Fiabilitatea grefării cu ţesut conjunctiv în rezolvarea recesiilor gingivale complete

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

The Dependability of Connective Tissue Grafting for the Resolution of Full-Mouth Recession by Michael Sonick, DMD; Debby Hwang, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(1), January/February 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

[hr]
[fb-like]

Bazându-se pe abilitatea şi predictibilitatea sa de a trata o gamă largă de defecte mucogingivale, grefarea cu ţesut conjunctiv subepitelial autogen (connective tissue grafting, CTG) rămâne standardul îngrijirii în cazul recesiilor gingivale. Avantajele acesteia depăşesc adesea dezavantajele, care includ prepararea unei a doua locaţii chirurgicale (tipic la nivel palatinal) pentru colectarea ţesutului donor şi disponibilitatea unui material de grefare cu volum finit. Recesia ginfgivală extinsă necesită intervenţii CTG multiple şi reaccesarea palatinală. Prezentarea de caz ce urmează documentează o CTG completă efectuată cu succes în 4 şedinţe, într-un interval de 3 ani. Cu excepţia unui singur dinte, s-a obţinut acoperirea radiculară completă în jurul tuturor celor 24 de dinţi trataţi.

Recesia gingivală are cauze multifactoriale; totuşi, este necesară o singură soluţie, ce este, în mod tipic, reprezentată de grefarea cu ţesut conjunctiv subepitelial autogen (connective tissue grafting, CTG). Autogrefele de ţesut conjunctiv oferă a acoperire radiculară medie (mean root coverage, MRC) de 85% şi 60% din defecte devin total acoperite (acoperire radiculară completă- complete root coverage, CRC) ; asemenea rezultate se dovedesc a fi cele mai bune, comparativ cu ale altor intervenţii, precum:

• lambourile poziţionate coronar: 80% MRC vs 50% CRC;
• regenerarea tisulară ghidată: 75% MRC vs 40% CRC;
• lambourile poziţionate lateral: 70% MRC vs 40% CRC;
• grefele gingivale libere: 60% MRC vs 30% CRC.¹

În plus, transplanturile de ţesut conjunctiv sunt utilizate pentru a trata cea mai mare diversitate de tipuri de recesiuni (mucoasă subţire sau groasă, defecte largi sau reduse, mucoasă cheratinizată redusă sau abundentă, rădăcini singulare sau multiple) şi se combină bine cu mucoasa nativă înconjurătoare; numai utilizarea matricei dermice acelulare umane (acellular dermal matrix, ADM) rivalizează cu CTG.

Dezavantajul major al CTG constă în necesitatea unui al doilea abord chirurgical – de obicei la nivel palatinal – din care se prelevează mucoasa; acesta consumă timp, introduce un risc infecţios în cavitatea orală, cauzează durere, sângerare şi restricţionează volumul grefei disponibile pe baza anatomiei locaţiei donatoare.^2-5 În cazul recesiei extinse, CTG trebuie suplimentată cu ADM, îndeosebi la pacienţii care au constrângeri privind frecvenţa şedinţelor. Alternarea utilizării materialului autogen şi alogen la nivelul locaţiilor recipiente permite chirurgului să efectueze acoperire radiculară în cadrane multiple în cadrul aceleiaşi şedinţe. Dar ariile cu recesie gingivală răspund la fel la ADM ca şi la ţesutul conjunctiv?
Pe baza unor serii de studii efectuate pe termen relativ scurt (6 luni), CTG şi ADM par să genereze rezultate comparabile în privinţa MRC şi a potrivirii culorii.⁶ Totuşi, aceste rezultate diferă în timp; după 4 ani, valoarea MRC obţinută prin grefarea ţesutului conjunctiv rămâne la 97%, în timp ce MRC din regiunile tratate cu ADM scade de la valoarea iniţială de 93% la 66%.⁷
Datorită dovezilor robuste în favoarea CTG în ceea ce priveşte eficienţa şi sustenabilitatea, CTG rămâne standardul de aur în acoperirea radiculară, fiind sprijinită de o serie de recenzii sistematice şi metaanalize. Thoma şi colab. au constatat un câştig de volum mai consistent prin CTG, comparativ cu grefa gingivală liberă.⁸ De asemenea, grupurile Clauser, Chambrone şi Oates au raportat independent o predictibilitate mai crescută a acoperirii radiculare şi a lărgirii ţesutului cheratinizat cu CTG decât cu alte opţiuni, precum regenerarea tisulară ghidată şi alogrefele.^1,9,10 Dacă un pacient cu recesie extinsă îşi dă acordul pentru multiple intervenţii chirurgicale distribuite într-un interval de mai multe luni sau ani de zile, atunci această terapie este opţiunea care garantează cea mai mare consistenţă. Cazul de faţă descrie o recesie generalizată tratată numai cu CTG, pe o perioadă de 3 ani.

PREZENTARE DE CAZ

Examinări clinice şi radiologice

Un pacient în vârstă de 17 ani, nefumător şi sănătos, s-a prezentat cu defecte de recesie, cu expunerea dinţilor 1.3.-1.6., 2.3.-2.6., 3.6.-4.6. (fig.1-7). Pacientul acuza defecte estetice şi hipersensibilitate la rece.
Cu un an înainte de prezentare, pacientul încheiase un tratament ortodontic la ambele arcade dentare, care urmărea să compenseze malocluzia de clasa a III-a asociată cu o discrepanţă scheletală de clasa a III-a. Deplasarea ortodontică nu a fost capabilă să transforme ocluzia în clasa I sau să elimine ocluzia încrucişată, deşi s-au înregistrat anumite îmbunătăţiri.
La examinare, pacientul prezenta gingivită uşoară generalizată şi moderată în mod localizat, cu adâncimi de sondare de 1 până la 3mm. Lipsa absolută a ţesutului ataşat sau prezenţa a numai < 1mm de ţesut ataşat a exacerbat aspectul inflamat şi/sau edematos al marginii gingivale în dreptul dinţilor 1.6., 1.4., 2.3., 2.6., 3.6. şi între 3.4.-4.6. Toate defectele de recesie au fost categorisite ca fiind de clasa I Miller, exceptându-le pe cele din dreptul dinţilor 1.6. şi 2.6., care au fost stabilite ca fiind de clasa a II-a Miller. Nu s-a identificat nicio pierdere de ataşament interproximal sau mobilitate. Pacientul a prezentat un biotip relativ subţire, alături de un fren maxilar labial median deplasat coronar.
Seria de radiografii complete nu a relevat pierderi osoase, patologie periapicală, lărgirea ligamentelor parodontale (PDL) sau prezenţa de carii (fig. 8). Erau prezenţi toţi molarii de minte, cu impactarea dintelui 3.8.

Planul de tratament

Pe baza diagnosticului de clasa I şi a II-a Miller a ariilor retrase (recesia coronară sau la nivelul joncţiunii mucogingivale, fără pierdere de ataşament interproximal), s-a apreciat un pronostic bun.¹¹ Pentru predictibilitatea stadiului final, echipa terapeutică a optat să dividă tratamentul CTG în patru proceduri, fiecare programată în cursul vacanţelor de vară ale pacientului. S-a decis conversia pacientului de la un biotip subţire la unul gros în speranţa descurajării recesiilor ulterioare, astfel că dinţii lipsiţi de recesii (1.2.-2.2.) au beneficiat la rândul lor de grefe. Între intervenţii s-a înregistrat o perioadă de 9 până la 13 luni de vindecare pentru a asigura regenerarea palatinală adecvată. Programarea grefărilor la acest pacient s-a stabilit astfel:

• 2005: Dinţii 2.1.-2.6.
• 2006: Dinţii 1.1.-1.6.
• 2007: Dinţii 3.4.-4.4.
• 2008: Dinţii 3.5.-3.6. şi 4.5.-4.6.

Protocolul chirurgical

Fiecare procedură de grefare s-a efectuat în conformitate cu etapele subliniate la această secţiune (fig. 8-24). S-a realizat şi o frenectomie maxilară mediană în momentul grefării dinţilor 2.1.-2.6.

Sedarea şi anestezia

Sedarea s-a obţinut intravenos. Anestezia cu lidocaină 2% cu adrenalină 1:100.000, articaină 4% cu adrenalină 1:200.000 şi bupivicaină 0,5% cu adrenalină 1:200.000 s-a injectat în locaţia recipientă prin infiltraţie locală, depăşind cu un dinte aria grefată. Locaţiile palatinale bimaxilare donatoare au fost anesteziate prin infiltraţie locală utilizând formula descrisă anterior.

Conceperea lamboului şi prepararea locului

Locaţia recipientă: s-au efectuat incizii sulculare vestibulare de-a lungul fiecărui dinte care urma să fie grefat şi s-a extins cu câte un dinte distal. S-a elevat un lambou cu grosime totală dincolo de joncţiunea mucogingivală, iar periostul a fost incizat în apropierea bazei lamboului pentru a facilita repoziţionarea coronară (fig. 10). Regiunea a fost degranulată cu o freză de carbură pentru finisat şi o freză Neumeyer. Pentru a crea suprafeţe plane necesare pentru adaptarea grefelor, orice suprafaţă radiculară expusă a fost planată şi nivelată la tabla vestibulară utilizând o chiuretă Gracey 7/8, o freză de carbură pentru finisat şi freza Neumeyer. S-au aplicat pelete de bumbac îmbibate în soluţie de tetraciclină timp de 2-5 minute, după care suprafeţele radiculare au fost irigate cu apă sterilă (fig. 14).

Locaţia donatoare: Urmând modelul descris de Langer et al, două grefe de ţesut conjunctiv subepitelial au fost recoltate bilateral din palat¹² (fig. 13). S-a utilizat un scalpel nr. 15. Pe fiecare parte a palatului s-a efectuat o incizie lineară cu grosime totală, extinsă de la suprafaţa distală a caninului până la suprafaţa mezială a molarilor secunzi şi dispusă la cel puţin 4mm apical de gingia marginală a dinţilor. Pe fiecare parte s-a efectuat câte o incizie secundară cu grosime parţială, paralelă cu panta palatinală, astfel încât s-a lăsat un strat epitelial de 1-1,5mm. Această incizie secundară a fost extinsă de-a lungul întregii lungimi a primei incizii şi la o adâncime de aproximativ 10mm. S-au practicat apoi incizii verticale terţiare cu grosime totală, la capetele terminale şi perpendicular la inciziile primare (la o profunzime de aproximativ 10mm). S-a creat o incizie finală de-a lungul bazei apicale a locaţiei donatoare, sub epiteliu. Ţesutul conjunctiv decupat cu scalpelul a fost ridicat şi extras de sub stratul epitelial cu ajutorul unui instrument periosteal şi cleşti tisulari. Inciziile bilaterale au fost închise primar cu politetrafluoroetilenă (ePTFE) 4-0. Cele două grefe de ţesut conjunctiv au fost scurtate cu o lamă nr. 15 pentru a le adapta la morfologia defectului.

Stabilizarea şi închiderea grefei

Grefele de ţesut conjunctiv au fost poziţionate deasupra suprafeţelor radiculare recipiente şi fixate cu suturi sling şi periosteale cu catgut simplu 5-0 (fig. 9-12 şi fig. 18-20). Lamboul a fost poziţionat coronar pentru a acoperi CTG şi a fost suturat cu ePTFE 4-0 într-o configuraţie simplă întreruptă. S-a planificat închiderea primară, deşi mici segmente ale materialului de grefare se expuneau pe alocuri.

Adjuvante bioactive

In timpul chirurgiei finale s-a implicat un agent bioactiv (dinţii 3.6., 3.5., 4.5. şi 4.6.). Extrasă din sângele autolog, plasma îmbogăţită cu factori de creştere (plasma rich in growth factors, PRGF) conţine grade variate de elemente anabolice, chemochine şi metaboliţi activi.¹³ Factorii de creştere sunt constituiţi din factorul de creştere plachetar (platelet-derived growth factor, PDGF), factorul de creştere şi transformare-β (transforming growth factor-β, TGF-β), factorul de creştere de tip insulinic-1 (insulin growth factor-1, IGF-1), factorul de creştere endotelial vascular (vascular endothelial growth factor, VEGF) şi factorul de creştere epidermic (epidermal growth factor, EGF).Teoretic, aceste substanţe intensifică regenerarea şi formarea tisulară.
PRGF autolog a fost preparat prin metoda descrisă de Anitua.¹³ S-a prelevat o cantitate totală de sânge de 30 ml dintr-o venă periferică din fosa antedecubitală (plica cotului) în tuburi cu anticoagulant pe bază de citrat de sodiu. Sângele a fost centrifugat timp de 8 minute la 460 x g. În fiecare tub s-a obţinut o fracţiune de plasmă de 0,5 ml deasupra sedimentului de globule roşii şi un strat leucotrombocitar. Acest lichid de PRGF a fost aplicat direct deasupra grefelor de ţesut conjunctiv fixate. Lamboul a fost suturat ulterior deasupra ţesutului donor saturat în PRGF.

Instrucţiuni postoperatorii

După fiecare procedură chirurgicală, s-au administrat: ibuprofen 600mg la intervale de 4-6 ore, hidrocodonă 7,5 mg sau acetaminofen 750 mg la câte 4-6 ore, la nevoie în caz de durere, şi doxiciclină 100 mg o dată pe zi timp de 10 zile. A fost sfătuit să nu se perieze în regiunea sau în apropierea locaţiei chirurgicale timp de 3 săptămâni, în schimb să efectueze clătiri cu clorhexidină 0,12% sau soluţie salină caldă de două ori zilnic. Firele s-au îndepărtat la 7-10 zile postchirurgical.

Vindecarea

Pacientul nu a prezentat disconfort postchirurgical semnificativ, iar vindecarea a fost lipsită de complicaţii (fig. 17). S-a remarcat o impactare alimentară minimă în dreptul dintelui 4.6. la aproximativ 4 săptămâni după intervenţia chirurgicală a părţii respective; acest aspect a influenţat probabil acoperirea radiculară, întrucât nu s-a obţinut un rezultat cu acoperire de 100%. Aplicarea PRGF pe materialul de grefare la nivelul dinţilor 3.5., 3.6., 4.5. şi 4.6. a generat un aspect tisular similar cu cel observat după grefarea regiunilor în care nu s-a utilizat PRGF.
Între fiecare şedinţă de CTG s-a permis o perioadă de vindecare de 9-13 luni. S-au înregistrat rezultate de monitorizare a grefelor între 14 luni şi 4 ani.

Acoperirea radiculară

CRC s-a obţinut în toate regiunile, exceptând dintele 4.6., care prezenta o expunere a suprafeţei radiculare de aproximativ 0,5-1mm (fig. 21-24). Acoperirea s-a menţinut cel puţin 14 luni după finalizarea chirurgiei. Se observă o bandă de peste 1mm de gingie ataşată care sprijină fiecare dinte şi faptul că s-a îngroşat biotipul iniţial. Frenectomia a relocat eficient frenul labial maxilar median într-o poziţie mai apicală, reducând riscul tracţiunii tisulare.

DISCUȚII

Pare să nu existe nicio procedură documentată în totalitate care să rivalizeze cu grefarea de ţesut conjunctiv (CTG), în ceea ce priveşte gama de patologii tratabile, rezultatele de acoperire radiculară şi stabilitatea pe termen lung. Aceasta nu înseamnă că celelalte tehnici nu reuşesc să ofere speranţe sau beneficii unice.
Regenerarea tisulară ghidată pentru defectele de recesie regenerează verosimil aparatul de ataşare, în timp ce grefarea cu ADM oferă ceea ce oferă şi CTG, însă fără problema disponibilităţii.¹ Ambele tratamente evită morbiditatea asociată cu cel de-al doilea abord chirurgical. Chiar şi vechiul standard de aur – grefa gingivală liberă – oferă mai mult ţesut cheratinizat. Totuşi, imprevizibilitatea (siguranţa nedeterminată) a acestor metode face ca metoda CTG să fie mai atractivă faţă de numeroase alte alternative. Aşa cum demonstrează cazul menţionat, palatul deţine o capacitate excelentă de regenerare în timp şi este posibilă rerecoltarea tisulară fără complicaţii.
Tratarea defectelor mucogingivale cu transplante tisulare subepiteliale nu doar rezolvă în întregime problemele legate de expunerea radiculară, ci normalizează totodată lăţimea ţesutului cheratinizat în cazurile de recesie de clasa I şi a II-a Miller, oferind pacienţilor un zâmbet ideal şi o cavitate orală sănătoasă, asimptomatică.

Fig. 2. Aspectul lateral drept maxilar relevă recesia de clasa I Miller la dinţii 1.3.-1.5., recesia de clasa a II-a Miller la dintele 1.6. şi lipsa ţesutului minim cheratinizat la dinţii 1.4.-1.6.

Fig. 3. Aspectul frontal maxilar prezintă o recesie de clasa I Miller la dintele 1.3. şi 2.3. şi o lipsă a mucoasei cheratinizate în dreptul dintelui 2.3. Se remarcă un biotip tisular subţire.

Fig. 5. Aspectul lateral drept inferior afişează o recesie de clasa I de la dintele 4.3. până la 4.6. şi un ţesut cheratinizat minim în dreptul aceloraşi dinţi.

Fig. 7. Recesie de clasa I Miller la dinţii 3.4.-3.6. cu deficit de mucoasă cheratinizată la toţi dinţii exceptând dintele 3.5.

Fig. 8. Serie radiografică completă iniţială. Nu se observă pierdere osoasă aparentă, patologie periapicală, spaţii PDL lărgite sau carii. Toţi molarii de minte sunt prezenţi, cu molarul de minte 3.8. impactat.

Fig. 10. A doua intervenţie chirurgicală CTG la dinţii 1.1.-16 (iulie 2006). Există proeminenţe semnificative la dinţii 1.3. şi 1.4. Se observă relaţia dintre creasta alveolară osoasă şi joncţiunea smalţ-cement la dinţii 1.1. şi 1.2.

Fig. 11. Două segmente ale ţesutului conjunctiv palatinal au fost adaptate pentru a acoperi complet suprafeţele radiculare ale dinţilor 1.1.-1.6. şi s-au fixat cu suturi cu catgut simplu 5-0. Grefa a rămas imobilizată.

Fig. 12. Lamboul este suturat deasupra grefei cu ePTFE 4-0. O imagine în detaliu a suturii frontale. S-a repoziţionat coronar lamboul de acoperire. Totuşi, aşa cum indică zona dintelui 1.4., mici porţiuni din ţesutul conjunctiv rămân expuse.

Fig. 13. Cea de-a treia chirurgie CTG la dinţii 3.4.-4.4. (mai 2007). Grefe palatinale bilaterale, constituind o dimensiune totală de 50mm x 7mm au fost recoltate şi adaptate conform defectelor de recesiune.

Fig. 14. Pelete din bumbac îmbibate cu tetraciclină au fost aplicate pe rădăcini timp de 5 minute.

Fig. 16. Poziţionarea iniţială a lamboului deasupra grefelor. Se observă ariile neacoperite în regiunea labială medie a dinţilor frontali.

Fig. 17. Monitorizarea la 1, 20 şi 32 luni a regiunilor grefate la dinţii 3.4.-4.4., 1.1.-1.6. şi 2.1.-2.6. (martie 2008). Există o simetrie între dinţii frontali maxilari şi mandibulari şi se remarcă un biotip îngroşat.

Fig. 18. Cea de-a patra intervenţie CTG la dinţii 3.6., 3.5., 4.5. şi 4.6. (mai 2008). Grefa de ţesut conjunctiv suturată în poziţie în dreptul dinţilor 3.5. şi 3.6. Grefele din partea stângă şi dreaptă au fost tratate cu plasmă densă în factori de creştere, care nu afectează aspectul transplantului.

Fig. 20. Lamboul a fost repoziţionat coronar pentru a acoperi grefele din dreptul dinţilor 4.5. şi 4.6. 

Fig. 21. Monitorizarea la 14, 23, 36 şi 48 luni ale regiunilor grefate la dinţii 3.6., 3.5., 4.5., 4.6., 3.4.-4.4., 1.1.-1.6., 2.1.-2.6. (iulie 2009). În această prezentare frontală este evident conturul gingival armonios la nivel maxilar şi mandibular. Frenul este situat mai apical faţă de poziţia sa iniţială.

Fig. 1. Prezentarea iniţială a pacientului în iunie 2005. Aspect frontal. Se observă malocluzia de clasa a III-a şi defectele de recesie generalizate.

Fig. 4. Aspectul lateral stâng maxilar relevă recesia de clasa I Miller la nivelul dinţilor 2.3.-2.5. şi recesia de clasa a II-a Miller la dintele 2.6. Lipseşte gingia cheratinizată corespunzătoare dinţilor 2.3. şi 2.6.

Fig. 6. Recesie de clasa I Miller şi lipsa gingiei cheratinizate evidentă la dinţii 3.3.-4.3.

Fig. 9. Prima chirurgie de grefare cu ţesut conjunctiv pentru dinţii 2.1.-2.6. (iulie 2005). Obiectivul era reprezentat nu doar de corectarea defectelor de recesie, ci şi de conversia biotipului subţire în unul gros. Închiderea finală cu ePTFE 4-0 este ilustrată aici cu acoperirea primară a grefelor de ţesut conjunctiv. S-a efectuat o frenectomie la linia mediană maxilară.

Fig. 15. Cele două grefe au fost adaptate ferm şi fixate la suprafeţele radiculare prin ligaturi şi ancoraj periosteal utilizând un fir catgut 5-0 simplu.

Fig. 19. Lamboul a fost repoziţionat coronar pentru a acoperi grefa din dreptul dinţilor 3.5. şi 3.6.

Fig. 22. Aspectul lateral drept indică o acoperire radiculară completă în toate regiunile exceptând dintele 4.6., care prezintă o expunere a rădăcinii de aproximativ 0,5-1mm.

Fig. 23. Aspectul lateral stâng afişează o acoperire radiculară la toţi dinţii.

Fig. 24. Aspectul maxilar anterior relevă o acoperire radiculară totală cu mucoasă cheratinizată groasă.

Referințe bibliografice:

1. Clauser C, Nieri M, Franceschi D, et al. Evidence-based mucogingival therapy. Part 2: ordinary and individual patient data meta-analyses of surgical treatment of recession using complete root coverage as the outcome variable. J Periodontol. 2003;74(5):741-756.
2. Curtis JW Jr, McLain JB, Hutchinson RA. The incidence and severity of complications and pain following periodontal surgery. J Periodontol. 1985;56(10):597-601.
3. Powell CA, Mealey BL, Deas DE, et al. Post-surgical infections: prevalence associated with various periodontal surgical procedures. J Periodontol. 2005;76(3):329-333.
4. Studer SP, Allen EP, Rees TC, et al. The thickness of masticatory mucosa in the human hard palate and tuberosity as potential donor sites for ridge augmentation procedures. J Periodontol. 1997;68(2):145-151.
5. Reiser GM. Root coverage utilizing the subepithelial connective tissue graft. Dent Econ. 1995;85(4):90-91.
6. Gapski R, Parks CA, Wang HL. Acellular dermal matrix for mucogingival surgery: a meta-analysis. J Periodontol. 2005;76(11):1814-1822.
7. Harris RJ. A short-term and long-term comparison of root coverage with an acellular dermal matrix and a subepithelial graft. J Periodontol. 2004;75(5):734-743.
8. Thoma DS, Benić GI, Zwahlen M, et al. A systematic review assessing soft tissue augmentation techniques. Clin Oral Implants Res. 2009;20(suppl 4):146-165.
9. Chambrone L, Chambrone D, Pustiglioni FE, et al. Can subepithelial connective tissue grafts be considered the gold standard procedure in the treatment of Miller Class I and II recession-type defects? J Dent. 2008;36(9):659-671.
10. Oates TW, Robinson M, Gunsolley JC. Surgical therapies for the treatment of gingival recession. A systematic review. Ann Periodontol. 2003;8(1):303-320.
11. Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985;5(2):8-13.
12. Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol. 1985;56(12):715-720.
13. Anitua E. The use of plasma-rich growth factors (PRGF) in oral surgery. Pract Proced Aesthet Dent. 2001;13(6):487-493.