Prima pagină » Importanța obținerii unui diagnostic pulpar și periradicular premergător tratamentului restaurator.

Importanța obținerii unui diagnostic pulpar și periradicular premergător tratamentului restaurator.

by admin

The Importance of Obtaining a Pulpal and Periradicular Diagnosis Prior to Restorative Treatment by James Bahcall, DMD, MS; Seema Ashrafi, DDS, MS; and Qian Xie, DDS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(1) January 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.


Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 82, pag. 22.
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu


Despre autori:
James Bahcall, DMD, MS
Clinical Associate Professor, Department of Endodontics,
University of Illinois-Chicago College of Dentistry, Chicago, Illinois

Seema Ashrafi, DDS, MS
Clinical Associate Professor, Department of Periodontics,
University of Illinois-Chicago College of Dentistry, Chicago, Illinois

Qian Xie, DDS, PhD
Assistant Professor, Department of Endodontics,
University of Illinois-Chicago College of Dentistry, Chicago, Illinois


Obiective studiate:

  • definirea terminologiilor actuale asociate diagnosticului pulpar și periradicular;
  • descrierea modului în care se obține acest diagnostic și explicarea importanței clinice a dobândirii acestuia înainte de tratamentul restaurator;
  • discutarea tratamentului clinic al țesutului pulpar dacă acesta este expus în cursul tratamentului restaurator.

Menținerea vitalității pulpare trebuie să facă parte din obiectivele clinice ale oricărui tratament restaurator. Un diagnostic pulpar și periradicular pretratament se obține eficient cu ajutorul a cinci teste clinice obiective: sensibilitatea pulpară, percuția, palparea, sondarea parodontală / mobilitatea dentară și radiografia actualizată. Acest articol oferă o descriere a acestora și o prezentare generală a terminologiilor actuale utilizate în obținerea unui diagnostic pulpar și periradicular.

Pentru a fi un bun clinician, un medic dentist trebuie să fie un bun diagnostician. Cu toate acestea, încă din perioada pregătirii universitare, tendința în rândul clinicienilor este de a stabili diagnostice pretratament endodontice (starea pulpei) și periradiculare (starea țesuturilor gingivale și ale celor care asigură sprijinul dentar) doar atunci când pacienții se prezintă cu durere. Chiar și în cazul acestor scenarii clinice, se poate omite efectuarea acelor teste clinice obiective necesare pentru a determina diagnosticul pretratament endodontic și parodontal corect. De obicei, în curricula școlilor stomatologice nu se subliniază importanța clinică a efectuării acestui tip de diagnostic în cazul unui tratament dentar de tipul ne-urgent, de exemplu, în cazurile cu îndepărtarea cariei.

Prin urmare, acest articol are menirea de a oferi o prezentare generală a terminologiilor diagnostice endodontice și parodontale clinice actuale și de a demonstra aplicațiile lor clinice în cadrul tratamentului restaurator.

DIAGNOSTICUL

Diagnosticul pulpar și periradicular pretratament al unui dinte începe cu revizuirea istoricului medical și dentar al pacientului. Aceasta ar trebui să includă și o înregistrare a tensiunii arteriale, a pulsului și dacă este indicată, măsurarea temperaturii. Dacă un pacient se prezintă cu durere, trebuie identificată etiologia durerii înainte de realizarea oricărei terapii dentare de urgență. Primul pas în determinarea etiologiei durerii constă în ascultarea percepției problemei de către pacient (subiectiv), urmată de testarea clinică (obiectiv) de către medicul dentist pentru a reproduce simptomele dureroase subiective.

Dacă pacientul se prezintă cu o stare dentară asimptomatică, așa cum se întâmplă adesea în cazul stomatologiei restauratoare, pentru a realiza adecvat un diagnostic pulpar și periradicular pretratament trebuie efectuată aceeași testare obiectivă (conform descrierii de mai jos). În ceea ce privește efectuarea clinică a testării obiective, poate exista incertitudine în rândul clinicienilor cu privire la alegerea celui mai indicat test în scopul identificării diagnosticului pulpar și periradicular pretratament corespunzător. Pentru determina acestuia, autorii recomandă realizarea tuturor celor cinci teste clinice obiective în toate cazurile, fără a ține cont de vreo ordine anume.

CELE 5 TESTE CLINICE OBIECTIVE

(1) Sensibilitatea pulpară: testarea la rece, testul pulpar electric și/sau la cald

Testele de sensibilitate pulpară (termice și electrice) se utilizează pentru a determina indirect starea sănătății pulpare, prin aprecierea condiției nervilor pulpari dentari. Pe de altă parte, testarea vitalității pulpare constă în evaluarea directă a fluxului sanguin pulpar1 și se poate realiza cu fluxmetria doppler cu laser (laser doppler flowmetry, LDF) sau a pulsoximetriei (pulse oximetry, PO). Majoritatea clinicienilor preferă testele de sensibilitate pulpară în defavoarea celor de vitalitate din cauza limitărilor LDF și PO în aplicațiile dentare, întrucât aceste instrumente sunt oarecum mai dificile, necesitând respectarea strictă a protocoalelor de utilizare pentru obținerea rezultatelor corecte.1

Trebuie menționat faptul că, testele la rece și la cald nu periclitează sănătatea pulpei.2 De asemenea, dinții cu coroane metalice sau din porțelan nu conduc temperatura și, prin urmare, se pot testa pentru sensibilitatea pulpară la rece sau la cald.3 Clinicienii pot fi deseori nesiguri cu privire la semnificația rezultatelor numerice în cazul unui dispozitiv electric de testare pulpară (electric pulp tester, EPT).

Deși utilizarea unui EPT poate stabili sensibilitatea pulpei, interpretarea valorilor numerice nu ar trebui utilizată pentru determinarea sănătății globale a pulpei.4 De exemplu, dacă dintele 1.1. prezintă un rezultat numeric de „12” și dintele 2.1. are o valoare numerică EPT de „24,” nu înseamnă că dintele 1.1. ar trebui considerat de două ori mai vital decât dintele 2.1. EPT se utilizează pentru a determina dacă pulpa este sau nu vitală. Când se utilizează un dispozitiv EPT, clinicianul ar trebui să conștientizeze că dinții cu restaurări metalice pot oferi reacții fals pozitive sau fals negative.4

Weisleder și colab au raportat că utilizarea combinată a testului la rece și a EPT a generat rezultate mai precise pentru testarea diagnostică adecvată a pulpei.5 În cadrul unui alt studiu, Jespersen și colab au raportat că testarea pulpei cu spray rece și EPT reprezintă metode precise și sigure pentru determinarea sensibilității pulpare.6

(2) Testele de percuție pentru determinarea stării ligamentului parodontal

Testarea prin percuție realizată prin atingerea suprafeței dentare vestibulare cu un instrument dur – cum ar fi capătul opus al unei oglinzi dentare – pentru a testa starea clinică a ligamentului parodontal (periodontal ligament, PDL) se utilizează adesea în mod eronat pentru a-l corela cu sensibilitatea unei pulpe.7

Deși sensibilitatea unui dinte la testarea prin percuție se poate datora unei pulpite sau necroze pulpare, aceasta este doar o asociere indirectă. Acest test specific ajută doar la determinarea stării PDL. Poate fi necesară efectuarea și a unui test în ocluzie, „la mușcătură”, dacă pacientul acuză durere la masticație.

(3) Palparea țesutului gingival vestibular și lingual/palatinal

Examinarea palpatorie se utilizează pentru a testa sensibilitatea țesutului gingival al dintelui în cauză și în privința infecției și/sau inflamației osului cortical și medular. Trebuie menționat că, și în lipsa vreunei dovezi radiologice a infecției apicale, clinic poate fi prezentă o infecție. În cadrul unui studiu, Bender și colab au raportat că afectarea extensivă a osului nu este neobișnuită chiar și atunci când pe radiografie nu există niciun semn în acest sens.8

(4) Examinarea parodontală: sondările și mobilitatea dentară

Boala parodontală se poate dezvolta oriunde în jurul unui dinte; de aceea, trebuie sondată întreaga circumferință a dintelui sau a dinților. Când evaluează mobilitatea dintelui, clinicienii trebuie să conștientizeze că mobilitatea dentară poate avea sursă fie endodontică, fie parodontală.

În cazul bolii parodontale, un dinte devine mobil pe măsură ce sistemul de atașament și osul înconjurător se distrug. Mobilitatea generalizată implicând dinți multipli sugerează de obicei etiologie parodontală. În infecția endodontică acută, mobilitatea dintelui se asociază în general cu un dinte izolat.9

(5) Examinarea radiologică actuală

Aceasta poate include radiografii periapicale (retroalveolare), radiografii mușcate și /sau tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT). Uraba și colab au raportat că imagistica CBCT este eficientă în detectarea leziunilor periapicale cu 20% mai mult față de cea retroalveolară, în special la dinții maxilari anteriori și posteriori.10

Când un pacient se prezintă pentru tratament restaurator și raportează că dintele este asimptomatic, tendința este de a presupune că diagnosticul pulpar și periradicular se încadrează în limite normale. Prin urmare, dentistul omite testele clinice obiective menționate mai sus; cel mult, efectuează o radiografie. Totuși, utilizarea doar a unei simple radiografii pentru a determina starea pulpară și periradiculară pretratament poate conduce la un diagnostic eronat. De aceea, autorii sugerează efectuarea tuturor celor cinci teste obiective în scopul obținerii unui diagnostic corect.

DIAGNOSTICUL PULPAR

Fibrele nervoase pulpare A-delta (care răspund la rece și EPT) și fibrele C (care răspund la căldură și furnizează răspunsul nervos atunci când pacientul raportează durere dentară spontană) sunt nociceptori – receptori senzoriali ce răspund la stimuli prin trimiterea semnalelor nervoase către creier. Acest stimul poate cauza percepția de durere la un individ.11 Prin testarea obiectivă a fibrelor nervoase pulpare, se poate determina cel mai bine starea pulpei.

TERMINOLOGIA PULPARĂ ACTUALĂ12

Pulpa normală este termenul utilizat atunci când pulpa răspunde în limite normale la rece. Clinic, în acest scenariu un pacient va răspunde la stimulul rece, iar după îndepărtarea stimulului senzația de rece va dispărea imediat. Trebuie menționat că timpul necesar ca un pacient să răspundă la rece nu are nicio corelație cu diagnosticul și, prin urmare, nu trebuie înregistrat.

Pulpita reversibilă este durerea provenită de la o pulpă inflamată ce se poate trata fără îndepărtarea țesutului pulpar. Acesta nu este o afecțiune, ci un simptom. Un simptom clinic clasic al pulpitei reversibile este durerea ascuțită și bruscă ce se remite odată cu înlăturarea stimulului. Fiziologic, fibrele A-delta sunt cele activate și nu fibrele C ale pulpei.13 Fibrele A-delta sunt fibrele nervoase mielinizate, responsabile de durerea ascuțită, înțepătoare cu prag redus, care se localizează în principal la joncțiunea pulpă-dentină. Ele sunt stimulate de rece și EPT și nu pot supraviețui într-un mediu hipoxic (cu oxigen redus). Pulpita reversibilă nu implică răspuns neprovocat (spontan).

Pulpita ireversibilă simptomatică este o pulpă inflamată care nu se poate trata decât prin îndepărtarea țesutului pulpar. Simptomele clinice clasice ale acestei afecțiuni constau în prelungirea stimulului rece/cald pe durata a peste 5 secunde și/sau durerea dentară spontană raportată de către pacient. Fiziologic, fibrele A-delta și/sau fibrele C conduc impulsurile nervoase. Fibrele C sunt fibrele nervoase nemielinizate, cu prag înalt care conduc durerea ascuțită. Ele se distribuie în întreaga pulpă, fiind stimulate de căldură și pot supraviețui într-un mediu hipoxic.

Pulpita ireversibilă simptomatică este o pulpă vitală incapabilă de vindecare și pentru care se indică un tratament endodontic. Deși este necesar un diagnostic histologic pentru a determina extinderea inflamației pupare, cele două exemple clinice ale diagnosticului sunt polipul pulpar și resorbția internă.

Necroza pulpară poate rezulta dintr-o pulpită ireversibilă netratată sau apare imediat după o leziune traumatică care întrerupe sistemul vascular al pulpei. O pulpă necrotică nu reacționează la testele la rece, EPT sau testele la cald.

Tratat anterior este un termen utilizat pentru a descrie un dinte care a fost deja tratat endodontic.

Terapia inițiată anterior descrie un dinte la care s-a început tratamentul endodontic, dar nu a fost finalizat cu obturație.

DIAGNOSTICUL PERIRADICULAR

Neglijarea diagnosticului pulpar în cadrul tratamentului restaurator atrage în mod similar și lipsa celui periradicular. Stabilirea unui diagnostic parodontal este îndeosebi utilă atunci când un pacient se prezintă cu durere. Un studiu întreprins de McCarthy și colab a demonstrat că pacienții care se prezintă cu durere periradiculară au o mai bună abilitate de a localiza dintele dureros (89%) în comparație cu pacienții cu durere dentară fără durere periradiculară (30%).14 Prin testarea obiectivă a țesutului periradicular, se poate determina optim starea gingiei și a țesutului periradicular.

TERMINOLOGIA ACTUALĂ PERIRADICULARĂ12

Țesutul parodontal normal este țesutul care nu este sensibil la testarea prin percuție sau palpare. De asemenea, radiologic, lamina dura care înconjoară rădăcina este intactă.

Parodontita apicală simptomatică este un termen ce descrie un dinte cu reacție dureroasă la ocluzie și/sau percuție. Această stare poate fi sau nu acompaniată radiologic de modificări periradiculare.

Parodontita apicală asimptomatică descrie un dinte care nu manifestă durere la percuție sau palpare. Radiografia evidențiază o radiolucență apicală.

Abcesul apical cronic este o stare în care clinic este prezent un traiect sinusal la nivelul țesutului gingival. O radiografie obiectivează de obicei o radiolucență. Este important ca traiectul sinusal de drenaj să fie marcat cu un con de gutapercă și apoi să se confirme radiografic.

Abcesul apical acut este o reacție inflamatorie la infecția pulpară și necroză caracterizată prin instalarea rapidă, durerea spontană, sensibilitatea extremă a dintelui la presiune, formarea puroiului și tumefierea țesuturilor asociate. Pot să nu existe semne radiologice de distrugere. Pacientul experimentează adesea indispoziție, febră și limfadenopatie.

Osteita de condensare este o leziune radioopacă difuză în regiunea periapicală. Această opacitate reprezintă o reacție osoasă localizată la un stimul inflamator de grad redus.

TRATAMENTUL RESTAURATOR: ELIMINAREA CARIEI

Menținerea vitalității pulpei dentare ar trebui să facă parte din obiectivele clinice ale oricărui tratament restaurator. Țesutul pulpar sănătos este necesar pentru nutriția, inervația și imunocompetența dintelui.15 Menținerea vitalității pulpei crește rezistența mecanică a unui dinte și supraviețuirea pe termen lung.16

Obținerea unui diagnostic pulpar și periradicular înainte de efectuarea tratamentului restaurator ajută clinicianul să înțeleagă mai bine modul în care să trateze pulpa dentară, îndeosebi dacă ea se expune în timpul excavării cariei (fig. 1).

Un studiu recent efectuat de Ricucci și colab a constatat că diagnosticul pulpar clinic al unei pulpe normale sau al pulpitei reversibile se potrivea din punct de vedere histologic în proporție de 96,6% cu țesutul pulpar normal al unui dinte.17 De aceea, la pacienții care se prezintă fără sau cu durere generată de expunerea carioasă a pulpei, și un diagnostic pulpar de pulpă normală sau pulpită reversibilă, dintele se poate trata cu succes cu un coafaj pulpar cu mineral trioxid agregat (MTA) sau pulpotomie dacă pulpa se expune în cursul tratamentului.18 În cadrul unui studiu randomizat, Hilton și colab au raportat că MTA s-a comportat semnificativ mai bine decât hidroxidul de calciu ca agent de coafaj pulpar direct.19

MTA este un material bioceramic. Bioceramicele sau materialele pe bază de silicat de calciu sunt biocompatibile, netoxice, lipsite de contracție și, de obicei, sunt stabile în cadrul unui mediu biologic (fig. 2). Materialele bioceramice au, de asemenea, capacitatea de a forma hidroxid de calciu și hidroxiapatită.20 Există numeroase bioceramice disponibile comercial pe piață pentru coafajul pulpar, reparațiile radiculare și obturarea canalelor radiculare.

Deasupra materialului bioceramic, ar trebui inserat un material ionomer de sticlă fotopolimerizat (fig. 3)21 urmat de aplicarea restaurării permanente din compozit sau amalgam. Aceasta poate părea contraintuitiv în comparație cu pregătirea pe care mulți medici stomatologi au primit-o în facultate, ce presupune aplicarea unei obturații provizorii. Cu toate acestea, utilizarea unei restaurări permanente este benefică întrucât, dacă dintele rămâne asimptomatic posttratament, clinicianul evită inflamarea suplimentară a țesutului pulpar și periradicular ce ar putea surveni la înlocuirea ulterioară a obturației provizorii.13 Este desigur posibil ca, după procedura de coafaj pulpar, pacientul să dezvolte pulpită ireversibilă simptomatică ce necesită pulpectomie, caz în care deținerea unei restaurări permanente va permite o bună etanșare a accesului.

În cadrul unui studiu condus de către Linu și colab s-a raportat că toate eșecurile coafajului pulpar au survenit în primele 2 săptămâni după tratament21, iar dacă dinții erau asimptomatici la acest moment, au continuat să rămână asimptomatici, vitali și funcționali și ulterior, pe o perioadă de monitorizare cuprinsă între 12-18 luni. Eșecurile clinice timpurii (în primele 2 săptămâni) sunt multifactoriale, dar cu certitudine pot fi legate de un diagnostic pulpar pretratament inadecvat.15

Dacă înainte de tratamentul restaurator, diagnosticul pulpar confirmă o stare de necroză sau pulpită ireversibilă simptomatică sau asimptomatică, se recomandă pulpectomia, urmată de plasarea unei restaurări permanente. La dinții cu semne sau simptome sugestive de pulpită ireversibilă simptomatică, pulpa are o probabilitate sub 15,6% de a reveni la o pulpă normală prin coafaj sau doar prin pulpotomie.17

CONCLUZII

Obținerea unui diagnostic pulpar și periradicular corect înainte de efectuarea tratamentului restaurator, îndeosebi în cursul îndepărtării cariei, va ajuta clinicianul să genereze un plan terapeutic corect în ceea ce privește pulpa dentară. Datele clinice utilizate pentru formularea acestor diagnostice sunt derivate din informațiile obținute din istoricul medical și stomatologic al pacientului, și din cele realizarea celor cinci teste clinice obiective descrise.

A picture containing floor, indoor Description automatically generated

Figura 1 Obținerea unui diagnostic pulpar și periradicular înainte de tratamentul restaurator permite clinicianului abordarea adecvată a pulpei, în eventualitatea expunerii acesteia în timpul îndepărtării cariei. În cazul de față, la dintele 4.5. (săgeată) este prezentată dovada radiografică a cariei.

Figura 2 Plasarea materialului bioceramic deasupra unei pulpe expuse, după îndepărtarea unei leziuni carioase.

Close-up of a medical device Description automatically generated with low confidence

Figura 3 Un material ionomer de sticlă fotopolimerizabil în curs de mixare, înainte de a fi inserat deasupra unui material bioceramic.


Propunere de chestionar pentru verificarea cunoștințelor acumulate după parcurgerea articolului:

1. Dacă un pacient se prezintă cu durere, ce trebuie identificat înainte de realizarea oricărui tratament dentar de urgență?

  • a. cele cinci teste clinice obiective.
  • b. rezultatele testului pulpar electric (EPT).
  • c. terminologiile actuale ale diagnosticului pulpar.
  • d. etiologia durerii.

2. Un pacient se poate prezenta cu o stare dentară asimptomatică care este adesea cazul în:

  • a. stomatologia endodontică.
  • b. stomatologia restauratoare.
  • c. stomatologia implantară.
  • d. situațiile cu abces apical acut.

3. Un EPT se poate utiliza pentru:

  • a. a determina sănătatea globală a pulpei.
  • b. a stabili sensibilitatea pulpei.
  • c. a testa starea clinică a ligamentului parodontal.
  • d. a rezolva mobilitatea dentară.

4. Ce se utilizează pentru a testa sensibilitatea țesutului gingival la un dinte și pentru infecția/inflamația osului cortical și medular?

  • a.btestarea cu percuție.
  • b. examinarea cu palpare.
  • c. sondarea parodontală.
  • d. examinarea radiografică.

5. Fibrele nervoase pulpare A-delta și fibrele C sunt nociceptori, care sunt receptori senzoriali și răspund la:

  • a. coafajul pulpar.
  • b. obturație.
  • c. aplicarea mineralului trioxid agregat.
  • d. stimuli.

6. Care dintre următoarele nu răspund la testarea la rece, EPT sau la testele la cald?

  • a. pulpa normală.
  • b. pulpita reversibilă.
  • c. o pulpă necrotică.
  • d. un dinte tratat endodontic în antecedente.

7. Care dintre următoarele descrie un dinte care prezintă un răspuns dureros la masticație și/sau percuție?

  • a. parodontita apicală simptomatică.
  • b. parodontita apicală asimptomatică.
  • c. abcesul apical cronic.
  • d. osteita de condensare.

8. Țesutul pulpar sănătos este necesar pentru:

  • a. nutriția dintelui.
  • b. inervație.
  • c. imunocompetență.
  • d. toate cele de mai sus.

9. În cadrul unui studiu randomizat efectuat de Hilton și colab, care material s-a comportat semnificativ mai bine decât hidroxidul de calciu ca agent de coafaj pulpar direct?

  • a. cimentul oxid de zinc eugenat.
  • b. fosfat de calciu.
  • c. mineral trioxid agregat.
  • d. ionomer de sticlă modificat cu rășină.

10. Potrivit acestui articol, după executarea unui coafaj pulpar bioceramic, dentistul ar trebui să plaseze deasupra:

  • a. o obturație temporară.
  • b. un material ionomer de sticlă fotopolimerizat.
  • c. un corticosteroid.
  • d. niciun răspuns de mai sus.

Răspunsuri corecte: 1d, 2b, 3b, 4b, 5d, 6c, 7a, 8d, 9c, 10b.

Referințe bibliografice:
1. Alghaithy RA, Qualtrough AJ. Pulp sensibility and vitality tests for diagnosing pulpal health in permanent teeth: a critical review. Int Endod J. 2017;50(2):135-142.
2. Rickoff B, Trowbridge H, Baker J, et al. Effects of thermal vitality tests on human dental pulp. J Endod. 1988;14(10):482-485.
3. Miller SO, Johnson JD, Allemang JD, Strother JM. Cold testing through full-coverage restorations. J Endod. 2004;30(10):695-700.
4. Lado EA, Richmond AF, Marks RG. Reliability and validity of a digital pulp tester as a test standard for measuring sensory perception. J Endod. 1988;14(7):352-356.
5. Weisleder R, Yamauchi S, Caplan DJ, et al. The validity of pulp testing: a clinical study. J Am Dent Assoc. 2009;140(8):1013-1017.
6. Jespersen JJ, Hellstein J, Williamson A, et al. Evaluation of dental pulp sensibility tests in a clinical setting. J Endod.2014;40(3):351-354.
7. Bahcall JK. Update on endodontic diagnosis. Inside Dentistry. 2015;
11(10):52-55.
8. Bender IB, Seltzer S. Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone: I. 1961. J Endod. 2003;29(11):702-706.
9. Rose L, Mealey B, Genco R, Cohen W. Periodontics Medicine, Surgery, and Implants. St. Louis, MO: Elsevier Mosby: 2004:772-788.
10. Uraba S, Ebihara A, Komatsu K, et al. Ability of cone-beam computed tomography to detect periapical lesions that were not detected by periapical radiography: a retrospective assessment according to tooth group. J Endod. 2016;42(8):1186-1190.
11. Mattscheck D, Law AS, Nixdorf DR. Diagnosis of nonodontogenic toothache. In: Hargreaves KM, Cohen S, Berman LH (web editor), eds. Cohen’s Pathways of the Pulp. 10th ed. St. Louis, MO: Mosby Elsevier; 2011.
12. Glickman GN. AAE Consensus Conference on Diagnostic Terminology: background and perspectives. J Endod.2009;35(12):1619-1620.
13. Kim S. Neurovascular interactions in the dental pulp in health and inflammation. J Endod. 1990;16(2):48-53.
14. McCarthy PJ, McClanahan S, Hodges J, Bowles WR. Frequency of localization of the painful tooth by patients presenting for an endodontic emergency. J Endod. 2010;36(5):801-805.
15. Zanini M, Meyer E, Simon S. Pulp inflammation diagnosis from clinical to inflammatory mediators: a systematic review. J Endod.2017;43(7):1033-1051.
16. Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures. J Endod. 1989;15(11):512-516.
17. Ricucci D, Loghin S, Siqueira JF Jr. Correlation between clinical and histologic pulp diagnoses. J Endod. 2014;40(12):1932-1939.
18. Taha NA, Ahmad MB, Ghanim A. Assessment of mineral trioxide aggregate pulpotomy in mature permanent teeth with carious exposures. Int Endod J. 2017;50(2):117-125.
19. Hilton TJ, Ferracane JL, Mancl L; Northwest Practice-based Research Collaborative in Evidence-based Dentistry (NWP). Comparison of CaOH with MTA for direct pulp capping: a PBRN randomized clinical trial. J Dent Res. 2013;92(7 suppl):16S-22S.
20. Wang Z. Bioceramic materials in endodontics. Endodontic Topics. 2015;32(1):3-30.
21. Linu S, Lekshmi MS, Varunkumar VS, Sam Joseph VG. Treatment outcome following direct pulp capping using bioceramic materials in mature permanent teeth with carious exposure: a pilot retrospective study. J Endod. 2017;43(10):1635-1639.

Articole Similare