Frezare standard sau densificare?

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

To Drill or to Densify? Clinical Indications for the Use of Osseodensification by Michael A. Pikos, DDS; and Richard J. Miron, DDS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(5) May 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 84/nov. 2019

În stomatologia implantară, stabilitatea mecanică primară implantară este o premisă necesară pentru osteointegrarea de succes. În acest scop, a fost dezvoltată tehnica osteodensificării, o metodă nouă ce utilizează condensarea osului autogen în interiorul situsului implantar prin compactarea osului medular, cu proprietăți de vâscoelasticitate și deformare plastică bune.

Filosofia acestei metode se opune frezării osoase convenționale prin menținerea osului sănătos în timpul osteotomiei, în special în zonele unde densitatea osoasă este deja compromisă. Această a doua parte a articolului se concentrează pe indicațiile clinice ale osteodensificării, pentru a înțelege mai bine acest concept.

Așa cum a fost prezentat pe larg în prima parte a acestui articol (https://dentalnews.ro/osteodensificarea-rationament/), în timp ce frezarea osoasă standard – cu frezele “tăietoare” tradiționale – elimină osul din locația osteotomiei implantare, osteodensificarea (osseodensification, OD) utilizează o abordare semnificativ diferită. Osteodensificarea este în esență un proces prin care se redistribuie osul autogen obținut prin osteotomie înapoi pe suprafața osoasă prin deformare plastică, cu ajutorul frezelor special concepute în acest sens. Rotația în sensul opus acelor de ceasornic a frezelor de osteodensificare determină ca acestea să alunece de-a lungul suprafeței osoase prin intermediul deformării plastice lente: frezele sunt în mod intenționat astfel concepute încât să genereze o forță de compresiune mai redusă decât densitatea maximă osoasă. Frezele de OD oferă multe avantaje ce au fost evidențiate în prima parte a articolului, incluzând capacitatea de a obține stabilitatea primară a implantului în situații clinice în care nu s-ar fi putut obține prin frezarea standard.

Această a doua parte a articolului de față subliniază utilizările și indicațiile clinice ale OD. În timp ce OD este acceptată ca fiind o metodă sigură, este important ca medicii să înțeleagă că, totodată, această tehnică poate cauza supracondensarea osoasă, cu potențial de osteonecroză. Prin urmare, compactarea osului cortical dens este susceptibilă la o presiune mecanică ridicată, având ca rezultat apoptoza osteocitelor. În consecință, medicii ar trebui să se familiarizeze cu această tehnică înainte de a o aplica și să utilizeze frezele în mod corect, în funcție de densitatea osoasă.

Sunt prezentate trei cazuri clinice ce evidențiază indicațiile clinice ale OD și se discută protocoale relevante. Acestea includ o procedură de augmentare sinusală laterală; crestală cu grefare de os sintetic tip putty; și o tehnică socket-shield în zona estetică frontală maxilară.

Scopul acestui articol este să ofere medicilor o înțelegere mai bună a OD și a modalităților de optimizare ale acestei tehnici, subliniind avantajele clinice în cazuri cu densitatea osoasă inițială compromisă. În astfel de situații clinice, se poate obține o stabilitate primară crescută ce nu ar fi fost posibilă utilizând freze convenționale.

CAZUL (1)

Exemplu de osteodensificare pentru augmentarea sinusală prin abord lateral

În acest prim caz, frezele de OD au fost utilizate într-o regiune ce necesită augmentarea sinusului maxilar, fiind o zonă asociată adesea cu os cu densitate redusă. O pacientă în vârstă de 60 ani s-a prezentat cu edentație posterioară extinsă, la nivelul cadranului maxilar drept. Evaluarea clinică și a examenului CBCT a obiectivat un sinus maxilar drept parțial pneumatizat, cu înălțimea osului rezidual de 5 mm (fig. 1,2). Ca urmare a înalțimii reduse a osului restant, a fost planificată efectuarea unei tehnici de augmentare sinusală prin abord lateral, simultan cu inserarea a două implanturi, într-o singură etapă (one-stage modality).

Accesul sinusal s-a creat prin abord lateral, cu ajutorul instrumentarului piezochirurgical și al unei freze rotunde (fig. 3). Separarea și elevarea membranei Schneideriene au fost efectuate, de asemenea, cu ajutorul piezochirurgiei și al instrumentarului manual (fig. 4). Înainte de utilizarea frezelor de osteodensificare, s-a plasat peste membrana Schneideriană o membrană bovină cross-link-ată cu colagen tip 1 îmbibată în lichid de fibrină bogat plachetar (platelet-rich fibrin, PRF) (fig. 5).

Frezele de OD au fost folosite apoi pentru a condensa osul la nivelul pereților de osteotomie (fig.6). Grefa osoasă pregătită dintr-un amestec de 50/50 alogrefă cotico-medulară și o xenogrefă, plus fragmente PRF a augmentat defectul osos, fiind urmată de procedura inserării implanturilor (fig. 7). Valoarea stabilității primare a fost de 60 Ncm. La final, s-a plasat o membrană de colagen deasupra ferestrei laterale create pentru abord, fiind fixată și acoperită la rândul ei cu două membrane PRF pentru a îmbunătății vindecarea țesutului moale (fig. 8). Închiderea primară s-a obținut cu de sutură 3.0 de politetrafluoretilen (PTFE) (fig. 9).

Acest caz demonstrează o indicație specifică a frezelor de osteodensificare. Regiunea posterioară maxilară este, de regulă, asociată cu os cu densitate redusă, iar compactarea acestuia optimizează stabilitatea implantară primară prin favorizarea condensării osului autogen medular la nivelul situsului de osteotomie, redistribuind osul de-a lungul pereților osoși, spre deosebire de abordarea clasică ce ar fi pierdut osul frezat.

CAZUL (2)

Osteodensificarea în cazul augmentării sinusale prin abord crestal și grefare

Cel de-al doilea caz în care s-au utilizat frezele de OD a prezentat, similar situației precedente, un sinus maxilar parțial pneumatizat, cu o înalțime restantă a crestei alveolare de 5 mm. Planul de tratament a inclus abordul crestal în vederea grefării sinusale cu material de adiție aloplastic de tip putty și inserare simultană de implant, folosind frezele de OD.

Clinic, este diagnosticată edentația primului premolar maxilar de partea stângă (fig. 10). S-a decolat un lambou tip „plic” cu grosime totală pentru a expune creasta alveolară, încadrată din punct de vedere a lățimii în diviziunea A a clasificării Misch⁶.

Osteotomia crestală s-a creat cu ajutorul frezelor de osteodensificare (fig. 11) utilizate în succesiunea recomandată de protocolul seriat până la conturarea diametrului necesar situsului de grefare și implantare. A urmat adiția materialului de grefare chitos (putty) prin osteotomia crestală creată (fig. 12); frezele de osteodensificare au avansat apoi grefa în sens apical, circumferențial, sub membrana sinusală (fig. 13). S-a inserat implantul dentar urmat de sutura lamboului cu fir 3.0 PTFE (fig. 14).

Utilizarea secvențială a frezelor de OD împreună cu grefarea osoasă adițională de la nivelul porțiunii apicale a implantului, după inserarea acestuia, a fost documentată printr-o serie de radiografii intraoperatorii (fig. 15).

Cazul (3)

Utilizarea osteodensificării în cadrul tehnicii Socket-Shield în zona estetică

Cel de-al treilea caz exemplifică avantajele clinice ale utilizării frezelor de osteodensificare în cadrul procedurii de tip socket-shield (cunoscută și ca tehnica membranei-radiculare) pentru inserarea imediat postextracțională a unui implant în zona frontală maxilară. Această tehnică presupune păstrarea intactă a unei porțiuni din suprafața vestibulară a rădăcinii, înainte de plasarea grefei și a implantului, cu scopul de a susține conservarea țesuturilor faciale în zona estetică.

Un pacient în vârstă de 65 ani s-a prezentat cu incisivul lateral stâng superior fracturat (fig. 16). Analiza radiologică a obiectivat o grosime minimală a corticalei osoase vestibulare. După stabilirea diagnosticului de dinte irecuperabil, i-a fost prezentată pacientului o serie de opțiuni terapeutice, ce au fost revizuite detaliat împreună cu clinicianul. De comun acord, s-a decis varianta tehnicii de abordare de tip socket-shield, cu scopul de a păstra pe termen lung zenitul gingival existent la acel moment.

Această tehnică debutează cu secționarea completă mezio-distală a rădăcinii restante cu freze rotative de diametrul adecvat dimensiunii radiculare; se extrage apoi porțiunea palatinală a rădăcinii, împreună cu întreaga treime apicală radiculară (fig. 17). În continuare, porțiunea vestibulară radiculară restantă se șlefuiește până la o grosime de 1,5 mm (fig. 18).

Frezele de OD au fost apoi utilizate pentru a condensa osul la nivelul osteotomiei implantare, prin compactarea laterală a osului frezat (fig. 19). În situsul creat, s-a plasat o grefă osoasă chitoasă (putty), urmată de inserarea implantului cu o stabilitate primară de 60 Ncm și exprimarea materialului de grefare pe suprafața vestibulară a implantului (fig. 20). În general, alogrefele mineralizate reprezintă alegerea de elecție pentru grefarea osoasă între corpul implantului și rădăcina vestibulară restantă.

După 2 săptămâni, pacientul prezenta o vindecare tisulară excelentă, precum și conservarea țesutului gingival labial. Același rezultat a fost evident și la controlul efectuat la 3 luni de la intervenție (fig. 21).

Zenitul gingival a continuat să fie menținut în timp, după cum s-a constatat și la controlul realizat la 1,5 ani postoperator (fig. 22). Foarte important de menționat este și faptul că grosimea corticalei osoase vestibulare din dreptul implantului a fost păstrată după 1,5 ani (fig. 23), sugerând evoluția favorabilă a acestui caz.

DISCUȚII

Stabilitatea implantară biomecanică inițială depinde de o serie de factori, esențiali fiind cei reprezentați de designul micro- și macro- al implantului, precum și cantitatea /calitatea de os înconjurător³. Evenimentele fundamentale de remodelare biologică ce au loc după inserarea implantului și raționamentul biologic care susține conceptul osteodensificării la nivelul osteotomiilor¹ a fost detaliat în prima parte a articolului (https://dentalnews.ro/osteodensificarea-rationament/); această a doua parte se concentrează în principal asupra indicațiilor clinice ale osteodensificării și abordărilor chirurgicale.

Folosirea frezelor de osteodensificare favorizează acumularea de os autogen de-a lungul suprafeței interne a zonelor de osteotomie implantară¹¹. Drept rezultat, volumul osos la nivelul ostotomiei, suprafața de contact dintre os și implant, precum și stabilitatea primară implantară sunt sporite. Prin conservarea volumului osos la nivelul defectului, a fost raportată o accelerare a stabilității implantelor și a procesului de osteointegrare atât în studii preclinice, cât și clinice.^11-18

Tehnica osteodensificării nu este lipsită de dezavantaje. De exemplu, în timpul compactării osoase și al inserării implantului sub un torque crescut, osul este predispus la un prag de microdistrugere. A fost deja demonstrat în studiile conduse de către Frost et al că dacă pragul de microdistrugere osoasă este depășit, ciclul de remodelare osoasă poate necesita o perioadă adițională de 3 luni sau mai mult pentru a vindecarea zonelor afectate¹⁹. Acest lucru este relativ important în cadrul tehnicii de osteodensificare deoarece compresia în exces poate determina apariția neintenționată a necrozei osoase²⁰.

Prin urmare, selecția cazurilor este importantă când vine vorba de folosirea frezelor de osteodensificare cu mișcare inversă acelor de ceasornic, întrucât această tehnică nu este indicată în cazul osului cu densitate crescută (D1, D2 conform clasificării Misch). În plus, este important a nu se subdimensiona neoalveola de osteotomie implantară prin folosirea frezelor de osteodensificare, existând riscul necrozei osoase și, în final al eșecului implantului.

În seria de cazuri prezentate anterior, procedurile au fost aplicate la nivelul osului maxilar, care prezintă o densitate osoasă mai redusă în comparație cu mandibula. În plus, în cazul tehnicii socket-shield (cazul 3), nu s-a constatat compresia osoasă crestală.

Întrebuințarea incorectă a acestei tehnici poate conduce la eșecul implantului, care în alte condiții nu s-ar fi produs, în cazul folosirii frezelor convenționale. Clinicienii sunt atenționați că există o limită superioară până la care osul poate fi comprimat/ densificat. De aceea se impun cercetări viitoare care să determine cu precizie această limită superioară.

Este esențial și imperativ ca medicii să fie bine instruiți cu privire la particularitățile clinice ale tehnicii de osteodensificare, înainte de a o aplica în practica curentă.

Următoarele instrucțiuni clinice ar putea ajuta medicii să înteleagă mai bine această procedură:

• Din perspectiva siguranței clinice, osteodensificarea este similară cu frezarea standard când se folosesc adecvat viteza rotativă, viteza de penetrare și irigația concomitentă.¹²

• Densitatea minerală osoasă în zonele de osteodensificare este crescută atât prin compactare, cât și prin autogrefarea osoasă de-a lungul suprafețelor periferice și apicale ale osteotomiei.¹¹

• Procentul de os prezent la suprafața implantului crește în zonele densificate, în comparație cu cele obținute prin frezarea standard.¹¹

• Condensarea osului trabecular produsă prin tehnica de osteodensificare generează o zonă de osteotomie mai mică decât cea obținută prin tehnicile convenționale de frezare, datorită presiunii viscoelastice de recuperare ce survine la îndepărtarea frezelor de osteodensificare din zona de osteotomie.¹¹ Rezultatul constă în valori ale contactului dintre suprafața osoasă și implant raportate a fi de trei ori mai mari în cazul osteodensificării, în comparație cu frezarea standard.

• Tehnica de preparare cu osteodensificare a demonstrat capacitatea de a conserva volumul osos, generând o stabilitate primară mai rapidă, fapt ce permite posibilitatea încărcării imediate.¹⁷

Folosirea frezelor de osteodensificare, necesită o atenție sporită la nivelul osului cu densitate crescută, precum osul cortical, caz în care frezele sunt utilizate pe modulul de tăiere (în sensul acelor de ceasornic). Compresia osoasă în exces a fost dovedită a conduce la necroză și, implicit, la posibilul eșec implantar.²⁰ De aceea, clinicienii trebuie avertizați să nu supracomprime osul, în special în regiunea corticală a implantului.

CONCLUZII

Osteodensificarea reprezintă o tehnică recentă de osteotomie implantară, care s-a dovedit că permite conservarea volumului osos prin condensarea osului medular, datorită proprietăților de viscoelasticitate și deformare plastică inerente. Utilizarea frezelor de osteodensificare oferă posibilitatea de a obține stabilitate primară în cazuri în care altfel nu ar fi fost posibilă.

Această metodă și-a demonstrat eficiența într-o varietate de cazuri clinice, atunci când s-a practicat într-un os cu densitate redusă. Se recomandă însă o instruire clinică adecvată înainte de implementarea aceastei tehnici în practica curentă.

Fig. 1. CAZUL 1 (fig. 1-9). Fotografie clinică inițială: absența molarilor în cadranul maxilar drept.

Fig. 2. Imagine CBCT demonstrând pierderea osoasă masivă în cadranul maxilar drept, cu înălțimea mult redusă a osului rezidual în dreptul sinusului.

Fig. 3. Abord sinusal lateral. O fereastră laterală inițială a fost creată folosind atât freza rotundă, cât și vârful instrumentului de piezochirurgie.

Fig. 4. Membrana Schneideriană a fost elevată cu ajutorul piesei de piezochirurgie și a instrumentelor manuale.

Fig. 5. S-a aplicat o membrană de colagen pentru a acoperi și proteja membrana Schneideriană.

Fig 6. Osteotomiile implantare au fost realizate cu frezele de OD, preferate pentru a comprima osul restant prin mișcarea specifică de rotație inversă acelor de ceasornic, crescând astfel densitatea osoasă.

Fig. 7. Pentru augmentare, s-a aplicat o grefă osoasă complexă ( o mixtură 1:1 de xeno- si alogrefă, plus fragmente PRF) urmată de inserarea imediată a două implanturi.

Fig. 8. Membranele PRF au acoperit fereastra laterală după fixarea prealabilă a unei membrane de colagen bovin tip 1, cu scopul de a favoriza vindecarea țesuturilor moi.

Fig. 9. Sutura plăgii cu fir de PFTE.

Fig. 10. CAZUL 2 (fig. 10-15). Imagine clinică prezentând edentația premolarului 1 maxilar, asociată cu resorbția crestei.

Fig. 11. Crearea osteotomiei cu frezele de OD.

Fig. 12. Grefarea cu os tip putty, chitos.

Fig. 13. Frezele de OD au fost folosite în mișcare de rotație inversă acelor de ceasornic, pentru a condensa grefa osoasă apical și circumferențial sub membrana sinusală.

Fig. 14. După inserarea implantului, s-a realizat sutura țesutului moale cu sutură PTFE 3.0.

Fig 15. O serie de Rx intraoperatorii, arătând secvența de utilizare a frezelor de OD împreună cu grefarea osoasă și inserarea implantului. De notat închiderea grefei la vârful implantului, indicând menținerea intactă a membranei Schneideriene.

Fig. 16. CAZUL 3 (fig. 16-23). Aspectul clinic al incisivului lateral maxilar fracturat.

Fig. 17. Rădăcina a fost secționată complet mezio-distal, urmată de îndepărtarea jumătății palatinale.

Fig. 18. Porțiunea radiculară vestibulară restantă a fost conturată până la o grosime de 1.5 mm.

Fig. 19. Practicarea osteotomiei cu frezele specifice de OD.

Fig. 20. După augmentarea cu grefă osoasă chitoasă, a fost inserat implantul. Se observă exprimarea grefei osoase la nivelul bucal al implantului; grefa trebuie să depășească marginea redusă anterior prin șlefuire a peretelui vestibular al rădăcinii restante.

Fig 21. Vindecarea țesutului moale după 3 luni; se observă menținerea zenitului gingival vestibular.

Fig. 22. Aspectul restaurării finale a #22 după 1.5 ani, cu menținerea conturului țesutului moale vestibular.

Fig. 23. Conservarea grosimii osului vestibular observat radiologic după 1.5 ani.