Cancerul cutanat cranio-cervical: responsabilitatea medicilor dentişti în detectarea precoce

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Head and Neck Skin Cancer: Dentists’ Responsibility in Early Detection by Paul Corcoran, DDS; Louis Depaola, DDS, MS; Karen Nern, MD; and Jean Urquhart, MD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(3) March 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Deşi sunt 35.000 cancere orale diagnosticate anual şi 7500 decese, există de 30 ori mai multe cazuri de cancere cutanate, majoritatea în regiunea cranio-cervicală. Întrucât mulţi pacienţi vizitează cabinetul dentar mai frecvent, stomatologia se află într-o poziţie avantajoasă în reducerea mortalităţii / morbidităţii acestei malignităţi frecvente. Acest articol prezintă diferitele tipuri de neoplasme cutanate cranio-cervicale şi modul în care practicienii dentari pot ajuta la detectarea precoce.

Examinările pentru cancerul oral reprezintă standardul îngrijirii în stomatologie de mai multe decenii. Se formulează întrebarea dacă medicul dentist ar trebui sau nu să efectueze la rândul său examinări în privinţa cancerului cutanat cranio-cervical. Anual sunt înregistrate peste 1 milion de neoplasme cutanate diagnosticate şi 12000 decese. 7% din cancerele cutanate sunt melanoame potenţial fatale şi cca 75% dintre toate decesele induse de cancerul cutanat se datorează melanomului.

Majoritatea cancerelor de piele se localizează în regiunea capului şi a gâtului. Cel puţin o persoană moare în fiecare oră din cauza melanomului (n.r. în USA). Din 1994 până în prezent, cancerul cutanat nemelanomic a crescut cu peste 30%, iar melanoamele s-au dublat. Cancerul cutanat este responsabil pentru 50% dintre toate cancerele diagnosticate. Întrucât mulţi pacienţi îşi vizitează dentistul mai frecvent decât medicul generalist, stomatologia se află într-o poziţie unică în reducerea mortalităţii/morbidităţii celei mai frecvente malignităţi.

Similar tuturor cancerelor, detectarea precoce reprezintă cheia; 99% dintre pacienţii cu cancer cutanat supravieţuiesc în cazul diagnosticului timpuriu. Metastazele şi mortalitatea, precum şi sechelele şi morbiditatea chirurgicală sunt reduse drastic prin detectarea precoce. Aşadar cum ar trebui efectuată examinarea clinică şi ce ar trebui să caute practicienii pentru a obţine această detectare precoce?

Prima parte a examinării clinice este o verificare vizuală a pielii capului şi a gâtului pentru a căuta orice leziuni suspecte. Cea de-a doua parte a examinării clinice este palparea. Palparea pe care o efectuează deja clinicienii pentru cancerul oral se poate extinde cu uşurinţă astfel încât să includă nodulii limfatici şi leziunile pielii din regiunea capului şi gâtului. Aceasta ar trebui să înceapă cu aria submentală, continuând cu cele trei grupe de noduli asociate cu glanda submandibulară, apoi cu nodulii limfatici parotidieni şi cei pre- şi postauriculari. Ulterior, continuat posterior către nodulii occipitali, căutând o eventuală limfadenopatie, care poate fi un indicator al cancerelor cutanate sau de alt tip (limfom, cancer oral metastatic, etc.) (fig. 1). În cazul unui pacient care întruneşte o parte sau toate elementele acestui profil este indicată îndrumarea către dermatolog.

Tipurile de neoplasme cutanate

Cele trei tipuri de cancere primare de piele includ carcinomul bazocelular (basal cell carcinoma, BCC), carcinomul scuamocelular (squamous cell carcinoma, SCC) şi melanomul. BCC şi SCC prezintă o dezvoltare lentă, fiind relativ uşor de tratat. Melanomul se poate disemina rapid şi este relativ greu de tratat dacă este deja metastazat. Detectat timpuriu, melanomul este, totuşi, tratabil în mare măsură.

BCC
BCC începe în celulele bazale ale pielii. Acestea produc noi celule ale pielii pe măsura pierderii celor îmbătrânite. Începe în mod tipic ca o protuberanţă sidefie albicioasă sau roz, care sângerează cu uşurinţă. Poate arăta, de asemenea, ca o cicatrice, aluniţă sau piele solzoasă. Are o prevalenţă de patru ori mai crescută decât cea a SCC şi 80% dintre BCC se localizează la nivelul capului şi gâtului. Trei din 10 caucazieni dezvoltă BCC de-a lungul vieţii. (fig. 2).

SCC
Demarează în mod tipic ca o protuberanţă sensibilă de culoare roz, cu un crater central. SCC este de două ori mai prevalent la bărbaţi. Incidenţa creşte cu vârsta şi atinge vârful la 65 ani. SCC buzei şi urechii prezintă cel mai mare risc de metastazare. (fig. 3).

Melanomul
Cea mai severă şi periculoasă formă a cancerului cutanat, melanomul, se dezvoltă în melanocite, ce produc melanina. Dacă pielea este expusă excesiv luminii ultraviolete (UV), melanocitele pot începe să crească anormal, ducând la dezvoltarea melanomului. Acest cancer apare cel mai frecvent la bărbaţii albi.
Majoritatea melanoamelor se manifestă ca o nouă leziune. Totuşi, la o treime din cazuri, melanomul se dezvoltă dintre-o aluniţă preexistentă care se transformă în melanom. Multe, dar nu toate leziunile prezintă caracteristicile ABCDE: A = asimetrie; B = margini (borders) neregulate; C = culori diferite; D = diametrul de 6mm; E = evoluţie, cum ar fi modificarea unei aluniţe existente (fig. 4, 5). Este demn de reţinut că diametrul de 6mm este un indicator slab; melanoamele pot avea şi 2mm, iar multe aluniţe cu dimensiunea de peste 6mm pot fi benigne.
Pacienţii cu istoric de melanom prezintă un risc crescut pentru recidivă. Leziunile suspecte de melanom se evaluează adesea cu un dermatoscop sau microscop confocal, dar biopsia este singura cale de stabilire a diagnosticului definitiv. Diagnosticul şi tratamentul precoce sunt foarte eficiente, în timp ce diagnosticul şi tratamentul mai întârziat sunt mult mai dificile. De aceea, clinicienii trebuie să fie agresivi când vine vorba de îndrumarea pacienţilor către dermatolog.

Alte tipuri de cancer de piele

Deşi tipurile mai sus menţionate ale cancerului cutanat sunt cele mai frecvente, există şi alte tipuri mai puţin prevalente, incluzând: sarcomul Kaposi (KS) (fig. 6), carcinomul cu celule Merkel (fig. 7), carcinomul glandei sebacee (SGC) (fig. 8), limfomul cutanat cu celule T (fig. 9), dermatofibrosarcomul protruberant (fig. 10) şi fibroxantomul atipic (fig. 11).

Leziuni benigne

Categoriile generale ale leziunilor benigne ce trebuie incluse în diagnosticul diferenţial includ aluniţele, chisturile şi negii. Aluniţele sunt cele mai frecvente, incidenţa lor atingând nivelul de vârf în adolescenţă. Apar în general sub forma unor pete maronii plane (fig. 12) similare pistruilor. Originea acestora este în melanocite şi prezintă dimensiuni, forme şi culori diferite. Unele au potenţialul de a se transforma în melanoame şi de aceea, trebuie monitorizate cu regularitate.
Chisturile epidermoide sau sebacee sunt cele mai frecvente tipuri de chisturi cutanate (fig. 13). Chistul este compus din celule epidermice care se proiectează în derm şi se prezintă ca o leziune rotundă protuberantă.
Cheratoza seboreică este o excrescenţă uscată, solzoasă, asemănătoare unui neg pe suprafaţa pielii, observată în mod obişnuit după 40 ani (fig. 14). Excrescenţa este galbenă, neagră sau brună, rotundă şi uşor elevată, cu aspect „alipit”, care mimează în mod frecvent melanomul.

Factori de risc pentru cancerul de piele

Factorii de risc pentru cancerul cutanat se pot împărţi în factorii genetici ai pacientului, antecedentele medicale personale, factori comportamentali şi simptome. Riscurile genetice includ istoricul anterior personal sau familial al cancerului de piele; pacienţii cu păr blond sau pielea depigmentată (albinism, vitiligo), pacienţii cu aluniţe displazice sau atipice şi pacienţii cu aluniţe multiple sunt expuşi deopotrivă unui risc crescut. Pacienţii cu istoric medical de expunere la radiaţii, medicaţie imunosupresoare sau arsuri au, la rândul lor, un risc crescut în acest sens.

Comportamentele care predispun un pacient la cancerul cutanat includ utilizarea solarului, fumatul, arsurile solare multiple în timpul copilăriei şi migrarea spre statele din centura solară. Simptomele îngrijorătoare ale pacienţilor includ o arie care nu se vindecă (de ex. când se plâng de o stomatită herpetică ce nu se vindecă de 2 luni) ariile care sângerează cu uşurinţă şi aluniţe noi care arată diferit. Limfadenopatia reprezintă, de asemenea, un motiv clar de îngrijorare.

Prevenire

Întrucât 90% dintre cancerele cutanate se asociază cu expunerea la razele UV, protecţia este cheia prin care pacienţii pot preveni cancerul de piele. Clinicienii pot recomanda:

• evitarea razelor solare între orele 10-16;
• purtarea ochelarilor de soare cu protecţie UV şi a unei pălării cu un bor de 5cm;
• purtarea hainelor protectoare – mult mai eficientă decât filtrele solare – precum a mânecilor lungi şi a hainelor cu factor de protecţie împotriva razelor UV;
• utilizarea cremelor de protecţie solară care protejează de razele UVA (UV de tip A, cu undă crescută) şi UVB (UV de tip B cu undă scurtă) cu un factor de protecţie solară (SPF) 30 sau mai mare. Totuşi, valoarea SPF indică eficienţa filtrului solar în protecţia împotriva razelor UVB. Cremele de protecţie solară trebuie să fie eficiente şi împotriva razelor UVA. Ingredientele active din cremele de protecţie care protejează împotriva UVA, sunt reprezentate de oxidul de zinc, dioxidul de titan, helioplexul, mexoryl sau avobenzona.
• reaplicarea cremei de protecţie solară la intervale de 2 ore pe faţă şi îndeosebi pe buze;
• utilizarea balsamurilor de buze cu SPF 30.

Concluzii

Cancerul cutanat se poate preveni în mare măsură. Medicii dentişti care examinează pacienţii şi dpdv oncologic pot ajuta la detectarea regiunilor suspecte, îndrumând pacienţii către dermatologi pentru examinări suplimentare pentru că, din nefericire, cancerul de piele cranio-facial reprezintă o problemă în continuă creştere.

Fig. 2. Carcinomul bazocelular (BCC): un bărbat de 67 ani s-a prezentat cu istoric de arsuri solare multiple, precum şi cu istoric familial de cancer cutanat, psoriazis şi cheratoză actinică cronică. S-a observat o leziune erozivă roz, fără tendinţă de vindecare, care sângera cu uşurinţă, observată de câteva săptămâni. Evaluarea sistemică nu era relevantă. Dermatologul a efectuat o biopsie de suprafaţă a leziunii. Buletinul patologic a fost pozitiv pentru BCC. S-a practicat o intervenţie chirurgicală Mohs în două etape cu control microscopic; vindecarea a fost în limite normale.

Fig. 3. Carcinomul scuamocelular (SCC): o femeie de 67 ani s-a prezentat cu o papulă roz, ulcerată central, pe versantul nazal stâng. Leziunea începuse ca "un coş" în urmă cu o lună, crescând rapid. Pacienta a negat orice alt factor de risc pentru cancerul de piele. Evaluarea sistemică a evidenţiat diabet zaharat de tip II şi o intervenţie chirurgicală facială. Dermatologul a efectuat o biopsie de suprafaţă din leziune, rezultatul fiind pozitiv pentru SCC. Pacienta a fost tratată prin intervenţie Mohs în trei etape. Plaga s-a vindecat prin intenţie secundară, recuperarea fiind insesizabilă.

Fig. 4. Melanomul: caracteristici clasice.

Fig. 5. Melanom: o femeie de 73 ani s-a prezentat cu o maculă hiperpigmentată de 6mm pe partea posterioară dreaptă a gâtului. Se observă cât de bine reproduce această maculă semnele periculoase ale melanomului. Pacienta a raportat un istoric de aluniţe moi, iar această aluniţă îşi modificase culoarea. Evaluarea sistemică nu era relevantă. Dermatologul a efectuat biopsia de suprafaţă, al cărei buletin patologic a fost pozitiv pentru melanom superficial. S-a practicat excizia chirurgicală, cu disecţie boantă prin derm în direcţia stratului adipos subcutanat. Vindecarea a fost completă datorită detectării precoce.

Fig. 6. Sarcomul Kaposi (KS).

Fig. 7. Carcinomul cu celule Merkel (MCC).

Fig. 8. Carcinomul glandei sebacee (SGC).

Fig. 9. Limfomul cutanat cu celule T (CTCL).

Fig. 10. Dermatofibrosarcomul protruberant (DFSP).

Fig. 11. Fibroxantomul atipic (AFX).

Fig. 12. Nev pigmentar.

Fig. 13. Chist sebaceu.

Fig. 14. Neg.

Fig. 1. Reţeaua limfatică a capului, gâtului şi feţei.

Referinţe bibliografice:

1. The role of the dental profession. The Oral Cancer Foundation. http://oralcancerfoundation.org/dental/role_of_dentists.htm. Accessed January 21, 2013.
2. Cancer, oral. American Dental Association. www.ada.org/2607.aspx. Accessed January 21, 2013.
3. Oral cancer facts. The Oral Cancer Foundation. http://oralcancerfoundation.org/facts/index.htm. Accessed January 21, 2013.
4. Skin cancer facts. American Cancer Society: Information and Resources for Cancer: Breast, Colon, Prostate, Lung and Other Forms. www.cancer.org/cancer/cancercauses/sunanduvexposure/skin-cancer-facts. Accessed January 21, 2013.
5. Cancer screening. Village Dental Care. www.drkatya.com/cancer-screening. Accessed January 21, 2013.
6. Melanoma (media resources). American Academy of Dermatology. www.aad.org/media-resources/stats-and-facts/conditions/melanoma/melanoma. Accessed January 21, 2013.
7. Keep your hat on: headwear is back, protective clothing. The Skin Cancer Foundation. www.skincancer.org/keep-your-hat-on-headwear-is-back.html. Accessed January 21, 2013.
8. Skin cancer (media resources). American Academy of Dermatology. www.aad.org/media-resources/stats-and-facts/conditions/skin-cancer/skin-cancer. Assessed January 21, 2013.
9. Skin cancer facts—melanoma. The Skin Cancer Foundation. www.skincancer.org/skin-cancer-facts/#melanoma. January 21, 2013.
10. Nonmelanoma skin cancer incidence jumps by approximately 300 percent. The Skin Cancer Foundation. www.skincancer.org/skin-cancer-information/skin-cancer-facts/nonmelanoma-skin-cancer-incidence-jumps-by-approximately-300-percent. January 21, 2013.
11. What is melanoma? Stanford Medicine. http://cancer.stanford.edu/skincancer/melanoma/facts.html. Accessed January 21, 2013.
12. Dental lifesaver. The Oral Cancer Foundation. www.oralcancerfoundation.org/dental/lifesavers.htm. Accessed January 21, 2013.
13. If you can spot it you can stop it: why self-exams are so important. The Skin Cancer Foundation. www.skincancer.org/if-you-can-spot-it-you-can-stop-it.html. Accessed January 21, 2013.
14. Cancer screening protocols. The Oral Cancer Foundation. http://oralcancerfoundation.org/dental/screening.htm. Accessed January 21, 2013.
15. Skin cancer. American Academy of Dermatology. www.aad.org/skin-conditions/dermatology-a-to-z/skin-cancer/skin-cancer. Accessed January 21, 2013.
16. Skin cancer: signs and symptoms. American Academy of Dermatology. . Accessed January 21, 2013.
17. Melanoma. American Academy of Dermatology. . Accessed January 21, 2013.
18. Basal cell carcinoma (BCC). The Skin Cancer Foundation. . Accessed January 21, 2013.
19. SEER stat fact sheets: skin (excl. basal and squamous). National Cancer Institute. http://seer.cancer.gov/statfacts/html/skin.html . Accessed January 21, 2013.
20. Treatment options—squamous cell carcinoma (SCC). The Skin Cancer Foundation. www.skincancer.org/skin-cancer-information/squamous-cell-carcinoma/scc-treatment-options . Accessed January 21, 2013.
21. Mohs surgery. The Skin Cancer Foundation. www.skincancer.org/skin-cancer-information/mohs-surgery. Accessed January 21, 2013.
22. Squamous cell carcinoma (SCC). The Skin Cancer Foundation. www.skincancer.org/squamous-cell-carcinoma.html. Accessed January 21, 2013.
23. Skin cancer facts— aging/sun damage. The Skin Cancer Foundation. www.skincancer.org/skin-cancer-information/skin-cancer-facts#aging. Accessed January 21, 2013.
24. Recurrence and prevention—squamous cell carcinoma (SCC). The Skin Cancer Foundation. www.skincancer.org/skin-cancer-information/squamous-cell-carcinoma/scc-recurrence-and-prevention. Accessed January 21, 2013.
25. Melanoma. The Skin Cancer Foundation. www.skincancer.org/skin-cancer-information/melanoma. Accessed January 21, 2013.
26. Dysplastic nevi (atypical moles). The Skin Cancer Foundation. www.skincancer.org/skin-cancer-information/dysplastic-nevi. Accessed January 21, 2013.
27. Melanoma: signs and symptoms. American Academy of Dermatology. www.aad.org/skin-conditions/dermatology-a-to-z/melanoma/signs-symptoms/melanoma-signs-and-symptoms. Accessed January 21, 2013.
28. Early detection and self exams. The Skin Cancer Foundation. www.skincancer.org/skin-cancer-information/early-detection. Accessed January 21, 2013.
29. Skin cancer: diagnosis, treatment, and outcome. American Academy of Dermatology. www.aad.org/skin-conditions/dermatology-a-to-z/skin-cancer/diagnosis-treatment. Accessed January 21, 2013.
30. Iyer J, Nghiem P. Merkel Cell Carcinoma: An Uncommon But Often Lethal Skin Cancer. The Skin Cancer Foundation. www.skincancer.org/skin-cancer-information/merkel-cell-carcinoma. Accessed January 21, 2013.
31. Moles: who gets and types. American Academy of Dermatology. www.aad.org/skin-conditions/dermatology-a-to-z/moles/who-gets-types/moles-who-gets-and-types. Accessed January 21, 2013.
32. Penneys NS, Breer W. Common benign cutaneous growths: seborrheic keratoses, cherry hemangiomas, and epidermoid cysts. American Academy of Dermatology. www.docstoc.com/docs/69717845/Common-Benign-Cutaneous-Growths–Seborrheic-Keratoses-Cherry. Accessed January 21, 2013.
33. Seborrheic keratoses. American Academy of Dermatology. www.aad.org/skin-conditions/dermatology-a-to-z/seborrheic-keratoses. Accessed January 21, 2013.
34. What are the risk factors for basal and squamous cell skin cancers? American Cancer Society. www.cancer.org/cancer/skincancer-basalandsquamouscell/detailedguide/skin-cancer-basal-and-squamous-cell-risk-factors. Accessed January 21, 2013.
35. Melanoma: Who gets, causes. American Academy of Dermatology. http://www.aad.org/skin-conditions/dermatology-a-to-z/melanoma/who-gets-causes/melanoma-who-gets-causes. Accessed January 21, 2013.
36. Ceilley R. ASK THE EXPERT: How do I perform a skin self-exam? The Skin Cancer Foundation. www.skincancer.org/skin-cancer-information/ask-the-experts/how-do-i-perform-a-skin-self-exam. Accessed January 21, 2013.
37. Skin cancer facts. The Skin Cancer Foundation. www.skincancer.org/skin-cancer-information/skin-cancer-facts. Accessed January21, 2013.
38. Can basal and squamous cell skin cancers be prevented? American Cancer Society. www.cancer.org/cancer/skincancer-basalandsquamouscell/detailedguide/skin-cancer-basal-and-squamous-cell-prevention. Accessed January 21, 2013.
39. Sunscreens explained. The Skin Cancer Foundation. www.skincancer.org/sunscreens-explained.html. Accessed January 21, 2013.
40. The Skin Cancer Foundation’s guide to sunscreens. The Skin Cancer Foundation. www.skincancer.org/prevention/sun-protection/sunscreen/the-skin-cancer-foundations-guide-to-sunscreens. Accessed January 21, 2013.
41. Essential sun safety information for skiers & snowboarders. The Skin Cancer Foundation. www.skincancer.org/healthy-lifestyle/outdoor-activities/essential-sun-safety-information-for-skiers-and-snowboarders. Accessed January 21, 2013.