Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.
Tranexamic Acid as a Hemostatic Adjunct in Dentistry by Riccardo I. Ambrogio, DMD; and Marci H. Levine, DMD, MD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(6) June 2018. ©2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Despre autori:
Riccardo I. Ambrogio, DMD
Clinical Assistant Professor, Departments of Oral and Maxillofacial Surgery, University of Connecticut School of Dental Medicine, Farmington, Connecticut; New York University College of Dentistry, New York, New York, University of Connecticut School of Dental Medicine, Farmington, Connecticut; Private Practice, Wethersfield, Connecticut
Marci H. Levine, DMD, MD
Private Practice, Wethersfield, Connecticut, New York University College of Dentistry, New York, New York; Private Practice, NYU Dental Faculty Practice, New York, New York
În numeroase situaţii clinice, întreruperea sau modificarea medicaţiei anticoagulante se poate evita prin utilizarea factorilor hemostatici locali, în timp ce pacienţii continuă administrarea terapeutică a dozelor prescrise. Acest articol dezbate un adjuvant util în tratamentul dentar pentru pacienţii anticoagulaţi cu warfarină – acidul tranexamic (TA), scopul fiind asigurarea hemostazei regiunii chirurgicale pentru o vizibilitate intraoperatorie îmbunătăţită şi a siguranţei postoperatorii.
Procedurile dentare şi de chirurgie dentoalveolară în cazul pacienţilor supuşi terapiei anticoagulante/antiplachetare (tabel 1) sunt din ce în ce mai frecvente. Aceste medicaţii sunt prescrise pentru a preveni embolia la pacienţii cu fibrilaţie atrială cronică, formarea trombilor în cazul stenturilor şi al valvelor cardiace sau tromboza recurentă la cei cu tromboză venoasă profundă.
Pentru comunitatea dentară, anticoagulantele reprezintă adevărate provocări clinice deoarece întreruperea lor poate amplifica evenimentele tromboembolice, în schimb tratarea pacienţilor care continuă medicaţia în mod obişnuit poate genera probleme de sângerare necontrolabilă în cursul sau după procedurile dentare. În multe cabinete private şi academice clinice, practicienii medicali/dentari continuă să sfătuiască pacienţii anticoagulaţi să modifice sau să întrerupă temporar regimul anticoagulant înaintea tratamentelor dentare, îndeosebi când se impune chirurgia dentoalveolară.1,2
În cadrul unui sondaj, Lim şi colab1 au constatat că 70% dintre hematologi şi 37% dintre chirurgii orali recomandau în mod obişnuit întreruperea warfarinei în vederea extracţiilor şi a procedurilor dentare chirurgicale. Acest regim se bazează pe riscul legat de procedură, hemoragia peri- şi postoperatorie versus riscul apariţiei sau recurenţei fenomenului tromboembolic.3 Un sondaj realizat în 1996 de Wahl a observat că 56% dintre medicii generalişti indicau întreruperea de rutină a anticoagulantelor la pacienţii care urmau să fie supuşi unei singure extracţii dentare.4
Scopul acestui articol este de a reaminti practicienilor dentari că, în numeroase situaţii, modificarea sau întreruperea anticoagulantelor nu sunt indicate medical şi că, de fapt, pot genera riscuri suplimentare asupra sănătăţii la această categorie de pacienţi deja compromişi medical.5 Riscurile includ adesea atacul de cord, stroke-ul, tromboza venoasă profundă, ocluzia grefei cardiovasculare şi morbiditatea crescută a condiţiilor medicale preexistente.
Wahl a examinat pacienţii supuşi extracţiilor dentare în timp ce terapia anticoagulantă a fost întreruptă temporar şi a observat că, deşi incidenţa complicaţiilor era redusă (1%), cei care au avut un eveniment advers aveau tendinţa de a manifesta complicaţii mai severe, precum atacul cerebral, atacul de cord şi decesul.6
Yasaka a evaluat prospectiv 412 pacienţi cu stroke ischemic şi a concluzionat că, în rândul acelora trataţi cu warfarină, cei a căror anticoagulare a fost întreruptă au prezentat o mai mare probabilitate de a dezvolta stroke cardioembolic, cu consecinţe permanente.7
Bacci şi colab au sugerat că nu se recomandă sistarea anticoagulantelor specifice, cum ar fi warfarina, 8 ceea ce concordă cu opinia altora precum Febbo şi colab.9 Morimoto a evaluat 270 pacienţi aflaţi sub tratament anticoagulant supuşi extracţiilor fără ajustarea medicaţiilor.10 Pacienţii au fost trataţi cu celuloză oxidizată şi sutură. Hemoragia postoperatorie a survenit la 3,6% dintre pacienţi, iar studiul a concluzionat că în cele mai multe cazuri cu extracţii se obţine hemostază suficientă (warfarină, INR <3).
Bacci a constatat rezultate similare comparând pacienţii cu extracţii efectuate pe anticoagulare cu warfarină faţă de lotul control (pacienţii non-anticoagulaţi).8 Valorile INR au variat între 1,8 şi <4 la 451 de pacienţi trataţi cu warfarină, survenind şapte complicaţii hemoragice. La grupul control (care nu primea warfarină) format din 449 pacienţi s-au înregistrat patru complicaţii hemoragice.
În numeroase cazuri, întreruperea sau modificarea anticoagulării se poate evita prin utilizarea factorilor hemostatici locali, în timp ce pacienţii continuă terapeutic dozele prescrise de warfarină. Acest articol îşi propune să prezinte un adjuvant valoros al tratamentelor dentare în cazul pacienţilor anticoagulaţi cu warfarină, şi anume acidul tranexamic (tranexamic acid, TA).
TA este un derivat sintetic al aminoacidului lizină. Deţine efecte antifibrinolitice prin acţionarea asupra locurilor de cuplare a lizinei pe moleculele de plasminogen, iar blocada regiunii de cuplare este reversibilă. TA este solubil în apă şi are un pH variind între 6,5-8. Este disponibil şi sub formă de tablete de 500 mg, alături de forma injectabilă. Ca adjuvant dentar în mod specific pentru pacientul anticoagulat, TA se utilizează cel mai frecvent sub forma unei soluţii orale şi ca agent topic. Soluţia TA prezintă termen de expirare variabil.
Ca agent hemostatic medical este disponibil sub mai multe forme pe parcursul unei anumite proceduri, incluzând forma de tabletă administrată ca medicaţie preoperatorie, soluţie de irigaţie intraoperatorie în cursul intervenţiei chirurgicale şi ca agent intravenos pentru utilizarea în cursul chirurgiei.
Se utilizează adesea şi pentru managementul pacienţilor dentari care nu se află sub tratament anticoagulant. Un astfel de exemplu constă în utilizarea intravenoasă preoperator în cazul pacienţilor hemofilici care necesită extracţii dentare.11 Un alt exemplu al utilizării intravenoase a TA este în cursul chirurgiei ortognate12 la pacienţii cu coagulare normală, pentru a diminua pierderile sangvine intraoperatorii.
Ca adjuvant dentar pentru pacienţii anticoagulaţi, soluţia TA 5% se poate utiliza într-o varietate de forme, cum ar fi soluţie de clătire orală preoperatorie (premergător intervenţiei chirurgicale),13 soluţie de irigaţie intraoperatorie,13,14 pansament preambalat cu matrice de celuloză îmbibată în TA sau ca soluţie de umectare a compresei,14,15 şi în fine, soluţie de clătire orală postoperatorie.13,14
Utilizarea acidului tranexamic ca adjuvant dentar
Utilizarea TA (intravenoasă sau orală sub forma tabletei) a fost documentată la pacienţii cu tulburări hemoragice. Este IMPORTANT de menţionat că autorii NU recomandă utilizarea nici a formei intravenoase şi nici a celei de tabletă a TA la pacienţii dentari aflaţi sub terapie anticoagulantă prescrisă.
Scopul folosirii TA la pacienţii dentari anticoagulaţi este de a promova hemostaza locală sigură a regiunii chirurgicale pentru a îmbunătăţi vizibilitatea intraoperatorie şi hemostaza postoperatorie, NU coagularea sistemică generalizată. Materialele de pansament din celuloză resorbabilă derivată (ex. Surgicel®) sau bureţii comprimaţi din gelatină absorbabilă (ex. Surgifoam® sau Gelfoam®) se pot utiliza ca vehicule pentru aplicarea locală a TA în soluţie.
Valori ale INR <4 au fost utilizate ca parametru de referinţă pentru intervenţiile dentare (alături de măsurători locale descrise încontinuare) în cazul pacienţilor terapeutici aflaţi sub tratament cu warfarină. Nivelurile INR>4 sunt considerate deasupra intervalului anticoagulării terapeutice şi ar trebui gestionate de către medicul generalist al pacientului înainte de orice intervenţie dentară.9 Este IMPORTANT de reţinut că există pacienţi medicali care necesită valori INR în jur de aproximativ 3,5 (aşa cum sunt pacienţii cu valve cardiace protetice şi cei care iau anticoagulante pentru a preveni infarctul miocardic recurent).16,17
Anestezicul local cu vasoconstrictor (cum ar fi lidocaina 2% cu adrenalină 1:100.000) ar trebui luat în calcul când se tratează pacienţi anticoagulaţi. Aceasta ar putea impune consultarea cu medicul generalist în cursul fazei de planificare a tratamentului.
Pacienţii cu valori INR <4 sunt sfătuiţi să nu modifice regimul de warfarină şi poate fi necesară consultaţia medicală preoperatorie. Elementele cheie ale consultaţiei medicale includ acordul medical pentru tratamentul dentar propus şi aprobarea cardiologului pentru utilizarea judicioasă a epinefrinei în anestezicul local. S-ar putea aprecia că un pacient aflat sub tratament anticoagulant prescris pentru tromboză venoasă profundă poate tolera, într-o manieră mai sigură, un anestezic local cu adrenalină, în timp ce un pacient cu afecţiune cardiacă paralizantă poate fi foarte susceptibil.
Când cantitatea catecolaminelor exogene reprezintă o problemă medicală (ca atunci când cardiologul terapeut solicită doze minime de adrenalină în anestezicul local ce urmează a fi administrat local), recomandarea autorilor este de a utiliza în siguranţă anestezia de bloc (precum blocul nervului mandibular sau blocul nervului alveolar superior posterior) realizată cu mepivacaină 3% simplă (fără epinefrină) şi urmată de infiltraţia locală a ariei cu o combinaţie de mepivacaină 3% şi bupivacaină 0,5% cu o cantitate mai redusă de adrenalină cum ar fi 1:200.000, faţă de 1:100.000. Acest regim limitează cantitatea catecolaminelor exogene absorbite, în timp ce încă asigură beneficiile hemostatice ale anesteziei locale atât intraoperator, cât şi postoperator.
Creşterea valorilor INR nu se corelează obligatoriu cu creşterea anticipată a hemoragiei postoperatorii. În cadrul unui studiu realizat de Morimoto, pacienţii sub monoterapie cu warfarină supuşi extracţiilor dentare au experimentat hemoragie postoperatorie mai mare atunci când valorile INR variau între 2-2,49, decât în grupul la care INR era între 2,5-2,99.10 Blinder şi colab au publicat rezultate similare.18
Aceste rezultate sugerează că valorile crescute ale INR nu se corelează direct cu rate ridicate de hemoragie postoperatorie. Soares şi colab au raportat de asemenea că sângerarea postoperatorie nu era direct dependentă de valorile INR ale pacienţilor.19
Ca punct de interes, este demn de remarcat faptul că unele şcoli din SUA nu permit studenţilor să administreze blocuri bilaterale de nerv alveolar inferior pacienţilor aflaţi sub medicaţie anticoagulantă. Preocuparea se referă la posibilitatea formării hematoamelor mandibulare bilaterale şi a posibilelor probleme la nivelul căilor aeriene. Autorii nu au găsit însă niciun raport în literatură care să susţină această îngrijorare.
Suturarea plăgilor în combinaţie cu utilizarea topică a TA este tehnica frecvent prezentată în literatura ştiinţifică.8,10 Suturarea mucoasei şi a ţesuturilor infectate este de evitat şi adesea plaga dobândeşte hemostază adecvată prin presiunea directă exercitată pe tifonul umectat cu soluţie TA. Poate dura mai mult până se obţine hemostaza, dar suturarea ţesutului infectat poate interfera cu vindecarea plăgii şi rezoluţia infecţiei primare.
Formele acidului tranexamic
TA ca soluţie orală
Conform literaturii, soluţia TA 5% se poate utiliza pentru clătirea cavităţii orale înainte ca pacientul să fie supus unei proceduri dentare. Unele studii au sugerat ca pacienţii să clătească timp de 2 minute cu 10 ml de 5% soluţie TA preoperator şi, apoi, postprocedural până la de patru ori pe zi.13 Studiile anterioare au sugerat clătirea pentru perioade mai lungi, cum ar fi între 5-7 zile postoperator, dar cercetările mai recente au concluzionat că lavajul oral două zile postoperatorii consecutive (cu patru clătiri zilnice) au generat rezultate similare, fiind suficiente pentru obţinerea hemostazei adecvate.9,13,14,20
TA ca agent topic
Soluţia TA 5% se poate utiliza topic la nivelul regiunii chirurgicale. În cursul chirurgiei dentoalveolare, regiunea chirurgicală se irigă cu soluţie chiar înainte de închiderea suturii. În cazul intervenţiilor chirurgicale dentare, după igienizarea, debridarea regiunii şi irigaţia cu soluţie salină, plaga se clăteşte cu TA înainte de afrontarea mucoasei. S-a recomandat ca ariile chirurgicale să se irige cu 1-2 ml de soluţie TA.
Dacă situaţia clinică impune utilizarea pansamentelor de celuloză sau gelatină, acestea se pot umecta cu TA 5% înainte de plasarea în regiunea chirurgicală. Apoi, se poate aplica aceaşi soluţie de TA 5% şi pe compresa ce se poziţionează deasupra ariei chirugicale; prin închiderea gurii, pacientul aplică presiune timp de 30 minute pentru a suplimenta hemostaza.
Autorii nu susţin utilizarea soluţiei TA în situaţiile cu nerv expus (ex. nervul alveolar inferior sau nervul mental), neavând experienţă cu privire la efectul acesteia asupra ţesutului nervos expus.
După finalizarea intervenţiei dentare, se trec în revistă instrucţiunile postoperatorii împreună cu pacientul, verbal şi în scris. Dacă este indicat, pacientul poate fi instruit corespunzător să umezească comprese cu soluţie TA pentru uz la domiciliu în cazul hemoragiei ulterioare. În majoritatea cazurilor, se întrerupe utilizarea TA după câteva schimbări de comprese (cei mai mulţi pacienţi încheie această etapă când se află încă în clinică, după intervenţie).
TA ca irigant intraoperator
Când se foloseşte ca irigant intraoperator, soluţia de TA a demonstrat clar abilitatea de a reduce semnificativ hemoragia. Se poate utiliza la pacienţii care se află sub tratament anticoagulant cu warfarină; s-a dovedit de asemenea a fi util la pacienţii care nu sunt trataţi cu anticoagulante şi sunt supuşi intervenţiilor chirurgicale majore, cum ar fi repoziţionarea mandibulei sau chirurgia ortognată.21
Un articol recent publicat de Eftekharian a demonstrat utilizarea soluţiei de acid tranexamic (1 mg/ml în soluţie salină de 0,9%) pentru chirurgia ortognată.22 Articolul a raportat o reducere semnificativă statistic a hemoragiei globale şi o vizibilitate îmbunătăţită a câmpului chirurgical, în pofida duratei chirurgicale prelungite.
TA sub formă de tablete
TA este disponibil sub forma tabletelor de 500-mg. Pacienţii sunt sfătuiţi să ia 1-1,5 grame de 2-3 ori pe zi pentru fibrinoliză locală.23 La pacienţii cu hemofilie, acest regim se poate utiliza de asemenea în combinaţie cu soluţie tranexamică 5% când se implică sub forma unui adjuvant postoperator. Tabletele NU se recomandă pentru utilizarea în cadrul intervenţiilor dentoalveolare la pacienţii anticoagulaţi medical.
TA ca agent intravenos
Pentru fibrinoliză locală (la pacienţii cu hemofilie), doza recomandată de TA este de 500 mg până la 1g administrată prin injectare intravenoasă lentă, de trei ori pe zi. Dozajele pediatrice ar trebui calculate şi ajustate în funcţie de greutatea corporală (cu o doză de referinţă de 25 mg/kg/doză). Acest regim se poate utiliza cel mai bine împreună cu datele furnizate de către medicul generalist terapeut al pacientului, iar pacienţii ar trebui consiliaţi adecvat preoperator în prezenţa factorilor de risc pentru viitoare evenimente tromboembolice (obezitate, utilizarea anticoncepţionalelor, problemele de imobilitate, etc).
Avantajele şi dezavantajele acidului tranexamic
Sângerarea este comună oricărei proceduri chirurgicale. Chiar şi chirurgii experimentaţi care excelează în tehnici atraumatice vor întâmpina un grad anumit de hemoragie în cursul intervenţiei, chiar şi în cazul pacienţilor sănătoşi. Plasarea adecvată a inciziilor va ajuta la minimizarea hemoragiei globale. Aceleaşi principii sunt valabile şi pentru chirurgia de ţesuturi moi.
Utilizarea TA ca adjuvant la tratamentul dentar dobândeşte treptat popularitate în rândul medicilor dentişti şi al specialiştilor care realizează proceduri invazive. Cu toate acestea, obstacolul iniţial pentru practicieni este legat adesea de obţinerea medicaţiei, pentru că nu se stochează în mod obişnuit în cele mai multe farmacii locale. Practicienii care folosesc frecvent TA se bazează de obicei pe o farmacie anume care prepară medicaţii sau pe o farmacie de spital locală pentru a prepara soluţia. Pe baza unei reţete, o farmacie locală poate prepara soluţie TA 5% combinând în mod adecvat apa sterilă, clorura de benzalconiu 1% şi TA.
Odată ce bariera disponibilităţii este rezolvată, autorii consideră că practicienii dentari vor considera oportună utilizarea soluţiei de TA în numeroase situaţii clinice. Unul dintre autorii articolului de faţă (Riccardo I. Ambrogio, DMD) prescrie în mod frecvent soluţie TA 5% în cantitate de 30-50 ml pentru utilizare după extracţii limitate ca număr sau în cazul altor proceduri chirurgicale preprotetice minore. Pacientul este instruit să aducă soluţia la vizita dentară programată. Termenul de valabilitate al soluţiei (în funcţie de modul de fabricare a soluţiei) este variabil. Atunci când o comandă, practicienii ar trebui să solicite ca farmacistul să eticheteze flaconul la vedere cu o dată de expirare adecvată.
Pacienţii care suferă de insuficienţă renală şi/sau afecţiune tromboembolică pot suferi reacţii adverse cu TA. Utilizarea TA la aceşti pacienţi este supusă unei evaluări medicale cuprinzătoare care include analiza factorilor legaţi de riscurile şi beneficiile TA. Utilizarea locală orală a TA nu determină niveluri plasmatice ridicate. Clătirea cu soluţii apoase 5% de TA duce la concentraţii plasmatice ale medicamentului sub 2 mg/L.23 Există un raport în literatură al unei situaţii specifice cu un rezultat neaşteptat legat de utilizarea TA; un pacient cu hemofilie a experimentat infarct miocardic după administrarea profilactică a TA (20 mg/kg/zi, administrare orală) timp de 10 zile înainte de extracţia dentară.24 Acest pacient prezenta de asemenea comorbidităţi medicale care ar fi putut contribui la evenimentul cardiac. Este incert dacă TA a avut un efect direct.
Alergia faţă de TA ar constitui o altă contraindicaţie pentru utilizarea sa.
TA traversează placenta. În nomenclatura care în prezent este în curs de emitere, TA este clasificată ca medicament de categoria B din prisma sarcinii conform FDA. Medicaţiile din categoria B a FDA sunt considerate acelea în care studiile de reproducere animală au eşuat să demonstreze un risc asupra fătului şi pentru care nu există studii adecvate sau bine controlate în rândul femeilor însărcinate. Această categorie B din prisma sarcinii include şi lidocaina cu adrenalină, acetaminofenul şi penicilina V. (Din 29 iunie 2018, în SUA, niciun medicament FDA nu va mai utiliza ratingul categoriei de sarcină, întrucât el a fost înlocuit cu regula de etichetare privind sarcina şi alăptarea, Pregnancy and Lactation Labeling Rule [PLLR]). Consultaţi producătorul în acest sens, întrucât unele forme ale TA sunt contraindicate pentru utilizarea în sarcină. Trebuie de asemenea acordată atenţie la femeile care alăptează şi se recomandă consultarea cu medicul generalist terapeut al pacientei înainte de utilizarea TA în aceste condiţii.
PREZENTARE DE CAZ
Anamneza
Pacientul, un bărbat în vârstă de 67 ani a fost îndrumat pentru extracţia molarului secund maxilar stâng (2.7.) dureros la masticaţie. Pacientul a fost informat cu privire la opţiunile de tratament dar, nefiind interesat de restaurarea molarului, a solicitat extracţia.
Istoricul medical a inclus boală arterială coronară, boală vasculară periferică şi hipertensiune. S-au notat din antecedente intervenţii chirurgicale pentru înlocuirea cu valvă aortică mecanică, endarterectomie carotidiană dreaptă şi stângă, grefă prin bypass arterial coronar la trei vase, bypass femoro-popliteal şi un pacemaker recent. Medicaţiile cuprindeau: Coumadin (warfarină, anticoagulant), 81-mg Aspirină, Crestor (rosuvastatin, pentru reducerea coelsterolului), Metoprolol, Protonix (pantoprazol, inhibitor de pompă protonică), Finasteride (pentru hiperplazia benignă a prostatei), Lisinopril (pentru hipertensiune) şi multivitamine. Era alergic la Ceclor (cefaclor, un antibiotic din grupa cefalosporinelor).
Examenul clinic
Examinarea clinică a obiectivat edentaţie parţială (molarii 26, 28 absenţi). Dintele 2.7. era dureros la percuţie şi prezenta o obturaţie voluminoasă din amalgam care ocupa cea mai mare parte a coroanei clinice (evaluare pe radiografia periapicală); înălţimea osoasă anatomică era în limite normale. Pacientul nu era interesat de evaluarea endodontică şi după discuţia cu dentistul generalist, s-a planificat extracţia.
Consultarea cardiologului terapeut al pacientului a indicat că pacientul tolera bine stimulatorul cardiac, fiind considerat echilibrat. Fracţiunea de ejecţie era normală, era stabil şi s-a aprobat utilizarea anesteziei locale cu doză redusă de adrenalină pentru infiltraţie locală. Valoarea INR măsurată 3 zile preoperator era de 2,9.
Pacientul a fost instruit să îşi continue toate medicaţiile în regimul obişnuit, iar el s-a prezentat în dimineaţa următoare în vederea extracţiei.
Procedura şi rezultate
Profilaxia pentru valva cardiacă s-a administrat cu 1 oră preoperator (2g amoxicilină per os). Autorii au menţionat că penicilina/antibioticele beta lactamice pot demonstra alergie asociată cu antibioticele cefalosporinice. Dar pacientul utiliza profilaxia cu amoxicilină pentru valva cardiacă în mod obişnuit, aceasta fiind recomandarea prescrisă de cardiologul său. Tensiunea arterială preoperatorie era 140/80, pulsul 68.
S-a administrat anestezie locală (ac 27G) prin bloc de nerv alveolar superior posterior cu mepivacaină 108 mg (două carpule dentare de mepivacaină 3%), completat prin infiltraţii bucale şi palatinale cu marcaină 9mg cu adrenalină 0,009mg (o singură carpulă dentară de marcaină 0,5% cu adrenalină 1:200,000).
După 5 minute, timp necesar instalării efectului anestezicului local, coroana molarului s-a secţionat cu o freză fisură medie pe partea vestibulară, separând de coroană rădăcinile mezio- şi distobucale. Această secţionare s-a realizat într-o direcţie orizontală la nivelul joncţiunii smalţ-dentină a dintelui, avansând dinspre mezial spre distal, cu freza fissure obţinându-se o adâncime de aproximativ 4 mm. Rădăcina palatinală nu a fost afectată, lăsându-se intactă împreună cu coroana clinică a dintelui.
Cu ajutorul unui cleşte maxilar universal, s-a luxat prin rotaţie coroana împreună cu rădăcina palatinală ataşată, permiţând eliberarea atraumatică simultană şi extracţia. Apoi s-a utilizat o freză fisură subţire pentru separarea celor două rădăcini bucale, la nivelul furcaţiei, completând ulterior extracţia atraumatică a celor două rădăcini restante.
S-a folosit soluţie salină normală pentru irigaţia alveolei. Nu s-a obiectivat ţesut de granulaţie în vederea debridării. S-a utilizat 1 ml de TA 5% pentru irigaţia alveolei, urmată de trei Surgifoam plasate intraalveolar, corespunzător fiecărei rădăcini (de cca 1 cm x 5 mm). A urmat comprimarea directă a plăgii cu ajutorul unor comprese umectate în 10 ml TA. Pacientul a fost instruit să muşte pe comprese pentru 10 minute. Apoi, s-au înlocuit compresele, umectate în aceeaşi manieră.
După alte 10 minute s-a obţinut hemostaza adecvată, sistându-se utilizarea compreselor. Pierderea totală de sânge a fost minimă. Tensiunea arterială postoperatorie a fost de 138/70, iar pulsul 64. Pacientului i s-au oferit comprese sterile la domiciliu, fiind instruit cum să le umecteze în soluţia restantă de TA în cazul reapariţiei hemoragiei. Evoluţia a fost favorabilă, fără episoade hemoragice suplimentare. La controlul efectuat o săptămână mai târziu, vindecarea plăgii postextracţionale era în limite normale.
CONCLUZII
Soluţia TA este un adjuvant pentru hemostază în chirurgia dentară, îndeosebi la pacienţii aflaţi sub tratament anticoagulant cum ar fi warfarina sau dicumarol. Odată cu înfruntarea provocării iniţiale de localizare a unei farmacii care să deţină sau a unei companii care să prepare acest medicament, utilizarea în îngrijirea pacienţilor este un standard practic relativ uşor.
Imaginile nu aparțin articolului; provin din arhiva personală a Prof. Adi A. Garfunkel.
Tabelul 1: Medicaţii anticoagulante şi antiplachetare frecvente
| MEDICAŢIE | EXEMPLE |
| Anticoagulante | |
| Antagoniştii vitaminei K | Coumadin, Cumarina, Warfarina |
| Inhibitorii direcţi ai trombinei | Dabigatron |
| Inhibitorii direcţi ai factorului Xa | Apixaban, Rivaroxaban |
| Heparina şi medicamentele asemănătoare heparinei | Heparina, Lovenox, Dalteparin |
| Antiplachetare | |
| Inhibitori COX1 | Acidul acetilsalicilic (ASA) |
| Antagoniştii receptorilor P2Y12 | Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel |
| Inhibitorii fosfodiesterazei | Dipiridamol |
Referinţe bibliografice:
1. Lim W, Wang M, Crowther M, Douketis J. The management of anticoagulated patients requiring dental extraction: a cross-sectional survey of oral and maxillofacial surgeons and hematologists. J Thromb Haemost. 2007;5(10):2157-2159.
2. Pototski M, Amenábar JM. Dental management of patients receiving anticoagulation or antiplatelet treatment. J Oral Sci. 2007;49(4):253-258.
3. Levine MN, Raskob G, Landefeld S, Hirsh J. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment. Chest. 1995;108(4 suppl):276S-290S.
4. Wahl MJ, Howell J. Altering anticoagulation therapy: a survey of physicians. J Am Dent Assoc. 1996;127(5):625-634.
5. Wahl MJ, Pinto A, Kilham J, Lalla RV. Dental surgery in anticoagulated patients-stop the interruption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015;119(2):136-157.
6. Wahl MJ. Dental surgery in anticoagulated patients. Arch Intern Med. 1998;158(15):1610-1616.
7. Yasaka M, Naritomi H, Minematsu K. Ischemic stroke associated with brief cessation of warfarin. Thromb Res. 2006;118(2):290-293.
8. Bacci C, Maglione M, Favero L, et al. Management of dental extraction in patients undergoing anticoagulant treatment. Results from a large, multicentre, prospective, case-control study. Thromb Haemost. 2010;104(5):972-975.
9. Febbo A, Cheng A, Stein B, et al. Postoperative bleeding following dental extractions in patients anticoagulated with warfarin. J Oral Maxillofac Surg. 2016;74(8):1518-1523.
10. Morimoto Y, Niwa H, Minematsu K. Hemostatic management of tooth extractions in patients on oral antithrombotic therapy. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66(1):51-57.
11. Zanon E, Martinelli F, Bacci C, et al. Proposal of a standard approach to dental extraction in hemophilia patients. A case-control study with good results. Haemophilia. 2000;6(5):533-536.
12. Song G, Yang P, Hu J, et al. The effect of tranexamic acid on blood loss in orthognathic surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol.
13. Borea G, Montebagnoli L, Capuzzi P, Magelli C. Tranexamic acid as a mouthwash in anticoagulated-treated patients undergoing oral surgery. An alternative method to discontinuing anticoagulant therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993;75(1):29-31.
14. Carter G, Goss A. Tranexamic acid mouthwash-a prospective randomized study of a 2-day regimen vs. 5-day regimen to prevent postoperative bleeding in anticoagulated patients requiring dental extractions. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003;32(5):504-507.
15. Sammartino G, Marenzi G, Miro A, et al. Local delivery of the hemostatic agent tranexamic acid in chronically anticoagulated patients. J Craniofac Surg. 2012;23(6):e648-e652.
16. Aframian D, Lalla RV, Peterson DE. Management of dental patients taking common hemostasis-altering medications. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103(suppl):S45.e1-e11.
17. Hirsh J, Dalen JE, Deykin D, et al. Oral anticoagulants: mechanism of action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic range. Chest. 1995;108(4 suppl):231S-246S.
18. Blinder D, Manor Y, Martinowitz U, Taicher S. Dental extractions in patients maintained on oral anticoagulant therapy: comparison of INR value with occurrence of postoperative bleeding. Int J Oral Maxillofac Surg. 2001;30(6):518-521.
19. Soares EC, Costa FW, Bezerra TP, et al. Postoperative hemostatic efficacy of gauze soaked in tranexamic acid, fibrin sponge and dry gauze compression following dental extractions in anticoagulated patients with cardiovascular disease: a prospective, randomized study. J Oral Macillofac Surg. 2015;19(2):209-216.
20. Hewson I, Makhmalbaf P, Street A, et al. Dental surgery with minimal factor support in the inherited bleeding disorder population at the Alfred Hospital. Haemophilia. 2011;17(1):e185-e188.
21. Kaewpradub P, Apipan B, Rummasak D. Does tranexamic acid in an irrigating fluid reduce intraoperative blood loss in orthognathic surgery? A double-blind, randomized clinical trial. J Oral Maxillofac Surg. 2011;69(6):e186-e189.
22. Eftekharian H, Vahedi R, Karagab T, Tabrizi R. Effect of tranexamic acid irrigation on perioperative blood loss during orthognathic surgery: a double-blind, randomized controlled clinical trial. J Oral Maxillofac Surg. 2015;73(1):129-133.
23. Dunn CJ, Goa KL. Tranexamic acid: a review of its use in surgery and other indications. Drugs. 1999;57(6):1005-1032.24. Günaldi M, Helvaci A, Yildirim ND, et al. Acute myocardial infarction in a patient with hemophilia A and factor V Leiden mutation. Cardiol J. 2009;16(5):458-461.1. Lim W, Wang M, Crowther M, Douketis J. The management of anticoagulated patients requiring dental extraction: a cross-sectional survey of oral and maxillofacial surgeons and hematologists. J Thromb Haemost. 2007;5(10):2157-2159.
