Prima pagină » Care sunt factorii-cheie de gestionare a marginilor gingivale în cazul coroanelor implantare estetice?

Care sunt factorii-cheie de gestionare a marginilor gingivale în cazul coroanelor implantare estetice?

by admin
A picture containing background pattern Description automatically generated

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications property. All rights reserved.

What Are the Keys to Managing the Gingival Margins for Esthetic Implant Crowns? With Douglas H. Mahn, DDS; Aldo Leopardi, BDS, DDS, MS; Rena Vakay, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(1) January 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Despre autori:
Douglas H. Mahn, DDS
Private Practice limited to Periodontics and Implantology, Manassas, Virginia

Aldo Leopardi, BDS, DDS, MS
Private Practice limited to Prosthodontics, Greenwood Village, Colorado

Rena Vakay, DDS
Clinical Instructor, Kois Center, Seattle, Washington; Member, American Academy of Restorative
Dentistry; Accredited Member, American Academy of Cosmetic Dentistry;
Private Practice, Centreville, Virginia

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 89/martie 2021
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Douglas H. Mahn, DDS
Private Practice limited to Periodontics and Implantology,
Manassas, Virginia

Pacienții au așteptări mari față de restaurările susținute de implanturi în zona estetică. O restaurare trebuie să fie plăcută din punct de vedere estetic, funcțională și de durată. O restaurare estetică necesită o margine gingivală vestibulară (facial gingival margin, FGM) stabilă și armonioasă cu zonele adiacente. FGMs care îndeplinesc aceste obiective sunt rezultatul planificării pre-chirurgicale, al dezvoltării adecvate a regiunii, al poziționării precise a implantului și al protezelor cu un profil de emergență (emergence profile, EP) adecvat.

În literatura de specialitate există numeroase instrucțiuni cu privire la plasarea implantului și gestionarea locației implantare. Urmând aceste ghiduri, medicii pot îmbunătăți predictibilitatea dezvoltării FGM dorite. Angulația vestibulo-orală a implantului trebuie să fie prin marginea incizală a restaurării, sau orientată oral față de aceasta. Unghiul mezio-distal trebuie să fie paralel cu dinții sau cu implanturile adiacente. Grosimea osului vestibular nu trebuie să fie sub 2 mm pentru a păstra înălțimea osoasă verticală și pentru a reduce riscul de recesiune medio-facială.

Deficiențele osoase vestibulare trebuie tratate cu terapii regenerative. Cu toate acestea, intervențiile chirurgicale repetate au fost asociate cu scăderea înălțimii papilare. Implanturile fără comutare de platformă trebuie plasate cu până la 1,5-2 mm de dinții adiacenți. Platforma protetică trebuie plasată cu cel puțin 3 mm sub poziția prevăzută a zenitului FGM. Distanța minimă între implanturile fără comutare de platformă este de 3 mm. Implanturile cu schimbare de platformă pot fi mai apropiate. Aplicarea acestor protocoale ar trebui să creeze o fundație de os și implant care să susțină o arhitectură estetică a țesuturilor moi.

Atenția la detalii cu privire la manipularea țesuturilor moi este esențială. Fenotipurile parodontale subțiri tind să aibă papile interdentare (interdental papillae, IDP) mai scurte decât fenotipurile mai groase după plasarea implantului unidentar. Tehnicile chirurgicale minim invazive, inclusiv extracția atraumatică și inserarea imediată a implantului, protejează IDP și pot limita tratamentul la o singură intervenție chirurgicală. Când arhitectura țesuturilor moi este inadecvată, grefarea devine necesară. Grefarea țesutului conjunctiv poate fi utilizată pentru a converti fenotipurile subțiri în unele groase și pentru a minimiza posibila deplasare a FGM. Tehnicile de grefare a țesuturilor moi prin tunelizare protejează IDP și sporesc rezultatele estetice. Adâncimile de sondare parodontală cuprinse între 2,5-4 mm ar trebui să ofere suficientă distanță verticală pentru a dezvolta un profil de emergență estetic.

Managementul chirurgical ideal nu este suficient pentru a gestiona cu succes FGM. Rezultatul final este determinat de EP (emergence profile, EP) al restaurării. Utilizarea bonturilor personalizate și a restaurărilor provizorii poate fi extrem de benefică în dezvoltarea unei arhitecturi stabile și plăcute a țesuturilor moi. Un EP vestibular concav promovează un volum crescut de țesut și o FGM (facial gingival margin, FGM) stabilă. În schimb, un EP vestibular proeminent și convex are ca rezultat deplasarea apicală a FGM. Contururile interproximale ar trebui să le imite pe cele ale unui dinte natural și să promoveze prezența unui IDP care umple spațiul ambrazurii.

O arhitectură naturală a țesuturilor moi este esențială pentru o restaurare implantară estetică. FGM stabilă este rezultatul unei planificări minuțioase și al unui management adecvat al locației implantului. Pentru a obține rezultate previzibile este necesară expertiză atât în fazele chirurgicale, cât și în etapele de restaurare ale tratamentului.

Aldo Leopardi, BDS, DDS, MS
Private Practice limited to Prosthodontics,
Greenwood Village, Colorado

Obținerea unor rezultate estetice și funcționale satisfăcătoare cu ajutorul restaurărilor dentare implantare în zona estetică depinde, dar nu se limitează la o varietate de factori, inclusiv poziționarea tridimensională adecvată a corpului implantar, un volum adecvat al țesuturilor moi, o fază de restaurare provizorie pentru dezvoltarea profilului tisular, profilul de emergență (emergence profile, EP) și considerentele legate de restaurarea definitivă.

Pentru a obține țesut dur stabil și țesut moale suficient pentru a gestiona și manipula adecvat restaurările, implanturile proiectate la nivel osos trebuie să fie poziționate cu cel puțin 3 mm apical față de viitoarea margine gingivală mediofacială și lingual pentru a menține un minim de 1,8 mm de os vestibular de platforma implantului (accesul șurubului protetic în zona cingulară / a marginii incizale a viitoarei restaurări). Implanturile trebuie să fie poziționate la 1,5-2 mm față de dinții adiacenți și de platformele restauratoare ale implanturilor adiacente la 3 mm distanță pentru a obține un volum interproximal de țesuturi moi care să reproducă forma naturală a papilelor interdentare. Implanturile cu conexiune internă / conică și comutare de platformă amplasate la distanță de 2 mm au demonstrat niveluri osoase interproximale stabile. Cu toate acestea, dacă platformele / bonturile restauratoare interproximale sunt la mai puțin de 3 mm distanță, țesutul moale începe să se aplatizeze, pierzându-și vârful și arhitectura triunghiulară.

Prin evitarea implanturilor adiacente în zona anterioară, cu excepția pozițiilor incisivului central, clinicienii pot minimiza imprevizibilitatea dezvoltării vârfurilor interproximale ale țesuturilor moi. S-a raportat recent că alte strategii, cum ar fi terapiile interproximale de extracție parțială a rădăcinilor ajută la menținerea vârfurilor de țesut interproximal între implanturile anterioare adiacente.

Dezvoltarea EP încă de la început, din etapa de restaurare provizorie este esențială în modelarea profilurilor țesuturilor moi și, de asemenea, în menținerea nivelurilor oaselor crestale în jurul platformelor implantare. Emergența excesivă, direct de la nivelul platformei poate avea ca rezultat remodelarea circumferențială a interfeței implant-os (resorbție osoasă) pentru a acomoda țesut conjunctiv și epiteliu adecvat în jurul unui bont supraconturat. Este esențială aderența la un EP “zero-spre-minim” în zona cuprinsă între primul 1 mm și până la 1,5 mm din bontul restaurator, de la etapa restaurării provizorii și până la bontul definitiv, pentru a maximiza potențialul lățimii biologice a formei proiectate a platformei și a interfeței implant-restaurare, menținând astfel stabilitatea țesuturilor dure și moi.

Arhitectura țesuturilor moi din jurul unui corp implantar poziționat corespunzător este determinată de forma și volumul bontului din manșeta țesutului. Schimbarea profilului general al țesutului poate fi afectată de modificarea ultimilor 1,5 mm ai profilului de submergență bont / coroană pe măsură ce emerge din manșeta țesutului. Schimbarea volumului conturului (prin adăugare sau îndepărtare) va afecta profilul țesuturilor moi, atât interproximal, cât și vestibulo-oral. Aceasta, în combinație cu o emergență de zero-spre-minim a segmentului inițial cuprins între 1-1,5 mm are ca rezultat adesea un profil vestibular bont-coroană dorit, modificat în forma literei “S”.

După realizarea profilurilor și a arhitecturii corespunzătoare a țesuturilor moi în faza de restaurare provizorie, selectarea materialului pentru restaurarea definitivă se va baza pe acela care permite considerente EP (emergence profile, EP) identice, în funcție de sistemul de implant utilizat. Modelele cu șurub sunt preferate în locul restaurărilor cimentate intraoral pentru a minimiza potențialul de peri-implantită indusă iatrogen de cimentul excesiv.

Rena Vakay, DDS
Clinical Instructor, Kois Center, Seattle, Washington;
Member, American Academy of Restorative Dentistry;
Accredited Member, American Academy of Cosmetic Dentistry;
Private Practice, Centreville, Virginia

Parametrii estetici pentru restaurările implantare se bazează pe multe variabile, începând cu planificarea chirurgicală ideală și plasarea implantului. Pentru medicul dentist restaurator, fundașul echipei, factorii esențiali sunt reprezentați de: ​​(1) preevaluarea, ce cuprinde o analiză a factorilor de risc ai pacientului, inclusiv starea de sănătate generală, obiceiurile, poziția și mobilitatea buzelor, parodonțiul, precum și forma și poziția dinților adiacenți; (2) realizarea amprentelor; și (3) restaurările provizorii și finale.

Preevaluarea determină nivelul de risc pentru anticiparea estetică. Pacienții cu comorbidități, igienă orală precară și / sau fumat prezintă un risc mai mare. Mobilitatea accentuată și lungimea scurtă a buzelor generează, de asemenea, un risc crescut. Evaluarea parodonțiului existent prin sondare până la os este esențială. În mod ideal, distanța de la creasta osoasă vestibulară la marginea gingivală liberă ar trebui să fie maximum 3 mm pentru o pierdere osoasă minimă, dacă se asociază cu extracția atentă și o grosime o osului facial de cel puțin 1 mm. Dacă însă această distanță măsoară peste 3 mm, se poate anticipa pierderea osoasă.

Osul interproximal ar trebui să aibă aproximativ 4 mm; aceasta se măsoară la nivelul dintelui adiacent, și nu al celui de extras. O profunzime de peste 4 mm va duce la pierderea papilară și apariția de triunghiuri negre.

Forma dinților influențează, de asemenea, poziția și volumul gingiei interproximale. Dinții normali și pătrați sunt cei mai cruțători, în timp ce forma triunghiulară, cu contacte interproximale mai incizale, este mai dificil de gestionat deoarece generează adesea probleme reprezentate de triunghiurile negre. O rezolvare poate fi reprezentată de abordarea restauratoare a dinților adiacenți.

Ca parte a preevaluării, fotografia este esențială. Medicii trebuie să înregistreze, să evalueze și să discute estetica înainte de efectuarea oricărui tratament, iar așteptările pacienților trebuie abordate comprehensiv preoperator.

Alegerea tipului de restaurare provizorie este o altă cheie în cadrul procesului. Pe parcursul fazei de integrare, spațiul poate fi gestionat fie într-un mod fix, fie într-o manieră detașabilă. Este preferabilă o restaurare provizorie fixă pentru a menține profilul țesutului existent; vindecarea devine astfel mai previzibilă deoarece este minimizată pierderea și remodelarea țesutului. Subconturarea restaurării provizorii în zona profilului de emergență gingivală va ajuta la prevenirea migrației țesutului în zona cervicală în timpul vindecării. Restaurarea provizorie servește atât ca șablon estetic pentru proteza restauratoare finală, cât și ca instrument de comunicare pentru laborator și pacient. Deoarece papila este susținută de osul dintelui adiacent, configurarea (umplerea) spațiului ambrazural poate dura încă cel puțin 3-12 luni.

În cele din urmă, este importantă înregistrarea corectă a amprentelor. Personal, consider că tehnica de amprentare cu lingură deschisă și bont de transfer este superioară celei cu lingură închisă. Scopul constă în reproducerea cu precizie a volumului și poziției țesutului și menținerea la un nivel în acord cu dinții adiacenți din zona estetică. Dacă este îndoielnică captarea cu precizie a volumului spațiului tisular, bontul de amprentare poate fi căptușit și polimerizat cu compozit fluid, înainte de a trece la amprentare.

Referințe bibliografice:

1. Spray JR, Black CG, Morris HF, Ochi S. The influence of bone thickness on facial marginal bone response: stage 1 placement through stage 2 uncovering. Ann Periodontol. 2000;5(1):119-128.
2. Tymstra N, Meijer HJ, Stellingsma K, et al. Treatment outcome and patient satisfaction with two adjacent implant-supported restorations in the esthetic zone. Int J Periodontics Restorative Dent. 2010;30(3):307-316.
3. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol. 2000;71(4):546-549.
4. Vela X, Méndez V, Rodríguez X, et al. Crestal bone changes on platform-switched implants and adjacent teeth when the tooth-implant distance is less than 1.5 mm. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012;32(2):149-155.
5. Mahn DH. Lateral access pouch technique to treat implants with gingival recession. Compend Cont Educ Dent. 2017;38(8):e9-e12.
6. Mahn DH. Modified tunnel and double-layer acellular dermal matrix to treat multiple teeth and implant: 3.5-year results. Compend Contin Educ Dent. 2020:41(9):e1-e4.
7. Testori T, Weinstein T, Scutellà F, et al. Implant placement in the esthetic area: criteria for positioning single and multiple implants. Periodontol 2000. 2018;77(1):176-196.
8. Ng KT, Fan M, Leung MC, et al. Peri-implant inflammation and marginal bone level changes around dental implants in relation to proximity with and bone level of adjacent teeth. Aust Dent J. 2018;63(4):467-477.
9. Le BT, Borzabadi-Farahani A, Pluemsakunthai W. Is buccolingual angulation of maxillary anterior implants associated with the crestal labial soft tissue thickness? Int J Oral Maxillofac Surg. 2014;43(7):874-878.
10. Martin WC, Pollini A, Morton D. The influence of restorative procedures on esthetic outcomes in implant dentistry: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 suppl:142-154.
11. Zuiderveld EG, den Hartog L, Vissink A, et al. Significance of buccopalatal implant position, biotype, platform switching, and pre-implant bone augmentation on the level of the midbuccal mucosa. Int J Prosthodont. 2014;27(5):477-479.
12. Al Amri MD. Influence of interimplant distance on the crestal bone height around dental implants: a systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent. 2016;115(3):278-282.e1.
13. Ramanauskaite A, Roccuzzo A, Schwarz F. A systematic review on the influence of the horizontal distance between two adjacent implants inserted in the anterior maxilla on the inter-implant mucosa fill. Clin Oral Implants Res. 2018;29 suppl 15:62-70.
14. Gluckman H, Salama M, Du Toit J. Partial extraction therapies (PET) Part 2: procedures and technical aspects. Int J Periodontics Restorative Dent. 2017;37(3):377-385.
15. Kan JYK, Rungcharassaeng K. Proximal socket shield for interimplant papilla preservation in the esthetic zone. Int J Periodontics Restorative Dent. 2013;33(1):e24-e31.
16. Buser D, Chappuis V, Belser UC, Chen S. Implant placement post extraction in esthetic single tooth sites: when immediate, when early, when late? Periodontol 2000. 2017;73(1):84-102.
17. Kois JC. Predictable single-tooth peri-implant esthetics: five diagnostic keys. Compend Contin Educ Dent. 2004;25(11):895-900.

Articole Similare