Profilaxia antibiotică

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Antibiotic Prophylaxis: A Literature Review by Lida Radfar, DDS, MS; Susan Settle, DDS; Yavar Movaffagh, BS; and Farah Masood, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 3(34) March 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

---

Despre autori:

Asociaţia Americană Cardiacă, Academia Americană a Chirurgilor Orali, Asociaţia Dentară Americană şi Academia Americană de Medicină Orală au formulat ghiduri pentru profilaxia antibiotică. Recomandările se bazează pe experienţe clinice şi cercetări, precum şi pe opinia experţilor. Articolul de faţă rezumă cele mai recente instrucţiuni, astfel încât deciziile informate să fie în interesul pacienţilor şi al practicienilor.

---

Endocardita infecţioasă (EI) este considerată o stare ce periclitează viaţa pacientului, unele afecţiuni cardiace predispunând pacienţii. Procedurile dentare invazive pot induce bacteriemia tranzitorie, iar profilaxia antibiotică este considerată eficientă. De aceea este important ca medicii dentişti să fie la curent cu ghidurile profilactice.

---

Cadrul pentru recomandările privind profilaxia antibiotică

Recomandările Asociaţiei Americane Cardiace (American Heart Association, AHA) privind profilaxia antibiotică au fost publicate în 1955. Din 1960, copiii au fost incluşi în această recomandare; de asemenea, posibilitatea ca microflora orală să dezvolte rezistenţă la penicilină.
În 1965, Comitetul de Prevenire a Febrei Reumatice şi a Endocarditei Bacteriene din cadrul AHA a publicat incidenţa enterococilor după proceduri gastrointestinale (GI) şi genito-urinare (GU). Implicarea Asociaţiei Dentare Americane (ADA) a început în anul 1972, subliniind importanţa igienei orale.
Recomandarea profilaxiei s-a revizuit în 1977 prin categorisirea procedurilor şi a pacienţilor în grupe cu risc redus şi crescut. Ulterior, s-au efectuat modificări pentru a simplifica regimurile profilactice. Dozele de penicilină, calea de administrare şi listele de proceduri au fost modificate cu diferite versiuni ale recomandărilor premergătoare.
În 2007, ADA şi AHA au efectuat din nou revizuiri semnificative pentru profilaxia EI cu scopul de a simplifica recomandările pe baza practicii bazate pe dovezi (experienţe clinice, opinia experţilor şi studii publicate).

---

Endocardita infecţioasă (EI)

Apare în locaţii cu distrucţia celulelor endoteliale la nivelul inimii ca rezultat al unei interacţiuni în locaţia afectată între plachete şi moleculele matriceale şi agentul patogen din circulaţia sanguină. Fluxul sanguin turbulent cauzat de afecţiunea cardiacă dobândită sau congenitală – precum fluxul sanguin dintr-o cameră cu presiune crescută spre una cu presiune redusă sau printr-un orificiu îngust—traumatizează endoteliul.

Endocardita trombotică nonbacteriană (Nonbacterial thrombotic endocarditis, NBTE) se poate dezvolta dacă plachetele şi fibrina se depozitează pe suprafaţa endotelială afectată. Endocardita infecţioasă apare dacă NBTE se colonizează cu patogeni proveniţi din bacteriemia tranzitorie indusă de procedurile invazive, inclusiv procedurile stomatologice. Streptococul viridans este prezent în flora normală a pielii, în cavitatea orală, flora respiratorie şi tractul GI. Este responsabil pentru cel puţin 50% din cazurile de EI în populaţia dependentă de medicaţie non-intravenoasă.

În literatura de specialitate s-a raportat bacteriemia tranzitorie ce urmează după manipularea dinţilor şi manevrele stomatologice. Procedurile au inclus extracţia dentară (10-100%), chirurgia parodontală (35-88%), detartrajul şi planarea radiculară (80-98%), igienizarea dinţilor (până la 40%), şi procedurile endodontice (până la 20%). Bacteriemia tranzitorie apare, de asemenea, şi în cursul activităţilor zilnice de rutină, incluzând periajul dentar şi folosirea aţei interdentare (20-68%), a scobitorilor (20-40%), duşului bucal (7-50%) şi mestecarea alimentelor (7-51%). De aceea, apariţia bacteriemiei după activităţile zilnice este de departe mai frecventă decât bacteriemia ce urmează vizitelor dentare de două ori pe an.

Frecvenţa endocarditei raportată după procedurile dentare sau medicale variază între 3-62%. Studiile sugerează că peste 700 specii de bacterii – inclusiv microorganisme aerobe şi anaerobe gram pozitive şi negative – trăiesc în cavitatea bucală, îndeosebi pe dinţi şi în şanţurile gingivale. Grupa streptococilor viridans corespunde unei ponderi de 30% din flora şanţului crevicular. În urmă cu peste 80 ani s-a sugerat că igiena orală slabă şi afecţiunile dentare reprezentau un factor mai important ca şi cauză a EI, decât procedurile dentare. Studiile ulterioare s-au concentrat în schimb asupra riscurilor bacteriemiei asociate cu procedurile dentare.

Abilitatea antibioticelor preoperator să prevină sau să reducă frecvenţa, magnitudinea sau durata bacteriemiei asociate cu o procedură dentară este controversată. Literatura sugerează că profilaxia nu elimină bacteriemia, dar reduce incidenţa, natura şi durata acesteia indusă stomatologic. Cu toate acestea, nu există date care să demonstreze că o asemenea reducere ca rezultat al terapiei cu amoxicilină ar diminua riscul sau ar preveni EI. Nu există studii prospective randomizate controlate cu placebo privind eficacitatea profilaxiei pentru a preveni EI la pacienţii stomatologici.

Van der Meer şi colab au raportat că procedurile dentare şi de altă natură au cauzat probabil doar o mică fracţiune din cazurile de EI şi profilaxia ar preveni doar un număr redus de cazuri. În cadrul unui studiu de 2 ani, aceştia au raportat 5 cazuri de EI din 20, în pofida administrării profilaxiei antibiotice. În 1998, Strom şi colab au raportat că tratamentul dentar nu reprezenta un factor de risc pentru EI, chiar şi la pacienţii cu afecţiuni cardiace valvulare. Roberts şi colab au estimat că periajul dentar de două ori pe zi timp de 1 an a prezentat un risc de expunere la bacteriemie de 154.000 de ori mai mare decât cel rezultat dintr-o singură extracţie dentară.

Condiţiile cardiace asociate cu cel mai mare risc al unui rezultat advers din endocardită sunt listate în TABELUL 1; regimurile antibiotice sunt prezentate în TABELUL 2.

---

Recomandările AHA privind profilaxia cu antibiotice

Proceduri şi dispozitive pentru care nu se recomandă profilaxia antibiotică
Profilaxia antibiotică nu este necesară în cazul următoarelor proceduri: injecţii anestezice de rutină prin ţesuturi neinfectate, efectuarea radiografiilor dentare; nici în cazul aplicării dispozitivelor protetice sau ortodontice mobilizabile, ajustării dispozitivelor ortodontice şi plasării bracket-urilor ortodontice. Nu este necesară nici în cazul extracţiei dinţilor temporari sau a hemoragiilor posttraumatice de la nivelul buzelor şi mucoasei orale.
Profilaxia antibiotică nu este necesară pentru următoarele dispozitive: stimulatori şi cardioverter – defibrilator implantabil, grefe vasculare protetice, grefe vasculare protetice pentru hemodializă, balon intra-aortic de contrapulsaţie, angiografia coronariană şi intervenţia percutană asupra arterei coronariene, stent-uri ale arterei coronariene, dispozitive de închidere vasculară, proteza carotidiană Dacron, filtre pentru vena cava, stent-uri vasculare periferice, dispozitive pentru ductul arterial patent, ocluzia defectului septal atrial şi al defectului septal ventricular, infecţii ale shunt-ului ventriculo-atrial şi infecţii ale liniei de sutură cardiacă.
Conform AHA, profilaxia antibiotică nu este recomandată după aplicarea dispozitivelor pentru pacienţii care sunt supuşi procedurilor dentare, respiratorii, gastrointestinale sau genitourologice sau după alte proceduri invazive la pacienţii cu aparate implantate în organism. Pe baza dovezilor actuale, chirurgia cu grefe bypass coronariene nu se asociază cu risc de infecţii pe termen lung; de aceea, nu se impune profilaxie. Nu se recomandă nici în cazul pacienţilor cu stent-uri la nivelul arterelor coronariene. Instrucţiunile AHA publicate actualmente referitoare la profilaxia antibiotică pentru leziunile cardiace congenitale rămân aplicabile.
Deşi pacienţii sever imunocompromişi ca rezultat al afecţiunii de bază sau al unui tratament imunosupresiv prezintă un risc crescut la infecţii, profilaxia antibiotică nu se recomandă în general, pentru că imunosupresia nu este un factor de risc independent pentru infecţiile dispozitivelor nonvalvulare.

Recomandări pentru pacienţii aflaţi sub tratament antibiotic
Pacienţii care iau deja antibiotice din alte motive – îndeosebi penicilină pentru profilaxia febrei reumatice – trebuie să primească un agent dintr-o clasă diferită pentru profilaxia endocarditei: fie clindamicină, fie azitromicină. Este de preferat ca o procedură dentară să se amâne cel puţin cu 10 zile după terminarea terapiei antibiotice pentru a permite restabilirea florei orale obişnuite.

Recomandări pentru pacienţii dentari cu proteze articulare totale
În februarie 2009, Academia Americană a Chirurgilor Ortopezi (AAOS) a emis “Profilaxia antibiotică pentru bacteriemie la pacienţii cu proteze articulare”, recomandând utilizarea pe toată durata vieţii a profilaxiei înainte de orice procedură invazivă care poate cauza bacteriemie (TABELUL 3). Aceste recomandări au ridicat controverse pentru că: nu a reuşit să ofere suficiente dovezi în privinţa necesităţii profilaxiei; utilizarea excesivă a antibioticelor poate accentua dezvoltarea rezistenţei la antibiotice; şi lipseau dovezile care să demonstreze că profilaxia este utilă în prevenirea infecţiilor la distanţă.
Dr. Stoopler & Dr. Sollecito precizează noile instrucţiuni emise de ADA & AAOS în 2012 care înlocuiesc toate ghidurile anterioare (TABELUL 4).

---

Concluzii

Profilaxia nu este recomandată doar pe baza unui risc crescut pe viaţă al dezvoltării EI. Potenţialul beneficiu al profilaxiei trebuie pus în balanţă cu riscurile cunoscute legate de toxicitatea, alergia şi dezvoltarea rezistenţei microbiene faţă de antibiotice.
Bacteriemia apare în contextul activităţilor zilnice de rutină, inclusiv al flossingului şi periajului dentar. Instrucţiunile clinice sunt benefice dar trebuie să se bazeze pe cauze şi efect, prin înţelegerea raţionamentului fiecărei prescrieri.

---

TABELUL 1: Lista stărilor cardiace ce necesită profilaxie antibiotică

Valvă cardiacă protetică

Endocardită infecţioasă anterioară

Boli cardiace congenitale (CHD) *: a) CHD cianotică neredresată, inclusiv shunt-uri şi canale paliative b) Defect cardiac congenital complet redresat cu material sau dispozitiv protetic, plasat fie chirurgical, fie prin cateterism, în perioada primelor 6 luni de la procedură c) CHD redresată cu defecte reziduale, local sau adiacent locaţiei unui plasture sau dispozitiv protetic (care inhibă endotelizarea)

Beneficiari ai transplantului cardiac care dezvoltă valvulopatie cardiacă

---

TABELUL 2: Regimurile antibiotice pentru o procedură stomatologică

Profilaxie standard	Alergie la penicilină
Amoxicilină Adulţi: 2g Copii: 50mg/kg oral cu 1 oră înaintea procedurii	Clindamicină Adulţi: 600mg Copii: 20mg/kg oral cu 1 oră înaintea procedurii SAU Azitromicină sau claritromicină Adulţi: 500mg Copii: 15mg/kg oral cu 1 oră înaintea procedurii
Pentru pacienţii care nu pot utiliza medicaţiile orale: Ampicilină Adulţi: 2g IM sau IV Copii: 50mg/kg IM sau IV în interval de 30 minute înaintea procedurii SAU Cefazolină Adulţi: 1g IM sau IV Copii: 25mg/kg IM sau IV în interval de 30 minute înaintea procedurii
	Pentru pacienţii care nu pot utiliza medicaţiile orale: Clindamicină 600mg IB cu 1 oră înainte de procedură

---

TABELUL 3: Categorii AAOS de pacienţi cu risc crescut pentru infecţii articulare

Toţi pacienţii cu substituţia cu proteze a articulaţiilor

Pacienţi cu infecţii anterioare ale protezelor articulare

Pacienţi imunocompromişi / imunosuprimaţi (stare indusă de medicaţie sau radiaţii)

Pacienţi cu artropatii inflamatorii (artrita reumatoidă, lupus sistemic eritematos)

Pacienţi cu comorbidităţi (diabet, obezitate, HIV, fumat)

Pacienţi subnutriţi

Hemofilici

Pacienţi infectaţi cu HIV

Pacienţi cu neoplasme

Pacienţi cu mega-proteze

---

TABEL 4: Recomandările principale din cadrul ghidului ADA–AAOS 2012 privind prevenirea infecţiei implantelor ortopedice la pacienţii supuşi procedurilor stomatologice*

Recomandarea 1 Practicianul poate lua în considerare întreruperea practicii de a prescrie de obicei antibiotice profilactice pentru pacienţii cu implante protetice articulare de şold şi genunchi care sunt supuşi procedurilor dentare. Valoarea recomandării: limitată. O recomandare limitată înseamnă faptul că dovezile de susţinere au o calitate neconvingătoare, sau că studiile bine conduse demonstrează puţine avantaje clare ale unei abordări faţă de alta. Practicienii ar trebui să fie precauţi în a decide dacă să urmeze recomandările clasificate ca fiind limitate şi ar trebui să îşi exercite judecata şi să fie atenţi la publicaţiile care raportează dovezi. Preferinţa pacientului ar trebui să aibă un rol de influenţă substanţial.

Recomandarea 2 Imposibilitatea de a recomanda în favoarea sau împotriva utilizării antimicrobienelor orale topice la pacienţii cu implante articulare protetice sau alte implante ortopedice care urmează să fie supuşi procedurilor dentare. Valoarea recomandării: neconcludentă. O recomandare neconcludentă înseamnă că lipsesc dovezile convingătoare, ceea ce duce la o balanţă incertă între beneficii şi posibilele riscuri. Practicienii ar trebui să fie prudenţi în a decide dacă să urmeze recomandarea etichetată drept neconludentă şi trebuie să îşi exercite judecata şi să fie atenţi la publicaţiile viitoare care clarifică dovezile existente pentru determinarea raportului beneficii versus potenţiale riscuri. Preferinţele pacientului ar trebui să aibă un rol de influenţă semnificativ.

Recomandarea 3 În absenţa dovezilor fiabile care să coreleze sănătatea orală slabă cu infecţiile protezelor articulare, în opinia grupului de lucru pacienţii cu proteze articulare sau alte implante ortopedice îşi menţin igiena orală corespunzătoare. Valoarea recomandării: consens. O recomandare consens înseamnă că opinia expertului susţine recomandarea ghidului, chiar dacă nu există dovezi empirice care să îndeplinească criteriile de includere. Practicienii ar trebui să fie flexibili în a decide dacă să urmeze o recomandare clasificată drept consens, deşi ei pot stabili limite privind alternativele. Preferinţele pacienţilor ar trebui să aibă un rol de influenţă substanţial.

* Adaptat şi modificat după Academia Americană a Chirurgilor Ortopezi; Asociaţia Dentară Americană. Prevenirea infecţiilor implantelor ortopedice la pacienţii supuşi procedurilor dentare: ghid bazat pe dovezi şi raport de dovezi. Prima ediţie. Publicat de Academia Americană a Chirurgilor Ortopezi; Rosemont, IL: 2012.