Inserarea adezivă a unei restaurări fixe din zirconiu pentru înlocuirea unui incisiv central maxilar

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Adhesive Placement of a Zirconia Fixed Partial Denture to Replace a Maxillary Central Incisor: A Clinical Report by Marietta Kalogirou, DDS; Richard Trushkowsky, DDS; Jorje Andrade, DDS; and Steven David, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(1), January/February 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Înlocuirea unui singur incisiv maxilar reprezintă o provocare estetică. Numeroase opţiuni oferă grade variate de longevitate şi simplitate în realizare. Protezele parţiale fixe (fixed partial dentures, FPD) pe suport de zirconiu au beneficiat în ultimii ani de o popularitate tot mai mare. Totuşi, îndrumările privind prepararea bontului şi fabricarea în laborator trebuie să coincidă cu ghidurile stabilite de către producători şi cercetătorii clinici. FPD pe zirconiu pot conferi rezistenţă şi estetică pe termen lung dacă sunt concepute şi fabricate în mod corespunzător.

Progresul tehnicilor şi al materialelor adezive a creat noi posibilităţi restauratoare. Opţiunile uzuale pentru substituţia dentară sunt reprezentate de protezele parţiale fixe (FPD) convenţionale, cu trei elemente, implantul dentar unidentar sau o FPD adezivă. FPD cu trei elemente poate fi o restaurare tradiţională metalo-ceramică sau total ceramică, utilizând un material de bază cu rezistenţă crescută, precum disilicatul de litiu sau zirconiul. Utilizarea FPD tradiţionale se realizează cu o rată de succes crescută, dar necesită o reducere dentară substanţială pentru o estetică satisfăcătoare. Prezervarea pe termen lung a pulpei este întotdeauna incertă. Transmiterea luminii poate fi de asemenea redusă în pofida utilizării unei îmbinări ceramice groase. FPD total ceramice necesită îndepărtarea unei cantităţi substanţiale de structură dentară. Dacă bonturile adiacente nu prezintă restaurări, un implant sau o FPD adezivă poate reprezenta o alternativă mai bună.

În cazurile în care spaţiul este limitat sau ţesuturile dure şi moi sunt inadecvate, inserarea unui implant nu este întotdeauna fezabilă. Pot fi necesare proceduri chirurgicale suplimentare pentru a îmbunătăţi necesităţile biomecanice şi estetice. Totuşi, pacientul poate să nu accepte durata adiţională şi cheltuielile aferente acestor proceduri chirurgicale. O altă alternativă viabilă constă în FPD adezivă din metal, ceramică sau compozit ranforsat cu fibră pentru FPD lipsite de carie, concepute ca bonturi singulare.¹ S-a demonstrat că FPD create ca restaurări cu sprijin unic au rate de supravieţuire mai bune decât FPD adezive convenţionale cu dublă susţinere. FPD adezive cu ancoraj unic pot permite un stres de tracţiune mai redus la interfaţa dintre conector şi adeziv.^2-4 Progresele recente obţinute în tehnologia adezivă şi materialele ceramice permit ca FPD adezive total ceramice cu susţinere unică să fie utilizate împreună cu un ancoraj metalic. Ceramicile posedă caracteristici dezirabile: stabilitate chimică, biocompatibilitate, rezistenţă crescută la compresiune şi un coeficient de expansiune termică similar cu cel al structurilor dentare.⁵ Clinicienii pot selecta dintr-o paletă largă de produse ceramice, iar zirconiul este utilizat în medicina dentară pentru o multitudine de indicaţii.

Zirconiul prezintă proprietăţi estetice, mecanice şi biomecanice favorabile. Zirconiul dens sinterizat posedă cea mai mare rezistenţă flexurală, de aproximativ 1000MPa. Zirconiul poate fi utilizat pentru FPD convenţionale sau adezive datorită proprietăţilor mecanice superioare şi rezistenţei crescute la fractură. Acidul hidrofluoric este utilizat ca bază predictibilă pentru asperizarea suprafeţei ceramicii feldspatice în vederea ataşării răşinii compozite. Conţinutul crescut de alumină din zirconiu nu poate fi tratat în această manieră pentru că nu conţine faza dioxidului de siliciu (silica).⁶ Abraziunea cu particule ce conţin dioxid de siliciu (stratul de silica), urmată de silanizare, a fost utilizată în cazul ceramicilor din zirconiu cu rezultate variabile. Învelişul de silica a produs o adeziune răşinică durabilă în cazul unor ceramici de zirconiu.⁷ S-au studiat anterior o serie de agenţi adezivi şi numai cei care conţineau monomer pe bază de ester organofosfatic s-au dovedit a fi eficienţi. Potrivit studiilor, combinaţia abraziunii cu particule propulsate cu aer comprimat şi utilizarea unui monomer 10-metacriloiloxidecil-dihidrogen-fosafat (MDP) este metoda recomandată pentru adeziunea răşinilor compozite la zirconiu.⁸

Prezentare de caz

O pacientă în vârstă de 29 de ani s-a prezentat în cadrul Programului Avansat de Estetică Dentară la New York University, College of Dentistry, dorind restaurarea edentaţiei incisivului central stâng şi îmbunătăţirea culorii incisivului controlateral (fig. 1, 2). Examinarea comprehensivă a inclus: o serie de radiografii complete, detectarea cariilor, sondarea parodontală şi examenul articulaţiei temporo-mandibulare. Istoricul medical nu a relevat contraindicaţii pentru tratamentele stomatologice. S-au efectuat fotografii intra- şi extraorale pentru a ajuta la evaluarea estetică, dar şi modele de studiu. Apoi, s-a înregistrat ocluzia în relaţia centrică. Analiza facială a obiectivat paralelismul liniei interpupilare cu planul ocluzal şi simetria relaţiei mediane (poziţia incisivilor centrali faţă de filtrum); buzele inferioară şi superioară erau pline şi proeminente.

În poziţia de repaus, pacienta afişa 4-5mm din lungimea incisivilor centrali maxilari, iar incisivii mandibulari nu erau vizibili. Avea un unghi nazo-labial normal de 90° şi planul Ricketts’E de 4mm. Prezenta o linie a surâsului ridicată, o margine incizală paralelă cu buza inferioară dar fără contact, expunerea a 12 dinţi în surâs, o linie mediană dreaptă şi spaţiu bilateral negativ crescut (fig. 3).

S-a prezentat mai întâi opţiunea unei faţete ceramice la nivelul incisivului central maxilar drept şi a unui implant cu o coroană pentru înlocuirea incisivului central stâng. Celelalte alternative prezentate erau reprezentate de o FPD tradiţională cu trei elemente sau o FPD adezivă. Un mock-up intraoral cu utilizarea unui stent solid obţinut în urma unui wax-up a fost util în a demonstra pacientei posibilele beneficii estetice ale tratamentului recomandat. Pacienta a ales ca dintele absent să fie înlocuit cu o FPD total ceramică, împreună cu acoperirea completă a incisivului central drept maxilar (pentru mascarea culorii întunecate) şi a unei prelungiri ancorate pe incisivul lateral stâng (pentru conservarea structurii dentare). S-a notat nuanţa dintelui nepreparat.

La următoarea şedinţă, s-a efectuat anestezia locaţiilor cu lidocaină 2% cu adrenalină 1:100.000, iar incisivul central drept superior a fost preparat în vederea acoperirii totale. Incisivul lateral stâng a fost preparat pentru a conferi un spaţiu de 0,5mm, cu o depresiune în dreptul poziţiei conectorului pentru a permite suficient volum în această regiune. S-au practicat amprente complete ale ambelor arcade cu material de amprentare polieter şi s-a efectuat înregistrarea ocluziei pentru a stabili relaţia dintre maxilar şi mandibulă în relaţie centrică. S-a obţinut nuanţa incisivului central preparat (fig. 5).
Modelele obţinute în laborator (fig. 6) au fost scanate şi s-a modelat şi s-a frezat scheletul din zirconiu (fig. 7-10), care urma să susţină ceramica de acoperire (fig. 11, 12). De notat că, dimensiunile conectorilor sunt critice pentru longevitatea restaurărilor (fig. 13). S-a aplicat porţelan feldspatic, compatibil cu scheletul (fig. 14).

În cadrul următoarei vizite, s-a efectuat proba restaurării şi s-au verificat marginile. Apoi FPD s-a cimentat. Puntea provizorie a fost înlăturată şi suprafeţele aderente au fost curăţate şi decontaminate pentru a le pregăti de cimentare. S-a aplicat un primer ceramic pe suprafaţa gravată a FPD şi la nivelul dentinei şi al smalţului deopotrivă, utilizând un mini-burete de unică folosinţă şi s-a lăsat să acţioneze timp de 60 secunde. Apoi primerul a fost uscat cu un jet fin de aer. Tracţiunile trebuiau evitate pentru că ar fi împiedicat poziţionarea restaurării. S-a mixat apoi o pastă şi s-a aplicat în restaurare. Restaurarea a fost corect poziţionatî şi excesul de ciment a fost înlăturat de la margini. (când cimentul adeziv ia contact cu primerul, polimerizarea cimentului adeziv se accelerează). Marginile au fost fotopolimerizate pentru 20 secunde în mai multe regiuni. S-au utilizat secere pentru îndepărtarea cimentului rezidual în exces. Ocluzia a fost verificată în relaţie centrică, în protruzie şi în mişcările de lateralitate. Rezultatul estetic a fost aprobat de către pacientă (fig. 15, 16).

Discuţii

Un incisiv central absent este de obicei înlocuit printr-o FPD convenţională cu trei elemente, implant dentar simplu, FPD adeziv sau proteză parţială mobilizabilă.⁹ Selecţia celei mai bune opţiuni necesită considerarea funcţiei şi a esteticii deopotrivă. Obiectivele trebuie să includă longevitatea restaurării, invazivitatea minimă şi rentabilitatea. Aceste considerente pot fi influenţate de spaţiul interdentar, conturul crestei, orientarea rădăcinilor şi a coroanelor dinţilor adiacenţi, ghidajul anterior, eventualele probleme de potrivire a nuanţei, parafuncţiile şi preocupările estetice ale pacientului.

În cazul acestei paciente, cea mai conservatoare tehnică de restaurare a incisivului central absent ar fi constat în inserarea unui implant, împreună cu albirea dentară şi aplicarea unei faţete pentru a masca nuanţa întunecată a incisivului central drept. Cu toate acestea, pacienta a refuzat inserarea unui implant, ce ar fi necesitat augmentare osoasă vestibulară pentru obţinerea unui contur similar cu cel al incisivului central adiacent. Aceasta ar fi fost benefică pentru orice înlocuire cu FPD. Totuşi, pacienta a refuzat orice intervenţie chirurgicală, optând pentru o metodă de restaurare cât mai rapidă. Tehnicianul dentar a considerat că mascarea culorii întunecate a dintelui 1.1. doar cu faţetă ceramică ar fi fost dificilă şi o restaurare ceramică, cu o bază opacă ar fi conferit rezultate mai bune. La decizia de a utiliza o acoperire totală cu o ceramică foarte rezistentă (zirconiu) la nivelul 1.1., cu 2.1. ca dinte artificial (pontic), trebuia considerat dacă să se utilizeze acoperirea totală a 2.2., cu extensie (cantilever) la nivelul 2.1. şi susţinută de 1.1., sau să se aplice o prelungire adezivă la nivelul 2.1.

Una din cauzele majore al eşuării FPD ceramice adezive constă în evaluarea eronată a zonei de contact dintre elementul de înlocuire şi bont. Acest eşec poate fi datorat deplasării diferenţiate a dintelui de susţinere în cursul excursiilor mandibulare protruzive şi laterale cu dinţii în contact. Rezistenţa acestui conector depinde de dimensiunile sale şi de proprietăţile fizice ale scheletului. Recomandările privind dimensiunile conectorului la FPD din policristale de zirconiu tetragonal stabilizat cu yttriu (Y-TZP) variază între 2-4mm în înălţimea ocluzo-gingivală şi 2-4mm în lăţimea vestibulo-orală. Pentru a reduce probabilitatea fracturării la modelarea FPD total ceramice, forma conectorului este un factor important ce trebuie de asemenea considerat. Raza curburii la nivelul ambraziunii gingivale are un rol major în capacitatea de suportare a încărcării. FPD realizate din Y-TZP, cu o rază redusă a ambrazurii gingivale, sunt expuse unei concentraţii crescute de stres în regiunea conectorului în cursul încărcării, comparativ cu FPD cu raze mai mari la nivelul ambrazurii.¹⁰ O altă posibilă problemă constă în dezlipirea dintre aripă şi cimentul de fixare, sau între ciment şi structura dentară. De asemenea, faţetarea porţelanului la scheletul de zirconiu se poate fractura marginal.^11,12

Se pot utiliza mai multe opţiuni pentru materialele de bază cu rezistenţă crescută în regiunea frontală. Materialul de bază poate fi alumină infiltrată cu sticlă, alumină pură, disilicat de litiu sau Y-TZP. Rezistenţa adezivă a cimenturilor de fixare la diferite suprafeţe ceramice este critică pentru ca FPD pe bază de răşină să funcţioneze. S-au introdus tehnici variate pentru a oferi un ataşament mecanic între răşină şi ceramică.¹³

Acidul hidrofluoric şi aplicarea ulterioară a unui agent de cuplare a silanului va creşte forţa adezivă la ceramica feldspatică. Totuşi, această tehnică nu este aplicabilă şi în cazul ceramicii de zirconiu sau alumină concentrată pentru că acestea nu conţin dioxid de siliciu.

Pentru majoritatea restaurărilor, ceramicile deosebit de rezistente nu necesită legătură adezivă la structura dentară şi poate fi folosită cimentarea convenţională.¹⁴ Adeziunea poate reduce microinfiltrările, poate creşte retenţia şi rezistenţa la fractură şi oboseală.¹⁵ De obicei, silanii sunt utilizaţi pentru acoperirea particulelor anorganice de umplere cu scopul de a permite adeziunea materialelor răşinoase de cimentare la porţelan. Agentul de cuplare a silanului are două tipuri de reactivităţi în aceeaşi moleculă. Un astfel de agent va reacţiona ca o legătură între un substrat anorganic şi un material organic pentru a lega sau cupla cele două materiale diferite. Grupările hidroxil metalice de la suprafaţa mineralelor sunt de obicei hidrofobe şi incompatibile cu polimerii organici. Silanii se adaugă la tratarea suprafeţei mineralului pentru a face mineralul mai compatibil cu polimerul şi pentru a permite particulelor să fie dispersate în polimer (ex. compozitele). Ceramicile cu rezistenţă crescută (alumina şi zirconiul) sunt mai stabile chimic decât sticla de dioxid de siliciu şi ceramicile care conţin dioxid de siliciu. Această stabilitate nu permite zirconiului să fie tratat prin gravare cu acid hidrofluoric şi silanizare pentru a crea o adeziune stabilă.¹⁶

Utilizarea tot mai frecventă a zirconiului a condus la un interes sporit pentru adeziunea dintre restaurarea din zirconiu şi structura dentară. Unii clinicieni au sugerat utilizarea abraziunii de suprafaţă cu alumină şi aplicarea ulterioară a unui înveliş de dioxid de siliciu tribochimic pentru a permite crearea unei legături chimice între silan şi cimentul răşinos.13 Particulele de silica lipite reacţionează cu monomerul organosilanic; totuşi, legătura tot rămâne mai slabă decât adeziunea la porţelanul convenţional.¹⁷ Se consideră că abraziunea cu particule propulsate cu aer poate cauza microfracturi ce ar conduce în cele din urmă la eşuarea restaurării.¹⁸

O altă tehnică este aplicarea unui pretratament, cu depunerea unui strat molecular vaporizat de clorosilan în fază gazoasă (SiCl4), cu scopul de a aplica un strat ultrasubţire de granule de silicat. Aceasta se obţine prin combinarea clorosilanului cu vapori de apă pentru a forma o suprafaţă mai reactivă. Acest strat de 2-3nm permite crearea unei forţe de legătură echivalentă statistic cu materialele din porţelan lipite tradiţional.¹⁹

A devenit disponibil un zirconiu cu suprafaţa aspră. “Suprafaţa modificată este produsă prin acoperirea unui schelet de zirconiu presinterizat sau complet sinterizat şi frezat, cu o suspensie conţinând pulbere ceramică şi un generator de pori. Apoi ceramica învelită este sinterizată, iar generatorul de pori se arde, lăsând suprafaţa poroasă. Porozitatea suprafeţei poate fi modificată prin utilizarea diferitelor dimensiuni de generatori de pori sau prin repetarea procesului de stratificare.”²⁰ Acest înveliş are grosimea de aproximativ 20-40µm. Totuşi, efectul său asupra rezistenţei rămâne necunoscut.^21,22

Aboushelib şi colab ²² au constatat că în cazul Y-TZP, modificările structurale pot apărea la nivelul granulaţiei. Creşterea granulelor şi formarea granulelor cubice poate surveni când zirconiul este încălzit la 1450°C timp de 2 ore. Încălzirea la temperaturi mai joase (700-900°C) cauzează îmbătrânirea termică a suprafeţei zirconiului ce conduce la formarea unor defecte în exces la suprafaţă, smulgerea granulelor şi detaşarea lor, cu o grosime crescută la limita stratului granulat.

Gravarea termică a zirconiului la 1350°C timp de 12 minute a dus la ridicături în suprafaţă, ondularea suprafeţelor granulaţiilor şi defecte verticale la marginea granulelor. Aceste modificări corespund transformării monoclinice tetragonale ale cristalelor de zirconiu. Maturarea indusă termic creează stres în regiunea limită a granulelor utilizând două cicluri termice scurte care nu determină suficientă energie pentru creşterea granulelor sau formarea granulelor cubice. Iniţial zirconiul este încălzit la 750°C timp de 2 minute, răcit la 650°C pentru 1 minut, apoi reîncălzit la 750°C timp de 1 minut, determinând limitele granulare să devină prestresate. Aceasta permite altor materiale să infiltreze aceste regiuni.

Dezvoltat de Aboushelib şi colab¹⁶, un tratament de suprafaţă denumit gravarea selectivă de infiltraţie utilizează conceptul de maturare indusă termic şi difuziunea la limita granulaţiei pentru a forma o suprafaţă retentivă pe Y-TZP. Iniţial, maturarea indusă termic creează prestres în regiunea limită, iar apoi aceste arii se lăţesc prin aplicarea unui strat subţire de sticlă de infiltraţie pe o suprafaţă tratată de zirconiu. Aceasta rezultă într-o reţea tridimensională de porozitate intergranulară doar în locul unde granulele de suprafaţă întâlnesc sticla de infiltraţie. Agentul de infiltraţie are un coeficient de expansiune termică similară cu cea a zirconiului. Este important ca nici un pre-stres nociv să nu survină în timpul răcirii la temperatura camerei.

Această sticlă de infiltraţie poate fi dizolvată cu acid hidrofluoric pentru a crea regiuni de retenţie nano-mecanică pentru răşina de cimentare. Aceasta ar fi preferată pentru crearea legăturii chimice (MDP monomer) sau crearea rugozităţii de suprafaţă cu abraziunea cu particule propulsate de aer pentru că aceasta a fost singura cale prin care valorile forţelor de legătură au fost menţinute când au fost stocate în apă.²³

Alte materiale de zirconiu cu diferiţi agenţi de stabilizare pot necesita diferite protocoale de maturare induse termic şi agenţi de infiltrare. În plus, pentru că gravarea selectivă de infiltraţie este doar un tratament de suprafaţă, proprietăţile mecanice ale Y-TZP nu sunt afectate negativ. Aceasta se datorează faptului că la nanoscară, cristalele de zirconiu, se pot transforma din faze tetragonale în monoclinice când sunt stimulate adecvat. Totuşi, la un micronivel, granulele de zirconiu se pot rearanja prin deplasarea, despicarea şi alunecarea în prezenţa fazelor dopante şi creşterea adecvată a temperaturii.²⁴ S-a dovedit de asemenea ca tratamentul cu laser crează efecte de tipul gravării acide. Sau se pot utiliza totodată mai mulţi polimeri pe bază de monomeri de fosfat/fosfonat cu zirconiul care nu a fost tratat sau sablat.

Concluzii

Utilizarea zirconiului în FPD a mărit posibilitatea de a oferi restaurări estetice durabile. Sailer şi colab. au concluzionat că zirconiul conferă o stabilitate suficientă ca schelet pentru o FPD posterioară cu trei sau patru unităţi, dar ceramica de faţetare necesită îmbunătăţire. Acest studiu s-a efectuat numai pe o perioadă de 5 ani şi în mod ideal durabilitatea ar trebui, în opinia autorilor, să reprezinte standardul, comparativ cu cea a restaurărilor metalo-ceramice⁸.

Utilizarea FPD ceramice adezive a asigurat restaurări care oferă estetică şi conservarea structurii dentare. Înlocuirea unui unic dinte absent cu un implant este de obicei una din cele mai bune opţiuni terapeutice. Dar, uneori inserarea unui implant nu este fezabilă din motive medicale, obiceiuri vicioase, suport osos ce nu poate fi suspus grefării sau datorită restricţiilor impuse de către pacient.

Utilizarea restaurărilor ceramice inserate prin tehnica adezivă oferă o alternativă viabilă care trebuie considerată în practica restauratoare. Adeziunea la zirconiu necesită cercetări suplimentare şi studii clinice pentru a certifica beneficiile pe termen lung ale variatelor tehnici promovate la ora actuală.

Fig. 1. Aspectul frontal demonstrând lipsa incisivului central stâng superior.

Fig. 2. Aspectul ocluzal demonstrând un contur inadecvat al crestei.

Fig. 3.Pacienta prezenta un zâmbet înalt, cu expunerea a 12 dinţi.

Fig. 5. S-a selectat nuanţa bontului.

Fig. 6.Modelul dinţilor preparaţi cu un prag chamfer pe reducţia centrală şi linguală a incisivului lateral.

Fig. 7. Aspectul lingual al modelului scanat.

Fig. 9. Aspectul gingival al formei scheletului în blocul de zirconiu.

Fig. 10. Aspectul incizal cu arcada antagonistă.

Fig. 12. Aspectul labial al scheletului din zirconiu pe model.

Fig. 13. Scheletul din zirconiu demonstrând conturul şi dimensiunea conectorului pentru susţinerea porţelanului de acoperire.

Fig. 14. Aspectul gingival al scheletului.

Fig. 15. Aspectul intraoral vestibular al FPD finalizate.

Fig. 16. Aspectul ocluzal al FPD finalizate.

Referințe bibliografice:

1. Foitzik M, Lennon AM, Attin T. Successful use of a single-retainer all-ceramic resin-bonded fixed partial denture for replacement of a maxillary canine. Quintessence Int. 2007;38(3):241-246.
2. Kern M, Gläser R. Cantilevered all-ceramic, resin-bonded fixed partial dentures: a new treatment modality. J Esthet Dent. 1997;9(5);255-264.
3. Botelho MG, Leung KC, Ng H, et al. A retrospective clinical evaluation of two-unit cantilevered resin-bonded fixed partial dentures. J Am Dent Assoc. 2006;137(6):783-788.
4. van Dalen A, Feilzer AJ, Kleverlaan CJ. A literature review of two-unit cantilevered FPDs. Int J Prosthodont. 2004;17(3):281-284.
5. Torres SM, Borges GA, Spohr AM, et al. The effect of surface treatments on the micro-shear bond strength of a resin luting agent and four all-ceramic systems. Oper Dent. 2009;34(4):399-407.
6. Aboushelib M, Mirmohamadi H, Matinlinna J, et al. Innovations in bonding to zirconia-based materials. Part II: focusing on chemical interactions. Dent Mater. 2009;25(8):989-993.
7. Piwowarczyk A, Lauer HC, Sorensen JA. The shear bond strength between luting cements and zirconia ceramics after two pre-treatments. Oper Dent. 2005;30(3):382-388.
8. Matinlinna JP, Heikkinen T, Ozcan M, et al. Evaluation of resin adhesion to zirconia ceramic using some organosilanes. Dent Mater. 2006;22(9):824-831.
9. Komine F, Tomic M. A single-retainer zirconium dioxide ceramic resin-bonded fixed partial denture for single tooth replacement: a clinical report. J Oral Sci. 2005;47(3):139-142.
10. Bahat Z, Mamood DJ, Vult von Steyern P. Fracture strength of three-unit fixed partial denture cores (Y-TZP) with different connector dimension and design, Swed Dent J. 2009;33(3):149-159.
11. Sailer I, Fehér A, Filser F, et al. Five-year clinical Results of zirconia frameworks for posterior fixed partial dentures. Int J Prosthodont. 2007;20(4):383-388.
12. Coelho PG, Silva NR, Bonfante EA, et al. Fatigue testing of two porcelain-zirconia all-ceramic crown systems. Dent Mater. 2009;25(9):1122-1127.
13. Ozcan M, Vallittu PK. Effect of surface conditioning methods on the bond strength of luting cement to ceramics. Dent Mater. 2003;19(8):725-731.
14. Palacios RP, Johnson GH, Phillips KM, et al. Retention of zirconium oxide ceramic crowns with three types of cement. J Prosthet Dent. 2006;96(2):104-114.
15. Atsu SS, Kilicarslan MA, Kucukesmen HC, et al. Effect of zirconium-oxide ceramic surface treatments on the bond strength to adhesive resin. J Prosthet Dent. 2006;95(6):430-436.
16. Aboushelib MN, Matinlinna JP, Salameh Z, et al. Innovations in bonding to zirconia-based materials: part I. Dent Mater. 2008;24(9):1268-1272.
17. Özcan M, Kerkdijk S, Valandro LP. Comparison of resin cement adhesion to Y-TZP ceramic following manufacturers’ instructions of the cements only. Clin Oral Investig. 2008;12(3):279-282.
18. Zhang Y, Lawn BR, Malament KA, et al. Damage accumulation and fatigue life of particle-abraded ceramics. Int J Prosthodont. 2006;19(5):442-448.
19. Piascik JR, Swift EJ, Thompson JY, et al. Surface modification for enhanced silanation of zirconia ceramics. Dent Mater. 2009;25(9):1116-1121.
20. Phark JH, Duarte S Jr, Blatz M, et al. An in vitro evaluation of the long-term resin bond to a new densely sintered high-purity zirconium-oxide ceramic surface. J Prosthet Dent. 2009;101(1):29-38.
21. Duarte S Jr, Phark JH, Tada T, et al. Resin-bonded fixed partial dentures with a new modified zirconia surface: a clinical report. J Prosthet Dent. 2009;102(2):68-73.
22. Aboushelib M, Mirmohamadi H, Matinlinna J, et al. Innovations in bonding to zirconia-based materials. Part II: focusing on chemical interactions. Dent Mater. 2009;25(8):989-993.
23. Aboushelib MN, Kleverlaan CJ, Feilzer AJ. Selective infiltration-etching for a strong and durable bonding of resin cements to zirconia-based restorations. J Prosthet Dent. 2007;98(5):379-388.
24. Aboushelib M, Feilzer A. Surface treatment for zirconia based materials. European patent application 05077396.9. April 25, 2007.
25. Sailer I, Fehér A, Filser F, et al. Five-year clinical Results of zirconia frameworks for posterior fixed partial dentures. Int J Prosthodont. 2007;20(4);383-388.