Tehnica SMILE pentru augmentarea gingivală: etape, cazuri clinice

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Sulcular Modified Internal Labial Enhancement (SMILE) Technique for Gingival Augmentation by David Anson, DDS; and Robert A. Horowitz, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(4) April 2020. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 89/martie 2021

Acest articol descrie o procedură de augmentare gingivală, tehnica SMILE – de tunelizare combinată cu xenogrefă și PRF ce necesită semnificativ mai puține instrumente decât alte tehnici comparabile.

Obiectivele augmentării țesuturilor moi în parodontologie, cunoscută și sub denumirea de chirurgie plastică parodontală, sunt variate. Acestea includ acoperirea rădăcinii (rădăcinilor) până la joncțiunea cement-smalț (cementoenamel junction, CEJ) în scop estetic, sensibilitatea redusă la temperatură (la nevoie), protecția cementului expus de uzura ulterioară, adaptarea cromatică la cea a țesutului adiacent și un contur adecvat. De asemenea, dacă este posibil, alte obiective cuprind dezvoltarea de țesut keratinizat suficient atașat, eliminarea tracțiunilor asupra frenului, obținerea adâncimilor de sondare egale sau mai mici de 3 mm, lipsa sângerării la sondare și reducerea disconfortului pacientului.¹

Există limitări în ceea ce privește gradul de acoperire a rădăcinilor ce poate fi obținut, deoarece țesutul moale facial direct va fi întotdeauna apical față de înălțimea papilelor (morfologie festonată), iar poziția papilară nu poate fi mutată coronar în mod previzibil dacă este apicală în raport cu nivelul CEJ. Prin urmare, în cazul recesiunii interproximale nu este posibilă acoperirea completă a rădăcinii. În plus, cele mai previzibile rezultate se obțin atunci când există cel puțin 3 mm între rădăcinile adiacente, astfel încât papilele să aibă o lățime mezio-distală de minimum 3 mm.²

Similar altor tehnici din stomatologie, procedurile utilizate pentru augmentarea țesuturilor moi ale rădăcinilor denudate au evoluat de-a lungul anilor. Accentul se pune astăzi pe cele minim invazive, practicienii depunând eforturi pentru o predictibilitate mai mare, cu morbiditate locală scăzută. Evoluția în acoperirea rădăcinii a început cu utilizarea grefei gingivale libere atunci când nu era posibilă o grefă poziționată lateral sau coronar.³ Într-un recent studiu observațional pe termen lung de sporire a cantității de țesut keratinizat prin grefă gingivală liberă, terapia a condus la o recesie mai redusă observată pe parcursul a 25 ani față de siturile netratate.⁴ Dezavantajele semnificative ale acestei tehnici sunt totuși cerința unui al doilea loc chirurgical pentru țesutul donor, ceea ce conduce la o morbiditate mai mare și la o lipsă de armonizare cu țesutul adiacent în ceea ce privește culoarea și conturul.

Grefa de țesut conjunctiv propusă de către Langer & Langer a devenit ulterior tehnica preferată în parodontologie datorită morbidității mai reduse a palatului, aportului de sânge mai bun la locul de destinație, potrivirii cromatice bune și conturului favorabil.⁵ Totuși, în cazul acestor tehnici, aportul limitat de țesut autogen de la nivelul palatului restricționează numărul de dinți ce pot fi abordați pentru fiecare intervenție chirurgicală.

Între timp, s-au dezvoltat tehnici mai noi care au eliminat nevoia de țesut autogen din palat, permițând tratarea mult mai multor dinți într-o singură intervenție chirurgicală.^6,7 Aceste tehnici utilizează în general alogrefe de țesut sau xenogrefe, împreună cu diverse tehnici de tunelizare. O metodă recent dezvoltată de Chao, tehnica chirurgicală cu orificiu (pinhole surgical technique, PST), reprezintă o evoluție a abordării prin tunelizare, aspectul nou constând în lipsa suturii.⁸

O analiză sistematică condusă de American Academy of Periodontology’s Regeneration Workshop a evaluat o serie de tehnici, inclusiv procedurile bazate pe țesut conjunctiv subepitelial și lamboul deplasat coronar plus grefele de matrice dermică celulară, derivat de matrice de smalț și procedurile cu matrice de colagen.⁹ Cele bazate pe grefa de țesut conjunctiv au generat procente superioare ale acoperirii radiculare medii și complete, precum și o creștere semnificativă a țesutului keratinizat. Cu toate acestea, nu au fost revizuite tehnicile de tunelizare.⁹

În cazul tehnicii PST anterior menționată, Chao a subliniat o durată chirurgicală redusă și o mai mică morbiditate decât prin grefarea de țesut conjunctiv, atunci când a comparat rezultatele sale cu un studiu realizat de către Wessel & Tatakis.¹⁰ Cu toate acestea, într-o altă lucrare ce a comparat grefele de țesut conjunctiv cu tehnica de tunelizare, s-a constatat opusul.¹¹ Aceste rezultate contradictorii se pot datora diferitelor abordări utilizate atât în tehnica de ​​tunelizare, cât și în cele cu țesut conjunctiv.

Tehnica de augmentare gingivală labială sulculară internă modificată (sulcular modified internal labial enhancement, SMILE) este o altă abordare a tehnicii de tunelizare, cu adăugarea de fibrină îmbogățită în trombocite (platelet-rich fibrin, PRF).^8,12 Tratamentele de suprafață a rădăcinilor (de exemplu, cu derivat al matricei de smalț, lasere, tetraciclină etc.) nu par să aibă un efect aditiv asupra procentului de acoperire a rădăcinii obținut prin grefarea cu țesut conjunctiv,¹³ dar se studiază efectul procedurilor ce nu utilizează țesutul conjunctiv. De asemenea, tratamentele de suprafață ale rădăcinilor trebuie investigate prin prisma efectelor asupra morbidității pacientului și a rezultatelor histologice.

S-a studiat utilizarea PRF în vindecarea țesuturilor moi, rezultatele pozitive fiind prezentate în ceea ce privește timpul de vindecare și morbiditatea.^14,15 Efectele asupra rezultatelor pe termen lung legate de acoperirea rădăcinii nu s-au dovedit a fi semnificative.^16,17 Acest articol descrie o procedură, tehnica SMILE – o tehnică de tunelizare combinată cu xenogrefă și PRF ce necesită semnificativ mai puține instrumente decât alte tehnici comparabile.^7,8

PROTOCOLUL TEHNICII

Ca în orice procedură de acoperire a rădăcinii, o debridare completă a suprafeței acesteia este pasul inițial, esențial în tehnica SMILE. Poate fi realizat prin instrumentare manuală, o piesă de mână de mare viteză și instrumentare cu ultrasunete. Dacă anterior a fost plasată o restaurare compozită, aceasta poate fi îndepărtată cu freze de mare viteză și instrumente manuale pentru a obține o suprafață plană și curată a rădăcinii. De asemenea, ar trebui să existe o tranziție lină de la suprafața rădăcinii la smalțul vestibular. Planarea suprafeței rădăcinii se realizează cel mai bine înainte de dezvoltarea tunelului, deoarece câmpul este mai uscat, timpul total de eliberare a țesutului va fi redus și va exista o contaminare mai mică sub țesutul moale. Cu toate acestea, dacă suprafața rădăcinii expuse conține o concavitate foarte mare sau dimensiunea recesiunii este extrem de subțire mezio-distal, poate fi necesară întâi dezvoltarea tunelului pentru a plana complet suprafața rădăcinii.

După ce s-a completat planarea radiculară, se eliberează țesutul moale facial. Această procedură începe cu o abordare sulculară, utilizând inițial un elevator papilar sulcular (dezvoltat de autor, fig. 1). Instrumentul ascuțit se introduce sub țesutul interproximal, iar țesutul papilar facial se ridică cu grijă folosind o mișcare ușoară de balansare, atingând grosimea maximă și avansând încet spre profunzime, apropiindu-se de papile, mezial și distal, până când instrumentul progresează complet sub țesut și reiese la celălalt capăt (fig. 1).

Apoi, facial și interproximal se utilizează o daltă Fedi ascuțită pentru a elibera ușor restul țesutului sulcular, cu atenție extremă pentru a evita perforarea acestuia sau desprinderea papilelor (fig. 2). Se realizează elevarea gingivală cu grosime totală, dar când dalta ajunge la mucoasă, se va utiliza o eliberare cu grosime divizată pentru a întinde ușor țesutul facial. Odată ce gingia este eliberată, o mică incizie, de aproximativ 5-6 mm lungime, este practicată adânc în vestibulul din zona canină (fig. 3). Incizia nu trebuie să fie direct pe fața vestibulară a dintelui; ca și în cazul poziționării coronare, incizia ar putea fi poziționată pe suprafața rădăcinii. Atunci când se tratează zonele anterioare, se face adesea o incizie suplimentară în linia mediană, mai ales atunci când există o tracțiune a frenului.

În acest moment, se utilizează dalta Fedi pentru a elibera în continuare țesutul facial într-o manieră cu grosime divizată. Instrumentul este introdus prin incizia apicală și apoi mișcat înainte și înapoi, orizontal și vertical, pentru a elibera și eleva țesutul (fig. 4). În zonele de țesut subțire și/sau creste osoase în care clinicianul nu poate elibera complet țesutul marginal cu abord sulcular, dalta Fedi poate fi manevrată prin incizia apicală pentru a separa țesutul atașat. Țesutul ar trebui să poată fi mutat coronar către CEJ și, dacă este posibil, dincolo de aceasta, cu grijă din nou la papile (fig. 4). Dalta Fedi este, de asemenea, utilizată interproximal pentru a ridica papilele cât mai mult posibil, fără a le secționa.

La arcada mandibulară, trebuie să se aloce atenție în jurul zonei nervului mental. Deoarece în mucoasă se folosește o abordare cu grosime parțială, aceasta nu este de obicei o problemă, dar clinicianul trebuie să fie conștient de localizarea nervului.

Următorul pas este plasarea xenogrefei și a PRF. O xenogrefă de colagen din peritoneu porcin care, conform producătorului se resoarbe în 12-16 săptămâni, se secționează în benzi cu dimensiunea aproximativă de 4 x 10 mm. De obicei, este necesară o membrană de 30 x 40 mm per sextant. Benzile de colagen sunt apoi îmbibate în soluția slabă de trombocite obținută în procedura PRF și ulterior se plasează prin inciziile apicale. Poziționarea benzilor de colagen începe sub papile și parțial folosind clești de bumbac (fig. 5).

Membranele PRF sunt procesate așa cum este descris de către Dohan și Choukroun et al.¹⁴ După ce cheagurile inițiale de fibrină sunt îndepărtate din tuburile roșii prevăzute în kitul PRF, acestea sunt comprimate în „cutia” metalică perforată inclusă în kit. Lichidul exprimat în partea de jos a cutiei este utilizat pentru hidratarea membranelor de colagen. Membranele de colagen nu ar trebui să fie plasate prin zona sulculară, deoarece acest lucru poate rupe papilele.

Dalta Fedi poate fi apoi utilizată pentru a poziționa mai posterior și coronar benzile, cu scopul de a susține papilele cu o presiune ușoară. Fâșiile suplimentare sunt apoi utilizate facial pentru a poziționa pasiv țesutul într-o poziție coronară. Unele benzi de colagen pot fi lăsate expuse prin sulcus. Membranele PRF sunt apoi secționate în bucăți (fig. 6) și introduse în situl chirurgical. Suturarea nu este recomandată deoarece, din greșeală, materialele grefate pot fi împinse apical. La finalizarea intervenției chirurgicale, în vestibul se plasează compresă umedă timp de 3-5 minute pentru a asigura hemostază și stabilitatea lamboului (fig. 7).

Instrucțiunile postoperatorii includ evitarea igienei orale de rutină în zona chirurgicală timp de 3-4 zile și apoi utilizarea unei periuțe de dinți ultra-moi din direcție apicală spre coronară, de două ori pe zi, împreună cu o soluție orală antiseptică. Se pot utiliza fie clorhexidina, fie o soluție de gură cu uleiuri esențiale, dar acestea pot avea un efect dăunător asupra fibroblastelor (dependent de doză in vitro), iar clorhexidina poate provoca colorare atunci când este utilizată pe termen lung. Pacientul este sfătuit să evite folosirea aței dentare în zona tratată timp de 6 săptămâni.

De obicei, postoperator sunt prescrise antiinflamatoare nesteroidiene și antibiotice. De exemplu, 1g amoxicilină per os prechirurgical, apoi 500 mg de trei ori pe zi pentru șapte zile; dacă pacientul este alergic la amoxicilină, poate fi prescrisă clindamicină 150 mg, două capsule pre-chirurgical, apoi o capsulă de patru ori pe zi, sau două capsule de două ori pe zi, timp de 7 zile, sau azitromicină conform indicațiilor.

EXEMPLIFICĂRI

CAZUL (1)
Un pacient în vârstă de 48 ani s-a prezentat cu sensibilitate generalizată la modificări termice, recesie progresivă, abrazie cervicală și abfracții; a recunoscut că este foarte agresiv cu igiena orală (fig. 8). Istoricul de sănătate nu era contributiv. Procedura de tunelizare SMILE a fost efectuată conform protocolului descris anterior, inclusiv utilizarea PRF. Zona tratată s-a întins de la molarul 1.7. până la centralul 1.1., extinzându-se cu două papile anterior față de zona cu recesie.

Pacientului i s-a administrat amoxicilină, 1 g imediat, apoi câte 500 mg de trei ori pe zi timp de o săptămână. Rezultatele imediat postoperatorii, apoi la 1 săptămână, respectiv la 5 luni postoperator sunt ilustrate în fig. 9-11.

CAZUL (2)
Pacientul în vârstă de 53 ani, cu bruxism și obiceiuri agresive de igienă orală, prezenta dinți mandibulari cu abrazie cervicală și o tracțiune frenulară la nivelul caninului 3.3. (fig. 12). Procedura a fost efectuată cu PRF la nivelul cadranului mandibular stâng, urmând protocolul descris anterior (fig. 13), de la distalul molarului 3.7. până la mezialul centralului 4.1.; cadranul mandibular drept a fost planificat într-o etapă ulterioară. Vindecarea a decurs fără incidente (fig. 14). La evaluarea după 5 luni de la intervenție, s-a notat acoperirea completă a rădăcinii și eliminarea tracțiunii frenului asupra țesutului marginal (fig. 15).

CAZUL (3)
Un pacient în vârstă 59 ani s-a prezentat cu recesie anterioară extinsă mandibulară (fig. 16), în evoluție (afirmativ) și multiple restaurări compozite cervicale la nivelul 3.2., 3.3. și 4.1. În plus, era evident bruxismul pentru care utiliza constant gutieră nocturnă.

Compozitele au fost îndepărtate și toate rădăcinile anterioare mandibulare au fost planate. Nu s-a efectuat condiționarea rădăcinii. Au fost practicate trei incizii apicale: două plasate aproximativ la unghiurile liniei distale a caninilor și una în zona incisivilor 4.1.-4.2., iar procedura a fost realizată urmând protocolul descris anterior, fără suturi (fig. 17). La 5 luni postoperator, era evidentă o creștere a cantității de gingie keratinizată atașată (fig. 18).

DISCUȚII

Recoltarea țesutului autogen de la nivel palatal are limitări, inclusiv disconfort și parestezie, reală sau percepută, și insuficiență anatomică. Din aceste considerente, sunt adesea alese soluții alternative de țesut alogen și xenogen.^19-23 În efortul de a spori activitatea biologică pentru a îmbunătăți acoperirea radiculară, unii cercetători au hidratat aceste materiale de grefare cu plasmă bogată în trombocite (platelet-rich plasma, PRP), potențatori ai creșterii recoltați din sângele pacientului.

În cadrul unei analize comparative, Shepherd et al au hidratat o matrice dermică celulară în PRP, respectiv în soluție salină, și au inserat-o ulterior prin tehnica tunelizării. Rezultatele au obiectivat o acoperire a rădăcinii de 90% în grupul PRP, respectiv de 70% în cel salin. Deși ambele grupuri au prezentat îmbunătățiri clinice, încorporarea PRP în regimul de tratament nu a avut ca rezultat o semnificație statistică.

În prezentul studiu, în care a fost utilizată o nouă abordare minim invazivă pentru acoperirea rădăcinii, țesutul alogen a fost hidratat în exsudat lichid rezultat din formarea barierelor PRF.^25-27 Cantități mici de factor de creștere derivat din trombocite-BB (platelet-derived growth factor-BB, PDGF-BB), factor de creștere de tip insulină-1 (insulin-like growth factor-1, IGF-1) și cel de creștere beta 1 transformant (transforming growth factor beta 1, TGF-β1) au fost identificate în lichidul care hidratează grefa.²⁵

Totuși, în cazul tehnicii de față, după introducerea grefei în tunel, în situl chirurgical se plasează bariere suplimentare ale PRF care sunt formate diferit față de un cheag de PRP. Când se utilizează PRP, polimerizarea rapidă cauzată de trombina extrinsecă duce la o eliberare rapidă a factorilor de creștere conținuți în membrană. Deoarece PRF se dezvoltă printr-un proces lent de cicatrizare, aceste materiale sunt eliberate într-un interval de timp semnificativ mai lung.^28,29 Combinația dintre abordarea chirurgicală, bariera și PRF toate pot contribui la rezultatul de succes al cazurilor prezentate.

Alți cercetători au încorporat PRF în procedurile chirurgicale de acoperire a rădăcinilor, cu abordări chirurgicale tradiționale. Horowitz a folosit PRF fie singur, fie cu soluție de hidratare, inserând și alte bariere de colagen. Rezultate excelente au fost obținute la 2 până la 6 luni și menținute timp de 5 ani.

Öncü a arătat că membranele PRF s-au comportat favorabil în cazul grefelor de țesut conjunctiv subepitelial (subepithelial connective tissue, SECT) inserate sub lambouri deplasate coronar.¹⁷ El a demonstrat că siturile tratate prin SECT au prezentat un procent mai mare de acoperire a rădăcinilor și că nu a existat nicio diferență statistic semnificativă în acoperirea completă a rădăcinii între regiunile tratate SECT și PRF. În plus, în prima săptămână postoperatorie a existat un disconfort semnificativ mai mic în locurile tratate cu PRF.

Moraschini et al au efectuat o meta-analiză asupra PRF în tratamentul recesiei gingivale și nu au observat o îmbunătățire a lățimii țesutului keratinizat, a acoperirii radiculare sau a nivelului de atașament atunci când a fost utilizat PRF.³¹

Bariera de xenogrefă utilizată în acest studiu de caz este o membrană de colagen resorbabilă, foarte conformabilă, puternică din punct de vedere biomecanic, fabricată din peritoneu porcin purificat printr-o serie de tratamente pentru îndepărtarea componentelor necolagene. După purificare, membrana a fost ușor reticulată (cross-linked) în scopul stabilizării matricei, pentru o performanță și un timp de resorbție previzibile. La finalizarea etapei de stabilizare, îndepărtarea agentului de reticulare a generat o membrană extrem de biocompatibilă. Produsul final a fost apoi fragmentat în diferite dimensiuni și sterilizat prin iradiere gamma. Membrana în sine este semnificativ poroasă, așa cum se poate vedea într-o imagine de secțiune cu microscop electronic de baleiaj (SEM) de înaltă rezoluție (fig. 19). Această porozitate permite absorbția lichidului obținut din PRF atunci când este îndepărtat din tuburi și comprimat în cutia metalică perforată. Suprafața substanțială permite, de asemenea, adsorbția proteinelor și a factorilor de creștere pe colagenul propriu-zis.

PRF a fost utilizat în acest raport de caz în două moduri diferite. Membranele de colagen au fost hidratate în lichidul exsudat din barierele PRF comprimate, sau din „cheaguri”, după prepararea lor. Acest lucru permite eliberarea pe termen lung a factorilor de creștere. Pentru a se asigura că membrana de colagen rămâne în locația exactă atunci când este inserată prin incizia verticală, este fixată pe poziție cu un instrument mic (fig. 20), ce permite inserarea barierelor PRF fie în bucăți mici, fie în membrane cu lungime completă (fig. 21) direct sub membrana colagenului. Datorită metodei de fabricație, membranele PRF vor elibera factori de creștere până la 4 săptămâni,²⁹ ceea ce ar fi putut contribui la vindecarea excelentă înregistrată în cazurile prezentate.

Viitoarele studii ale metodei prezentate ar trebui să examineze mai multe opțiuni. Tratamentul suprafeței rădăcinii cu acid etilendiaminetetraacetic (EDTA) poate îmbunătăți suprafața dentinei și capacitatea acesteia de a obține regenerarea parodontală reală. În mod similar, s-a demonstrat că adăugarea derivatului matricei de smalț permite în mod previzibil atât acoperirea rădăcinii, cât și regenerarea parodontală adecvată.^32-34 Studiile pe termen lung vor determina dacă aceste rezultate se mențin pe parcursul mai multor luni și ani.

În cele din urmă, tehnologia de scanare digitală poate permite cercetătorilor să obțină o analiză mai precisă atât a acoperirii radiculare verticale, cât și determinarea grosimii țesutului rezultat din această abordare combinată. Îmbunătățirea biotipului unui pacient poate avea aplicații în terapiile preprotetice și implantare atât pentru îmbunătățirea estetică, cât și pentru conservarea pe termen lung a nivelurilor marginilor gingivale.

CONCLUZII

Tehnica SMILE reprezintă o modificare a metodelor actuale de acoperire a rădăcinilor țesuturilor moi. În mod obișnuit necesită doar un elevator papilar sulcular și alte câteva instrumente utilizate în mod obișnuit. Tehnica folosește o abordare sulculară, precum și una apicală, iar materialul este o combinație de benzi de membrană de colagen și PRF. Nu sunt utilizate suturi în tehnică, iar disconfortul postoperator este comparabil cu alte metode actuale de acoperire a rădăcinilor prin tehnica tunelizării. Nu este necesar un situs chirurgical secundar, ceea ce poate spori acceptarea din partea pacientului. Cadranele și/sau arcadele pot fi tratate într-o singură ședință chirurgicală, deoarece tehnica nu este limitată de cantitatea de țesut autogen realizabil, iar rezultatele sunt previzibile. Adăugarea PRF la tehnică nu poate modifica rezultatele pe termen lung în ceea ce privește gradul de acoperire a rădăcinilor, dar poate facilita vindecarea mai rapidă și morbiditate postoperatorie redusă.

Fig. 1. Ridicarea papilei faciale cu elevatorul papilar sulcular.

Fig. 2. Dalta Fedi utilizată pentru a ridica țesutul prin sulcus.

Fig. 3. Incizie apicală folosind o lamă 15c.

Fig. 4. Ridicarea țesutului facial prin incizie apicală cu o daltă Fedi.

Fig. 5. Plasarea benzilor de colagen prin incizia apicală.

Fig. 6. PRF după prelucrare și fragmentare.

Fig. 7. Intervenția finalizată în cadranul superior drept fără utilizarea suturilor.

Fig. 8. Imagine de ansamblu preoperator: recesie, afectare mucogingivală și abrazie cervicală.

Fig. 9. Aspect clinic imediat postoperator.

Fig. 10. Aspect clinic la 1 săptămână postoperator.

Fig. 11. Aspect clinic la 5 luni postoperator.

Fig. 12. Aspect preoperator: abrazie substanțială a coletului, implicare mucogingivală și o tracțiune a frenului.

Fig. 13. Aspect imediat postoperator; era evidentă incizia apicală.

Fig. 14. Aspect la 1 săptămână postoperator.

Fig. 15. Aspect la 5 luni postoperator.

Fig. 16. Imagine preoperatorie: restaurări cervicale corespunzător 3.3., 3.1. și 4.1.

Fig. 17. Aspect imediat postchirurgical, cu incizii apicale distale de canini și o incizie apicală la nivelul incisivilor 4.1. și 4.2.

Fig. 18. Aspectul clinic la 5 luni postoperator.

Fig. 19. Imaginea SEM a barierei colagenului xenogrefă; vederea pe secțiune transversală 100X arată o porozitate ridicată a structurii interne.

Fig. 20. Bariera de colagen hidratată introdusă prin tunel, stabilizată cu un microclește drept.

Fig. 21. Barieră PRF pe toată lungimea inserată între bariera de colagen și os.

Referințe bibliografice: