Chirurgia parodontală estetică: importanța șablonului (wax-up) diagnostic

Chirurgia plastică parodontală este indicată pentru restabilirea armoniei zâmbetului. Scopul acestui raport de caz este de a sublinia importanța șablonului (wax-up) diagnostic în fabricarea unui ghid chirurgical parodontal pentru a obține succesul în chirurgia estetică. În cazul prezentat, în timpul testării preoperatorii a ghidului, s-a constatat că planificarea de laborator era incompatibilă cu măsurile biologice ale pacientului. Prin urmare, dacă alungirea coronară ar fi fost efectuată bazându-se exclusiv pe ghidul chirurgical, ar fi rezultat consecințe estetice și funcționale ireparabile, cum ar fi îndepărtarea țesutului keratinizat și expunerea rădăcinii. În acest raport de caz, șablonul chirurgical parodontal, care s-a bazat pe wax-upul diagnostic, a fost o componentă instrumentală în realizarea unui rezultat chirurgical estetic.

Cu o cerere în continuă creștere pentru tratamentele dentare estetice, chirurgia plastică parodontală poate fi o opțiune semnificativă pentru obținerea unui zâmbet armonios.¹ Un zâmbet estetic și natural este rezultatul mai multor factori, iar armonia sa depinde de relația dintre dimensiunea dintelui, zenithul gingival, arhitectura gingivală și cantitatea de țesut gingival pe care pacientul o expune în timpul zâmbetului.^2-4  Expunerea dentară asociată cu arhitectura gingivală are un impact major asupra compoziției zâmbetului. Pentru a fi considerat estetic, zenithul gingival nu ar trebui să fie mai mult de 3 mm față de de marginea gingivală.^6-8

Pacienții cu un “zâmbet gingival” au o linie a zâmbetului elevată, cu expunere gingivală mai mare de 3 mm. Există diferite etiologii ale unui zâmbet gingival, iar recunoașterea motivelor este fundamentală pentru a efectua diagnosticul corect și pentru a determina alegerea adecvată a tratamentului. ^9,10

În funcție de diagnostic, tratamentul pentru zâmbetul gingival poate implica terapie ortodontică, tratament parodontal, chirurgie ortognatică sau o combinație a acestor tratamente. Tehnicile chirurgicale s-au dezvoltat odată cu apariția fluxului digital, ceea ce a simplificat procedurile și a crescut predictibilitatea rezultatelor. Ghidul chirurgical parodontal are rolul de a direcționa clinicianul în timpul intervenției chirurgicale.¹¹ Prin urmare, ghidul trebuie să fie stabil și să delimiteze conturul inciziilor chirurgicale prin reproducerea precisă a planificării inițiale. ¹²

Obiectivul acestui raport de caz este de a sublinia importanța șablonului (wax-up) diagnostic în fabricarea ghidului chirurgical parodontal pentru a atinge cu succes obiectivele chirurgicale estetice planificate.

RAPORT DE CAZ

Pacienta, o femeie în vârstă de 27 ani cu leucodermie, s-a prezentat cu dorința de îmbunătățire estetică a zâmbetului. Prezenta un biotip gingival intermediar, cu papile mici, o gingie subțire și o bandă îngustă de gingie atașată, iar incisivii superiori aveau formă pătrată. Pacienta a solicitat tratament estetic pentru a-și îmbunătăți zâmbetul prin modificarea dimensiunii și formei dinților anteriori superiori.

Pentru planificarea cazului, au fost realizate fotografii extraorale și intraorale (fig. 1-3). S-a înregistrat o amprentă, iar o reproducere în ceară a segmentului dentar 15-25 a fost realizată pe baza măsurătorilor dentare pentru a îmbunătăți armonia și proporția dintre dinți. S-a efectuat sondarea parodontală, verificându-se prezența gingiei care acoperea coroanele dinților nr. 13 până la 23.

În timpul examinării și al planificării cazului, s-a stabilit că va fi necesară o intervenție chirurgicală plastică parodontală pentru a stabili un nou contur gingival și a crește lungimea coroanei clinice, îndeplinind astfel cerințele estetice ale pacientei. Gingivoplastia urma să fie efectuată numai pentru segmentul dentar nr. 13 până la 23. Cantitatea de gingie ce urma să fie îndepărtată avea scopul de a armoniza zâmbetul în raport cu ceilalți dinți.

În laborator, s-a realizat un ghid chirurgical parodontal pe baza reproducerii în ceară a dinților nr. 15 până la 25, folosind o placă de acetat cu grosimea de 1 mm care a fost vacuumformată pentru a evita flexibilitatea și instabilitatea (fig. 4, 5). Acesta avea scopul de a ajuta clinicianul în timpul intervenției chirurgicale.

În timpul procedurii, s-a efectuat anestezie infiltrativă cu două carpule de clorhidrat de articaină 4% cu adrenalină 1:100.000. Ghidul s-a plasat în poziție, iar pentru a marca zenithul fiecărui dinte s-a utilizat o sondă parodontală (fig. 6).

După îndepărtarea ghidului chirurgical, s-a efectuat o nouă sondare parodontală și s-au făcut noi marcaje urmând joncțiunea cement-smalț (cementoenamel junction, CEJ) ca referință (fig. 7, 8). După ce s-au realizat cele două seturi de marcaje, s-a observat o discrepanță de 3 mm între marcajele de la nivelul dintelui nr. 22 (fig. 9).

Datorită discrepanțelor dintre marcaje, s-a decis efectuarea gingivoplastiei urmând CEJ ca referință. Intenția a fost de a păstra gingia keratinizată și de a evita expunerea rădăcinii. Elongarea coroanei a fost realizată cu o lamă 15C (fig. 10), iar excizia stratului gingival s-a făcut cu o chiuretă Gracey 5/6 (fig. 11, 15-17).

După excizie, s-a efectuat o nouă sondare pentru a analiza lățimea biologică (adică distanța dintre CEJ și creasta osoasă). În unele locuri, această distanță a fost mai mică de 3 mm și, prin urmare, a fost necesară reconturarea osului. În acest caz, nu s-a făcut nicio repoziționare chirurgicală a marginii gingivale, iar pacienta nu a avut nevoie de sutură deoarece prezenta coroană clinică scurtă și plată osoasă vestibulară subțire.

Fotografiile extra- și intraorale realizate la 11 zile post-tratament sunt prezentate în fig. 12-14.

DISCUŢII

Atunci când se efectuează proceduri chirurgicale dentare estetice, planificarea detaliată a cazului servește pentru a ghida secvența clinică pe care medicul trebuie să o urmeze. Componentele esențiale includ o istorie detaliată a pacientului, un protocol fotografic, radiografii, modele de studiu și o reproducere diagnostică în ceară pentru a oferi o previzualizare completă a cazului pentru utilizare atât în fazele chirurgicale, cât și în cele protetice. Mai mult, expunerea planificării pacienților poate contribui la acceptarea mai ușoară a tratamentului și poate facilita înțelegerea acestuia, oferindu-le totodată acestora ocazia să-și exprime opiniile și sugestiile și, în cele din urmă, să aprobe tratamentul propus. În timpul evaluării clinice ar trebui evaluați factori precum: indicele gingival, controlul plăcii, biotipul parodontal, ocluzia, poziționarea dentară și procedura restaurativă ce urmează a fi efectuată. Dacă medicul dentist consideră că oricare dintre acești factori nu pot fi controlați, tratamentul este în pericol să fie finalizat fără a îndeplini așteptările atât ale pacientului, cât și ale echipei terapeutice.

În prezent, pentru a obține o mai mare predictibilitate și o planificare mai detaliată, se poate folosi un ghid chirurgical printat, care poate fi obținut prin scanarea intraorală asociată cu o tomografie computerizată cu fascicul conic și retracție a țesutului moale, după care ambele elemente sunt integrate într-un program software, permițând o mai mare precizie în rezultate. Totuși, această tehnică poate fi costisitoare și nu este întotdeauna disponibilă pentru unii medici dentiști. Ghidul chirurgical parodontal ar trebui să fie o copie precisă a planului, rigidă, ușor de manevrat și aseptică. Acest dispozitiv este de obicei realizat dintr-o reproducere în ceară din acetat sau acrilică, dar poate fi și frezat în CAD/CAM sau tipărit 3D. Autorii recomandă utilizarea unui șablon chirurgical parodontal pentru efectuarea alungirii coroanei deoarece procedura poate fi dificilă și predispusă la erori în lipsa unei referințe.¹² În momentul turnării în ceară, tehnicianul nu are informații clinice despre localizarea CEJ și a liniei muco-gingivală. Prin urmare, fotografiile sunt esențiale pentru a servi drept referință.

De asemenea, este extrem de important să se verifice CEJ-ul prin sondaj în timpul intervenției chirurgicale pentru a respecta limitele biologice și a preveni eșecurile, deoarece una dintre provocări atunci când se indică această tehnică chirurgicală este reprezentată de diferențierea gingiei keratinizate de mucoasă. Dacă există expunere radiculară, aceasta va fi restaurată printr-o proteză cu anatomia deja definită prin reproducerea în ceară diagnostică. În cazurile pacienților cu dentiție completă, în care obiectivul este doar expunerea coroanei clinice, ghidul poate fi opțional deoarece ceea ce va determina poziția marginii gingivale este CEJ, iar acesta trebuie localizat și verificat prin sondaj.

Poziția osoasă vestibulară în raport cu CEJ și cantitatea de țesut keratinizat disponibil vor determina atât gingia de excizat, cât și alegerea tehnicii chirurgicale (gingivectomie sau chirurgie cu lambou). Alegerea tehnicii chirurgicale este determinată prin examinare tomografică dentogingivală sau prin repoziționarea chirurgicală a marginii gingivale pentru a vizualiza dacă este necesară sau nu efectuarea unei osteotomii, altfel s-ar putea produce recurență și/sau invazie a lățimii biologice. Cu toate acestea, dacă există doar o cantitate mică de țesut keratinizat, lamboul trebuie repoziționat apical pentru a conserva acest țesut critic.^13,14

În chirurgie, atunci când ghidul este folosit ca referință, înclinația lamei bisturiului în timpul inciziei este extrem de importantă; dacă lama este înclinată pentru a face un bizou extern, țesutul în exces poate fi îndepărtat involuntar deoarece există riscul ca limita inciziei să fie situată cu 1 mm mai apical față de poziția anticipată inițial. Acest lucru se datorează faptului că incizia se realizează la un unghi de 45º și ghidul are o grosime de 1 mm; astfel, poziționarea lamelei ar trebui să fie înclinată pentru a face un bizou intern (fig. 15-17). O altă posibilă problemă este posibilitatea ca incizia în demarcația porțiunii proximale să fie poziționată inferior față de locația ideală; dacă acest lucru se întâmplă, papila va suferi leziuni datorită localizării mai apicale. ¹⁵

O indicație majoră a necesității unei proceduri de chirurgie plastică parodontală este o situație de erupție pasivă alterată, care este caracterizată clinic la adulți prin faptul că nivelul creastei osoase este situat aproape de și/sau în contact cu JCE. Această configurație determină migrarea țesutului gingival mai mult către regiunea apicală, lăsând dinții cu o formă neregulată (de exemplu, mai pătrată), ceea ce poate compromite estetica.^7,9 Acest lucru se traduce clinic, în general, prin dinți anteriori cu lățimea egală cu lungimea coronară.

Utilizarea unui ghid chirurgical parodontal bazat doar pe reproducerea în ceară diagnostică, deși indicată, este supusă erorilor dacă anatomia și caracteristicile biologice ale țesuturilor ce urmează a fi modificate nu sunt observate. În cazul prezentat, dacă procedura ar fi urmat ca referință doar ghidul, pacienta ar fi rămas cu consecințe precum îndepărtarea întregului țesut keratinizat și expunerea rădăcinii, ducând la consecințe estetice și funcționale. Prin urmare, examinarea clinică cu o sondă parodontală pentru a măsura distanța de la marginea gingivală la CEJ și măsurarea țesuturilor moi, keratinizate și mucoase sunt extrem de importante pentru o procedură de succes.

CONCLUZII

În cazul prezentat, ghidul chirurgical parodontal, care s-a bazat pe reproducerea în ceară diagnostică anterioară, a fost folosit eficient ca metodă auxiliară pentru a obține succesul în chirurgia estetică, fără a subestima cunoștințele și abilitățile clinicianului. Dacă doar ghidul ar fi fost folosit ca referință, fără examinarea clinică cu o sondă parodontală pentru a confirma măsurile dentare, ar fi rezultat consecințe ireparabile estetice și funcționale.

Fig. 1. Fotografie extraorală înainte de intervenție.

Fig. 2. Fotografii intraorale preop retractate: vedere laterală dreaptă. Caracteristicile gingivale intermediare includeau papile mici, incisivi cu o caracteristică dreptunghiulară și suprafață de contact în regiunile interdentare.

Fig. 3. Fotografii intraorale preop retractate: vedere frontală. Caracteristicile gingivale intermediare includeau papile mici, incisivi cu o caracteristică dreptunghiulară și suprafață de contact în regiunile interdentare.

Fig. 4. Reproducerea în ceară diagnostică a segmentului dentar 15-25 bazată pe proporțiile dentare și caracteristicile dentofaciale ale pacientului.

Fig. 5. Un ghid chirurgical parodontal de acetat cu grosimea de 1 mm realizat din reproducerea în ceară diagnostică.

Fig. 6. Șablonul chirurgical parodontal în poziție și marcajele urmărind delimitarea acestuia.

Fig. 7. După îndepărtarea ghidului, s-a efectuat sondajul parodontal urmărind JCE-ul și noile marcaje ca referințe.

Fig. 8. După îndepărtarea ghidului, s-a efectuat sondajul parodontal urmărind JCE-ul și noile marcaje ca referințe.

Fig. 9. Sonda calibrată arată o diferență de 3 mm între marcajele pe dintele nr. 22; marcajul superior a fost bazat pe ghid, iar cel inferior a fost bazat pe JCE.

Fig. 10. Alungirea coronară, care a fost realizată cu o lamă chirurgicală de tip 15C.

Fig. 11. Excizia stratului gingival, care a fost efectuată cu o chiuretă parodontală.

Fig. 12. Fotografie extraorală postoperator.

Fig. 13. Fotografii intraorale postop retractate: vedere laterală dreaptă. Se observă conservarea gingiei keratinizate, îmbunătățirea proporțiilor dentare, alinierea corectă și lipsa expunerii radiculare.

Fig. 14. Fotografii intraorale postoperatorii retractate: vedere frontală. Se observă conservarea gingiei keratinizate, îmbunătățirea proporțiilor dentare, alinierea corectă și lipsa expunerii radiculare.

Fig. 15. În chirurgia estetică, poziționarea lamei bisturiului ar trebui să fie înclinată pentru a rezulta un bizou intern și a evita îndepărtarea excesivă a țesutului.

Fig. 16. În chirurgia estetică, poziționarea lamei bisturiului ar trebui să fie înclinată pentru a rezulta un bizou intern și a evita îndepărtarea excesivă a țesutului.

Fig. 17. În chirurgia estetică, poziționarea lamei bisturiului ar trebui să fie înclinată pentru a rezulta un bizou intern și a evita îndepărtarea excesivă a țesutului.

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Importance of the Diagnostic Wax-up When Planning a Periodontal Surgical Guide in Esthetic Surgery by Stephanie Gomes Assunção Alves, DDS; Ángela Matarredona Barrachina, DDS; Tatiana Miranda Deliberador, DDS, MSc, PhD; and Ariovaldo Stefani, DDS, MSc. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 44(3) March 2023. © AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Referințe bibliografice: