Evaluarea progreselor şi utilizării acelor hipodermice în stomatologie

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Evaluating the Advances and Use of Hypodermic Needles in Dentistry by Sean G. Boynes, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(9) October 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Acest articol oferă o recenzie a procesului de percepţie a durerii asociată cu injecţiile stomatologice. Analizează cele două tipuri de fibre nervoase senzoriale corelate cu durerea injecţiei şi dezbate proprietăţile acelor, precum şi complicaţiile şi evenimentele adverse.

Multe teste medicale şi tratamente contemporane se bazează pe utilizarea acelor hipodermice. În medicina dentară, acul este folosit cel mai frecvent la administrarea anesteziei locale. Marea parte a populaţiei asociază vizita la dentist cu utilizarea unui ac şi are, de obicei, o conotaţie negativă (durere, anxietate şi nemulţumire). S-au propus diferite tehnici de injectare şi metodologii pentru managementul pacienţilor cu scopul de a diminua teama pe care aceştia o pot manifesta vizavi de asistenţa stomatologică. Indiferent de aceste practici, majoritatea pacienţilor au încă o antipatie faţă de injecţie şi asociază stomatologia cu acul într-atât de mult încât tind să se gândească mai întâi la ac atunci când iau în considerare îngrijirea dentară. Datorită capacităţii sale influente în perspectiva pacienţilor, clinicienii trebuie să înţeleagă progresele tehnologice, modificările tehnicilor şi percepţia asociată acului.

Istoric

Utilizarea acului în practica stomatologică s-a schimbat pe măsura îmbunătăţirilor dobândite în privinţa eficienţei şi siguranţei. În prima jumătate a secolului XX, acele erau refolosibile şi necesitau ascuţire, ocazional fiind sterilizate în mod corespunzător. În anii 1960 s-au introdus acele din oţel inoxidabil de unică folosinţă, ducând la o acceptare colectivă din partea profesiei dentare. O evaluare a acestora a arătat că cel mai frecvent se achiziţionau acele cu calibrul 30G, urmate de 27G şi 25G. Conform datelor cumulate, acele scurte erau achiziţionate mai des (62,1%) decât cele lungi (30,5%) sau cele extra scurte (7,5%).

Percepţia durerii şi injecţia dentară

Pentru a aprecia valoarea unui ac de calitate este important să se înţeleagă procesul de percepţie a durerii asociată cu injecţia dentară. Percepţia durerii apare de obicei ca rezultat al unor stimuli nocivi. Acest proces al organismului se corelează cu dorinţa de supravieţuire. Reacţia de durere este un mod prin care corpul poate comunica creierului lezarea ţesutului sau posibilitatea de lezare a acestuia, în speranţa evitării sau eliminării pericolului.
Stimulii nocivi din timpul injectării anestezicului ce poate produce distrugere tisulară sunt detectaţi de terminaţiile a două clase majore de fibre nervoase aferente nociceptive (pentru detectarea durerii). N.B. Având în vedere că această secţiune reprezintă o recenzie, autorii prezintă o clasificare largă a fibrelor nervoase în locul numeroaselor subgrupe. Cele două fibre nervoase senzoriale principale asociate cu durerea de injectare sunt cele de tipul A şi C.

Fibrele de tip A sunt uşor mielinizate, cu conducere relativ rapidă, ce răspund la durerea mecanică. Aceste fibre sunt propuse pentru a arbitra senzaţia preliminară a durerii, cu o calitate perceptivă ascuţită sau vie.
Fibrele de tip C sunt nemielinizate, cu conducere lentă, ce reacţionează mai degrabă la stimularea termică şi chimică. Ele mediază probabil răspunsul dureros ce apare după reacţia de durere preliminară, descrisă de obicei ca o senzaţie surdă, chinuitoare sau ca o arsură.

Atunci când se analizează o injecţie stomatologică, procesul de percepţie a durerii este descris cel mai bine prin intermediul unei recenzii cronologice (tabelul 1). Pe măsură ce acul penetrează mucoasa, fibrele de tip A comunică creierului stimulul iniţial de durere, de tip ascuţit. Majoritatea clinicienilor folosesc anestezic topic pentru a diminua ascuţimea acestui răspuns dureros. Totuşi, bizoul localizat la vârful acului este la fel de important în reducerea reacţiei de durere de tip A.

Odată ce acul se situează în aria de injectare, soluţia anestezică este depozitată pentru a bloca senzaţia de durere, prin împiedicarea propagării impulsurilor nervoase. Depozitarea soluţiei în ţesut se poate asocia cu o reacţie de durere, descrisă adesea ca arsură sau durere sâcâitoare. Acest răspuns dureros implică fibrele nervoase de tip A, datorită expansiunii ţesuturilor şi pe cele de tip C deopotrivă, datorită compoziţiei chimice şi a pH-ului anestezicului local. Pacienţii raportează de obicei această etapă a injecţiei ca fiind cea mai dureroasă.

Pentru reducerea reacţiei de durere determinată de depozitarea fluidului s-a recomandat controlarea vitezei de depozitare a soluţiei, administrarea controlată de calculator şi utilizarea agenţilor de tamponare. Întrucât are legătură cu acul, design-ul lumenului poate juca un rol cheie în reducerea presiunii, exercitată de emisia soluţiei din dispozitiv în ţesut.
În sfârşit, ambele tipuri de fibre nervoase senzoriale pot răspunde ilicit în timpul îndepărtării acului şi/sau postoperator atunci când încetează efectul anestezicului. Durerea postoperatorie s-a asociat cu pH-ul soluţiei anestezice, administrarea injecţiilor multiple sau tehnica slabă de injectare. În plus, distrugerea ţesutului şi un răspuns dureros continuu poate apărea din cauza îndoirii, aşchierii sau decojirii acului.

Integritatea structurală globală şi design-ul acului, precum şi tipul învelişului protector sunt aspecte importante în prevenirea durerii post-depozitare sau post-injectare.

Proprietăţile acului

Există variaţii considerabile în ceea ce priveşte felul de selectare a acelor, pe baza modului în care producătorii concep şi structurează acele. Având în vedere obiectivul de diminuare a durerii, clinicienii trebuie să înţeleagă componentele acului, ce permit administrarea confortabilă a anestezicului.

Calibrul acului
Diametrul acului este definit cu termenul de calibru. Cele mai la îndemână ace în medicina dentară au calibrul de 25G, 27G şi 30G (cu cât este mai mare calibrul, cu atât este mai mic diametrul acului). În ultimele decenii s-a remarcat o trecere notabilă spre utilizarea acelor cu diametrul mai mic, bazată pe speculaţia potrivit căreia cu cât este mai mic acul, cu atât este mai redusă senzaţia de durere. Totuşi, această ipoteză este cel mai probabil nejustificată, fiind bazată pe dovezile empirice disponibile.
O recenzie publicată la începutul anilor ’90 a evaluat probabilitatea corelaţiei dintre calibrul acului şi răspunsul dureros în cazul anesteziilor intraorale, concluzionând că reacţiile dureroase nu au depins de calibrul acelor.
Un studiu recent (Flanagan et al) a analizat 930 injecţii intraorale maxilare şi mandibulare standard utilizând ace 25G, 27G şi 30G şi a concluzionat că nu exista nicio diferenţă semnificativă statistic în privinţa percepţiei dureroase. Spre deosebire de calibrul acului, mai mulţi cercetători susţin că ascuţimea şi structura bizoului joacă un rol mai important în diminuarea răspunsului dureros.

Bizoul
Bizoul este considerat “vârful înclinat” al acului. Sunt descrise cinci tipuri principale de bizouri: scurte, medii, lungi, multi şi scalpel (fig. 1). Rolul bizoului este de a asigura o suprafaţă de tăiere ce oferă rezistenţă redusă la nivelul mucoasei în timp ce acul penetrează şi se extrage din ţesut. Pe măsură ce scade rezistenţa faţă de ţesuturi, se îmbunătăţeşte confortul pacientului.
Deşi sunt disponibile mai multe configuraţii ale vârfului, tradiţional se consideră că vârful multi-bizotat produce puncţia cea mai eficientă, provocând totodată cea mai mică traumă. Apariţia noului bizou în formă de scalpel pentru injecţiile maxilare şi intraligamentare (acest tip de ac nu se recomandă pentru orice procedură de injectare în care nervul poate fi atins în mod direct) poate oferi o alternativă modernă. Forma acestuia oferă avantajul unui vârf asemănător bisturiului chirurgical, ce permite inserţia acului cu o deplasare mai mică a ţesutului, necesitând astfel o forţă mai mică pentru a penetra mucoasa (fig. 2).
Bizoul a fost conceput pentru a ajuta la direcţionarea depozitării fluidului; de aceea, trebuie orientat spre regiunea ce urmează a fi anesteziată. De fapt, subiectul orientării bizoului în cursul injectării îşi are rădăcina în deflecţia sau deplasarea acului. Datorită formei bizoului, vârful acului este asimetric şi creează un aspect dezechilibrat al acului. Întrucât vârful este situat în afara axului central, s-a sugerat că acul se va deplasa lateral de bizou. Mai multe publicaţii au raportat că gradul de deflecţie a acului prin ţesuturi este cu atât mai mare, cu cât este mai mare unghiul bizoului faţă de axul longitudinal al acului.
O formă ideală a acului trebuie să permită gestionarea centralizată şi echilibrată a forţelor tisulare exercitate pe vârful acului. Cu un ac eficient conceput, forţa ţesutului va translaţiona direct spre centrul axului, în mod similar cu conducerea unei pene sau a unei tije în cursul despicării unui lemn. Acest tipuri de ace sunt deseori numite ace “fără deviere”. Cercetările disponibile indică o deflecţie semnificativ mai mică în cazul acestui design, comparativ cu o varietate de ace convenţionale unde orientarea (spre sau la distanţă de aria ţintă) nu afectează succesul anesteziei.

Canalul sau lumenul
Porţiunea tubulară (canalul acului) este menţionată cu termenul de lumen. Corelaţia dintre forma tubului şi confortul pacientului este legată de presiunea injectării. S-a constatat că presiunea influenţează direct intensitatea durerii percepute la începutul unei injecţii şi că influenţează nivelul de anxietate a pacienţilor. În plus, Pashley et al au demonstrat că presiunea generată în timpul administrării anestezicului dentar local prezenta valori crescute, variind între 17.061-34.122mm Hg (325-675 PSI). Presiunea de injectare este generată atunci când se apasă pistonul cartuşului de anestezic şi se creează un flux de soluţie în ţesuturi. Când apare acest proces, un lumen îngust produce jet sub presiune, cauzând lezarea ţesutului sau durere. Pe de altă parte, s-a dovedit că acele cu canalul mai larg reduc durerea şi edemul după injectare datorită necesităţii unei presiuni mai mici pentru apăsarea pistonului.

Lungimea
Tehnica de injectare şi preferinţa operatorului va determina lungimea acului folosit. În prezent există trei lungimi disponibile în stomatologie: lungi (1,10-1,65inch); scurte (0,75-1,00inch); şi ultrascurte (0,4-0,5inch). Lungimea acului nu s-a asociat în mod direct cu creşterea reacţiei dureroase, deşi poate juca rol parţial în durerea ocazională pentru că acele mai lungi sunt utilizate mai frecvent în cazul injecţiilor ce presupun contact cu osul.

Învelişul
Învelişul siliconic al acului hipodermic datează de la sfârşitul anilor 1960, când a fost propus ca metodă pentru îmbunătăţirea coeficientului de fricţiune. Coeficientul de fricţiune este raportul forţei care menţine contactul cu un obiect şi forţa care rezistă la mişcările obiectului (de exemplu forţa ţesutului faţă de progresia şi retragerea acului).
Iniţial, ideea de a înveli acul a pornit de la dorinţa de a obţine o tranziţie mai netedă prin ţesut către regiunea ţintă. Trebuie menţionat că unele studii descriu faptul că prin reducerea acţiunii de fricţiune a ţesuturilor prin intermediul învelişului, calitatea vârfului de ac se poate menţine pe o perioadă mai lungă de timp.

Complicaţii şi evenimente adverse

Administrarea anestezicelor locale în stomatologie prezintă un palmares de siguranţă remarcabil. Efectele adverse severe legate de anestezia locală dentară sunt extrem de rare, iar studiile ce evaluează administrarea demonstrează un risc redus de complicaţii. Deşi rare, clinicienii trebuie să înţeleagă modul în care pot apărea complicaţii, precum şi protocoalele terapeutice corespunzătoare şi, mai important, de prevenire.

Ruperea acului
O recenzie Medline efectuată de Malamed et al a relevat disponibilitatea a 26 rapoarte de caz legate de ruperea acului şi managementul situaţiei. Majoritatea implică injecţia pentru blocul nervului alveolar inferior (IANB) şi într-o mai mică măsură, blocul nervului alveolar posterior superior (PSA). Un raport suplimentar publicat de Pogrel referitor la 16 cazuri cu ruperea acului a afirmat că 15 au implicat injecţii IANB, iar un ac s-a rupt în cursul injecţiei PSA. În plus, s-a constatat că majoritatea cazurilor cu ruperea acului (81,3%) au implicat ace scurte cu calibrul de 30G. Caracteristicile comune raportate cu ruperea acului includ: utilizarea acelor 30G; introducerea acului cu mandrenul împins până la nivelul mucoasei; utilizarea unei injecţii IANB sau PSA cu ace scurte; ruperea acului la nivelul mandrenului. Trebuie menţionat faptul că, în cazurile în care s-au evaluat acele după fracturare, nu s-a sugerat nicio dovadă a vreunui defect de fabricaţie.
Recomandările pentru prevenirea ruperii acelor includ: evitarea acelor scurte pentru injecţiile IANB; acele nu se îndoaie; nu se folosesc ace 30G în tipurile de injecţii care necesită o ţintă mai profundă. Dacă survine ruperea acului şi o porţiune a acului rămâne vizibilă, se poate folosi pensa hemostatică sau dentară pentru a prinde şi extrage cu grijă acul. După îndepărtare, este recomandată evaluarea radiologică a regiunii pentru a asigura lipsa totală a resturilor în ţesuturi. Dacă după rupere acul este complet acoperit de ţesuturi, clinicianul trebuie: să informeze pacientul şi să îl menţină calm; să efectueze o radiografie panoramică standard şi dacă este posibil radiografii adiţionale în planuri laterale şi frontale deopotrivă (scanarea cu tomografie computerizată [CT] este ideală, dacă există); reţinerea restului de seringă, inclusiv a mandrenului de ac, pentru evaluarea structurală după îndepărtarea fragmentului de ac din ţesuturi; şi să trimită pacientul imediat la un chirurg oral, chirurg plastician sau alt specialist chirurg pentru a îndepărta fragmentul retenţionat.

Teşirea bizoului
Se consideră că teşirea bizoului acului apare atunci când vârful acului se pliază, de obicei la nivel microscopic. Teşirea poate surveni în cursul pregătirii seringii, în timp ce acul avansează prin ţesuturi, în cazul injecţiilor multiple sau când acul atinge osul în timpul injecţiei. “Spinii” rezultaţi din teşire pot fi periculoşi pentru că pot rupe ţesuturile, inclusiv fibrele nervoase, la îndepărtarea sau reintroducerea ulterioară. În general, rapoartele referitoare la incidenţa îndoirii bizoului demonstrează apariţia la 30-78% din cazuri, cu o frecvenţă mai mare în cazul injecţiilor în care se atinge osul.
Teşirea bizoului se poate observa foarte rar cu ochiul liber. Totuşi, practicianul poate verifica prezenţa fenomenului dacă deplasează acul pe o bucată de tifon, manevră care va duce la tragerea firelor din tifon, agăţate de spinii acului. Se recomandă ca un ac să nu fie introdus în ţesut mai mult de 3-4 ori pentru a evita tocirea sau teşirea bizoului. În plus, practicienii trebuie să înlocuiască acul când schimbă ampula sau când folosesc de mai multe ori seringa. În cele din urmă, utilizarea unui ac nou la fiecare injecţie va oferi un nivel mai mare de încredere în privinţa ascuţimii, scade riscul de teşire şi limitează posibila contaminare după efectuarea testului cu tifon.
Un ac cu defecte de fabricaţie (neregularităţi la suprafaţa oţelului inoxidabil fie din cauza procesului de secţionare, fie a calităţii oţelului) este mai susceptibil să prezinte sau să dobândească mai uşor teşirea sau despicarea bizoului, ceea ce poate genera distrugerea ţesutului moale şi neuronal, hemoragie sau cauzarea durerii moderate spre severe (fig. 3). ISO (International Organization for Standardization) impune standarde pentru tipul oţelului inoxidabil, precum şi pentru grosimea minimă a oţelului folosit la fabricarea acelor. Deşi în scădere, defectele de fabricaţie încă există, îndeosebi la nivel microscopic. Un studiu recent ce a evaluat acele achiziţionate uzual a constatat că omogenitatea aliajelor metalice nu este mereu conformă cu instrucţiunile ISO şi că există o mare variaţie între standardele aplicate; se pare că majoritatea producătorilor aplică propriile standarde în procesul de fabricaţie. În cele din urmă, calitatea materialului şi tipul finisajului la nivelul bizoului sunt vitale în reducerea neregularităţilor, ajutând la reducerea teşirii bizoului.

Selectarea unui ac de calitate

Selectarea unui ac se bazează de obicei pe practica individuală a operatorului şi pe percepţia sa privind proprii pacienţi. În prezent nu există o accepţiune universală cu privire la care ac ar fi cel mai bun pentru uzul stomatologic. Totuşi, o recenzie a studiilor disponibile oferă caracteristicile ideale, precum: vârful multibizotat /scalpel; o formă de bisturiu centrată pe axul lung al acului (fără deflecţie); ace cu lumenul mai mare; învelişul siliconic; aliajul metalic adecvat utilizat în fabricaţie; şi finisarea corespunzătoare a metalului. În cele din urmă, design-ul ar trebui să ajute practicianul să ofere cea mai eficientă şi sigură administrare a anestezicului, cu producerea celei mai mici dureri cu putinţă. În general, este limitată disponibilitatea de studii care să compare acele. Marea parte a cercetărilor evaluează caracteristicile specifice şi rar includ un eşantion multiplu din mărcile comercializate.

Concluzii

Există variaţii notabile între diferitele mărci şi tipuri de ace. Medicii trebuie să se informeze cu privire la cele mai avantajoase caracteristici ale acelor şi la tipurile de ace disponibile, pentru că un ac hipodermic de calitate poate îmbunătăţi experienţa pacientului.

Fig. 1. Cele cinci tipuri de bizouri ale acelor dentare (Ilustraţie de AEGIS Media LLC, bazată pe ilustraţia originală a lui Jon Roberton. Utilizată cu permisiune)

Fig. 2. O comparaţie a forţei de penetrare la un ac dentar standard (stânga) şi un ac cu bizou în formă de bisturiu (dreapta). (Ilustraţie de AEGIS Media LLC, bazată pe imaginea originală cu drepturi de autor, aparţinând companiei Septodont, Inc. Utilizată cu permisiune).

Fig. 3. Aspectul microscopic al neregularităţilor în cazul unor ace dentare nefolosite (Sanchez DE, Fernandez RE. Evaluarea microscopică a acelor dentare. Universitatea Guadalajara. Imagine folosită cu permisiune).

Referinţe bibliografice:

1. Hamilton JG. Needle phobia: a neglected diagnosis. J Fam Pract. 1995;41(2):169-175.
2. Milgrom P, Weinstein P, Getz, T. Treating Fearful Dental Patients: A Patient Management Handbook. 2nd ed. Seattle, WA: University of Washington Continuing Dental Education; 1995.
3. Matthews DC, Rocchi A, Gafni A. Factors affecting patients’ and potential patients’ choices among anesthetics for periodontal recall visits. J Dent. 2001;29(3):173-179.
4. de St Georges J. How dentists are judged by patients. Dent Today. 2004 23(8):98-99.
5. Malamed SF, Reed K, Poorsattar S. Needle breakage: incidence and prevention. Dent Clin North Am. 2010;54(4):745-756.
6. Dionne RA, Phero J, Becker DG. Management of Pain and Anxiety in the Dental Office. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2002.
7. Iggo A, ed. Handbook of Sensory Physiology. Volume II. Somatosensory System. Berlin, Germany: Springer-Verlag; 1973.
8. Vedrine L, Prais W, Laurent PE, et al. Improving needle-point sharpness in pre-fillable syringes. Med Device Technol. 2003;14(4):32-35.
9. Jastak JT, Yagiela JA, Donaldson D. Local Anesthesia for the Oral Cavity. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1995.
10. Hanna MN, Elhassan A, Veloso PM, et al. Efficacy of bicarbonate in decreasing pain on intradermal injection of local anesthetics: a meta-analysis. Reg Anesth Pain Med. 2009;34(2):122-125.
11. Davies RJ. Buffering the pain of local anesthetics: a systematic review. Emerg Med (Fremantle). 2003;15(1):81-88.
12. Kaufman E, Epstein JB, Naveh E. A survey of pain, pressure, and discomfort induced by commonly used oral local anesthetic injections. Anesth Prog. 2005;52(4):122-127.
13. Oikarinen VJ, Ylipaavalniemi P, Evers H. Pain and temperature sensations related to local anesthesia. Int J Oral Surg. 1975;4(4):151-156.
14. Malamed SF. Handbook of Local Anesthesia. 5th ed. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2004.
15. Farsakian LR, Weine FS. The significance of needle gauge in dental injections. Compend Contin Educ Dent. 1991;12(4):262-268.
16. Brownbill JW, Walker PO, Bourcy BD, Keenan KM. Comparison of inferior dental nerve block injections in child patients using 30- gauge and 25- gauge short needles. Anesth Prog. 1987;34(6):215-219.
17. Fuller NP, Menke RA, Meyers WJ. Perception of pain to three different intraoral penetrations of needles. J Am Dent Assoc. 1979;99(5):822-824.
18. Mollen AJ, Ficara AJ, Provant DR. Needles–25 gauge versus 27 gauge–can patients really tell? Gen Dent. 1981;29(5):417-418.
19. Flanagan T, Wahl MJ, Schmitt MM, Wahl JA. Size doesn’t matter: needle gauge and injection pain. Gen Dent. 2007;55(3):216-217.
20. Aldous JA. Needle deflection: a factor in the administration of local anesthetics. J Am Dent Assoc. 1968;77(3):602-604.
21. Jeske AH, Boshart BF. Deflection of conventional versus non-deflecting dental needles in vitro. Anesth Prog. 1985;32(2):62-64.
22. Steele AC, German MJ, Haas J, et al. An in vitro investigation of the effect of bevel design on the penetration and withdrawal forces of dental needles. J Dent. 2013;41(2):164-169.
23. Steinkruger G, Nusstein J, Reader A, et al. The significance of needle bevel orientation in achieving a successful inferior alveolar nerve block. J Am Dent Assoc. 2006;137(12):1685-1691.
24. Robison SF, Mahew RB, Cowan RD, Hawley RJ. Comparative study of deflection characteristics and fragility of 25-, 27-, and 30- gauge short dental needles. J Am Dent Assoc. 1984;109(6):920-924.
25. Pashley EL, Nelson R, Pashley DH. Pressures created by dental injections. J Dent Res. 1981;60(10):1742-1748.
26. Diggle L, Deeks JJ, Pollard AJ. Effect of needle size on immunogenicity and reactogenicity of vaccines in infants: a randomized controlled trial. BMJ. 2006;333(7568):571.
27. King L. Subcutaneous insulin injection technique. Nurs Stand. 2003;17(34):45-52.
28. Trombelli L, Nonato M, Ferrari-Carpino C, et al. Needles in dental practice. Clinical evaluation and experiments on deformation and siliconization. G Anest Stomatol. 1990;19(2):7-14.
29. Kinast P. Quality testing of medical needles-laboratory and practice. Med Device Technol. 1992;3(6):46-49.
30. Daublander M, Muller R, Lipp MD. The incidence of complications associated with local anesthesia in dentistry. Anesth Prog. 1997;44(4):132-141.
31. Pogrel MA. Broken local anesthetic needles: a case series of 16 patients, with recommendations. J Am Dent Assoc. 2009;140(12):1517-1522.
32. Smith MH, Lung KE. Nerve injuries after dental injection: a review of the literature. J Can Dent Assoc. 2006;72(6):559-564.
33. Rout PG, Saksena A, Fisher SE. An investigation of the effect on 27-gauge needle tips following single local anesthetic injection. Dent Update. 2003;30(7):370-374.
34. Almendros Marqués NA, Delgado Molina Ed, Tamarit Borras M, et al. Comparison of two needle models in terms of bevel deformation during truncal block of the inferior alveolar nerve. Med Oral Patol Oral Cir Buccal. 2007;12(4):E317-322.
35. Sanchez DE, Fernandez RE. Microscopic assessment of dental needles. University Centre of Health Sciences, Guadalajara University. http://www/septodont.com.br/pdfs/BevelEvaluationGB.doc. Accessed August 26, 2014.
36. Safer A, Behbehani E, Al Hadad A, et al. Dental anaesthesia needle: a NEDS study. Annals of the first African and Middle-East IADR Federation conference. Jabriya-Kuwait; 2005
37. Behbehani E, Al-Hadad A. Effect of length and gauge on performance of dental anesthesia needles: a strain study. Dental News. 2006;13(3):12-20.
38. Albergo G, Bedini R, Pain S, et al. Mechanical evaluation of new injection needles for dental anesthesia. Minerva Stomatol. 2008;57(1-2):9-20.