Responsabilităţi restauratoare pentru estetică implantară excepţională

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Restorative Responsibilities for Achieving Exceptional Implant Esthetics by Jeffrey A. Babushkin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(6) June 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Despre autor:
Jeffrey A. Babushkin, DDS
Private Practice, Trumbull, Connecticut
[hr]

Restaurarea unui implant în zona estetică necesită numeroase etape pentru obţinerea unui rezultat predictibil. Este extrem de importantă abilitatea dentistului restaurator de a manevra ţesutul moale cu scopul de a obţine o înlocuire estetică a dintelui şi de a comunica acest lucru cu precizie laboratorului dentar. În acest scop, este prezentată fabricarea unei restaurări provizorii fixate cu şurub, a bontului de transfer individualizat şi a bontului de vindecare individualizat.

Stomatologia implantară a evoluat spre o modalitate care nu doar înlocuieşte funcţia dinţilor absenţi, ci realizează şi biomimetica. Rezultatul estetic începe cu evaluarea premergătoare tratamentului. În 2004, Kois a elucidat cinci elemente diagnostice cheie în determinarea unui rezultat implantar estetic şi a riscurilor lor inerente. Aceste elemente cheie sunt: poziţia dentară / marginea gingivală liberă (FGM), forma gingivală, biotipul, forma dintelui şi poziţia crestei osoase (tabelul 1).
Pentru a minimiza riscul, există o serie de modalităţi ce se pot iniţia pretratament. Pentru a corecta localizarea marginii gingivale libere se poate utiliza ortodonţia, prin repoziţionarea dinţilor înainte de extracţie. Extruzia şi intruzia poate modifica înălţimea verticală a crestei osoase interdentare, influenţând astfel înălţimea papilei. Grefarea parodontală pentru poziţionarea corespunzătoare a ţesutului moale şi dur va facilita o dimensiune adecvată, încurajând plasarea favorabilă a implantului.

Scenarii de înlocuire a dintelui

Există două scenarii pe care dentistul restaurator le întâmpină atunci când i se solicită înlocuirea unui dinte în regiunea estetică.

(1) Dintele este încă PREZENT în cavitatea orală. Motivul extracţiei dintelui irecuperabil se poate utiliza, la rândul său, ca un predictor cu valoarea prognostică. Un dinte afectat de carie are un prognostic excelent în cazul restaurării implantare; similar, un dinte fracturat accidental. Dar un dinte fracturat secundar unui bruxism sever se asociază unui prognostic nefavorabil. Prognosticul devine limitat şi când extracţia se impune din cauza pierderii osoase pe fondul bolii parodontale.

(2) Dintele este ABSENT în cavitatea orală. Dintele de înlocuit s-a pierdut înainte prezentării pacientului pentru restaurare. Scenariul presupune un set de provocări în privinţa rezultatului estetic. Clinicianul trebuie să se bazeze pe abilitatea de a recrea lăcaşul implantării care să asigure ţesuturi moi şi dure adecvate. Este necesară planificarea diagnostică pentru a vizualiza poziţionarea ideală a dintelui şi a ţesutului moale, prin utilizarea wax-up-ului diagnostic şi a restaurării provizorii pentru verificare. Rezultatul se poate transpune prin fabricarea unui şablon chirurgical ce ajută la poziţionarea corectă a biologiei.

Scenarii de poziţionare a implantului

1. Implant inserat imediat postextracţional ce se poate încărca imediat (implantare imediată cu încărcare imediată)
2. Implant inserat imediat postextracţional ce nu se poate încărca imediat (implantare imediată cu încărcare tardivă)
3. Implant inserat într-un moment ulterior pierderii dintelui ce se poate încărca de îndată ce implantul este poziţionat (implantare tardivă cu încărcare imediată)
4. Implant inserat într-un moment ulterior pierderii dintelui ce nu poate fi încărcat înainte de maturarea osteointegrării (implantare tardivă cu încărcare tardivă)
5. Fiecare scenariu impune responsabilităţi restauratoare pentru predictibilitatea rezultatului restaurator estetic.

(1) Implantare imediată cu încărcare imediată
Este cel mai predictibil scenariu dpdv estetic. Protocolul presupune următoarele condiţii preoperatorii: marginea gingivală a dintelui de extras se află la înălţimea ideală în raport cu dinţii vecini sau uşor mai coronar; papilele interproximale sunt ideale în privinţa formei şi dimensiunii, sugerând înălţimea şi volumul corect al osului interdentar; biotipul osului prezintă grosime adecvată; zona ţesutului ataşat este de cel puţin 3mm, culoarea gingiei fiind similară cu cea a dinţilor vecini; nu există semne de parafuncţie semnificativă, iar schema ocluzală permite încărcarea partajată în deplasările excentrice; nu există infecţie care să nu se poată elimina în cursul osteotomiei; şi, în fine, există os adecvat pentru stabilizarea iniţială a implantului.

Dacă toate aceste condiţii sunt întrunite, responsabilităţile dentistului restaurator includ: fabricarea şablonului chirurgical, a restaurării provizorii, a bontului de transfer individualizat; amprentarea precisă a poziţiei implantului şi ţesuturilor moi; şi comunicarea adecvată cu laboratorul care include specificarea selecţiei materialului pentru bont şi restaurare, tipul retenţiei pentru restaurare şi localizarea marginii în cazul unei restaurări cimentabile, precum şi comunicarea nuanţei prin fotografii digitale.

Livrarea restaurării protetice necesită validarea componentelor asociate cu radiografii, eliminarea completă a cimentului dacă restaurarea este astfel fixată şi analiza ocluzală detaliată.

Şablonul chirurgical trebuie să indice poziţia muchiei incizale şi locaţia marginii gingivale libere necesară pentru restaurarea finală, aspect esenţial îndeosebi dacă dinţii adiacenţi necesită alungire coronară estetică simultană. După inserarea implantului, trebuie realizată o restaurare provizorie imediată ce menţine poziţia ţesutului moale existent preoperator. O restaurare provizorie fixată cu şurub permite managementul tisular ideal, fără riscul asociat cu cimentul restant. Restaurarea provizorie trebuie să aibă aceleaşi contururi ca şi dintele pe care îl înlocuieşte.

O tehnică de fabricare a restaurării provizorii imediate implică o matrice termoformată în vacuum şi dintele extras ce se secţionează pe baza măsurătorilor dintre capul implantului şi muchia incizală a dintelui adiacent. Porţiunea coronară a dintelui se lipeşte apoi în matricea termoformată, iar forma rădăcinii emergente este folosită pentru menţinerea poziţionării ţesutului moale după inserarea implantului (fig. 1).

Redarea contururilor dintelui extras pentru restaurarea provizorie fixată cu şurub necesită mai întâi marcarea poziţiei implantului cu ajutorul unui bont de transfer. Apoi, fie se toarnă un model de lucru, fie se modifică modelul folosit la fabricarea şablonului chirurgical. Modelul este modificat în regiunea implantului pentru a permite aşezarea bontului de transfer marcat împreună cu analogul corespunzător ataşat (fig. 2).

Odată ce modelul este aşezat, este necesară îndepărtarea unei cantităţi suficiente de gips pentru a permite poziţionarea completă a matricei cu restaurarea provizorie a dintelui extras. În jurul rădăcinii dintelui, pe model se injectează polivinilsiloxan (PVS) pentru înregistrarea ocluziei în scopul de a acţiona ca un mulaj gingival (fig. 3). După priza materialului pentru înregistrarea ocluziei, dintele se poate îndepărta din matrice (fig. 4).

Pe analogul implantului se poate aşeza un bont temporar, care se ajustează până ce matricea se poate aşeza direct deasupra sa. În bontul temporar se plasează apoi un şurub de bont lung, iar matricea termoformată se perforează pentru a permite ieşirea şurubului (fig. 5). Matricea este încărcată cu materialul provizoriu ales şi se repoziţionează pe model. Odată polimerizată, restaurarea provizorie se deşurubează, se finisează şi rebazează, iar apoi se repoziţionează pe model cu conturul ţesutului moale scufundat în material pentru înregistrarea ocluziei. În acest fel se reproduc perfect contururile de emergenţă ale dintelui preoperator (fig. 6).

Apoi restaurarea provizorie se scurtează şi se lustruieşte, se aplică în cavitatea orală şi se fixează. Se observă albirea ţesutului moale ca rezultat al prăbuşirii ţesutului în lipsa suportului dentar (fig. 7). Se evaluează restaurarea provizorie în privinţa poziţionării adecvate a marginii gingivale libere. Papilele interdentare se apreciază din prisma înălţimii şi a volumului şi se verifică ocluzia. Dacă există deficienţe, se ajustează contururile provizoriei.

Dacă marginile gingivale se află mai apical faţă de poziţia ideală, se eliberează aria cervicală a provizoriei; dacă se află mai coronar, regiunea cervicală a provizoriei se umple pentru a deplasa mai apical ţesutul moale. Papilele interdentare se modifică prin schimbarea poziţiei punctului de contact, a volumului şi convexităţii suprafeţelor proximale.
După dezvoltarea contururilor estetice, deasupra capului şurubului se aplică o buletă de vată, orificiul de acces se umple cu materialul selectat şi se verifică ocluzia. Scopul constă în obţinerea contactului centric minimal, fără niciun contact în excursiile laterale.

Când osteointegrarea este adecvată şi contururile ţesutului moale sunt acceptabile, este nevoie de o amprentă pentru a comunica orientarea în spaţiu a porţiunii osteointegrate a implantului şi poziţionarea ţesutului moale. Pentru a mima corespunzător contururile generate de restaurarea provizorie aprobată, se fabrică un bont de transfer individualizat.
De îndată ce restaurarea provizorie se îndepărtează de pe implant, ţesutul moale va începe să se prăbuşească. Dacă se foloseşte un bont de transfer universal şi materialul de amprentare se injectează în jurul acestuia, ţesuturile moi vor fi distorsionate. Amprenta nu va reflecta orientarea adecvată a ţesutului moale, dezvoltată pe baza restaurării provizorii. Aceasta va duce la o restaurare finală cu deficienţe în acurateţea contururilor reflectate de modificările survenite la nivelul ţesutului moale. Aceste schimbări pot fi reprezentate de migrarea apicală sau coronară a marginii gingivale libere şi/sau pierderea înălţimii papilei interdentare.

Bontul de transfer se poate fabrica pentru duplicarea contururilor restaurării provizorii fixate cu şurub, asigurând comunicarea în laborator a contururilor exacte în vederea realizării restaurării finale.

Modelul folosit la fabricarea restaurării provizorii conform descrierii anterioare va funcţiona dacă restaurarea provizorie nu a fost modificată. În caz contrar, provizoria fixată cu şurub se aplică pe un analog, iar analogul este înglobat parţial în ghips. (Clinicianul poate stoca analoage de implanturi încorporate, de diferite dimensiuni, pentru a accelera acest proces în cazurile viitoare.)

În jurul provizoriei ce acoperă analogul se injectează apoi material PVS pentru înregistrarea ocluziei. După priza materialului, restaurarea provizorie se deşurubează şi pe analog se plasează un bont de transfer direct (lingură deschisă). Apoi în jurul bontului de transfer se poate scurge răşină sau compozit fluid pentru a captura orientarea implantului, precum şi ţesutul moale din vecinătate. Este necesară şi o radiografie pentru a verifica aşezarea completă a bontului de transfer înainte de efectuarea amprentei (fig. 8).

Selectarea tipului de restaurare, fixată cu ciment vs. cu şurub, a fost abordată de diferiţi autori cu avantaje specifice (tabelul 2). Când este posibil, autorul preferă restaurarea cimentată, cu aspect şi funcţie mai apropiată de cea a dintelui natural. Avantajul major al restaurării fixate cu şurub, recuperabilitatea, trebuie pusă în balanţă cu riscul crescut de fracturare a ceramicii, sau în cazul unui şurub poziţionat oral, cu costurile de laborator crescute. La nevoie, o restaurare fixată prin cimentare se poate transforma uşor într-o restaurare înşurubată, prin accesarea şurubului dinspre oral. La stabilirea formei bontului individualizat este necesară o grijă suplimentară, astfel încât marginea să nu se plaseze peste 2mm subgingival pentru a permite îndepărtarea completă a cimentului în momentul inserării.

(2) Implantarea imediată cu încărcare tardivă
Se întâlneşte în următoarele situaţii: când ţesutul osos este insuficient pentru a obţine stabilitatea adecvată a implantului; când rădăcinile dintelui sunt foarte ovoide, necesitând grefare semnificativă între peretele alveolei şi corpul implantului; când tabla osoasă vestibulară este subţire; când se observă semne evidente de parafuncţie; şi în cazurile cu biotip subţire ce necesită augmentarea ţesutului moale.

Responsabilităţile restauratoare ale acestor cazuri includ: şablon chirurgical, bont de vindecare individualizat imediat, restaurare provizorie, bont de transfer individualizat, amprenta exactă a poziţiei ţesutului moale şi a implantului, şi o comunicare detaliată cu laboratorul.

Fabricarea bontului de vindecare individualizat se poate face direct în cavitatea bucală sau indirect pe model. Metoda indirectă este similară cu fabricarea bontului de transfer individualizat. Scopul este de a menţine poziţia ţesutului moale, dar fără exercitarea vreunei încărcări asupra implantului. Se realizează un model reprezentând ţesutul moale conform descrierii de mai sus. Dacă dintele extras este intact, se aplică aceeaşi tehnică: se realizează un model de lucru, se scurtează rădăcina dintelui la înălţimea implantului, dintele se aplică în matrice, iar în jurul rădăcinii se injectează material PVS pentru înregistrarea ocluziei. Dacă dintele extras nu este disponibil, este necesară fabricarea unui model de lucru şi modificarea modelului prin sculptarea dimensiunilor corecte ale alveolei. Aceasta necesită de obicei îndepărtarea gipsului din regiunile vestibulare şi interproximale pentru a mima dintele contralateral. Uneori este necesară secţionarea dintelui contralateral de pe model la nivelul marginii gingivale pentru a vedea conturul corect al manşetei gingivale. Apoi gipsul se îndepărtează în direcţia capului analog.

Metoda indirectă de fabricare implică plasarea bontului temporar intraoral pe implant şi cu ajutorul unei freze cu turaţie înaltă şi răcire cu apă se trasează poziţia marginii gingivale libere. Bontul se îndepărtează şi se aşează pe un mâner pentru prepararea bontului. Apoi se scurtează până la nivelul liniei trasate ce marchează marginea gingivală liberă. Se foloseşte compozit fluid în jurul bontului scurtat pentru a mima forma rădăcinii dentare emergente care se înlocuieşte. Aceasta necesită îndepărtarea bontului, iar răşina se adaugă într-o manieră de probă până ce ţesutul este susţinut în mod adecvat. Bontul de vindecare individualizat este lustruit şi conturat concav în dimensiunea sa ocluzală pentru a permite adaptarea restaurării provizorii.

Fig. 9 prezintă un bont de vindecare individualizat poziţionat intraoral; la inserţie se observă albirea ţesutului. Aceasta reflectă gradul de prăbuşire a ţesutului care a existat pe perioada scurtă până la fabricarea bontului de vindecare individualizat. Un avantaj al acestui tip de bont de vindecare este acela că el permite realizarea unei restaurări provizorii mobilizabile pentru pacient. Totuşi, principalul dezavantaj al tipului mobilizabil de restaurare este reprezentat de faptul că suportul ţesutului moale obţinut din pontic este prezent doar pe perioada purtării provizoriei, făcând această abordare terapeutică foarte dependentă de complianţa pacientului. Dacă pacientul nu poartă restaurarea provizorie timp îndelungat sau o pierde, ţesutul moale nu va mai fi menţinut în relaţiile corespunzătoare. Prin existenţa bontului de vindecare individualizat sub proteza mobilizabilă, ţesuturile sunt menţinute întotdeauna în poziţia adecvată. Se poate utiliza, de asemenea, şi sub restaurările provizorii fixe.

Restul responsabilităţilor sunt similare celor din primul scenariu: restaurarea provizorie fixată cu şurub, bontul de transfer individualizat, amprenta exactă, comunicarea detaliată cu laboratorul şi livrarea protezei finale.

(3) Implantarea tardivă cu încărcare imediată
Acest scenariu survine atunci când nu există condiţii biologice adecvate în momentul pierderii dintelui pentru a plasa un implant; sau când este prezentă o infecţie în afara limitelor osteotomiei propuse; sau în cazurile în care dintele a fost extras fără un plan de tratament pentru înlocuirea cu o restaurare implantară. Riscurile asociate, incluzând pierderea suportului de ţesut moale şi dur, şi necesitatea provizoriilor multiple, transformă scenariul într-o adevărată provocare.

Responsabilităţile restauratoare unice pentru acest scenariu gravitează în jurul restaurărilor provizorii. În funcţie de cantitatea şi natura grefei, se va indica o restaurare provizorie corespunzătoare. Dacă sunt necesare intervenţii chirurgicale multiple pentru augmentarea ţesuturilor înconjurătoare, punţile de tip adeziv devin datorii de întreţinere. O restaurare provizorie fixă este ideală dacă dinţii adiacenţi trebuie restauraţi. În acest caz ar funcţiona o varietate de proteze mobilizabile, inclusiv un flipper, un retainer Essex cu un dinte de proteză şi un dispozitiv cu prindere rapidă, etc.
Odată ce implantul este plasat, responsabilităţile respectă unul din scenariile anterioare. Dacă implantul se poate încărca protetic în momentul inserării, cazul devine unul cu implantare / încărcare imediată şi se fabrică o provizorie cu fixare cu şurub. Dacă implantul nu se poate încărca imediat, atunci scenariul devine (4), fabricându-se bontul de vindecare individualizat şi până la livrarea restaurării se respectă protocolul de lucru descris anterior.

(4) Implantare tardivă cu încărcare tardivă
În cadrul experienţei autorului, acest scenariu este cel mai dificil de restaurat în mod predictibil cu estetică finală. Se aplică în situaţiile cu defect crestal sever, ţesut moale inadecvat, infecţie semnificativă în afara osteotomiei, semne parafuncţionale sau când sunt necesare alte proceduri de specialitate, precum tratamentul ortodontic. Odată ce biologia regiunii s-a augmentat iar implantul urmează a fi inserat, de obicei trebuie îndeplinită o reconturare semnificativă a ţesutului cu ajutorul restaurării provizorii, pentru că, adesea, implantologul tinde să supracorecteze ţesuturile moi.

Responsabilităţile restauratoare se bazează din nou pe restaurarea provizorie pre-implantare iniţială. Dacă sunt necesare intervenii chirurgicale multiple, cea mai bună provizorie va fi reprezentată de o unitate mobilizabilă ce se poate modifica uşor, astfel încât să nu se exercite nicio presiune deasupra regiunii grefate. În aceste cazuri autorul preferă utilizarea provizoriei combinate ce conţine o punte adezivă încorporată într-un retainer Essex (fig. 10). Se obţine astfel o restaurare provizorie care se poate transforma într-o restaurare provizorie fixă.

Dacă se utilizează ortodonţia, la arcul din sârmă se poate ataşa un dinte pontic. Această provizorie va rămâne pe poziţie până la descoperirea implantului şi până când se consideră că este pregătit de încărcare. Odată ce implantul poate fi încărcat, cazul se aseamănă cu primul scenariu descris şi se plasează o provizorie fixată cu şurub. Această restaurare provizorie se fabrică de obicei indirect, pe un model de lucru, pentru a aproxima contururile ideale. Apoi pacientul este monitorizat la câte 4-6 săptămâni pentru corectarea conturului provizoriei până la obţinerea rezultatului ideal la nivelul ţesutului moale. În acest scop, pacientul va trebui să revină la implantolog pentru augmentarea suplimentară a ţesutului moale sau pentru plastie gingivală. Dacă pacientul şi medicul sunt mulţumiţi de profilul ţesutului moale, se fabrică un bont de transfer individualizat ca şi în primul scenariu, duplicând contururile provizoriei. Cazul urmează apoi aceeaşi cale descrisă anterior până la finalizarea cazului.

Concluzii

Obţinerea unui rezultat estetic deosebit cu stomatologia implantară este o realitate. Eforturile restauratoare necesită măsuri disciplinate pentru a obţine rezultate predictibile. Cary Shapoff renumit pentru cunoştinţele sale privind tratamentul bolii parodontale, procedurile de grefă osoasă şi chirurgia implantologică susţinea că estetica pe implanturi reprezintă o serie de mici etape bine planificate şi executate, care se adaugă unui implant restaurat cu succes.

Fig. 1. Dintele lipit la o matrice termoformată.

Fig. 2. Modelul modificat astfel încât bontul de transfer marcat se poate plasa cu analogul corespunzător ataşat.

Fig. 3. Materialul VPS injectat în jurul rădăcinii dentare pe modelul de ghips.

Fig. 4. Dintele se poate îndepărta din matrice după priza materialului pentru înregistrarea ocluziei.

Fig. 5. Şurubul de bont lung, plasat în bontul temporar; matricea termoformată s-a perforat pentru a permite ieşirea şurubului.

Fig. 6. Restaurarea provizorie fabricată, cu menţinerea poziţiei ideale postoperatorii a ţesutului moale.

Fig. 7. Albirea ţesutului moale.

Fig. 8. Bontul de transfer individualizat în amprentă.

Fig. 9. Bontul de vindecare individualizat poziţionat, cu albirea prezentă în momentul inserării.

Fig. 10. Restaurarea proviorie combinată cu o punte adezivă încorporată într-un retainer Essex.

Fig. 11. Fotografia preoperatorie.

Fig. 12. Fotografia postoperatorie a pacientului prezentat în fig. 11, după plasarea imediată a implantului, cu încărcare protetică imediată, la dintele 21.

Tabel 1. Chei diagnostice pentru estetica implanturilor

Tabel 2. Restaurări cimentate vs. fixate cu şurub

Referinţe bibliografice:

1. Kois JC. Predictable single-tooth peri-implant esthetics: five diagnostic keys. Compend Contin Educ Dent. 2004;25(11):895-907.
2. Salama H, Salama M. The role of orthodontic extrusive remodeling in the enhancement of soft and hard tissue profiles prior to implant placement: a systematic approach to the management of extraction site defects. Int J Periodontics Restorative Dent. 1993;13(4):312-333.
3. Phillips K, Kois JC. Aesthetic peri-implant site development. The restorative connection. Dent Clin North Am. 1998;42(1):57-70.
4. Zadeh HH. Implant site development: clinical realities of today and the prospects of tissue engineering. J Calif Dent Assoc. 2004;32(12):1011-1020.
5. Spear F. Advanced Esthetic and Restorative Management Seminar. April 2003; Orlando, FL.
6. Evans CD, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant placements. Clin Oral Implants Res. 2008;19(1):73-80.
7. Saadoun AP, LeGall M, Touati B. Selection and ideal tridimensional implant position for soft tissue esthetics. Pract Periodontics Aesthet Dent. 199;11(9):1063-1072.
8. Chee W, Donovan, T. Use of provisional restorations to enhance soft-tissue contours for implant restorations. Compend Contin Educ Dent. 1998;19(5):481-489.
9. Al-Harbi SA, Edgin WA. Preservation of soft tissue contours with immediate screw-retained provisional implant crown. J Prosthet Dent. 2007;98(4):329-332.
10. Weisgold AS. Contours of the full crown restoration. Alpha Omegan. 1977;70(3):77-89.
11. Su H, Gonzalez-Martin O, Weisgold A, Lee E. Considerations of implant abutment and crown contour: critical contour and subcritical contour. Int J Periodontics Restorative Dent. 2010;30(4):335-343.
12. Elian N, Tabourian G, Jalbout ZN, et al. Accurate transfer of peri-implant soft tissue emergence profile from the provisional crown to the final prosthesis using an emergence profile cast. J Esthetic Restorative Dent. 2007;19(6):306-314.
13. Hinds KF. Custom impression coping for an exact registration of the healed tissue in the esthetic implant restoration. Int J Periodontics Restorative Dent. 1997;17(6):584-591.
14. Chee W, Jivraj A. Screw versus cement retained restorations. Brit Dent J. 2006; 201(6):501-507.
15. Wilson TG Jr. The positive relationship between excess cement and peri-implant disease: a prospective clinical endoscopic study. J Periodontol. 2009;80(9):1388-1392.
16. Gobbato L, Tsukiyama T, Levi PA, et al. Analysis of the shapes of maxillary central incisors in a Caucasian population. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012;32(1):69-78.