O nouă abordare minim invazivă pentru substituirea dinților absenți

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

A Novel, Minimally Invasive Approach to Replacing Missing Teeth: Two Case Reports by Wendy Auclair Clark, DDS, MS; Alexandra B. Yarborough, DDS; David A. Garber, DMD; and Craig J. Holland. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(10) Nov/Dec 2019. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Protezele parțiale fixe atașate cu rășină (RBFPD) reprezintă o opțiune minim invazivă obișnuită pentru substituirea dinților absenți, pe care clinicienii o pot utiliza la pacienții care fie nu pot, fie nu vor să continue cu intervenții chirurgicale. Sunt prezentate noi forme RBFPD cu scopul de a îmbunătăți retenția și estetica, oferind în același timp durate terapeutice scurte și preparație minimă, fără a fi necesară anestezia locală.

Înlocuirea unui singur dinte absent este frecventă în practica clinică, indiferent că spațiul edentat se datorează cauzelor congenitale sau unei extracții dentare. Atunci când se iau în considerare opțiunile fixe pentru substituția dentară, de obicei acestea includ: coroanele cu sprijin implantar (implant-supported crowns, ISC), protezele parțiale fixe tradiționale (fixed partial dentures, FPD) și protezele parțiale fixe atașate cu rășină (resin-bonded fixed partial dentures, RBFPD).

În planificarea tratamentului trebuie luați în calcul numeroși factori, inclusiv costurile, longevitatea și durata tratamentului.^1,2 De exemplu, ISC și FPD tradiționale sunt considerate de regulă o soluție pe termen lung. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că ISC necesită cel puțin o ședință chirurgicală, iar complicațiile asociate cu FPD sunt adesea mai extinse decât cele care însoțesc RBFPD. Aceste complicații pot include cariile recurente și necesitatea tratamentului endodontic, în timp ce cele mai notabile complicații asociate cu RBFPD sunt detașarea și fracturarea protezei.^2-5 Având în vedere acești factori, RBFPD pot fi considerate o opțiune de substituție dentară viabilă pentru anumiți pacienți.

Progresele protocoalelor legate de zirconia și adeziune au schimbat semnificativ natura și aplicarea RBFPD de când Rochette le-a descris inițial cu decenii în urmă.^6-11 Acest lucru este valabil în special în domeniul esteticii unde cea mai frecventă complicație semnificativă, în afara detașării, a fost colorarea dinților din cauza prezenței aripilor metalice.^3,12 În ultimele decenii, s-a obținut o îmbunătățire considerabilă în ceea ce privește prognosticul pe termen lung al tuturor complicațiilor cu RBFPD.¹³ Totuși, acest succes depinde de designul preparației și de selectarea cazului. Aceasta include retenția mecanică în preparație, precum și designul cu un singur element de retenție. Atunci când preparația recomandată este urmată de un caz ideal, literatura raportează rate de succes de 95% sau chiar mai mari.¹⁴ Când s-au luat în considerare toate cazurile, o meta-analiză din 2013 a constatat rate de succes de 72,5% în cazul restaurărilor integrale ceramice la 3 ani.¹⁵

Contraindicațiile RBFPD includ spațiul interocluzal limitat, obiceiurile parafuncționale și coroanele clinice scurte. În plus, contraindicațiile estetice includ dinții extrem de transparenți și spațiile interdentare care pot permite vizibilitatea aripilor. Totuși, există situații în care un pacient, ce se poate încadra într-una sau mai multe dintre aceste categorii cu prognostic redus, nu este totuși un candidat pentru implanturi dentare. Scopul acestui raport clinic este de a descrie o nouă modalitate de a reduce probabilitatea detașării și a complicațiilor estetice la un RBFPD în cazurile subideale, prin utilizarea unei abordări unilaterale sub forma unei “aripi C”.

PREZENTARE DE CAZ (1)

O pacientă în vârstă de 25 ani s-a prezentat la un cabinet privat cu absența congenitală a incisivilor laterali maxilari și centrali mandibulari (fig. 1). Nu solicitase anterior înlocuirea dinților, nefiind interesată de opțiunile de substituire fixe ce implicau chirurgie sau prepararea dentară semnificativă. Deși fără antecedente medicale, pacienta era fermă în evitarea chirurgiei și a tot ceea ce considera a fi opțiuni terapeutice invazive.

Prezența spațiilor edentate largi la nivelul ambelor arcade dentare, precum și suprafața adezivă limitată pe versantul lingual al caninilor maxilari o încadrau în categoria subideală pentru proteze parțiale fixe atașate cu rășină, RBFPD.

Întrucât spațiile edentate erau disproporționat de mari și dinții adiacenți erau relativ mici, s-a propus redistribuirea spațiului cu material restaurator. Pentru a proba acest plan terapeutic, s-au realizat un proiect digital al zâmbetului și o configurare preliminară a acestuia. S-a înregistrat o scanare intraorală, iar smile design s-a realizat cu software-ul de proiectare digitală a zâmbetului (fig. 2).

Apoi forma concepută a fost frezată din polimetil-metacrilat (PMMA), permițând zâmbetului de probă să se adapteze deasupra dinților nepreparați ai pacientei (fig. 3). În acest mod, pacienta a vizualizat rezultatul ce se putea obține cu preparație minimă, lăsând clinicianul și tehnicianul dentar să evalueze în mod realist distribuția spațiului.

Odată ce s-a stabilit că spațiul restaurator era adecvat și proporțiile dentare propuse erau acceptabile, s-a finalizat design-ul. În plus față de aripa de retenție linguală unică standard, la cadrele din zirconia s-a adăugat o extensie vestibulară (fig. 4), în forma unei “aripi c”. Cadrele au fost frezate din zirconia și s-au probat pentru a confirma adaptarea și retenția (fig. 5). După aprobarea smile design, s-au presat fațete individuale din disilicat de litiu pentru a se adapta la dinții de retenție, dinții adiacenți și ponticele preparate pe cadru (fig. 6).

După probă și consimțământului pacientei, cadrele din zirconia au fost tratate și atașate conform instrucțiunilor producătorului și s-a curățat cimentul în exces. Apoi fațetele au fost tratate și atașate cu un ciment rășinic cu priză dublă respectând instrucțiunile (fig. 7). La ședința de control s-a verificat ocluzia și s-a evaluat îngrijirea la domiciliu a pacientei.

La 24 de luni după fixare, pacienta nu experimenta niciun disconfort și protezele erau stabile, fiind satisfăcută de rezultat.

PREZENTARE DE CAZ (2)

O pacientă în vârstă de 77 ani s-a prezentat la un cabinet privat ca o urgență cu incisivul central drept inferior tratat endodontic în antecedente, fracturat la nivelul liniei gingivale (fig. 8). Obiectivul primar consta în găsirea unei soluții protetice fixe pe termen lung. Aceasta prezenta un risc relativ ridicat pentru eșecul implantului, întrucât istoricul medical includea diagnosticul de osteopenie și utilizarea bifosfonaților. În combinație cu lățimea îngustă a crestei, s-a ales o opțiune terapeutică care minimiza chirurgia.

După discutarea variantelor de tratament, s-a optat pentru submergența radiculară și o FPD cu consolă cu minimă preparație ca fiind cea mai conservatoare abordare. Tratamentul chirurgical a inclus reducerea structurii dentare fracturate la o poziție ușor subcrestală utilizând o freză diamantată dură (fig. 9) și ulterior obținerea închiderii primare a țesutului moale.

La revizuirea riscurilor, beneficiilor și costurilor terapeutice, pacienta era îngrijorată de posibilitatea detașării, deoarece ea călătorea adesea pentru perioade de câteva luni odată. Existau de asemenea și preocupări estetice legate de dintele de retenție propus (incisivul central stâng inferior) și reținerea cu privire la gradul de adecvare a spațiului restaurator. În plus, dintele de retenție propus era scurt, cu smalțul marmorat, ceea ce făcea imprevizibilă adeziunea pe termen lung. Ca atare, s-a propus acoperirea facială a dintelui de retenție cu material restaurator pentru a îmbunătăți estetica și pentru a reduce potențialul detașării. Pentru a confirma spațiul și estetica și urmând același protocol ca și în cazul precedent, s-a finalizat un design digital al zâmbetului și un zâmbet de probă ulterior. După aprobarea clinicianului și a pacientei s-a finalizat proiectarea.

Obiectivul estetic al acestui caz nu a fost la fel de extins ca și în cazul precedent, prin urmare s-a propus o modificare a design-ului. Întregul caz a fost proiectat în zirconiu monolitic, iar aripa vestibulară s-a extins pentru a funcționa ca o fațetă (fig. 10, 11). Aceasta a satisfăcut îngrijorările estetice ale pacientei, îmbunătățind în același timp retenția.

După probă și consimțământul pacientei, restaurările din zirconia au fost tratate cu silan și atașate cu un ciment rășinic cu priză dublă conform instrucțiunilor producătorului, iar apoi s-a înlăturat excesul de ciment (fig. 12). La 12 luni după livrare, proteza și nivelurile tisulare erau stabile. S-au realizat noi amprente pentru un retainer și pentru restaurarea din rășină compozită pe dintele adiacent (fig. 13). La data publicării, proteza funcționa de 2,5 ani. Evaluarea clinică nu a evidențiat complicații funcționale sau biologice.

DISCUȚII

Deși design-urile din ambele cazuri au deviat de la standard, RBFPD au fost fabricate cu o singură retenție. Acest lucru a fost în concordanță cu literatura care indică un prognostic mai favorabil în cazul RBFPD cu un singur retainer (cu consolă) versus un RBFPD fix cu două aripioare.^2,7,8,16-19 Zirconia a fost selectată ca material pentru cadru mulțumită proprietăților sale estetice, precum și celor fizice. Literatura arată că aceasta poate fi o alternativă potrivită la metal pentru RBFPD^2,20,21 și că se poate obține o adeziune relativ predictibilă.^7,10,11

Acest design a fost propus ca o modificare a unei RBFPD cu un cadru rășinic care dobândește retenție mecanică suplimentară și estetică îmbunătățită cu fațete din porțelan pe dinții pontici și adiacenți, întrucât există o cale dublă de inserție între cadru și fațetele de acoperire.²²

Un raport recent publicat de Mourshed și colab. a analizat literatura în privința RBFPD cu consolă anterioară și a sugerat că RBFPD cu consolă au prezentat o mai bună supraviețuire decât RBFPD cu două retenții.²³ Studiul lor este de acord cu o recenzie sistematică din 2016 și studiu meta-analiză întreprins de Wei și colab.²⁴ Utilizarea RBFPD unilaterale prezintă rezultate promițătoare și rate de supraviețuire crescute. S-a sugerat și utilizarea ceramicii zirconia și a cimenturilor rășinice care conțin monomeri fosfatici, deoarece aceasta a ajutat la minimizarea ratei de detașare și/sau fracturare a RBFPD integral ceramice anterioare cu consolă.

Avantajul principal al acestor soluții prezentate în rapoartele de față este că, deși nicio pacientă nu era candidatul ideal pentru un RBFPD convențional, s-a finalizat cu succes o opțiune minim invazivă alternativă. Fațetele și RBFPD au necesitat deopotrivă preparație minimă și s-au obținut obiectivele pacientelor, ce includeau: durate terapeutice scurte, preparație minimă și lipsa administrării anesteziei locale. În plus, designul cu “aripa c” și opțiunile de materiale trebuie să abordeze cele mai frecvente două complicații ale RBFPD: detașarea și colorarea. În cadrul unei abordări unilaterale, ponticul se va deplasa cu dintele bont în cursul funcționării, ceea ce poate preveni forțele de forfecare și de cuplu care rezultă atunci când se face imobilizarea la dinții adiacenți bilateral.

Există câteva dezavantaje notabile ale acestei tehnici. Succesul pe termen lung depinde în primul rând de adeziunea zirconiei la smalț care, deși promițătoare, încă necesită dovezi suplimentare. În plus, executarea acestei proteze necesită o comunicare excelentă între clinician și tehnicianul dentar. Din fericire, acest lucru este acum mai ușor de realizat cu tehnologia CAD/CAM, ce a fost utilizată în ambele cazuri. În sfârșit, designul cu “aripa c” este un model RBFPD netestat, cu monitorizări scurte până în acest moment. Sunt indicate cazuri suplimentare, studii in vitro mai ample și o perioadă de monitorizare mai lungă pentru a considera aceasta mai degrabă dovada conceptului decât un raport clinic.

CONCLUZII

Au fost prezentate două rapoarte clinice pentru a descrie soluții restauratoare pentru pacienții care doresc intervenții minime cu durate terapeutice scurte. Pentru gestionarea spațiilor edentate, au fost concepute RBFPD cu preparație minimă și fațete și fabricate cu utilizarea tehnologiei CAD/CAM pentru comunicare îmbunătățită și predictibilitate. S-a folosit un design cu “aripă c” pentru a îmbunătăți retenția mecanică și rezultatele estetice la pacienții care nu sunt candidați ideali pentru RBFPD, dar încă doresc o abordare nechirurgicală.

Fig. 1. Aspectul pretratament retractat. Se observă spații edentate largi.

Fig. 2. Digital smile design s-a finalizat în software și s-a suprapus cu scanarea intraorală.

Fig. 3. Mockup-uri PMMA superioare și inferioare frezate, care au permis pacientei, clinicianului și tehnicianului să evalueze situația.

Fig. 4. Designul cadrului de zirconia. Se remarcă forma literei „C” pentru sporirea retenției. Se vor face scurtări cu scopul de a permite spațiu pentru fațete.

Fig. 5. Proba cadrului din zirconia, superior și inferior. Distribuția spațiului va fi corectată cu fațetele finale.

Fig. 6. RBFPD finalizate constând din cadre de zirconia și fațete de acoperire.

Fig. 7. Zâmbetul final, post-tratament.

Fig. 8. Aspectul ocluzal pretratament. Incisivul central stâng inferior s-a fracturat la nivelul liniei gingivale. Pacienta era asimptomatică.

Fig. 9. Rădăcina dintelui s-a scurtat până ușor sub nivelul osului.

Fig. 10. Forma punții finale. Forma inovatoare sub forma literei „c” a “aripii” este delimitată cu roșu.

Fig. 11. Imaginea frontală a RBFPD finalizată pe modelul mandibular.

Fig. 12. RBFPD finalizată cu pacienta zâmbind.

Fig. 13. RBFPD după ce a funcționat timp de 13 luni, cu restaurarea compozită de pe incisivul lateral central inferior refinisată.

Referințe bibliografice: