Slăbirea șurubului de fixare a bontului protetic din cauza unei erori de laborator

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Abutment Screw Loosening Due to Dental Laboratory Error by Douglas H. Mahn, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(4) April 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 90/iunie 2021
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Slăbirea șurubului bontului este o problemă frecventă ce afectează succesul pe termen lung al restaurării implantare. Sunt prezentate trei cazuri ce demonstrează modul în care erorile de laborator în fabricarea restaurărilor implantare și gestionarea necorespunzătoare a suprafețelor bontului pot afecta conexiunea bontului cu implantul. Se propune și o metodă pentru examinarea suprafeței bontului.

Succesul pe termen lung al unei restaurări cu sprijin implantar depinde de permanența conexiunii sale cu implantul. Slăbirea șurubului bontului protetic (abutment screw loosening, ASL) este o complicație frustrantă pentru clinicieni și pacienți deopotrivă. Recenziile din literatura de specialitate au raportat că incidența ASL variază între 7-11%.^1,2 Microinfiltrația poate permite contaminarea conexiunii implant-bont cu lubrifianți cum ar fi saliva, sângele și matricea extracelulară microbiană.³ Totodată, microdeplasarea și microinfiltrația bontului sunt îngrijorătoare și pentru că sunt considerate factori de risc pentru pierderea osoasă marginală și boala peri-implantară.^5-7 De aceea, o conexiune implant-bont stabilă este esențială.

Fenomenul de ASL nu este neobișnuit, însă cu toate acestea lipsește o literatură cuprinzătoare care să-i descrie mecanismul exact.⁸ Factorii asociați cu ASL includ tipul de conexiune implant-bont^9,10 sau al restaurării (fixată cu ciment versus șurub),^11,12 materialul din care este fabricat șurubul de fixare,¹³ forțele ocluzale^{14 -16} și consolele.^8,17 Lipsesc însă datele referitoare la rolul erorii de laborator ca etiologie a ASL. Fabricarea de bonturi personalizate este solicitantă și depinde în mare măsură de abilitățile tehnicianului. Manopera slabă care are ca rezultat imperfecțiunile bontului poate avea efecte dăunătoare asupra stabilității articulației implant-bont. Aceste defecte pot accentua microdeplasarea bontului conducând, în final, la producerea ASL. Scopul acestui articol este de a demonstra și a discuta modul în care erorile de laborator din cursul fabricării unei restaurări implantare și gestionarea greșită a suprafețelor bontului pot cauza ASL.

Cazul (1): dezambalarea necorespunzătoare

Bonturile turnabile personalizate sunt folosite cu succes pentru restaurarea implanturilor de peste 30 ani.^18-20 Baza metalică pre-prelucrată (premachined metal base, PMB) este fabricată cu o suprafață de conexiune foarte lustruită.¹⁹ Dimensiunile sale sunt concepute pentru a se potrivi cu precizie la platforma protetică a implantului (fig. 1, 2). Aplicarea aliajului pe PMB necesită ambalare. În timpul etapei de dezambalare, PMB trebuie protejat dacă se utilizează o tehnică de abraziune cu particule și aer comprimat. Deteriorarea cauzată de abraziunea particulelor poate afecta negativ stabilitatea articulației implant-bont și poate rezulta ASL.^21,22

În cazul de față, un pacient în vârstă de 68 ani prezenta un implant în poziția dentară 4.6. restaurat cu o coroană cu șurub. La fabricarea coroanei s-a folosit un bont original personalizat turnat, cu hexagon intern. Tipul implantului utilizat era cu hexagon intern, cu conexiune conică internă și o platformă protetică de 3,5mm. Șurubul protetic a fost fixat cu o torsiune de 30Ncm, la recomandarea producătorului. Toate contactele excursive au fost eliminate de la nivelul coroanei, fiind prezentă ocluzia bilaterală la nivelul molarilor secunzi. Nu s-au raportat obiceiuri parafuncționale și nu s-au observat modele excesive de uzură ocluzală. După aproximativ 6 luni, pacientul a raportat mobilizarea treptată a coroanei ce s-a desprins o lună mai târziu.

O inspecție atentă a coroanei a demonstrat că hexagonul bontului a distrus total baza acestuia (fig. 3). Hexagonul recuperat avea încă șurubul bontului fracturat în interior (fig. 4). Evaluarea fotografică a relevat mai multe defecte. În primul rând, suprafețele bontului din jurul conexiunii hexagonale fracturate care ar fi trebuit să pară lustruite, prezentau iregularități. Suprafețele hexagonale fracturate aveau la rândul lor suprafețe punctate. Probabil, acesta a fost rezultatul abraziunii cu particule propulsate cu aer comprimat. În al doilea rând, perimetrul bizotat al bontului era deteriorat. Modelul zgârieturilor sugerează ca fiind rezultatul unei freze sau al unui disc. În cele din urmă, materialul ceramic părea să invadeze perimetrul bizotat al bazei bontului.

Cazul (2): lustruirea inadecvată

Punctul de contact al conexiunii bontului este conceput pentru a se angaja intim la platforma protetică a implantului. Baza bontului trebuie protejată în timpul fabricării restaurării. Lustruirea imprecisă poate cauza deteriorarea conexiunii bontului. Instabilitatea articulației implant-bont și ASL pot fi consecința incidentelor survenite în timpul procesului de lustruire.²²

În acest caz, un pacient în vârstă de 53 ani prezenta un implant inserat în locația 3.6. ce fusese restaurat cu o coroană fixată cu șurub. La fabricarea coroanei s-a folosit un bont original turnat personalizat cu hexagon intern. Implantul era cu hexagon intern și conexiune conică internă, platforma protetică fiind de 4,5mm. Șurubul protetic a fost fixat cu 30Ncm, conform recomandării producătorului. Toate contactele premature au fost eliminate de la nivelul coroanei, ocluzia fiind prezentă simultan bilateral pe primii molari. Nu s-au raportat obiceiuri parafuncționale și nu s-au detectat modele excesive de uzură ocluzală. După aproximativ 1 an, pacientul a raportat slăbirea coroanei.

La îndepărtarea coroanei mobilizate, s-a constatat că hexagonul bontului era distrus la nivelul bazei bontului (fig. 5). Șurubul bontului nefracturat era încă în poziție. Au fost realizate fotografii ale conexiunii bontului, iar o inspecție atentă a relevat deteriorarea perimetrului bizotat al bazei bontului. Se pare că lustruirea excesivă a fost cauza acestui defect. S-a constatat că bizoul deteriorat al perimetrului era mai lat decât suprafața teșită neatinsă.

CAZUL (3): reziduuri de glazură ceramică 

Conexiunile neprotejate ale bontului în timpul procesului de fabricare a restaurării sunt expuse riscului de a fi incrustate cu material ceramic. Prezența ceramicii la nivelul conexiunii bontului poate împiedica așezarea totală a bontului pe masa protetică a implantului. Ca urmare, stabilitatea articulației implant-bont poate fi compromisă.

În acest caz, o femeie în vârstă de 75 ani prezenta un implant în poziția 4.6. restaurat cu o coroană fixată cu șurub. La fabricarea coroanei a fost utilizat un bont turnat personalizat, cu hexagon intern (fig. 6). Implantul avea conexiune conică internă și o platformă protetică de 4,5mm. Șurubul protetic a fost strâns la o torsiune de 30Ncm, conform cu recomandările producătorului. Examinarea a obiectivat absența contactelor premature la nivelul coroanei 4.6. și prezența celor ocluzale pe primii molari, bilateral. Nu s-au raportat obiceiuri parafuncționale și nu s-au observat modele excesive de uzură ocluzală. După aproximativ 4 luni, pacienta s-a prezentat cu mobilitatea coroanei.

După îndepărtarea coroanei, s-au realizat fotografii ale conexiunii bontului. O inspecție atentă a relevat mai multe probleme. Mai întâi, suprafețele de conexiune a bontului, care ar fi trebuit să apară lustruite, prezentau denivelări (gropițe) ce puteau fi rezultatul abraziunii cu particule. Apoi, materialul ceramic acoperea perimetrul bizotat al bazei bontului. Porțiunile metalice expuse, mai apropiate de hexagon, apăreau prea lustruite, probabil din cauza încercărilor repetate de îndepărtare a excesului de material ceramic.

DISCUŢII

Este îndoielnic faptul că micile defecte ale conexiunii bontului pot fi detectate cu ochiul liber sau folosind doar lupele chirurgicale. Toate cazurile descrise în acest articol au fost documentate prin fotografierea lor cu lumină adecvată. Au fost realizate mai multe imagini ale bazei bontului din direcții diferite, ce au fost ulterior mărite pe ecranul unui calculator. Acest tip de documentare și examinare a fost necesar pentru a identifica imperfecțiunile de la nivelul suprafaței bontului.

Când se produce slăbirea șurubului de fixare a bontului, una dintre primele preocupări ar trebui să vizeze aplicarea cuplului corect pe șurubul bontului. Și aceasta, deoarece variatele sisteme de implanturi necesită cupluri diferite de înșurubare. Preîncărcarea este valoarea forței stabilită la strângerea șurubului de fixare a bontului.²² Este forța de strângere care fixează bontul de platforma protetică a implantului. Preîncărcarea insuficientă s-a dovedit a fi cauza ASL; din contră, o preîncărcare excesivă se asociază cu fracturarea șurubului.²² De aceea, se impune ca practicienii să strângă șurubul bontului exact la cuplul recomandat de producător,⁸ ceea ce a fost respectat în toate cele trei cazuri prezentate anterior.

Deoarece implanturile pot fi mai predispuse la forțele ocluzale decât dinții naturali din cauza absenței ligamentului parodontal, supraîncărcarea ocluzală este o preocupare majoră pentru etiologia ASL. Forțele ocluzale din regiunile molare sunt mai mari decât la nivelul premolarilor și al dinților anteriori.²³ Forțele acestei sarcini se concentrează pe zona contactului implant-bont.²⁴ În special în regiunile molare, nu este surprinzător faptul că acele conexiuni deteriorate sau fracturate ale bonturilor se asociază întâi cu ASL.

O altă întrebare în aceste cazuri vizează rolul tipului de restaurare implantară. O analiză sistematică a raportat că 12,7% dintre coroanele unice au prezentat ASL comparativ cu doar 5,6% din punțile susținute de implanturi.²⁴ Studiile indică, de asemenea, că acele coroane unice fixate cu șuruburi au o incidență mai mare de complicații tehnice și de ASL decât restaurările unidentare retenționate cu ciment.²⁵

S-a raportat, de asemenea, că utilizarea componentelor neoriginale este o posibilă etiologie pentru adaptarea inadecvată dintre implant-bont și rezultarea ASL. Clinicienii pot alege această variantă din mai multe motive, inclusiv costurile mai mici. Mai multe studii au demonstrat superioritatea bonturilor originale (comparate cu corespondentele neoriginale) în ceea ce privește rezultatele mecanice, microinfiltrațiile și acuratețea marginală.^26,27

În cele trei cazuri descrise, au fost luate în considerare posibilele roluri pe care le poate îndeplini cuplul inadecvat folosit la fixarea șurubului de bont, forțele ocluzale excesive și tipurile de restaurare. Chiar dacă au jucat un rol în acest sens, se crede că este secundar defectelor identificate pe suprafața bontului. În lipsa defectelor de la nivelul bontului, probabilitatea de ASL ar fi fost diminuată.

Eroarea de laborator trebuie să facă parte din lista de diagnostic diferențial atunci când se încearcă determinarea etiologiei slăbirii șuruburilor. Nu este fezabilă fotografierea și examinarea unei imagini mărite a fiecărei restaurări, înainte de fixarea intraorală. Totuși, este rezonabilă efectuarea acestui tip de examinare în cazul restaurărilor care au experimentat ASL. Fără a putea vizualiza în mod adecvat bontul, defectele conexiunii bontului pot rămâne nedetectate. Cu excepția hexagonului fracturat din primul caz prezentat, niciunul dintre defectele bontului descrise nu au fost detectate fără magnificație.

În toate cazurile, stomatologii restauratori aveau ani de experiență și încredere în laboratoarele cu care colaborau. Deși laboratoarele pot efectua în mod obișnuit manopere exemplare, variabilitatea performanței de lucru este întotdeauna posibilă. Inevitabil, unele restaurări vor fi ocazional nesatisfăcătoare. Documentația fotografică a suprafețelor bontului este utilă în discutarea cazului cu tehnicianul și evitarea problemelor viitoare.

CONCLUZII 

Eroarea de laborator survenită în procesul de fabricare a restaurării implantului și gestionarea necorespunzătoare a suprafețelor bontului ar trebui luate în considerare atunci când are loc slăbirea șurubului de fixare a bontului. Documentarea fotografică și evaluarea suprafețelor bontului sunt utile în determinarea etiologiei ASL.

Fig. 1. Baza prelucrată nedeteriorată a unui bont personalizat turnabil procesat.

Fig. 2. Vedere laterală a bazei prelucrate nedeteriorate a unui bont personalizat turnabil procesat.

Fig. 3. Cazul (1): hexagonul a distrus baza bontului; aspectul bazei bontului sugerează utilizarea abraziunii cu particule, deteriorarea conexiunii bontului și excesul de material ceramic.

Fig. 4. Cazul (1): hexagonul a distrus baza bontului, șurubul bontului fiind menținut în poziție, fiind vizibilă deteriorarea cauzată de lustruirea excesivă; perimetrul bizotat apare mai lat în dreapta decât în stânga.

Fig. 5. Cazul (2): bont cu semne de abraziune cu particule și aer comprimat, lustruire exagerată și material ceramic excesiv ce acoperă perimetrul teșit.

Fig. 6. Cazul (3): bont personalizat hexagonal turnat.

Referințe bibliografice: