Prima pagină » Un intermezzo analog într-un flux de lucru digital

Un intermezzo analog într-un flux de lucru digital

by admin

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

An Analog Intermezzo in a Digital Workflow by Lambert J. Stumpel, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(10) Nov/Dec 2020. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.


Despre autor:

Lambert J. Stumpel, DDS

Private Practice, San Francisco, California


Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 89/martie 2021
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu


Urmărind scopul, mai degrabă decât calea urmată, combinarea analogic-digital poate servi la amplificarea fiecăreia în parte și, astfel, la îmbunătățirea rezultatului. Acest articol descrie două cazuri în care devierile analogice minore din cadrul unui flux de lucru digital s-au dovedit benefice.


Tehnologia dentară digitală a revoluționat fluxurile de lucru din laboratorul dentar și din mediul clinic, devenind tot mai mult parte integrantă a profesiei stomatologice, cu impact major asupra proteticii. Cu tot entuziasmul legat de abordările digitale, clinicienii trebuie să-și amintească faptul că fluxurile de lucru, produsele și tehnicile digitale de protetică sunt doar instrumente pentru a ajuta dentiștii „analogi” (adică reali) să trateze pacienții „analogi” cu proteze „analogice”. Obiectivul stomatologiei digitale este de a obține rezultatul dorit mai rapid, mai economic și mai bine. Metoda prin care se obține acest lucru este subordonată obiectivului. Prin urmare, este imperativă utilizarea celei mai adecvate căi, fie ea digitală, analogică, fie o combinație a ambelor.

Acest articol prezintă două cazuri în care intervenția analogică în cadrul unui flux de lucru digital a economisit timp și a redus costurile, în comparație cu o abordare digitală dogmatică. Într-unul din cazuri este prezentat un flux de lucru alternativ pentru fabricarea de restaurări totale pe implanturi, iar în celălalt caz s-a utilizat compozit pentru a genera componenta estetică roz cu scopul de a obține o proteză totală, fixă sau detașabilă.


CAZUL (1)

Proiectarea protetică a primelor proteze fixe implantare din istorie a constat dintr-un cadru metalic auriu, care susținea acrilatul roz și dinții de proteză convenționali.1,2 Deși în stomatologia contemporană aurul turnat a fost în mare parte înlocuit cu substructuri fabricate alternativ, conceptul de bază rămâne neschimbat. Pentru acest model de lucru cu o vechime de aproape o jumătate de secol au fost raportate rate de succes ridicate.3-9 Desigur, sunt de așteptat complicații protetice, cum ar fi fractura dinților acrilici și a materialului acrilic roz, colorarea și contactele ocluzale instabile cauzate de uzură.10-13 Fracturile fațetelor din rășinici acrilice pot fi exacerbate de proiectarea necorespunzătoare a substructurii.14,15

Pentru a reduce uzura dinților de proteză, s-a propus utilizarea armăturilor din amalgam sau din aliaj de aur.16 O altă opțiune cu rezultate excelente a constat în fabricarea unei substructuri metalice cu coroane de oxid de aluminiu sau oxid de zirconiu formate individual.19 Alte abordări au implicat și mai mult zirconia, prin fabricarea protezei totale din zirconia, uneori alături de stratificarea estetică a porțelanului feldspatic.18-25 Totuși, adesea s-au raportat fracturi catastrofale ale protezelor,26 ducând astfel la dezvoltarea conceptului de conjuncție a zirconiului lipit de substructurile metalice de susținere.27

Recent, s-a descris o nouă tehnică în care un flux de lucru convențional destinat fabricării digitale a protezei mobilizabile a fost adaptat pentru a realiza o restaurare totală fixă susținută de implanturi, compusă dintr-o substructură metalică, compozit roz și zirconia multistratificată.28

Folosind această tehnică, s-a fabricat o substructură metalică și s-a poziționat pe model. Acesta din urmă a fost scanat cu un scaner intraoral (poate fi utilizat și un scaner de tip desktop), iar fișierul rezultat a fost introdus într-un program software pentru proteze mobile. Bara a fost blocată cu ceară virtuală, excluzând patru zone (orificii) pentru a permite așezarea precisă a bazei roz de proteză ce urmează a fi fabricată (fig. 1). În acest moment, bara a fost considerată parte din creasta edentată, iar în software-ul digital pentru fabricarea protezelor s-a proiectat o proteză convențională (fig. 2).

Deoarece fluxul de lucru este conceput pentru proteze mobilizabile, sunt necesare unele modificări pentru a adapta rezultatul unei proteze fixe cu suport implantar. De exemplu, în cadrul fluxului pentru proteze mobilizabile nu este posibilă utilizarea orificiilor de acces pentru șuruburi, dar ele sunt de obicei necesare în cazul soluțiilor fixe. Software-ul a generat două fișiere distincte de stereolitografie (STL): unul pentru baza protezei și celălalt pentru secțiunea dinților (fig. 3, 4). Dinții vor fi frezați din zirconia multistratificată, apoi sinterizată și glazurată iar baza va fi tipărită din rășină pentru proteză.

Întrucât baza protezei a fost intim adaptată la cele patru zone de pe bara metalică, această bară putea fi atașată cu precizie în partea internă a bazei protezei cu o rășină universală (fig. 5). Baza roz fixată cu șuruburi era astfel capabilă să accepte secțiunea „albă” a dinților. Acest arc de zirconia s-a lipit cu un compozit adeziv ce conținea 10-metacriloil-oxidecil dihidrogen fosfat (MDP), care a asigurat o legătură fiabilă între substraturi.29,30 Aici a fost interceptată o secvență analogică oportună în fluxul de lucru de altfel digital.

S-a efectuat proba intraorală a secțiunii de dinți cu rășină de ardere și rășină de probă (fig. 6-8). Au fost observate mai multe probleme. După aprobarea configurației originale, pacientul a solicitat incisivi centrali mai scurți. De asemenea, s-au înregistrat contacte ocluzale premature, fiind necesare orificii de acces pentru a ajunge la șuruburile de fixare. În loc să se revină la fluxul de lucru digital și să se facă ajustările necesare în manieră digitală, secțiunea imprimată a dinților a fost ajustată mecanic. Arcada ajustată a fost apoi scanată cu un scaner intraoral și s-a generat un fișier STL (fig. 9). Acest fișier STL a fost utilizat pentru fabricarea secțiunii dinților de zirconia (fig. 10), care a fost apoi lipită conform protocolului descris (fig. 11, 12).

Revenirea la fluxul de lucru digital ar fi fost posibilă odată ce s-a stabilit necesitatea modificărilor la nivelul secțiunii „albe” a dinților, iar aceste modificări se puteau realiza digital; totuși, acest lucru ar fi necesitat timp și efort considerabil. În acest caz a fost mai oportună simpla ajustare a producției asistate de computer (CAM), confirmarea corectitudinii acesteia și apoi scanarea din nou doar a părții ajustate a restaurării.


CAZUL (2)

Software-ul digital pentru proteze folosit în primul caz poate produce fișiere distincte utilizate pentru a crea o restaurare cu aspectul unei proteze convenționale cu gingie roz și dinți albi. Diferențierea este ghidată parțial de estetică, dinții având desigur o culoare diferită de cea a țesutului moale. Software-ul are și capacitatea de a crea un singur fișier, un monobloc care este o combinație între secțiunea dinților și baza protezei. Rezultatul CAM (Computer-Assisted Manufacturing) va consta astfel din același material ca cel destinat pentru întreaga proteză. Fie că este tipărită sau frezată, proteza va avea dinți albi, dar și o bază albă a protezei și, cel mai vizibil, papile albe.

Dacă materialul este zirconia, se pot folosi ceramici roz pentru a acoperi zonele vizibile care trebuie să fie de culoare roz. Dacă materialul prelucrat este polimetil metacrilat (PMMA) frezat sau compozit tipărit, componenta estetică roz este creată folosind compozite de culoarea țesuturilor. Tehnicienii dentari cu înaltă calificare scurtează gingia și sculptează simularea țesuturilor din jurul dinților cu diferite nuanțe de compozit roz. Ca exemplu, fig. 13 prezintă PMMA cu 10 straturi, frezat, cu scurtarea manuală a zonei gingivale, iar fig. 14 ilustrează aplicarea unui compozit de culoarea țesutului moale. Acesta este în mod clar un efort laborios și, prin urmare, costisitor.

Cazul de față abordează o tehnică analogică mai puțin artistică decât cea descrisă mai sus, dar care poate fi acceptabilă în multe cazuri. Aceasta combină designul conturului gingival generat de software cu aplicarea controlată manual a compozitului de culoare roz. Pe scurt, conturul gingival este generat în software-ul de proiectare asistată de calculator (Computer-Assisted Design, CAD). Se tipărește o proteză cu contur complet și pentru capturarea acestui contur se fabrică o structură vacuformată. Fișierul CAM este ajustat pentru a reduce în mod uniform o mică zonă ce va trebui să fie roz în proteza finală. Proteza este generată în materialul dorit, iar spațiul gingival este umplut cu compozit de culoare roz, conturat cu ajutorul structurii vacuformate cu contur total.

Fișierul monobloc STL al protezei a fost creat prin intermediul software-ului digital de proteze (fig. 15). Acest fișier a fost deschis într-un program open-source de manipulare STL. Primul pas a constat în a realiza fișierul „solid”; acest lucru mărește densitatea rețelei, astfel încât pictarea selecției din etapa următoare va fi mai precisă, deși acest lucru crește considerabil dimensiunea fișierului. Secvența software a fost: Editare, Transformare în solid, Tip solid Precis, Precizie solid 512, Densitatea rețelei 512, Actualizare, Acceptare. Apoi, s-a tastat opțiunea Select (pe tastatură litera S) și zona dorită s-a pictat cu pensula. Dimensiunea pensulei poate fi ajustată în caseta de opțiuni sau cu tastele tastaturii „[” și „]”. Deselectarea se poate face apăsând simultan și tasta Shift.

După selectarea zonei dorite, se accesează Editare, Extrudare (pe tastatură D) și se selectează un decalaj cuprins între -0,7 mm și -1,0 mm, apoi Acceptare. Astfel se creează o reducere uniformă a zonei selectate (fig. 16). Apăsarea literei „B” de pe tastatură va netezi limitele zonei selectate. Netezirea ulterioară a acestor margini poate fi realizată cu pensula din câmpul „Brushes (Perii)” în cadrul meniului de sculptare. Acest fișer STL se salvează. După selectarea zonei care urmează a fi redusă, un flux de lucru alternativ ar fi: Modificare, Optimizare limită (tasta O), Limita netedă (tasta B), Acceptare, Editare, Offset (Decalaj), Distanță -0,7 mm, Acceptare, Exportare fișier.

Fișierul care tocmai a fost creat va fi folosit pentru a genera procesul CAM în materialul selectat frezat sau tipărit. Procesarea CAM va fi uniformă, urmând contururile externe, așa cum s-a proiectat în software-ul digital pentru proteze. Clinicianul tipărește apoi fișierul original cu contururile de țesut moale generate de computer și realizează protezele CAM. S-a creat astfel o bază (vacuformată) a protezei totale care acoperă câmpul protetic realizând o succiune ideală. S-a utilizat o masă rigidă de polivinil siloxan (PVS) pentru a crea un index pe versantul vestibular (fig. 17) ce va permite aplicarea unei presiuni uniforme și ulterior.

S-a generat procesul CAM al fișierului modificat, creându-se proteza cu o zonă uniform redusă. Pe zona redusă s-a plasat agent adeziv, iar pentru compozit s-a utilizat un adeziv pentru compozit. Dacă se utilizează un PMMA, este deosebit de important să se utilizeze agentul adeziv specific dedicat pentru PMMA / compozit.

Apoi, a fost selectată culoarea dorită a compozitului roz și 10-15 mm din acesta a fost extrudat pe un tampon, rulat apoi cu lungimea aproximativ egală cu cea a zonei reduse și aplicat în spațiul protezei CAM. S-a utilizat presiunea digitală pentru a umple spațiul, iar apoi s-au folosit și instrumente pentru adaptarea uniformă a compozitului (fig. 18). S-a plasat și structura vacuformată, cu implicarea indexului PVS pentru o presiune uniformă. În această etapă trebuie să se extrudeze o cantitate mică de compozit (exces de compozit) ce se îndepărtează ulterior cu un instrument (fig. 19). La nevoie, în zonele deficitare se poate adăuga o cantitate mică de compozit, pentru a permite generarea completă a contururilor.

S-a inițiat apoi polimerizarea cu o unitate portabilă de polimerizare; în mod alternativ, restaurarea poate fi plasată imediat într-o casetă de lumină post-polimerizare. Structura vacuformată se poate îndepărta și se realizează polimerizarea finală. Finisarea limitată se poate face cu instrumente rotative. Pentru a îmbunătăți rezultatul estetic, se poate aplica o cantitate mică de pigment roșu și alb, după cum este necesar. În cele din urmă, se aplică o glazură, iar proteza se lustruiește.

Acest flux de lucru simplu facilitează generarea componentei estetice roz vizibile pentru o proteză care de altfel este fabricată dintr-un material monolitic. Metoda utilizează morfologia generată de software-ul digital pentru proteze (fig. 20).


CONCLUZII

Digitalizarea s-a modificat rapid și va continua să schimbe stomatologia în ansamblu. În prezent, cele mai profunde schimbări se produc în fabricarea restaurărilor indirecte, pentru care în mare parte sunt responsabile laboratoarele dentare. Aplicațiile clinice recuperează rapid adoptarea fluxurilor de lucru digitale. Cu toate acestea, cinicienii trebuie să realizeze că stomatologia digitală nu ar trebui să fie un scop în sine, ci o cale către o îngrijire îmbunătățită. Combinația intenționată a căilor analogice și digitale poate fi o posibilă opțiune pentru îmbunătățirea rezultatelor.


Cazul 1: Fig. 1. Bara scanată pe model a fost blocată în exterior cu ceară digitală; se remarcă faptul că patru arii (orificii) de repoziționare încă nu au fost eliberate pentru a permite așezarea exactă pe model a bazei protezei.
Fig. 2. Instalarea protezei în software-ul de modelare digitală a protezei.
Fig. 3. Imaginea STL a interiorului bazei protezei; patru arii nu au fost eliberate pentru a permite așezarea cu precizie a substructurii metalice.
Fig. 4. Imaginea STL a secțiunii dinților adăpostită în secțiunea bazei protezei.
Fig. 5. Baza protezei a fost lipită adeziv de substructura metalică; se observă că încă nu s-a adăugat adaptarea gingivală.
Fig. 6. Secțiunea dentară tipărită din rășină roșie de ardere; se remarcă faptul că adaptarea la baza roz a protezei era inadecvată, indicând o eroare.
Fig. 7. Contact prematur, împiedicând ocluzia centrică.
Fig. 8. Secțiunea dentară tipărită din rășină albă de probă după ajustarea mecanică; se remarcă distribuția inegală a contactelor ocluzale.
Fig. 9. Captură de ecran a imaginilor scanate, reprezentând secțiunea dentară corectată, care a fost scanată individual cu un scaner intraoral.
Fig. 10. Secțiunea dinților de zirconia sinterizată, bazată de scanarea secțiunii dentare analogice.
Fig. 11. Secțiunea dentară de zirconia atașată la metal și baza protezei, completând proteza.
Fig. 12. Imaginea extraorală a zâmbetului; se observă că incisivii 1.1. și 2.1. sunt mai scurți, după ajustarea mecanică analogică a formei originale.
Cazul 2: Fig. 13. PMMA multicolorat în 10 straturi, după frezare, cu scurtarea manuală a ariei gingivale.
Fig. 14. Compozit de culoarea gingiei aplicat pe proteza din fig. 13 (Tehnician dentar maestru: Phil Reddington).
Fig. 15. Captură de ecran a STL, aferent protezei totale monobloc.
Fig. 16. Regiunea redusă a fost colorată cu portocaliu, cu o reducere de -1.0 mm indicată în caseta de instrumente de extrudare.
Fig. 17. Proteza originală tipărită (superior), vacuforma flexibilă (mijloc) și indexul PVS (inferior).
Fig. 18. Aplicarea manuală a compozitului roz.
Fig. 19. Indexul vacuformat s-a poziționat și s-a adaptat conform indexului PVS; apoi s-a înlăturat excesul de compozit.
Fig. 20. Compozitul roz s-a aplicat într-o manieră simplificată, reproducând conturul gingival generat de calculator, cu colorarea cât mai fidelă a țesutului moale.

Referințe bibliografice:

1. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg. 1981;10(6):387-416.

2. Zarb GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants: the Toronto study. Part III: problems and complications encountered. J Prosthet Dent. 1990;64(2):185-194.

3. Balshi TJ, Wolfinger GJ, Balshi SF, Bidra AS. A 30-year follow-up of a patient with mandibular complete-arch fixed implant-supported prosthesis on 4 implants: a clinical report. J Prosthodont. 2019;28(2):97-102.

4. Jemt T, Johansson J. Implant treatment in the edentulous maxillae: a 15-year follow-up study on 76 consecutive patients provided with fixed prostheses. Clin Implant Dent Relat Res. 2006;8(2):61-69.

5. Lambert FE, Weber HP, Susarla SM, et al. Descriptive analysis of implant and prosthodontic survival rates with fixed implant-supported rehabilitations in the edentulous maxilla. J Periodontol. 2009;80(8):1220-1230.

6. Att W, Bernhart J, Strub JR. Fixed rehabilitation of the edentulous maxilla: possibilities and clinical outcome. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67
(11 suppl):60-73.

7. Brånemark PI, Svensson B, van Steenberghe D. Ten-year survival rates of fixed prostheses on four or six implants ad modum Brånemark in full edentulism. Clin Oral Implants Res. 1995;6(4):227-231.

8. Balshi TJ, Wolfinger GJ, Slauch RW, Balshi SF. A retrospective analysis of 800 Brånemark System implants following the All-on-Four protocol. J Prosthodont. 2014;23(2):83-88.

9. Maló P, Rangert B, Nobre M. “All-on-Four” immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(suppl 1):2-9.

10. Gallucci GO, Avrampou M, Taylor JC, et al. Maxillary implant-supported fixed prosthesis: a survey of reviews and key variables for treatment planning. Int J Oral Maxillofac Implants. 2016;31 suppl:s192-s197.

11. Bozini T, Petridis H, Garefis K, Garefis P. A meta-analysis of prosthodontic complication rates of implant-supported fixed dental prostheses in edentulous patients after an observation period of at least 5 years. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26(2):304-318.

12. Lekholm U, Jemt T. Complications and results [article in Spanish]. Arch Odonto Estomatol. 1988;4(8):416-424.

13. Jemt T. Failures and complications in 391 consecutively inserted fixed prostheses supported by Brånemark implants in edentulous jaws: a study of treatment from the time of prosthesis placement to the first annual checkup. Int J Oral Maxillofac Implants. 1991;6(3):270-276.

14. Papaspyridakos P, Chen CJ, Chuang SK, et al. A systematic review of biologic and technical complications with fixed implant rehabilitations for edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants. 2012;27(1):102-110.

15. Coltro M, Ozkomur A, Villarinho E, et al. Risk factor model of mechanical complications in implant-supported fixed complete dentures: a prospective cohort study. Clin Oral Implants Res. 2018;29(9):915-921.

16. Purcell BA, McGlumphy EA, Holloway JA, Beck FM. Prosthetic complications in mandibular metal-resin implant-fixed complete dental prostheses: a 5- to 9-year analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23(5):847-857.

17. Maló P, de Araújo Nobre M, Borges J, Almeida R. Retrievable metal ceramic implant-supported fixed prostheses with milled titanium frameworks and all-ceramic crowns: retrospective clinical study with up to 10 years of follow-up. J Prosthodont. 2012;21(4):256-264.

18. Maló P, de Sousa ST, De Araújo Nobre M, et al. Individual lithium disilicate crowns in a full-arch, implant-supported rehabilitation: a clinical report. J Prosthodont. 2014;23(6):495-500.

19. Lin WS, Metz MJ, Pollini A, et al. Digital data acquisition for a CAD/CAM-fabricated titanium framework and zirconium oxide restorations for an implant-supported fixed complete dental prosthesis. J Prosthet Dent. 2014;112(6):1324-1329.

20. Larsson C, Vult von Steyern P. Five-year follow-up of implant-supported Y-TZP and ZTA fixed dental prostheses. A randomized, prospective clinical trial comparing two different material systems. Int J Prosthodont. 2010;23(6):555-561.

21. Pozzi A, Holst S, Fabbri G, Tallarico M. Clinical reliability of CAD/CAM cross-arch zirconia bridges on immediately loaded implants placed with computer-assisted/template-guided surgery: a retrospective study with a follow-up between 3 and 5 years. Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17(suppl 1):e86-e96.

22. Le M, Papia E, Larsson C. The clinical success of tooth- and implant-supported zirconia-based fixed dental prostheses. A systematic review. J Oral Rehabil. 2015;42(6):467-480.

23. Larsson C, Vult Von Steyern P. Implant-supported full-arch zirconia-based mandibular fixed dental prostheses. Eight-year results from a clinical pilot study. Acta Odontol Scand. 2013;71(5):1118-1122.

24. Marchack BW, Sato S, Marchack CB, White SN. Complete and partial contour zirconia designs for crowns and fixed dental prostheses: a clinical report. J Prosthet Dent. 2011;106(3):145-152.

25. Altarawneh S, Limmer B, Reside GJ, Cooper L. Dual jaw treatment of edentulism using implant-supported monolithic zirconia fixed prostheses. J Esthet Restor Dent. 2015;27(2):63-70.

26. Chang JS, Ji W, Choi CH, Kim S. Catastrophic failure of a monolithic zirconia prosthesis. J Prosthet Dent. 2015;113(2):86-90.

27. Stumpel LJ, Haechler W. The metal-zirconia implant fixed hybrid full-arch prosthesis: an alternative technique for fabrication. Compend Contin Educ Dent. 2018;39(3):176-181.

28. Stumpel LJ, Scherer MD. Workflow for a metal-resin-zirconia fixed complete denture: a dental technique. J Prosthet Dent. 2020;S0022-3913(20)30103-7. doi: 10.1016/j.prosdent.2020.01.033.

29. Kern M, Passia N, Sasse M, Yazigi C. Ten-year outcome of zirconia ceramic cantilever resin-bonded fixed dental prostheses and the influence of the reasons for missing incisors. J Dent. 2017;65:51-55.

30. Kern M, Sasse M. Ten-year survival of anterior all-ceramic resin-bonded fixed dental prostheses. J Adhes Dent. 2011;13(5):407-410.

 

Articole Similare