Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.
Laser treatment for inflammatory disease: mainstream or unconventional? By Paul S. Rosen, DMD, MS; Samuel B. Low, DDS, MS, Med; Jeanne M. Salcetti, DDS, MS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(2) February 2018. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Despre autori:
Paul S. Rosen, DMD, MS
Clinical Professor of Periodontics, University of Maryland Dental School, Baltimore, Maryland; Clinical Professor of Periodontics and Oral Implantology, Temple University Dental School, Philadelphia, Pennsylvania; Private Practice, Yardley, Pennsylvania
Samuel B. Low, DDS, MS, MEd
Professor Emeritus, University of Florida College of Dentistry, Gainesville, Florida; Associate Faculty Member, The Pankey Institute, Key Biscayne, Florida; Vice President, Dental and Clinical Affairs and Chief Dental Officer, BIOLASE, Inc., Irvine, California
Jeanne M. Salcetti, DDS, MS, MS
Former Chair, American Academy of Periodontology Oversight Committee in Continuing Education; Adjunct Assistant Professor, Department of Periodontology, University ofNorth Carolina School of Dentistry, Chapel Hill,North Carolina; Private Practice, Colorado Springs, Colorado
Terapia parodontală laser pentru boala inflamatorie a devenit un subiect fierbinte în stomatologie. Simpla menționare a laserelor dentare invocă puternice sentimente atât în favoarea cât și împotriva lor, foarte puțini clinicieni având sentimente neutre pe această temă. Este clar însă că terapia cu laser în stomatologie pare să câștige tot mai multă popularitate, și datorită utilizării pe scară largă a laserelor în alte specialități medicale cum ar fi oftalmologia, dermatologia și otolaringologia, pentru a numi doar câteva dintre ele.
PAUL S. ROSEN, DMD, MS
Se pare că există motive pentru interesul sporit în utilizarea laserului în profesia dentară. O parte dintre acestea sunt generate de pacient, această metodă fiind percepută ca o tehnologie de vârf, eficientă și mai puțin invazivă. De asemenea, este probabil ghidat de profesie în sine, deoarece clinicienii caută alternative mai larg acceptate și egale în eficacitate pentru a satisface nevoile unei populații îmbătrânite, cu mai multe afecțiuni inflamatorii. Acest interes sporit se datorează și eforturilor de marketing ale companiilor care produc aceste dispozitive. Oricare ar fi motivele, tratamentul cu laser dentar face incursiuni semnificative spre beneficiul clinicienilor și al pacienților.
Am început formarea mea și am încorporat protocolul laser Nd:YAG în practică cu peste 4 ani în urmă. Deși conștient de utilizarea laserelor în stomatologie, schimbarea mea în această direcție a fost în mare măsură determinată de rezultatele obținute de colegii mei pentru care am un mare respect dar și de dovezi științifice histologice.
Am respectat faptul că acea companie cu care mi-am dobândit pregătirea s-a angajat nu doar în educația mea cu privire la utilizarea laserului în ansamblul său, ci și la folosirea corectă pentru a menține siguranța pacienților și eficacitatea tratamentului în jurul dinților și al implanturilor deopotrivă. Rezultatul pe care l-am constatat în cazul dinților cu parodontită a fost chiar bun. Reducerea profunzimii pungilor, câștigul în nivelurile de atașament și câștigul de os au fost semnificative clinic. În general, pacienții au acceptat ușor tratamentul, fiind mulțumiți de experiența lor. Într-o serie de cazuri, am reușit să obțin rezultate ce se pot menține atât de către pacient, cât și de către igienist, iar în alte situații, dinții lipsiți de speranță și-au îmbunătățit semnificativ prognosticul. Pe de altă parte, molarii cu invazie de furcație și implanturile cu periimplantită nu au răspuns întotdeauna așa de bine, necesitând abordări chirurgicale de îngrijire pentru a obține perspective mai bune pe termen lung.
Când am reflectat asupra propriilor experiențe de succes și asupra dovezilor științifice disponibile pentru a susține observațiile mele, mi-am pus întrebarea “Ce trebuie făcut pentru a spori folosirea laserelor în rândul unui număr mai mare de medici dentiști?” Se pare că în literatură există o lipsă de dovezi de calitate care să susțină rezultatele excelente pe care le văd adesea. Mai mult, majoritatea studiilor privind parodontitele se concentrează pe dinții monoradiculari și par să lipsească studiile controlate randomizate care să compare diferitele lasere în abordările chirurgicale regeneratoare în cazul furcațiilor de clasa a II-a.
În ceea ce privește bolile periimplantare, rapoartele de caz demonstrează virtuțile abordărilor laser minim invazive. Cu toate acestea, există puține studii controlate randomizate care să evalueze eficiența laserelor și a algoritmilor variați asupra suprafaței implantare afectate pentru atașamentul și proliferarea celulară (cu excepția laserului Er:YAG) și cât de benefic pot trata laserele mucozita periimplantară sau periimplantita în comparație cu metodele tradiționale. Mai mult, astfel de studii ar trebui să examineze preferințele/percepția pacienților.
Împreună cu Dr. Salcetti și Dr. Low am constatat că terapia asociată cu laser furnizează zilnic o valoare extraordinară pacienților și se așteaptă ca aceasta să fie un pilon în tratamentul afecțiunilor inflamatorii. Speranța noastră este că se vor face mai multe cercetări pentru a înțelege mai bine modul în care aceste dispozitive sporesc îngrijirea pacientului. După cum am dezvăluit, doi dintre noi avem o anumită afiliere la companiile cu lasere stomatologice. Deși unii cititori pot percepe acest aspect ca pe o părtinire, noi considerăm că dacă cineva ar evalua rezultatele pe care le obținem în mod obișnuit în practicile noastre, ar fi mai bine să înțeleagă de ce noi vedem un viitor prolific pentru terapia asistată de laser.
SAMUEL B. LOW, DDS, MS, MEd
Cu un istoric de cercetător clinic și practician, nu am adoptat precoce tehnologia laser. Cu toate acestea, timp de mai mulți ani, până la introducerea mea în angajamentul față de laser, eram curios să caut în permanență tehnici minim invazive care să ofere rezultate pozitive pentru pacient. Această căutare m-a condus spre laserul dentar.
Din punct de vedere al accesului, vârfurile laser au dimensiunile familiare ale sondei parodontale, atât în privința lungimii cât și a lățimii. Efectul asupra parodonțiului sau asupra suprafeței implantului se traduce prin energie optică versus una mecanică, demonstrând efecte pozitive asupra țesutului țintă. Acțiunea a fost aliniată convingerilor mele parodontale de bază: suprimarea creșterii epiteliului, deținerea capacităților antimicrobiene, asigurarea degranulației/ chiuretaj, îndepărtarea stratului de detritus, realizarea decorticării și furnizarea atașamentului.
Pe măsură ce am continuat cercetarea, o recenzie a fizicii și a lungimii de undă m-a îndrumat spre laserele cu erbiu, pentru că parodonțiul include nu doar țesutul moale, ci și morfologia radiculară și osul, toate acestea constituind obiectivele laserului cu erbiu. Astăzi, după 14 ani, indicațiile pentru care am extins utilizarea terapiei laser includ toate tipurile de țesuturi: alungirea estetică a coroanei, extracții, sinus lift lateral, despicarea crestei, descoperirea implantului și managementul periimplantitei.
Nu toate lungimile de undă sunt create egale cu obiectivele lor reale/cromofore. Utilizarea unei lungimi de undă pe o suprafață de implant poate crea și un eveniment termic advers. Practicianul trebuie să judece atent anumite lungimi de undă laser în procesul antimicrobian în ceea ce privește setările, timpul și proximitatea față de suprafața implantului. Laserele erbiu pot fi antimicrobiene și pot decontamina suprafețele de titan cu producție minimă de căldură. Recent, s-au dezvoltat vârfuri pentru dispozitivele laser la care, în cazurile de periimplantită ușoară spre moderată, o energie eficientă poate fi ghidată profund în filetele implantului pentru decontaminare fără reflecție de lambou.
Niciun produs laser nu este ideal pentru toți practicienii. Alegerea trebuie să se bazeze pe necesitățile cabinetului și pe convingerile practicianului. Deși recenziile sistematice se supun controversei, aplicațiile laserului dentar în managementul parodontal și implantar poate demonstra cel puțin rezultate clinice egale cu modalitățile tradiționale.2 Cu toate acestea, măsurătorile clinice nu sunt singurul factor din practica de astăzi; rezultatele legate de pacient în ceea ce privește vindecarea plăgii, disconfortul redus și anxietatea diminuată sunt la rândul lor considerente în punctele finale ale tratamentului. Indiferent de alegerea tipului de laser dentar, aceste rezultate pot fi foarte pozitive și pline de satisfacție în ceea ce privește acceptarea cazului și marketingul.
Cu toate acestea, sunt necesare studii controlate, randomizate fie pentru a fundamenta, fie pentru a dezvălui multe observații existente astăzi. Astfel de studii trebuie calibrate cu clinicieni instruiți care să folosească setări constante, pentru că lungimile de undă și setările aferente pot fi precum comparația dintre “mere și portocale”, acesta fiind parțial motivul pentru care s-au consemnat rezultate inconstante. Mai mult, cercetarea trebuie să determine etiologiile implantitei și efectele de suprafață pe măsură ce diferitele lungimi de undă sunt aplicate pe suprafețele respective. O mare parte din aceste cercetări privind efectele termice și modificările de suprafață pot fi realizate in vitro.
La fel ca și în cazul meu, adăugarea unui laser dentar în gestionarea parodontologiei și a implantitei furnizează un progres tehnologic care sporește asistența pacienților în zonele de confort, funcție și estetică.
JEANNE M. SALCETTI, DDS, MS, MS
Decizia de a investiga încorporarea unui laser în practica mea parodontologică a fost inițiată de o discuție intensă pe care am avut-o cu colegi respectați, care m-au încurajat să ofer pacienților mei această alternativă terapeutică. Inițial eram sceptică, în lipsa dovezilor care să susțină afirmațiile și pentru a justifica investiția. Cu toate acestea, colegii mei m-au asigurat că este o decizie înțeleaptă și că rezultatele lor clinice erau incontestabile. După 6 ani de utilizare a laserului dentar Nd:YAG pulsat variat cu tehnologie digitală (preponderent pe molarii secunzi maxilari) pot confirma într-adevăr că ei aveau absolut dreptate.
Laserul ales de mine era bazat pe convingerea puternică a producătorului în rigorile academice și clinice ale înțelegerii și aplicării terapiei laser. Această pregătire a avut un rol esențial în succesul clinic și în asigurarea siguranței pentru pacienți. De asemenea, am observat o transformare semnificativă în dorința pacienților de a accepta terapia laser pe măsură ce utilizarea acestora devine răspândită în multe alte domenii medicale. Acest lucru este îndeosebi valabil la acei pacienți supuși anterior unei abordări tradiționale cu “bisturiul” pentru tratamentul bolii parodontale moderată spre avansată. Prezentarea profunzimilor de sondare documentate pre- și postoperator după mulți ani, alături de dovada modificărilor radiografice ajută pacienții să vizualizeze avantajele și să îmbrățișeze la rândul lor această tehnologie.
Am asistat la un impact enorm asupra pacienților care au beneficiat de tratament laser full-mouth în sensul stopării evoluției bolii, și, ulterior, prin utilizarea de către igienistul meu pentru menținerea stării de sănătate parodontală. Dinții diagnosticați cu prognostic rezervat sau slab au continuat să fie menținuți pe arcadă. În schimb, molarii secunzi cu implicarea avansată a furcației și pierdere osoasă orizontală au fost adesea extrași. Pacienții mei se bucură totodată de disconfortul sau durerea relativ minimă și de lipsa tumefierii după terapia laser. Urmând un protocol ulterior strict, pacienții recunosc și înțeleg pe deplin rolul efectuării zilnice a practicilor de igienă orală necesare.
În cazurile de mucozită periimplantară sau periimplantită, am constatat rezultate mai bune în cazul utilizării laserului în zona anterioară estetică în comparație cu tratamentele convenționale, deoarece este facilitat accesul direct în jurul implantului și nu survine recesia postchirurgicală a țesuturilor gingivale. În cazul implanturilor posterioare, dacă pot îndepărta coroana și obține acces direct la implant, prefer tratamentul laser. Dacă nu se poate îndepărta coroana, abordez implantul afectat prin chirurgia tradițională, cu lambou deschis. La toate intervențiile chirurgicale cu laser, controlul forțelor ocluzale este esențial pentru succesul pe termen lung.
Clinic, am constatat ceea ce pare a fi o adevărată regenerare a țesuturilor moi și dure în jurul dinților afectați anterior. Deși sunt disponibile studii care confirmă rezultatele mele clinice dar și articole bazate pe dovezi histologice,1,3 consider că ar putea fi mai multe. Pentru ca medicii dentiști să îmbrățișeze tehnologia laser și să accepte cheltuielile necesare echipamentului și instruirii, aceștia trebuie să fie siguri că rentabilitatea lor va fi mai bună decât cea a metodelor convenționale, iar cercetarea continuată îi va ajuta în acest demers.
Desigur, este indispensabilă obținerea sprijinului financiar pentru aceste studii randomizate. Pentru că provocarea mea personală este reprezentată de tratarea implanturilor, aș dori cercetări suplimentare cu accent pe tratamentul periimplantitei și o comparație cu abordările tradiționale de gestionare chirurgicală a defectelor de acest fel.
Un drag coleg de-al meu spunea odată: “Încorporarea tehnologiei laser adecvate în practica clinică nu este doar cea mai sensibilă decizie, este spre beneficiul pacienților mei. Le datorăm asta.” Sunt întru totul de acord.
Referințe bibliografice:
1. Nevins ML, Camelo M, Schüpbach P, et al. Human clinical and histologic evaluation of laser-assisted new attachment procedure. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012;32(5):497-507.
2. Gupta M, Lamba AK, Verma M, et al. Comparison of periodontal open flap debridement versus closed debridement with Er,Cr:YSGG laser. Aust Dent J. 2013;58(1):41-49.3. Yukna RA, Carr RL, Evans GH. Histologic evaluation of an Nd:YAG laser-assisted new attachment procedure in humans. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27(6):577-587.
