Prima pagină » Adeziunea cu rășină a unei coroane de litiu-disilicat folosind o digă ligaturată

Adeziunea cu rășină a unei coroane de litiu-disilicat folosind o digă ligaturată

by admin

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Resin Bonding of a Lithium-Disilicate Crown Using a Ligated Rubber Dam: A 2-Year Case Report by Mario F. Romero, DDS; Jacqueline Delash, DMD, MPH; Roger M. Arce, DDS, MS, PhD; Courtney S. Babb, DMD; and William W. Brackett, DDS, MSD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(4) April 2021. ©2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.


Despre autori:

Mario F. Romero, DDS

Associate Professor, Department of Restorative Sciences, Director, Advanced Education in General Dentistry Residency, Dental College of Georgia, University, Augusta, Georgia

Jacqueline Delash, DMD, MPH

Instructor, Department of Restorative Sciences, Dental College of Georgia, Augusta University, Augusta, Georgia

Roger M. Arce, DDS, MS, PhD

Associate Professor, Department of Periodontics and Oral Hygiene, University of TexasHealth Science Center at Houston (UTHealth), School of Dentistry, Houston, Texas

Courtney S. Babb, DMD

Instructor, Department of General Dentistry, Dental College of Georgia, Augusta University, Augusta, Georgia

William W. Brackett, DDS, MSD

Professor, Department of Restorative Sciences, Dental College of Georgia, Augusta University, Augusta, Georgia


Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 92/nov. 2021
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu


Izolarea corectă este vitală pentru succesul restaurărilor ceramice adezive. Deși diga de cauciuc este considerată metoda principală de prevenire a contaminării câmpului operator, mulți medici nu o folosesc din cauza încetinirii procedurii. Autorii descriu o tehnică de adeziune indirectă a unei restaurări ceramice folosind izolarea cu diga de cauciuc împreună cu o ligatură cu ață interdentară, o metodă care vizează optimizarea eficacității și eficienței operatorului.


Tehnologia adezivă dentară a evoluat semnificativ în ultimii ani. Această modalitate depinde de substratul dentar, de sistemul adeziv utilizat și de capacitatea clinicianului de a izola dintele și de a efectua corect procedura de adeziune.1 Succesul restaurărilor din ceramică sticloasă depinde în mare măsură de calitatea adeziunii coroanei la smalț și dentină, aceasta din urmă fiind mai complexă datorită variabilității țesutului dur al dintelui.2 Adeziunea la dentină sau smalț nu poate avea loc în prezența contaminării, prin urmare izolarea corectă este un aspect cheie în succesul restaurărilor ceramice adezive.3

O recenzie sistematică a longevității onlay-urilor ceramice a constatat că a doua cea mai frecventă cauză a eșecului a fost detașarea restaurărilor, iar unul dintre principalii factori care au complicat retenția restaurărilor ceramice a fost izolarea slabă.4 De mulți ani, diga de cauciuc este considerată metoda optimă de prevenire a contaminării câmpului de operare, dar nu este utilizată pe scară largă. Gilbert și colab. au constatat că majoritatea medicilor stomatologi (63%) nu a folosit bariera de cauciuc pentru nicio restaurare, în timp ce 33% dintre ei au declarat că izolarea cu diga de cauciuc este prea lentă pentru a fi utilizată într-un cabinet aglomerat.5

Acest raport de caz descrie o tehnică de adeziune indirectă a unei restaurări ceramice la un prim molar maxilar, utilizând izolarea cu diga de cauciuc, împreună cu o ligatură de ață interdentară pentru a optimiza eficacitatea și eficiența operatorului.


RAPORT DE CAZ

O femeie în vârstă de 36 ani s-a prezentat grupului de practică al facultății Dental College of Georgia (Augusta University) acuzând „durere în partea stângă superioară în timpul masticației”. Istoricul medical al pacientei era necontributiv. Examenul clinic a relevat prezența unei restaurări din amalgam clasa a II-a fracturată la nivelul primului molar maxilar stâng (fig. 1), însoțită de inflamația papilei interproximale meziale. Pacienta a întrerupt folosirea aței dentare din cauza disconfortului.

S-au realizat radiografii periapicale (fig. 2) și bitewing ce au obiectivat o leziune carioasă recurentă extinsă sub restaurarea mezială. Deși caria se afla în imediata apropiere a camerei pulpare, dintele nu prezenta nicio patologie periapicală radiografică și nu avea antecedente de durere spontană. Evaluarea pulpei prin testarea la rece a generat un răspuns hipersensibil fără dureri persistente la îndepărtarea stimulului, rezultând un diagnostic endodontic de pulpită reversibilă.

După ce clinicianul a prezentat atât opțiunile de restaurare directe, cât și pe cele indirecte pentru acest dinte, pacienta a pus în balanță riscurile față de beneficiile fiecărei opțiuni și a ales o restaurare indirectă cu acoperire totală care să ofere longevitatea cea mai previzibilă (fiind și singura opțiune indirectă acoperită de asigurarea ei stomatologică). S-a obținut consimțământul verbal și scris al pacientei pentru o coroană integral ceramică.

Anestezia locală s-a practicat cu articaină 4% cu adrenalină 1:100.000, după care s-a îndepărtat amalgamul fracturat. Exereza cariei și preparația coroanei s-au extins spre apical, dezvăluind că ambele margini proximale pătrundeau în atașamentul parodontal și afectau lățimea biologică (fig. 3). S-a fabricat o coroană provizorie bis-acrilică și pacienta a fost îndrumată către parodontolog pentru practicarea procedurii de alungire a coroanei.

La trei luni după procedura chirurgicală, preparația coroanei a fost perfecționată, cu marginile proximale situate la nivelul noii poziții a crestei gingivale. S-a plasat un șnur de retracție fin împletit (fig. 4), s-a scanat preparația și fișierele au fost trimise la laborator pentru proiectarea, frezarea și glazurarea unei coroane de disilicat de litiu.

Înainte de probă, pacienta a fost anesteziată similar ședinței de preparație, apoi coroana a fost poziționată intraoral și s-au verificat adaptarea marginală și contactele interproximale. Izolarea cu diga din cauciuc s-a realizat folosindu-se o ligatură cu ață interdentară pentru a inversa bariera apical către marginile preparației și pentru a expune o margine curată de smalț (fig. 5). Dinții adiacenți au fost protejați de gravare cu bandă de politetrafluoretilenă (PTFE). Gravarea selectivă a marginilor de smalț s-a efectuat cu acid fosforic 32% (fig. 6), iar apoi preparația a fost clătită și uscată ușor cu aer. Pe preparație s-a aplicat primerul unui adeziv dentar auto-gravant în doi pași timp de 20 secunde și s-a uscat complet cu aer. În cele din urmă, s-a aplicat adezivul aceluiași sistem, subțiat cu o microperie și s-a polimerizat cu o lampă de fotopolimerizare cu LED timp de 20 secunde la 1000 mW/cm2 (fig. 7).

Suprafața internă a restaurării ceramice a fost curățată și gravată anterior cu acid fluorhidric 4% pentru 20 secunde; aceasta a fost urmată de aplicarea a două straturi de primer silanic prehidrolizat, fiecare dintre acestea fiind bine uscat cu aer. S-a amestecat un ciment rășinic cu priză dublă conform instrucțiunilor producătorului și s-a aplicat pe pereții și marginile suprafeței interne a coroanei, iar coroana a fost poziționată folosind presiunea digitală. La marginile coroanei cimentul în exces a fost polimerizat scurt, timp de 2 secunde, și s-a îndepărtat folosind vârful sondei, apoi s-a obținut polimerizarea completă utilizând aceeași lampă de fotopolimerizare și setare folosită pentru stratul adeziv. Lampa s-a aplicat timp de câte 20 secunde pe suprafața vestibulară, orală și ocluzală (fig. 8).

S-a verificat eliminarea excesului de ciment de pe toate marginile și s-a înlăturat diga de cauciuc. Au urmat ajustările ocluzale, realizate cu freze diamantate de finisare ultrafine cu răcire cu apă, iar coroana a fost lustruită cu gume de lustruit impregnate cu diamant (fig. 9).

La ședința de control după 2 ani, examinarea clinică și radiografică a relevat margini bine adaptate și lipsa cariilor (fig. 10, 11). Pacienta nu a raportat nicio sensibilitate postoperatorie după cimentare și nici alte simptome în decursul celor doi ani care au urmat.


DISCUȚII

Restaurările integral ceramice au devenit o opțiune populară datorită proprietăților estetice și optice, alături de ratele de supraviețuire de la 5 la 10 ani, cu variație cuprinsă între 91% și 98%.4 Deși în cazul de față preparația coroanei dentare ar fi retenționat în mod adecvat o coroană de zirconia cimentată, a fost selectată o restaurare mai estetică din disilicat de litiu, deoarece dintele era vizibil în timpul zâmbetului. Această alegere a materialului de restaurare la un molar și reducerea ocluzală relativ minimă au dictat utilizarea adeziunii rășinice pentru a consolida succesul pe termen lung al coroanei.6,7

Adeziunea rășinică necesită pași multipli și implică intervale de izolare destul de lungi, care pot fi obținute cu ușurință cu o digă de cauciuc. Coroanele integral ceramice ce necesită adeziunea rășinică sunt indicate preponderent atunci când marginile smalțului sunt la nivelul crestei gingivale sau coronar față de aceasta, la fel ca în cazul prezentat și, de obicei, este necesară utilizarea unei ligaturi de ață dentară pentru a inversa diga de cauciuc de-a lungul marginilor restauratoare. Autorii recomandă utilizarea aței neceruite, fixată cu un nod sub formă de „laț” (fig. 12), care se adaptează strâns în jurul dintelui. În acest scop, se recomandă ca un asistent să fixeze ligatura apical de marginea preparației pe versantul oral cu un instrument de împachetare a șnurului de retracție, în timp ce medicul restaurator strânge ligatura de-a lungul marginii vestibulare (fig. 5). Având în vedere că prelungirea parodontală a coroanei a simplificat aplicarea ligaturii cu ața dentară datorită localizării marginilor supragingivale, autorii doresc să sublinieze că această tehnică este viabilă în cazul pacienților cu o înălțime normală a țesuturilor (fig. 13). Sunt disponibile și alte metode de izolare, cum ar fi utilizarea clemelor de retracție. Practicienii trebuie să obțină margini accesibile și curate dacă obiectivul este cimentarea adezivă.

Pentru adeziunea restaurării la dentină s-a ales un sistem care utilizează un primer ușor auto-gravant (pH = 3,3) urmat de un adeziv pentru a minimiza riscul supra-gravării și a extravazării ulterioare a lichidului dentinar ce ar putea compromite adeziunea8. Astfel, se consideră că acest sistem produce o adeziune mai bună la dentină decât adezivii auto-gravanți monocomponenți sau cimenturile rășinice autoadezive.9 S-a utilizat o tehnică de gravare selectivă a smalțului, deoarece rășinile auto-gravate au un pH cu aciditate prea slabă pentru a produce o adeziune optimă a smalțului.10

Tehnica prin care adeziunea dentinei pentru o restaurare indirectă se inițiază în momentul ședinței de preparare se numește „sigilarea imediată a dentinei”.11 În studiile efectuate in vitro, s-a demonstrat o adeziune îmbunătățită a rășinii la dentină. Autorii au considerat implementarea sigilării imediate a dentinei ca o contraindicație pentru acest caz, deoarece cea mai mare parte a preparației dentinare a fost practicată cu câteva luni înainte de livrarea finală a coroanei, iar efectele unei astfel de amânări atât de lungi sunt necunoscute. Mai degrabă, autorii au optat pentru sigilarea dentinei în momentul livrării coroanei, cunoscută sub numele de „sigilare întârziată a dentinei”.

Când vine vorba de procesul decizional cu privire la tipul izolării, autorii recomandă izolarea cu diga de cauciuc atunci când: (1) se fixează restaurări indirecte, (2) marginile sunt accesibile și (3) marginile sunt mai profunde și se poate utiliza ligatura cu ața dentară sau o clemă de retracție. În cazul în care aceste criterii nu pot fi îndeplinite, se recomandă utilizarea unei ceramici negravabile, combinată cu un ciment de ionomer de sticlă modificat cu rășină (RMGI).

La momentul redactării acestui document, rezultatul protocolului de restaurare și adeziune prezentat în cazul de față era atât stabil, cât și eficient, după o durată de peste 2 ani. Pacienta, care a prezentat inițial sensibilitate la rece și pulpită reversibilă, nu a mai manifestat niciun simptom de la inserarea coroanei. Deși acesta este doar un caz de exemplificare și sunt necesare alte studii privind efectele pulpare ale sigilării dentinare imediate și / sau întârziate, implicația constă în faptul că există puține dezavantaje ale sigilării amânate a dentinei cu izolare optimă, ceea ce corespunde cu experiența clinică a autorilor care finalizaseră numeroase restaurări integral ceramice, asociate cu adeziune în ședința de poziționare intraorală.


CONCLUZII

Restaurările integral-ceramice sunt o alegere obișnuită în cabinetele restauratoare. În ședința de livrare a acestor restaurări, clinicienii au opțiunea de a le fixa folosind o combinație de materiale adezive și cimenturi rășinice. Lipsa controlului umezelii în jurul marginilor profunde poate afecta procesul adeziv, motiv pentru care se sugerează izolarea cu diga din cauciuc în combinație cu o ligatură de ață interdentară ca un ajutor pentru a controla contaminarea câmpului operator.


Fig. 1. Imaginea preoperatorie a amalgamului fracturat la nivelul primului molar.
Fig. 2. Rx periapicală ce obiectivează caria profundă.
Fig. 3. Erau vizibile marginile subgingivale, mezial și distal.
Fig. 4. La 3 luni postoperator, țesutul era pregătit pentru retracția ideală.
Fig. 5. Dinspre ocluzal erau vizibile marginile curate ale preparației și marginea smalțului.
Fig. 6. Gravarea selectivă a smalțului a fost efectuată sub izolare ideală.
Fig. 7. Hibridizarea finalizată.
Fig. 8. Polimerizarea finalizată a cimentului rășinic.
Fig. 9. Finalizarea ajustării ocluzale și a lustruirii finale.
Fig. 10. Rx bitewing de control la doi ani a confirmat adaptarea ideală și marginile fără carie.
Fig. 11. Imaginea ocluzală a restaurării la controlul de 2 ani. Trebuie remarcat faptul că pacienta finalizase recent tratamentul ortodontic și prezenta retainere pentru restabilirea contactelor interproximale.
Fig. 12. Nodul sub formă de „laț” realizat cu ața necerată.
Fig. 13. Ligatura aței pe o preparație de coroană care nu a necesitat intervenții chirurgicale pre-protetice.

Referințe bibliografice:

1. Summitt JB, Robbins JW, Hilton TJ, et al, eds. Fundamentals of Operative Dentistry: A Contemporary Approach. 3rd ed. Quintessence Publishing; 2006:516-518.

2. Summitt JB, Robbins JW, Hilton TJ, et al, eds. Fundamentals of Operative Dentistry: A Contemporary Approach. 3rd ed. Quintessence Publishing; 2006:186-187.

3. Park JW, Lee KC. The influence of salivary contamination on shear bond strength of dentin adhesive systems. Oper Dent. 2004;29(4):437-442.

4. Abduo J, Sambrook RJ. Longevity of ceramic onlays: a systematic review. J Esthet Restor Dent. 2018;30(3):193-215.

5. Gilbert GH, Litaker MS, Pihlstrom DJ, et al. Rubber dam use during routine operative dentistry procedures: findings from the Dental PBRN. Oper Dent. 2010;35(5):491-499.

6. Yazigi C, Kern M, Chaar MS. Influence of various bonding techniques on the fracture strength of thin CAD/CAM-fabricated occlusal glass-ceramic veneers. J Mech Behav Biomed Mater. 2017;75:504-511.

7. Vargas MA, Bergeron C, Diaz-Arnold A. Cementing all-ceramic restorations: recommendations for success. J Am Dent Assoc. 2011;142(suppl 2):20S-24S.

8. Hebling J, Castro FL, Costa CA. Adhesive performance of dentin bonding agents applied in vivo and in vitro. Effect of intrapulpal pressure and dentin depth. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2007;83(2):295-303.

9. Brackett WW, Ito S, Tay FR, et al. Microtensile dentin bond strength of self-etching resins: effect of a hydrophobic layer. Oper Dent. 2005;30(6):733-738.

10. Brackett WW. The importance of enamel adhesion. Pract Proced Aesthet Dent. 2007;19(2):78.

11. Magne P, Kim TH, Cascione D, Donovan TE. Immediate dentin sealing improves bond strength of indirect restorations. J Prosthet Dent. 2005;94(6):511-519.

 

Articole Similare