoare au fost eliminate, în mod paradoxal, capacitatea productivă a crescut.7 Producția de calitate superioară este acum cuplată cu inflația costurilor mai mici ale produselor (taxele de laborator), ajustată de acum 10 ani și a restabilit “propunerea valorii” prin digitalizare și CAD/CAM.8 Pentru a aborda forțele pieței care le subminează profitabilitatea și existența lor, laboratoarele au fost nevoite să investească în tehnologii digitale.9

Laboratoarele dentare din trecut sunt de nerecunoscut. Proiectarea și fabricarea digitală a înlocuit multe dintre sarcinile care impuneau forță de muncă umană costisitoare. Fiind continuă, cu timpul, costul forței de muncă se ridică. Aparatura se poate achiziționa la un preț fix, este mai fiabilă și rapidă, putând produce mai mult în decursul unor intervale de timp echivalente. Drept urmare, astăzi medicii stomatologi se bucură de costuri mai mici pentru protezele de laborator, în vreme ce laboratoarele, mulțumită volumelor de lucru mai mari și necesității reduse de a reface protezele, înregistrează o mai mare rentabilitate în pofida cheltuielilor financiare inițiale pentru digitalizare și fabricarea CAD/CAM.

Consecvența este probabil cel mai mare atribut al tehnologiei CAD/CAM, deoarece “designul virtual” pentru coroane, punți etc, permite evaluarea rezultatului înainte de a surveni producția, iar utilizarea bazelor de date computerizate și a inteligenței artificiale simplifică sarcina tehnicianului de a anticipa morfologia, ocluzia și funcția dinamică.


MATERIALELE MONOLITICE: NOUL STANDARD

Valoarea unui maestru tehnician ceramist nu poate fi supraevaluată. Pe de altă parte, ceramiștii/tehnicienii pricepuți și cu experiență au o mare cerere, îndeosebi dacă au abilitatea de a lucra și cu tehnologia CAD/CAM. Restaurările din zona estetică și cazurile complexe includ din ce în ce mai multe mijloace digitale, dar astăzi arta și priceperea necesară pentru duplicarea dentiției umane în cavitatea orală, în special în regiunea anterioară, se află încă dincolo de capacitatea oricărei mașinării. Prin urmare, restaurările fabricate cu CAD/CAM necesită încă niveluri diferite de intervenție umană.

Opțiunile preferate de medicii dentiști pentru coroanele posterioare sunt acum în principal bazate pe ceramică, înlocuind metalul, cele mai frecvente materiale fiind disilicatul de litiu și zirconia monolitică și stratificată.10 Restaurările monolitice sunt mai rezistente la ciobire decât cele stratificate pentru că le lipsesc porțelanurile de fațetare mai slabe și necesită mai puține etape de fabricare care potențează riscul de ciobire.

Disilicatul/silicatul de litiu se poate presa (în laborator la cost mai mare) sau freza (în laborator sau în cabinet) cu estetică de nivel mediu spre înalt pentru aplicații frontale și posterioare și este foarte popular în rândul medicilor dentiști cu CAD/CAM în cabinet. Performanța sa clinică și durabilitatea sunt extrem de fiabile pentru restaurările unidentare atunci când sunt urmate recomandările producătorului pentru preparare și plasare intraorală.11,12

Zirconia CAD/CAM monolitică este foarte populară datorită rezistenței ceramice crescute și este avantajoasă pentru aplicațiile molare. Se poate cimenta cu cimenturi convenționale sau rășini adezive și este economică și estetic rezonabilă (de culoarea dintelui).10,13 De asemenea, poate fi prelucrată cu CAD/CAM în cabinet. Formulele de zirconia monolitică originale sunt durabile și fiabile dacă se procesează adecvat și sunt fabricate cu utilizarea datelor de laborator și a studiilor bazate pe practică.14 În schimb, acestea pot fi oarecum inestetice din cauza opacității crescute și adesea sunt fațetate pentru compensare. Materialele zirconia monolitice cu translucență mai mare sunt acum disponibile cu o abilitatea sporită de a se adapta la dentiția învecinată. Valorile lor de rezistență sunt intermediare față de cele ale disilicatului de litiu și ale zirconiei originale cu rezistență crescută și, deși promițătoare, le lipsesc dovezile clinice pe termen lung.12,15

Multe laboratoare pot produce de asemenea restaurări CAD/CAM cu acoperire totală și parțială din alte materiale decât zirconia și disilicatul de litiu folosind PMMA (restaurările provizorii de lungă durată), compozite, ceramici hibride, ceramici sticloase și ceramici policristaline (zirconia). Alternativ, sistemele de cabinet care oferă tratamente în aceeași zi pot fi la fel de eficiente și rentabile pentru dentiștii interesați de opțiunile cu materiale multiple. Curba de învățare este mult mai scurtă astăzi, deși integrarea îndemânatică a abilităților dobândite este esențială pentru succesul clinic și financiar, întrucât costul sistemelor CAD/CAM de cabinet impune un volum adecvat de pacienți și un amestec de proceduri complementare.


UNIREA DIVIZĂRII: AMPRENTE DIGITALE

Adepții timpurii ai sistemelor CAD/CAM pentru cabinete din jurul anului 1985 până la începutul anilor 1990 erau înaintea curbei digitale, în comparație cu laboratoarele acelor vremuri. Acum, însă, deși creșterea CAD/CAM în cabinete a fost constantă, CAD/CAM digital pentru laboratoare este ferm înrădăcinată. Actualmente CAD/CAM pentru cabinete constituie mai puțin concurența unui laborator decât era inițial. Sistemele de cabinet dispun de opțiunea de producție în cabinet sau de transmiterea la laborator a amprentei digitale în format electronic. Îmbrățișarea completă a metodelor CAD/CAM digitale este descrisă adecvat mai degrabă de sinergism, decât de concurență. În ciuda acestui fapt, amprentele tradiționale reprezintă încă metodele principale pentru furnizarea către laborator a informațiilor necesare pentru fabricarea restaurărilor indirecte.

Amprentele elastomere “de calitate” ar trebui să producă rezultate pe măsură, asumându-și lipsa totală a erorilor în manevrare, un model de lucru precis și fabricarea cu o bună măiestrie.13,16 Totuși, laboratoarele de azi consideră calitatea amprentelor a fi problematică în ceea ce privește oferirea rezultatelor finale de înaltă calitate, iar amprentele elastomere devin rapid o frână ruptă în angrenarea fluxurilor de lucru dintre dentist și laborator. Un dispozitiv de amprentare digitală (digital impression, DI) sau scannerul intraoral înlocuiește amprenta elastomeră prin obținerea modelului de lucru virtual direct din cavitatea orală, fără pași intermediari. Protetica derivată din dispozitivele DI o poate egala sau depăși pe cea produsă din materiale elastomere.17,18

Arcada scanată merge direct la producție odată cu recepționarea sa sub forma unui fișier STL digital/electronic de la orice dispozitiv de acest fel. Nu există ghips, scurtare, secționare de bonturi, articulare și așa mai departe. La nevoie, modelele se tipăresc 3D din fișierul STL digital mai degrabă deodată cu alte cazuri, decât unul câte unul. Dentiștii au astăzi multe opțiuni pentru DI și sistemele de cabinet cu DI reprezintă actualmente segmentul cu cea mai rapidă creștere, care costă mai puțin decât sistemele de cabinet integrale și constituie probabil un punct de plecare ideal.

În cele din urmă, stomatologia se află cu mult dincolo de frezarea doar cu tipărire 3D, devenită obișnuită în laboratoarele de tehnică dentară și în primele faze ale încorporării sale în cabinetele înclinate digital. Probabil în viitorul nu foarte îndepărtat procesul aditiv, comparativ cu cel substractiv (frezare), poate fabrica eficient modele, dispozitive, restaurări temporare, proteze, alignere și modele, cu restaurări dependente de material.


CONCLUZII

Propunerea valorii pentru fabricarea CAD/CAM în cabinet a fost stabilită în termeni de flux de lucru, comoditate și consecvență. Dispozitivele DI cu sau fără fabricarea la scaun sunt dezvoltate actualmente și utilizate pentru alte aplicații. Mulți dentiști scanează toți pacienții ca parte a înregistrării dentare sigure, îmbunătățind diagnosticul, monitorizând condițiile în timp și sporind comunicările cu pacientul. În cazul medicilor dentiști neinteresați de fabricarea în cabinet, costurile pot fi mai aliniate cu abilitatea lor de amortizare reușită, dar cel mai mare avantaj îl au sistemele de scanare intraorală ce permit capacități adăugate ulterior.

La fel cum filmul obținut cu camera intraorală a deschis calea replicării digitale, tehnologiile digitale influențează acum oferta de valoare pentru serviciile stomatologice. Pacienții se așteaptă, pe bună dreptate, ca serviciile medicale/stomatologice să fie planificate și executate cu utilizarea imagisticii digitale, a designului virtual și a “verificărilor pe hârtie” (amprente) pentru fabricarea-gândirea de precizie versus tranzacțiile electronice (fișiere cu amprente digitale).

Cheltuielile pentru echiparea și menținerea tehnologică a unui cabinet stomatologic le depășeșc astăzi pe cele din trecut, dar schimbarea este în bine și toate afacerile se adaptează. Sistemele DI sau scannerele intraorale oferă medicilor dentiști un punct de plecare accesibil pentru a integra complet fluxurile de lucru digitale, închizând decalajul digital cu laboratorul. Fabricarea CAD/CAM este fundamentală pentru stomatologie, considerându-se pe bună dreptate că s-a atins “punctul critic”.


Referințe bibliografice:

1. Mörmann WH. The evolution of the CEREC system. J Am Dent Assoc. 2006;137 suppl:7S-13S.
2. Duret F, Blouin JL, Duret B. CAD-CAM in dentistry. J Am Dent Assoc. 1988;117(6):715-720.
3. Rekow D. Computer-aided design and manufacturing in dentistry: a review of the state of the art. J Prosthet Dent. 1987;58(4):512-516.
4. Reiss B. Clinical results of Cerec inlays in a dental practice over a period of 18 years. Int J Comput Dent. 2006;9(1):11-22.
5. Otto T, Schneider D. Long-term clinical results of chairside Cerec CAD/CAM inlays and onlays: a case series. Int J Prosthodont. 2008;21(1):53-59.
6. Baroudi K, Ibraheem SN. Assessment of chair-side computer-aided design and computer-aided manufacturing restorations: a review of the literature. J Int Oral Health. 2015;7(4):96-104.
7. Hickel R, Manhart J. Longevity of restorations in posterior teeth and reasons for failure. J Adhes Dent. 2001;3(1):45-64.
8. The Dynamics of Dentists and Digital Dentistry (data from Lab Management Today’s2018 Relationship Surveyand 2018 Dentist Survey). Lab Management Today website. February 28, 2019. https://lmtmag.com/articles/the-dynamics-of-dentists-and-digital-dentistry. Accessed September 30, 2019.
9. Nistor L. Grădinaru M, Rică R, et al. Zirconia use in dentistry – manufacturing and properties. Curr Health Sci J. 2019;45(1):28-35.
10. Makhija SK, Lawson NC, Gilbert GH, et al. Dentist material selection for single-unit crowns: findings from the National Dental Practice-Based Research Network. J Dent. 2016;55:40-47.
11. Rauch A, Reich S, Dalchau L, Schierz O. Clinical survival of chair-side generated monolithic lithium disilicate crowns: 10-year results. Clin Oral Investig. 2018;22(4):1763-1769.
12. Teichmann M, Göckler F, Weber V, et al. Ten-year survival and complication rates of lithium-disilicate (Empress 2) tooth-supported crowns, implant-supported crowns, and fixed dental prostheses. J Dent. 2017;56:65-77.
13. Christensen G. Trac research: zirconia: most durable tooth-colored crown material in practice-based clinical study. Clinicians Report. 2018;11(11):1-3.
14. Aslan YU, Uludamar A, Özkan Y. Clinical performance of pressable glass-ceramic veneers after 5, 10, 15, and 20 years: a retrospective case series study. J Esthet Restor Dent. 2019. doi: 10.1111/jerd.12496.
15. Sulaiman TA, Abdulmajeed AA, Donovan TE, et al. Fracture rate of monolithic zirconia restorations up to 5 years: a dental laboratory survey. J Prosthet Dent. 2016;116(3):436-439.
16. Kontonasaki E, Rigos AE, Ilia C, Istantsos T. Monolithic zirconia: an update to current knowledge. Optical properties, wear, and clinical performance. Dent J (Basel). 2019;7(3):E90. 17. Zhang Y, Lawn BR. Novel zirconia materials in dentistry. J Dent Res. 2018;97(2):140-147.
18. Papadiochos I, Papadiochou S, Emmanouil I. The historical evolution of dental impression materials. J Hist Dent. 2017;65(2):79-89.

Articole Similare