Prima pagină » Faţete fără preparaţie: o abordare minim invazivă pentru un zâmbet estetic natural

Faţete fără preparaţie: o abordare minim invazivă pentru un zâmbet estetic natural

by admin

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

No-Preparation Veneers: A Minimally Invasive Approach for a Naturally Esthetic Smile by Zachary S. Sisler, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(10) Nov/Dec 2018. ©2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.


Despre autor:

Zachary S. Sisler, DDS

Associate Faculty, The Dawson Academy, St. Petersburg, Florida; Private Practice, Shippensburg, Pennsylvania


Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 81/martie 2019
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu


Indiferent că restaurarea presupune realizarea unei obturaţii, faţete, coroane, inlay, onlay sau punți, dinţii necesită adesea preparare pentru a permite spaţiu adecvat care să găzduiască grosimea materialului restaurator. Cu toate acestea, dentiştii se pot confrunta cu o dilemă dacă un pacient solicită obținerea unui zâmbet îmbunătăţit fără preparare dentară. Acest articol prezintă un caz care demonstrează realizarea meticuloasă a opt faţete din porţelan fără preparare prealabilă.

Proiectarea zâmbetului poate deveni o sarcină dificilă atunci când se încearcă echilibrarea dorinţelor pacientului, respectând în acelaşi timp liniile directoare pentru un aspect armonios dinspre anterior spre posterior, alături de macro- şi microestetică.1 Incisivii centrali superiori trebuie astfel anticipați încât să se încadreze în intervalul acceptabil de deviaţie pentru armonia facială a liniei mediene şi orice asimetrii vizibile să poată fi corectate.2,3 În același timp, trebuie să fie asigurată îndeplinirea cerinţelor funcţionale pentru predictibilitatea pe termen lung.4

Deşi cu planul de tratament ţintesc spre “ideal”, în fapt clinicienii trebuie să trateze “realitatea”. Există foarte puţine cazuri “ideale” care se prezintă la cabinetul dentar. Majoritatea se asociază cu compromisuri şi riscuri terapeutice ce trebuie aduse la cunoştinţa pacientului înainte de acordarea oricărui tratament.5 Poate fi necesară o planificare creativă, dintr-o altă perspectivă, pentru rezultate estetice şi armonioase. De multe ori, acestea pot fi și cazurile cele mai satisfăcătoare pentru clinician.

Dezbaterea persistentă și frecventă se referă la sacrificiul de substanță dentară necesar pentru o anume opțiune de tratament.6 Îngrijorările sunt legate de subţierea şi/sau eliminarea smalţului dentar. Uneori, obținerea unui anume smile design impune respectarea unor parametri care pot impune prepararea dinților, așa cum este cazul celor rotaţi, aliniaţi inadecvat, pigmentați sau înghesuiţi. Cu toate acestea, unii ar putea argumenta că sunt preparaţi mai mulţi dinţi decât ar fi necesar. Exemplele ar putea include incisivii laterali cu lățime mezio-distală redusă, coridoarele vestibulare îngustate sau anumite închideri de diasteme.

Deşi nu reprezintă o opţiune universal valabilă, faţetele fără preparaţie utilizate în contextul corect, se pot îmbina perfect şi pot crea un rezultat estetic extrem de conservator şi cu aspect natural. Atunci când nu se face nicio preparaţie sau se adoptă preparaţia minimă, retenţia mecanică este inexistentă, iar clinicianul se bazează exclusiv pe adeziunea puternică a smalţului din stomatologia adezivă.7 În esenţă, se întâlneşte frumuseţea esteticii cu ştiinţa. Indicaţiile pentru aceste restaurări ar putea include dinţii mici deformaţi, închiderea diastemei şi asimetrii minore pentru corectarea proporţiilor dentare.8 Astfel, atunci când se pune întrebarea dacă să se prepare sau nu un dinte, clinicienii trebuie să cântărească opţiunile cu atenţie pentru a asigura răspunsul optim pentru pacient.

PREZENTARE DE CAZ

Diagnosticarea şi planificarea tratamentului

O pacientă în vârstă de 58 ani s-a prezentat pentru consultație, fiind nemulțumită de aspectul zâmbetului și dorindu-și o opțiune terapeutică conservatoare. Istoricul includea corectarea chirurgicală de despicătură palatinală în copilărie, completată ulterior cu două cicluri de terapie ortodontică tradiţională şi extracţia a patru premolari, ce a cauzat poziţionarea linguală a unuia dintre premolarii superiori.

În urma analizei fotografiei zâmbetului efectuată la momentul consultației, decizia pacientei a exclus categoric terapia cu bracketuri clasice sau aligner transparent, la fel ca orice restaurare ce implica sacrificiu de substanță dentară. Își dorea un zâmbet cât mai natural.

Uneori poate fi extrem de util ca pacienţii să fie categorici cu privire la așteptări și refuzul unui anume tratament; deși este evident că acest aspect limitează opţiunile terapeutice, pentru clinician devine mult mai clar, încă de la consultaţia iniţială, direcția de urmat. În acest caz, singura variantă potrivită era reprezentată strict de faţete fără preparaţie. De aceea, obiectivul şedinţei a fost de a evalua estetica, funcţia şi riscurile asociate, oferind clinicianului oportunitatea de a cântări argumentele pro şi contra pentru a determina viabilitatea acestei abordări terapeutice.

S-a realizat un set complet de înregistrări, incluzând fotografii, radiografii, sondări parodontale şi modele montate cu arc facial în relaţie centrică, pentru a evalua dacă zâmbetul ar fi stabil funcţional şi estetic natural. Toate cerinţele funcţionale pentru stabilitatea ocluzală se puteau obţine printr-o simplă echilibrare la nivelul suprafeţelor liguale ale dinților maxilari anteriori. Acest lucru a permis dezocluzia posterioară imediată prin ghidajul canin.9 S-a efectuat o echilibrare completă pentru a asigura o ocluzie mai predictibilă şi mai stabilă funcţional dar şi pentru a preveni orice risc de fracturi ulterioare ale materialului restaurator sau detaşări accidentale.10

Pacienta prezenta coroane la nivelul 1.6. şi 2.6., dorind expres menținerea acestora. Premolarul din poziția 1.4. era poziţionat palatinal (fig. 1), ceea ce constituia preocuparea majoră a pacientei; atenția acesteia era îndreptată îndeosebi asupra dinţilor 1.4.-2.4., integri, fără restaurări. Prin urmare, premolarii 1.4. şi 2.4. au fost incluşi în planul de tratament, mai degrabă decât „sextantul social” adică segmentul 1.3.-2.3. S-a conturat astfel o trecere armonioasă dinspre anterior spre posterior,11 permițând totodată un zâmbet uşor lărgit şi un coridor vestibular mai estetic.12

Pacienta afişa o linie a zâmbetului cu buza coborâtă, cu muchii incizale inegale (fig. 2). Imaginea retractată a afișat niveluri gingivale simetrice, în limite normale, cu incisivii laterali uşor mai coborâţi decât incisivii centrali şi caninii (fig. 3).13 Pentru că incisivii superiori erau scurţi faţă de buza inferioară, s-a luat în considerare suplimentarea lungimii acestora pentru a armoniza cadrul zâmbetului. Părea să existe suficient spațiu pentru ca poziția muchiei incizale superioare să fie deplasată facial fără a compromite zona neutră sau fără a încorpora calea de închidere a buzei (fig. 4).

După planificarea amănunțită a tratamentului, în scurt timp a devenit evident faptul că fațetele fără preparație erau nu doar o opțiune, ci probabil cel mai bun curs de tratament pentru a satisface cerințele pacientei.14

Următoarea decizie a constat în alegerea materialului adecvat pentru a obține un rezultat deosebit de estetic, cu predictibilitate pe termen lung. După discutarea riscurilor, s-a decis utilizarea mai degrabă a fațetelor de porțelan indirect din disilicat de litiu, cu decupare și stratificare, decât a celor tradiționale feldspatice sau din compozit.

Planul final de tratament a inclus o echilibrare cu opt fațete din porțelan din disilicat de litiu, fără preparație, pentru segmentul dentar 1.4.-2.4.

PROTOCOLUL CLINIC

Mock-up direct

Întrucât în acest caz s-a utilizat o abordare strict aditivă, nu s-a administrat anestezie locală pentru mock-up-ul intraoral direct. După efectuarea unei echilibrări pentru a asigura o ocluzie stabilă și după înregistrarea unei amprente finale master a dinților nepreparați, s-au realizat fotografii pentru a comunica laboratorului nuanța dentară naturală.15 Apoi, s-au aplicat compozite directe pentru a stabili o restaurare prototip astfel încât pacienta să poată evalua estetica, fonetica și funcția. Dinții au fost izolați și gravați punctiform, iar agentul adeziv s-a aplicat pentru a facilita adeziunea temporară a compozitului la dinți cu o nuanță VITA B1.

Compozitul a fost modelat pentru a defini unghiurile și ambrazurile cu scopul de a oferi o formă dentară mai simetrică și uniformă. Această abordare permite, de asemenea, o tranziție naturală a formei de ambrazură și a punctelor de contact proximale dinspre anterior spre posterior.16,17

Aprobarea mock-up-ului

Pacientei i s-a alocat o săptămână pentru a evalua estetica și noua formă a dinților. S-a reîntors foarte mulțumită de forma și contururile globale ale dinților dar își dorea o nuanță mai deschisă pentru fațetele finale din porțelan (fig. 5). A menționat că fonetica nu îi era afectată de noua poziție a muchiei incizale și a aprobat continuarea spre restaurările finale.18 S-au obținut noi amprente cu polivinil siloxan, înregistrarea cu arcul facial și o serie de fotografii în scopul documentării noilor contururi și forme dentare pentru laborator, în vederea fabricării restaurărilor finale.

Etapa de laborator

Pe baza informațiilor obținute în urma fotografiilor și a modelului prototip aprobat (approved prototype model, APM), laboratorul dentar a fabricat restaurările finale cu aceeași grosime a mock-up-ului. Această metodă asigură că restaurările se vor încadra în contextul estetic funcțional al pacientei. S-a realizat o matrice solidă a APM (fig. 6) și apoi s-a transferat pe modelul dentar preoperator nepreparat (fig. 7), care a permis tehnicianului să vizualizeze spațiul disponibil pentru fabricarea restaurărilor finale (fig. 8).

Restaurările finale

Pentru realizarea restaurărilor finale din porțelan disilicat de litiu, prototipurile de compozit au fost îndepărtate cu atenție iar dinții au fost lustruiți meticulos pentru a asigura îndepărtarea completă a compozitului și a agenților adezivi. Acest aspect este esențial, întrucât orice resturi mici de compozit pot împiedica fixarea completă a fațetelor. Restaurările s-au probat individual, și apoi împreună pentru a asigura o adaptare pasivă, care să faciliteze poziționarea lor. S-a aplicat apoi pe fațete pastă de probă, iar pacientei i s-a permis să le vizualizeze în multiple forme de lumină, probând astfel noua nuanță și formă a restaurărilor finale. Restaurările s-au detașat, au fost curățate cu pastă de curățare și apoi silanizate pentru a le pregăti în scopul aplicării adezivului final.

Segmentul dentar 1.6.-2.6. a fost izolat cu digă din cauciuc fără latex, prin utilizarea tehnicii split-dam, pentru a preveni orice contaminare în cursul procesului de adeziune și pentru a asigura un prognostic bun pe termen lung.19 Dinții au fost supuși abraziunii cu aer și gravajului acid. S-a aplicat apoi un tratament antiseptic pentru a ajuta la prevenirea sensibilității și a degradării adezivului. Fațetele au fost apoi ținute cu un mic vârf de aspirație în timp ce pe suprafața lor internă s-a aplicat ciment rășinic. După plasarea tuturor fațetelor, s-a îndepărtat rășina în exces cu utilizarea unui microburete și elementele au fost polimerizate scurt. S-a finalizat curățarea ulterioară a rășinii restante, după care a urmat polimerizarea finală și lustruirea. La verificare, ocluzia s-a dovedit a fi neschimbată și la fel de stabilă.

Pacienta a fost extrem de mulțumită de rezultatul final. Zâmbetul ei avea aspectul estetic natural pe care și-l dorise, ca o combinație uniformă care se crease de la dinții 1.4. la 2.5. (fig. 9-11). Marginile au fost lustruite pentru a asigura un mediu sănătos și igienizabil cu scopul menținerii rezultatului pe termen lung. Când marginile sunt menținute echigingival sau chiar și supragingival, acestea permit un răspuns tisular optim.20 Atenția riguroasă asupra detaliilor, texturei suprafeței și translucenței care poate fi stabilită într-o restaurare ca fiind de 0,5-0,7 mm, ca și în cazul de față, permite obținerea unui zâmbet anticipat (fig. 12-15).

CONCLUZII

Ascultarea obiectivelor pacientului și determinarea faptului că acestea pot fi îndeplinite constituie etapa cea mai importantă în diagnosticul și planul de tratament al unui smile design funcțional și estetic. Fațetele fără preparație sunt o opțiune viabilă, minim invazivă atunci când se utilizează în situația corespunzătoare.


Fig. 1. Imaginea ocluzală care evidențiază poziția orală a 1.4.
Fig. 2. Imaginea zâmbetului cu linia labială coborâtă și 1.4. poziționat oral.
Fig. 3. Imaginea retractată cu muchiile incizale inegale și nivelurile gingivale.
Fig. 4. Imaginea zâmbetului cu muchiile incizale maxilare scurte față de vermillion-ul buzei inferioare.
Fig. 5. Prototipul mock-up-ului aprobat de pacientă (APM).
Fig. 6. Matricea solidă aplicată pe APM.
Fig. 7. Matricea solidă APM aplicată pe modelul dentar nepreparat pentru vizualizarea spațiului.
Fig. 8. Imaginea ocluzală a modelului master care demonstrează echilibrul simetric 1.4.-2.4. pe restaurările indirecte de porțelan.
Fig. 9. Fotografia zâmbetului anterior final.
Fig. 10. Fotografia zâmbetului final din cadranul lateral stâng.
Fig. 11. Fotografia zâmbetului final din cadranul lateral drept.
Fig. 12. Fotografii laterale de partea dreaptă demonstrând țesuturi gingivale sănătoase, textură de suprafață și transparență adecvată.
Fig. 13. Fotografii laterale de partea stângă demonstrând țesuturi gingivale sănătoase, textură de suprafață și transparență adecvată.
Fig. 14. Imaginea laterală a zâmbetului indicând estetică naturală în armonie cu buzele.
Fig. 15. Fotografia facială completă la finalul tratamentului.

Referințe bibliografice:

1. Morley J, Eubank J. Macroesthetic elements of smile design. J Am Dent Assoc. 2001;132(1):39-45.
2. Kokich VO Jr, Kiyak HA, Shapiro PA. Comparing the perception of dentists and lay people to altered dental esthetics. J Esthet Dent. 1999; 11(6):311-324.
3. Kokich VO, Kokich VG, Kiyak HA. Perceptions of dental professionals and laypersons to altered dental esthetics: asymmetric and symmetric situations. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;130(2):141-151.
4. Cranham JC, Finlay SW. Timeless principles in esthetic dentistry. J Cosmetic Dent. 2012;28(3):64-73.
5. Kois JC. New challenges in treatment planning-Part 1: Shifting the paradigm toward risk assessment and perceived value. J Cosmetic Dent. 2011;26(4):62-69.
6. Christensen GJ. Has tooth structure been replaced? J Am Dent Assoc. 2002;133(1):103-105.
7. Magne P, Belser U. Tooth preparation, impression, and provisionalization. In: Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition: A Biomimetic Approach. Carol Stream, IL: Quintessence Publishing; 2002:239-291.
8. Wells D. “No prep” veneers: demand and desire for more conservative preparations begins to drive this new area of esthetic dentistry. Inside Dentistry. 2010;6(8):56-60.
9. Dawson P. Functional smile design. In: Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design. St. Louis, MO: Mosby; 2007:149-158.
10. Calamia JR, Calamia CS. Porcelain laminate veneers: reasons for 25 years of success. Dent Clin North Am. 2007;51(2):399-417.
11. Olitsky J. Seven worst violations of smile design: achieve better esthetics by understanding common mistakes. Inside Dentistry. 2015;11(9):60-68.
12. Moore T, Southard KA, Casko JS, et al. Buccal corridors and smile esthetics. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005;127(2):208-213.
13. Garber DA, Salama MA. The aesthetic smile: diagnosis and treatment. Periodontol 2000. 1996;11:18-28.
14. LeSage B, Wells D. Myths vs. realities: two viewpoints on prepared veneers and prep-less veneers. J Cosmetic Dent. 2011;27(2):66-76.
15. Rosenstiel S, Land M, Fujimoto J. Treatment planning. In: Contemporary Fixed Prosthodontics. 4th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2006:82-109.
16. Baharav H, Kupershmit I, Oman M, Cardash H. Comparison between incisal embrasures of natural and prosthetically restored maxillary anterior teeth. J Prosthet Dent. 2009;101(3):200-204.
17. Stappert CF, Tarnow DP, Tan JH, Chu S. Proximal contact areas of the maxillary anterior dentition. Int J Periodontics Restorative Dent. 2010;30(5):471-477.
18. Vig RG, Brundo GC. The kinetics of anterior tooth display. J Prosthet Dent. 1978;39(5):502-504.
19. Sadowsky SJ. An overview of treatment considerations for esthetic restorations: a review of the literature. J Prosthet Dent. 2006;96(6):433-442.
20. Spear FM, Cooney JP. Restorative interrelationships. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. St. Louis, MO: Saunders Elsevier: 2006:1050-1069.

 

Articole Similare