Prima pagină » Stomatologia restaurativă estetică interdisciplinară: calea digitală

Stomatologia restaurativă estetică interdisciplinară: calea digitală

by admin

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Interdisciplinary Esthetic Restorative Dentistry: The Digital Way by Nazariy Mykhaylyuk, DDS; Bogdan Mykhaylyuk, CDT; Nuno Sousa Dias, DDS; and Markus B. Blatz, DMD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(10) Nov/Dec 2021. ©2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.


Despre autori:

Nazariy Mykhaylyuk, DDS

Founder of M.Vision clinics, lab, and study center; Private Practice, Prosthodontist, Kiev, Ukraine

Bogdan Mykhaylyuk, CDT

Dental Technician and Owner of M.Vision lab, Ivano-Frankivsk, Ukraine

Nuno Sousa Dias, DDS

Private Practice, Orthodontist, Porto, Portugal

Markus B. Blatz, DMD, PhD

Professor of Restorative Dentistry, Chair, Department of Preventive and RestorativeSciences, Assistant Dean for Digital Innovation and Professional Development, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania


Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 93/martie 2022
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu


Acest articol descrie și ilustrează tratamentul estetic interdisciplinar cu instrumente digitale actuale și subliniază importanța magnificației puternice pentru precizie maximă, tratament minim invaziv și succes clinic.

Tehnologiile și fluxurile de lucru digitale actuale susțin toți pașii clinici, de la diagnosticare la proiectarea zâmbetului ghidat facial și finalizarea restaurării. Acestea facilitează planificarea tratamentului, proiectarea zâmbetului și fabricarea restaurării, oferind în același timp o platformă interactivă pentru colaborarea asincronă între clinicienii de diferite specialități și tehnicieni pentru îngrijirea interdisciplinară optimă a pacientului.

Aspectul estetic al dinților și al zâmbetelor nu numai că influențează modul în care oamenii sunt percepuți și judecați, dar se corelează direct cu percepția și stima de sine.1-7 Într-un studiu clinic, malpozițiile și pigmentarea dentară, precum și “zâmbetul gingival” au fost considerați cei mai inestetici factori atunci când pacienții și-au apreciat propriile zâmbete.8 Cu toate acestea, bazele etice pentru un tratament stomatologic estetic sau electiv sunt controversate, deoarece tratamentul inadecvat, inutil, nereușit, exagerat de invaziv și excesiv poate avea consecințe grave.9,10 Mai mult, există diferențe largi în percepția armoniei și a esteticii între pacienți, între aceștia și stomatologi, și chiar în rândul practicienilor dentari.1,11 Prin urmare, înțelegerea și realizarea viziunii estetice a pacientului și a nevoilor individuale este, fără îndoială, cea mai mare provocare în stomatologia estetică.

PROIECTAREA DIGITALĂ A ZÂMBETULUI

Tehnologiile digitale au devenit instrumente valoroase pentru a proiecta zâmbete individuale, bazate pe doleanțele și nevoile specifice fiecărui pacient, independent de abilitățile clinicianului sau tehnicianului, dar pe înțelegerea parametrilor estetici. Scanerele optice intra- și extraorale și, la nevoie, tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) facilitează evaluarea detaliată tridimensională (3D) a structurilor și țesuturilor orale. Instrumentele software specifice permit planificarea digitală și vizualizarea rezultatelor estetice anticipate. Acestea sugerează tipul și secvența tratamentului parodontal, restaurator, ortodontic, chirurgical și multidisciplinar necesar și chiar fabricarea unor șabloane specifice pentru intervenții chirurgicale și restaurative precise conform planului.12 De fapt, instrumentele bazate pe cloud și camerele chat au devenit esențiale pentru consultațiile interdisciplinare și planificarea tratamentului, permițând comunicarea la distanță asincronă între clinicienii și tehnicienii dentari implicați.

Instrumentele software digitale de analiză și planificare a zâmbetului au fost introduse la începutul anilor 2000, iar primul protocol de proiectare digitală a zâmbetului digital ghidat complet facial, bazat pe o serie de fotografii faciale, extra- și intraorale, a fost dezvoltat de Coachman și colaboratorii săi în 2008.13 Fișierele de scanare digitală ale dinților naturali, morfologiile dentare și zâmbetele dintr-o bibliotecă de algoritmi naturali facilitează și simplifică „wax-up-ul de ceară digital” pentru a crea o estetică personalizată și naturală. Integrarea trăsăturilor faciale individuale („fluxul facial”) în designul zâmbetului este cheia pentru succesul estetic, iar scanările 3D faciale combinate cu cele intraorale, ale modelelor și imagistica CBCT au devenit componente esențiale ale unui flux de lucru cu adevărat digital.1 De asemenea, software-ul actual de proiectare a zâmbetului încorporează articulatoare digitale și dispozitive de urmărire a maxilarelor pentru a include parametrii funcționali în procesul de planificare digitală. Instrumentele de învățare automată și inteligență artificială sunt tot mai mult aplicate pentru a automatiza și simplifica evaluarea estetică și pașii de proiectare digitală a zâmbetului.

În pofida tuturor acestor progrese și posibilități cu software-ul de probă virtuală, evaluarea intraorală a designului planificat prin machete sau restaurări provizorii înainte de finalizarea restaurărilor este încă o necesitate absolută. Designul digital verificat poate fi transferat cu ușurință în orice restaurare și material definitiv.

PREZENTARE DE CAZ

O pacientă de 24 ani s-a prezentat nemulțumită de aspectul zâmbetului (fig. 1). Conștientă fiind de multiplele malpoziții dentare, aceasta consultase mai întâi un specialist ortodont care i-a recomandat tratament interdisciplinar pentru obținerea unor rezultate estetice și funcționale optime. Examinarea clinică a confirmat necesitatea abordării interdisciplinare care să includă: tratamentul cariilor, extracții, terapie ortodontică și protetică de restaurare. Examenul medical nu a relevat o afecțiune care să limiteze tratamentul stomatologic.

Analiza facială a obiectivat proporții echilibrate, cu o deviere minoră a vârfului nazal spre dreapta, dar fără semnificație clinică. S-a notat o ușoară asimetrie la nivelul buzei superioare, partea dreaptă având volum mai redus. Profilul se încadra în limite normale.

Evaluarea intraorală a obiectivat gingivită generalizată cu acumulări de placă (fig. 2). Multe din restaurările existente erau compromise. Linia mediană dentară maxilară coincidea cu cea a feței. Linia mediană inferioară deviase cu 3 mm spre partea stângă în raport cu cea superioară. Exista o înghesuire maxilară moderată, în principal pe partea dreaptă, și incongruență severă la mandibulă. Caninii din dreapta se aflau în malocluzie Angle clasa III, în timp ce molarii și caninii din stânga se încadrau în malocluzie ușoară clasa II. Evaluarea radiografică a evidențiat incongruența bimaxilară, edentația unică și eșecul tratamentelor restauratorii și endodontice (fig. 3).

Plan de tratament

S-au stabilit și discutat cu pacienta următoarele obiective terapeutice: restabilirea sănătății parodontale, îmbunătățirea esteticii zâmbetului și a funcției masticatorii, eliminarea incongruenței dentare la ambele arcade, stabilirea relației Angle clasa I, alinierea liniilor mediane faciale și dentare, îmbunătățirea nivelului marginii gingivale, deschiderea spațiului pentru a crește dimensiunea mezio-distală a incisivului lateral drept maxilar, extracția primilor molari mandibulari și deplasarea spre anterior a molarilor doi și trei și, în final, extracția molarului de minte maxilar stâng.

Planul de tratament interdisciplinar a debutat cu ședințe de profilaxie și instrucțiuni de igienă orală. Apoi, s-au practicat extracțiile planificate și s-a efectuat terapia ortodontică cu aparate fixe și bracket-uri ceramice care a durat 18 luni (fig. 4-8).

Tratamentul restaurator

Controlul vizual în timpul tratamentului restaurator este vital pentru succes. Independent de tehnologiile sau materialele aplicate, utilizarea unei magnificații puternice (ideal, cu ajutorul unui microscop chirurgical) este necesară în timpul tuturor etapelor clinice pentru a obține o precizie maximă. Așa cum s-a utilizat în acest caz, microscopul facilitează inspecția amănunțită a marginilor preparației, fisurilor, adaptării restaurărilor și a numeroaselor detalii insuficient observate cu ochiul liber.

Etapele tratamentului restaurator au fost următoarele: (1) documentare foto/video, scanare CT, reevaluarea intraorală a dinților; (2) proiectarea restaurării 3D în laborator și fabricarea unui model tipărit pentru controlul machetei și a preparației; (3) test drive mock-up și documentație foto/video; (4) preparații dentare pentru restaurări ceramice; (5) scanarea intraorală și fabricarea restaurărilor provizorii; (6) proiectarea finală a fațetelor și a coroanelor în laborator; (7) frezarea CAD/CAM a restaurărilor ceramice; (8) pigmentarea 3D a ceramicii; (9) izolarea și adeziunea restaurărilor intraoral; (10) alungirea coronară a celor patru incisivi maxilari; și (11) documentația finală și reprogramarea.

Colectarea datelor

Proiectarea unui zâmbet personalizat ghidat facial necesită colectarea unei cantități substanțiale de informații. Este utilă existența unui spațiu desemnat pentru fotografiere și documentare video. CBCT și alte scanări digitale facilitează crearea unei „copii digitale a pacientului” pentru designul 3D ulterior. O parte importantă a colectării de date provine din scanările intraorale, utilizate în scopuri de documentare, dar și pentru a stabili biblioteci de forme dentare naturale și zâmbete pentru viitoarele proiectări.

Pe baza trăsăturilor faciale ale pacientei și a așteptărilor estetice (forme naturale cu incisivi centrali dominanți), s-au selectat formele dinților pentru wax-up-ul și configurarea digitală (fig. 9). Pe baza designului digital al zâmbetului s-a imprimat 3D un model pentru a fabrica o machetă intraorală directă cu index siliconic și material bis-acrilic. Acest mock-up permite clinicianului și pacientului să evalueze și să verifice designul zâmbetului (fig. 10). De asemenea, servește ca un instrument excelent de motivare a pacientului, pentru a insufla încredere în tratamentul planificat. Este esențială documentarea cu fotografii și videoclipuri.

Pregătirea dentară minim invazivă

Procedura de preparare dentară ar trebui să creeze spațiu suficient pentru materialul ceramic, conservând în același timp cât mai multă structură dentară posibilă. Transferarea prototipului final de proiectare în cavitatea orală a pacientului cu un alt mock-up (fig. 11) înainte de începerea preparației facilitează o procedură minim invazivă. Prepararea în mock-up cu frezele de tăiere de adâncime corespunzătoare limitează reducerea structurii dentare la zonele necesare (fig. 12). Din experiența autorilor, utilizarea microscopului chirurgical susține o mai bună ergonomie în timpul preparației și control vizual maxim, cu magnificație de până la 23x.

După frezările pentru marcarea adâncimii de preparație prin mock-up, s-a efectuat o gingivectomie la nivelul celor patru incisivi maxilari. Frezele diamante fine, presiunea ușoară și irigația abundentă au limitat trauma asupra dinților vitali în timpul preparației. Suprafețele și marginile de preparație netede au permis adaptarea optimă a restaurărilor, ceea ce se corelează direct cu succesul clinic.14

Suprafețele de smalț preparate cu freze diamantate abrazive, înainte de gravarea cu acid fosforic, asigură o rezistență adezivă semnificativ mai bună.15 S-au utilizat dălțile pentru smalț pentru a finaliza zonele micro-marginale, vizibile pentru proiectantul CAD, și pentru o adaptare marginală optimizată (fig. 13). Este necesară o retracție adecvată a țesuturilor moi pentru o amprentă ideală cu un scaner intraoral, în scopul de a crea un model digital cu înaltă definiție și precizie. După finalizarea preparațiilor, s-au inserat restaurările provizorii.

Etapa de laborator CAD/CAM

Pentru proiectarea restaurărilor definitive, designerul CAD a folosit aceeași bibliotecă de dinți selectată pentru mock-up, asigurând realizarea precisă a designului zâmbetului pe care pacienta îl verificase și aprobase (fig. 14). Cu capacitatea software-ului de a se concentra îndeaproape pe zonele marginale pentru o mare precizie a adaptării, instrumentele de stomatologie microscopică și digitală se completează reciproc extrem de bine. Mașinile actuale pot freza 12 unități ceramice monolitice în câteva ore, cu o precizie excelentă. În acest caz, s-au folosit blocuri ceramice feldspatice multistratificate armate cu leucit. Respectând preferințele individuale ale pacientului, restaurările frezate au fost individualizate prin pigmentare și glazurare (fig. 15)

Inserția finală

Diga din cauciuc este necesară pentru un control adecvat al umidității și pentru a asigura o izolare optimă în vederea efectuării cu succes a procedurilor de cimentare cu rășină. S-a verificat precizia adaptării fiecărei restaurări (fig. 16), iar restaurările au fost cimentate cu protocoale adezive cu rășini pentru ceramica pe bază de silica: utilizarea unui agent adeziv cu rășină compozită după gravarea cu acid fluorhidric, silanizarea ceramicii și un protocol de cimentare total-etch pe smalț. Din experiența autorilor, toate aceste proceduri se efectuează cel mai bine sub microscop.

După inserție, s-a elevat parțial un lambou la nivelul celor patru incisivi maxilari și s-a efectuat o procedură de alungire a coroanei cu instrumente diamantate ultrasonice pentru a crea lățimea biologică adecvată și contururi gingivale simetrice (fig. 17). Această secvență conferă țesutului capacitatea de a se adapta la profilul de emergență nou creat în jurul restaurărilor. De asemenea, elimină faza tipică de vindecare de 6 luni sau mai mult între alungirea coroanei și preparația finală, așa cum se sugerează în protocoalele terapeutice tradiționale. Toate etapele restaurative descrise au fost efectuate în decurs de 3 zile. S-a recomandat o gutieră nocturnă și s-au programat ședințe de igienă profesională la fiecare 3 luni (fig. 18, 19).

CONCLUZII

Instrumentele digitale actuale permit rezultate restauratoare funcționale și estetice naturale previzibile, bazate pe nevoile și preferințele individuale ale pacientului. Atunci când astfel de instrumente sunt combinate cu vizualizare îmbunătățită prin magnificație puternică, se poate obține în mod constant precizia optimă, care este un predictor principal al succesului pe termen lung. Tehnologiile digitale nu numai că facilitează planificarea tratamentului, proiectarea zâmbetului și fabricarea restaurării, ci oferă și o platformă interactivă pentru colaborarea asincronă între clinicieni și tehnicieni, pentru terapii interdisciplinare de succes.


Fig. 1. Aspect facial preoperator
Fig. 2. Aspectul zâmbetului la prezentare
Fig. 3. Rx panoramică preoperatorie care evidențiază incongruența marcată și restaurările deficitare
Fig. 4. Imagini ocluzale intraorale preoperatorii ale arcadei maxilare
Fig. 5. Imagini ocluzale intraorale preoperatorii ale arcadei mandibulare
Fig. 6. Aspectul arcadei maxilare după extracții și terapie ortodontică
Fig. 7. Aspectul arcadei mandibulare după extracții și terapie ortodontică
Fig. 8. Imagini intraorale după tratamentul ortodontic
Fig. 9. Formele dentare au fost selectate dintr-o bibliotecă pentru wax-up și configurare digitală pe baza trăsăturilor faciale și a așteptărilor estetice ale pacientei
Fig. 10. S-a utilizat un mock-up fabricat cu un index siliconic pe un model tipărit al designului zâmbetului digital și material bis-acrilic pentru a permite clinicianului și pacientului să evalueze și să verifice design-ul zâmbetului
Fig. 11. Designul final a fost transferat intraoral cu o altă machetă, înainte de a începe preparația
Fig. 12. Preparația în mock-up la magnificație puternică limitează reducerea dentară doar la zonele necesare
Fig. 13. Dălțile de smalț au fost utilizate pentru a finaliza zonele micro-marginale
Fig. 14. Aceeași bibliotecă de dinți selectată și aprobată de pacientă pentru designul și mock-up-ul original al zâmbetului a fost utilizată pentru designul restaurator definitiv
Fig. 15. Aspectul restaurărilor frezate CAD/CAM după pigmentare și glazurare
Fig. 16. Verificarea preciziei restaurării la microscop
Fig. 17. Alungirea coronară cu instrumente diamantate ultrasonice pentru a crea lățimea biologică adecvată și contururi gingivale simetrice
Fig. 18. Vedere intraorală la 1 an postoperator
Fig. 19. Vedere extraorală la 1 an postoperator

Referințe bibliografice:

1. Blatz MB, Chiche G, Bahat O, et al. Evolution of aesthetic dentistry. J DentRes. 2019;98(12):1294-1304.
2. Root WR. Face value. Am J Orthod. 1949;35(9):697-703.
3. Rhodes G. The evolutionary psychology of facial beauty. Annu Rev Psychol. 2006;57:199-226.
4. Anderson JN. The value of teeth. Br Dent J. 1965;119:98-103.
5. Newton JT, Prabhu N, Robinson PG. The impact of dental appearance on the appraisal of personal characteristics. Int J Prosthodont. 2003;16(4):429-434.
6. Shaw WC, Rees G, Dawe M, Charles CR. The influence of dentofacial appearance on the social attractiveness of young adults. Am J Orthod. 1985;87(1):21-26.
7. Davis LG, Ashworth PD, Spriggs LS. Psychological effects of aesthetic dental treatment. J Dent. 1998;26(7):547-554.
8. Van der Geld P, Oosterveld P, Van Heck G, Kuijpers-Jagtman AM. Smile attractiveness: self-perception and influence on personality. Angle Orthod. 2007;77(5):759-765.
9. Liebler M, Devigus A, Randall RC, et al. Ethics of esthetic dentistry. Quintessence Int. 2004;35(6):456-465.
10. Arndt EM, Travis F, Lefebvre A, et al. Beauty and the eye of the beholder: social consequences and personal adjustments for facial patients. Br J Plast Surg. 1986;39(1):81-84.
11. Brisman AS. Esthetics: a comparison of dentists’ and patients’ concepts. J Am Dent Assoc. 1980;100(3):345-352.
12. Zimmermann M, Mehl A. Virtual smile design systems: a current review. Int J Comput Dent. 2015;18(4):303-317.
13. Coachman C, Calamita MA, Sesma N. Dynamic documentation of the smile and the 2D/3D digital smile design process. Int J Periodontics Restorative Dent. 2017;37(2):183-193.
14. Li YQ, Wang H, Wang YJ, Chen JH. Effect of different grit sizes of diamond rotary instruments for tooth preparation on the retention and adaptation of complete coverage restorations. J Prosthet Dent. 2012;107(2):86-93.
15. Jung M, Wehlen LO, Klimek J. Surface roughness and bond strength of enamel to composite. Dent Mater. 1999;15(4):250-256.

Articole Similare