Prima pagină » Leziuni gingivale recalcitrante la un pacient diagnosticat anterior cu boala Behçet

Leziuni gingivale recalcitrante la un pacient diagnosticat anterior cu boala Behçet

by admin

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Recalcitrant Gingival Lesions in a Patient Previously Diagnosed With Behçet’s Disease by Eric T. Stoopler, DMD; Sahar Mirfarsi, DDS; Faizan Alawi, DDS; and Thomas P. Sollecito, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40 (1) January 2019. ©2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.


Despre autori:

Eric T. Stoopler, DMD

Professor of Oral Medicine, Dept. of Oral Medicine, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; Fellowship in Dental Surgery of the Royal College of Surgeons of Edinburgh and England (FDSRCS); Fellowship in Dental Surgery of the Royal College of Physicians and Surgeons of Glasgow (FDSRCPS)

Sahar Mirfarsi, DDS

Assistant Professor, College of Dental Medicine, Western University of Health Sciences, Pomona, California

Faizan Alawi, DDS

Associate Professor of Pathology, Dept. of Pathology, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania

Thomas P. Sollecito, DMD

Professor and Chairman of Oral Medicine, Dept. of Oral Medicine, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; Fellowship in Dental Surgery of the Royal College of Surgeons of Edinburgh (FDSRCSEd)


Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 82/mai 2019
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu


Leziunile mucoasei orale se întâlnesc în mod frecvent într-o varietate de circumstanțe de asistență medicală și adesea ca o provocare diagnostică și de management. O serie de tulburări mediate de imunitate prezintă manifestări orale și/sau cutanate suprapuse. Acest articol descrie cazul unui pacient diagnosticat anterior cu boala Behçet care s-a prezentat cu leziuni gingivale recalcitrante, subliniind necesitatea ca practicienii să posede cunoștințe fundamentale ale tulburărilor mucocutanate.

O persoană cu leziuni mucocutanate cronice poate reprezenta o dilemă diagnostică pentru clinician. În diagnosticul diferențial pot fi incluse mai multe tulburări datorită naturii și simptomatologiei complexe a acestor boli.1 Lichen planus, pemphigus vulgaris și pemfigoidul membranei mucoase (mucous membrane pemphigoid, MMP) se numără printre cele mai frecvente tulburări imuno-mediate ce cauzează leziuni mucoase orale cronice, cu gingivită descuamativă ca un posibil semn comun tuturor celor trei situații.2 Manifestările orale suplimentare ale acestor afecțiuni includ striele, eritemul și/sau ulcerațiile cu severitate și extindere variată.2

Deși boala orală poate fi singura manifestare a acestor tulburări, leziunile cutanate precum veziculele sau bulele se asociază în mod frecvent cu cele trei condiții, iar pacienții pot necesita management multidisciplinar, în funcție de extinderea și severitatea bolii.

Leziunile mucocutanate cronice pot fi o caracteristică clinică a tulburărilor sistemice cum ar fi lupusul eritematos sau boala Behçet (Behçet Disease, BD) (denumită și ca sindromul Behçet).3 O recenzie minuțioasă a istoricului medical al pacientului și rezultatele examenului clinic vor permite clinicienilor să stabilească un diagnostic diferențial corespunzător.

La pacienții cu tulburări mucocutanate cronice se investighează adesea evaluarea serologică și/sau analiza tisulară pentru a ajuta la stabilirea unui diagnostic specific, care va permite dezvoltarea strategiilor de management adecvate și determinarea prognosticului bolii. Managementul farmacologic include de obicei utilizarea imunosupresoarelor topice și/sau sistemice și a altor agenți specifici bolii pentru a trata afecțiunile sistemice din fundal, după caz.2,3

Acest articol descrie un caz al unui pacient cu leziuni gingivale recalcitrante care a fost diagnosticat anterior cu BD, o tulburare cu vasculită sistemică ce afectează multiple sisteme de organe.


PREZENTARE DE CAZ

Un bărbat caucazian în vârstă de 64 ani, cu un istoric de boala Behçet (BD) de 20 ani a fost trimis de reumatolog pentru evaluarea leziunilor gingivale recalcitrante. Pacientul a raportat instalarea simptomelor cu 10 ani înainte de stabilirea diagnosticului de BD și a descris condiția sub forma unor episoade recurente de vezicule orale și cutanate dureroase. Nu cunoștea rezultatele unei biopsii orale anterioare. Tratamentul din antecedente includea corticosteroizi (topici și sistemici) și colhicină, însă fără beneficii.

La momentul prezentării, pacientul utiliza dapsone 75 mg zilnic, care gestiona eficient leziunile cutanate. Nega orice istoric de leziuni genitale, oculare sau testare imunologică. În plus față de BD, istoricul medical al pacientului era semnificativ pentru reflux gastroesofagian, esofagită eozinofilică și osteoartrită generalizată. Recenzia sistemelor era pozitivă pentru tinnitus bilateral și durere articulară/musculară. În afară de dapsone, medicația mai include dexlansoprazol și fexofenadina.

Examenul fizic a obiectivat un individ bine îngrijit și dezvoltat. Examenul extraoral nu a evidențiat limfadenopatie, tumefierea glandelor salivare sau leziuni cutanate. Examenul intraoral a identificat eritemul generalizat al gingiei maxilare și mandibulare (fig. 1). S-au observat ulcerații focale în diverse stadii de vindecare la nivelul gingiei maxilare (fig. 2).

Diagnosticul diferențial al leziunilor orale a includ MMP, pemfigusul vulgar și lichenul plan eroziv. Pacientul s-a supus testării pentru antigenul leucocitar uman (HLA)-B51 cu rezultate negative. O biopsie incizională la nivelul gingiei mandibulare pentru colorarea de rutină a evidențiat epiteliul scuamos stratificat care manifesta detașarea subepitelială față de țesutul conjunctiv subiacent, cu un infiltrat de limfocite, celule plasmatice și neutrofile în lamina propria (fig. 3). Analiza cu imunofluorescență directă (direct immunofluorescence, DIF) a mucoasei labiale a obiectivat o bandă lineară de imunoglobuline G (IgG) și depuneri de complement 3 (C3) la interfața dintre mucoasă și submucoasă.

Istoricul medical, examenul fizic și rezultatele histopatologice au susținut diagnosticul de MMP oral. Era neclar dacă leziunile cutanate ale pacientului erau concordante cu BD, întrucât niciuna nu era evidentă la momentul prezentării; cu toate acestea, autorii au favorizat un diagnostic global de MMP pe baza rezultatelor orale actuale, a descrierii leziunilor cutanate de către pacient sub forma unor “vezicule,” și a răspunsului pozitiv la tratamentul cu dapsone.

Pacientului i s-a prescris gel cu fluocinonide 0,05% de două ori pe zi aplicat la nivelul țesuturilor orale afectate și clotrimazol 10 mg de trei ori pe zi, cu rezoluția aproape completă a leziunilor gingivale. În momentul prezentei publicații, pacientul continua să utilizeze dapsone 75 mg zilnic pentru a gestiona leziunile cutanate.


DISCUȚII

Boala Behçet este o tulburare cronică multisistemică ce ridică adesea provocări de diagnostic și management. Prevalența bolii este cea mai crescută în regiunea dintre Marea Mediteraneeană și Orientul îndepărtat (alături de așa numitul „drum al mătăsii”), cu o prevalență semnificativ mai redusă în Europa de Nord și de Vest și în Statele Unite.4 Vârsta instalării BD este de obicei cuprinsă între 20 și 50 de ani, deși pot fi afectați indivizi de orice vârstă.4,5

Deși etiologia exactă a BD este necunoscută, condiția o reprezintă o vasculită inflamatorie generalizată, cu severitate și prezentare clinică variată.6 HLA-B51 este factorul de risc genetic cel mai apropiat asociat cu BD, a cărui prevalență variază între 15% și 80% la pacienții cu această afecțiune; cu toate acestea rolul HLA-B51 în patogeneza BD este necunoscută.4,7

S-au propus multiple sisteme de clasificare pentru BD și criteriile sugerate de Grupul de Studiu Internațional se utilizează în mod frecvent pentru a diagnostica afecțiunea.8 Criteriile diagnostice includ ulcerația orală recurentă de cel puțin 3 ori anual și două dintre următoarele: (1) ulcerația genitală recurentă; (2) leziunile oculare cum ar fi uveita; și/sau (3) testul imunologic pozitiv.7 Criteriile internaționale pentru BD încorporează un sistem de punctaj și includ manifestările neurologice și vasculare sub forma condițiilor pentru diagnosticul bolii.4,8 Indivizii cu BD pot experimenta de asemenea manifestări gastrointestinale, pulmonare și/sau articulare ale bolii.4

Leziunile orale asociate cu BD se prezintă sub forma ulcerațiilor rotunde-ovoide simetrice, cu pseudomembrane înconjurate de eritem (ulcerații aftoase) (fig. 4) și au fost raportate a fi prezente la 98% din cazurile de BD.4,6 Stomatita aftoasă recurentă (recurrent aphthous stomatitis, RAS) este o afecțiune frecventă care se asociază cu o predispoziție genetică mai degrabă spre tulburare, decât spre a avea o asociere cu o boală sistemică precum BD.2 RAS minor, cea mai frecventă formă de prezentare a acestei stări se caracterizează prin ulcerație/ulcerații mai mici de 1 cm care se vindecă în decurs de 2 săptămâni, fără cicatrici.2

În schimb, RAS major se prezintă cu ulcerație/ulcerații ce depășesc diametrul de 1 cm și care pot fi asimetrice, persistă mai mult de 2 săptămâni și de obicei se vindecă prin cicatrizare.2 Ulcerele aftoase se pot prezenta în ciorchine, conferind leziunilor un aspect herpetiform.4,6 Leziunile gingivale din cazul de față nu se asemănau clinic cu ulcerațiile aftoase asociate BD tipice.

Managementul BD este deosebit de variabil în funcție de severitatea bolii și de extinderea implicației. Corticosteroizii topici, cum ar fi gelul cu fluocinonid 0,05% aplicat pe leziune/leziuni de două ori pe zi și care se prescrie adesea concomitent cu profilaxia antifungică topică, precum clotrimazol 10 mg de trei ori pe zi, pot fi utili în cazul bolii mucocutanate limitate.

Terapiile sistemice cum ar fi colchicina, dapsone, prednisonul și/sau azatioprina, se folosesc pentru controlul implicării multiorganice care se datorează BD.5,9 Agenții mai noi, cum ar fi inhibitorii factorilor de creștere tumorală (TNF)-alfa (ex. etanercept) și imunomodulatorii inovatori (ex. apremilast) au demonstrat beneficii în managementul BD.5,9

MMP este o boală veziculo-buloasă autoimună cu implicare locală și/sau sistemică, prezentând o incidență estimată la 1,3 -2 cazuri la un milion pe an.2 MMP nu are nicio predilecție geografică sau rasială cunoscută și afectează predominant indivizii cu vârsta între 60 și 80 de ani, cu un raport între femei și bărbați de 2:1.10 Autoanticorpii cum ar fi IgG și IgA, sunt orientați spre ținte din zona membranei bazale de la nivelul joncțiunii derm-epiderm, cel mai adesea antigenul pemfigoid bulos 180 (BP-180, BPAg2) în MMP, cauzând separare subepitelială.10,11

Manifestările clinice ale MMP includ formarea veziculelor tensionate și a ulcerațiilor, pot afecta orice suprafață mucoasă și cel mai adesea implică mucoasa orală (85% dintre cazuri), mucoasa oculară (65% dintre cazuri), și mucoasa nazală (până la 40% dintre cazuri).10,12 O manifestare orală frecventă a MMP constă în descuamarea epiteliului gingival (gingivita descuamativă). Cicatrizarea apare de obicei atunci când leziunile MMP se vindecă, iar cicatrizarea conjunctivei oculare poate duce la dezvoltarea simblefaronului, care în lipsa tratamentului poate duce la orbire.

Diagnosticul MMP presupune rezultate clinice și analiza histopatologică, incluzând încorporarea biopsiei țesutului afectat pentru evaluarea de rutină și țesutul normal pentru analiza DIF.10,12 Analiza tisulară de rutină (cu hematoxilină și eozină) demonstrează de obicei separarea subepitelială completă cu prezența de eozinofile, neutrofile și limfocite, în timp ce DIF pune în evidență depunerea lineară continuă a IgG și/sau C3 de-a lungul interfeței mucoasă-submucoasă la pacienții cu MMP.2 De asemenea, se poate utiliza imunofluorescența indirectă care analizează serul pacientului pentru identificarea anticorpilor din circulație pentru a facilita diagnosticul MMP.10

Corticosteroizii topici prescriși concomitent cu profilaxia antifungică, conform descrierii anterioare, sunt considerați terapia de primă linie pentru managementul leziunilor MMP orale.10,12 Terapia sistemică, care include tetraciclina, dapsone, corticosteroizi și/sau agenții biologici cum ar fi rituximab, poate fi necesară atunci când leziunile MMP orale nu răspund la terapia topică sau dacă există o implicare răspândită a altor țesuturi.10,12,13 Pacienții aflați sub tratament cu orice medicație pentru MMP trebuie atent monitorizați în ceea ce privește beneficiile terapeutice, efectele adverse ale medicației și progresia bolii. Pacienții cu MMP ar trebui supuși în mod constant evaluării oftalmologice.


CONCLUZII

Acest caz ilustrează importanța înțelegerii tulburărilor sistemice cu manifestări muco-cutanate pentru a stabili un diagnostic adecvat și pentru a ghida managementul terapeutic cu scopul de a asigura rezultatele clinice optime.

Fig. 1. Eritem generalizat al gingiei maxilare și mandibulare.
Fig. 2. Ulcerații focale în diverse stadii de vindecare la nivelul gingiei maxilare, deasupra incisivilor laterali și caninilor, bilateral.
Fig. 3. Despicătura subepitelială (săgeți) care duce la separare completă a epiteliului mucos dinspre lamina propria subiacentă din cadrul acestei regiuni (hematoxilină-eozină 200X)
Fig. 4. Aspectul clasic al unei ulcerații aftoase asociată cu BD.

Referințe bibliografice:

1. Rogers RS III. Pseudo-Behçet’s disease. Dermatol Clin. 2003;21(1):49-61.

2. Stoopler ET, Sollecito TP. Oral mucosal diseases: evaluation and management. Med Clin North Am. 2014;98(6):1323-1352.

3. Mays JW, Sarmadi M, Moutsopoulos NM. Oral manifestations of systemic autoimmune and inflammatory diseases: diagnosis and clinical management J Evid Based Dent Pract.2012;12(3 suppl):265-282.

4. Wanat KA, Kim B, Rosenbach M. Multisystem diseases affecting the skin and eye. Clin Dermatol. 2016;34(2):214-241.

5. Mazzoccoli G, Matarangolo A, Rubino R, et al. Behçet syndrome: from pathogenesis to novel therapies. Clin Exp Med. 2016;16(1):1-12.

6. Hamburger J. Orofacial manifestations in patients with inflammatory rheumatic diseases. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2016;30(5):826-850.

7. Dalvi SR, Yildirim R, Yazici Y. Behçet’s syndrome. Drugs. 2012;72(17):2223-2241.

8. Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Chams-Davatchi C, et al. The saga of diagnostic/classification criteria in Behçet’s disease. Int J Rheum Dis. 2015;18(6):594-605.

9. Ozguler Y, Hatemi G. Management of Behçet’s syndrome. Curr Opin Rheumatol. 2016;28(1):45-50.

10. Xu HH, Werth VP, Parisi E, Sollecito TP. Mucous membrane pemphigoid. Dent Clin North Am. 2013;57(4):611-630.

11. Schmidt E, Zillikens D. Pemphigoid diseases. Lancet.2013;381(9863):

320-332.

12. Shetty S, Ahmed AR. Critical analysis of the use of rituximab in mucous membrane pemphigoid: a review of the literature. J Am Acad Dermatol. 2013;68(3):499-506.

13. Taylor J, McMillan R, Shephard M, et al. World Workshop on Oral Medicine VI: a systematic review of the treatment of mucous membrane pemphigoid. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015;120(2):161-171.

 

Articole Similare