Soluții pentru amprente digitale previzibile

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Keys to Predictable Digital Impressions by Dennis J. Fasbinder, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43 (3) March 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 97/martie 2023
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Fluxul de lucru principal al tratamentului stomatologic reprezintă procesul de obținere a unui model de imitație a dentiției pentru a fabrica extraoral o proteză. Capacitatea de a reproduce cu acuratețe starea intraorală cu un model de lucru este un element esențial în producerea restaurărilor unidentare exacte și a protezelor parțiale fixe (fixed partial dentures, FPD). Mijloacele convenționale de realizare a acestui obiectiv constau în utilizarea materialelor de amprentă polivinil siloxanice (PVS) și polieterice, precum și a gipsului dentar.

Amprentele convenționale reprezintă reperul pentru orice nouă tehnică de replicare datorită acurateței demonstrate a materialelor de amprentare PVS și polieterice.¹ Cu toate acestea, este binecunoscut faptul că pe tot parcursul procesului de amprentare există posibile riscuri în privința acurateței finale, inclusiv priza materialului de amprentare, detașarea amprentei și fabricarea modelului de ghips.^2-4 În pofida preciziei documentate a amprentelor PVS și polieterice, studiile au arătat în mod repetat că majoritatea amprentelor trimise la laboratoarele dentare prezintă o oarecare deficiență. Un studiu a evaluat 193 amprente pentru FPD realizate de 41 stomatologi imediat după ce au ajuns la 11 laboratoare și a raportat că 50,7% din toate amprentele au prezentat goluri de aer sau fracturi în zona liniei de preparație; 40,4% au manifestat bule de aer la linia marginală și 26,9% au demonstrat ambele defecte.⁵ Astfel, deși materialul de amprentă are o acuratețe documentată, realizarea unei amprente precise implică mai mult decât exactitatea materialului.

OBȚINEREA REZULTATELOR PRECISE

Integrarea sporită a tehnologiei CAD/CAM permite utilizarea scanerelor (intraoral scanners, IOS) și a software-ului de calculator pentru a reproduce starea intraorală în locul materialelor de amprentare convenționale. Studiile au documentat acuratețea amprentelor optice ca fiind comparabilă, dacă nu chiar superioară celor convenționale pentru restaurările unidentare și FPD.¹ Pentru clinicienii care trec de la amprentele convenționale la cele digitale, o preocupare frecventă constă în modul de obținere a rezultatelor precise.

Pentru înregistrarea unei amprente convenționale exacte este în general acceptat că trebuie să existe o bună izolare a zonei de amprentat și o retracție a țesuturilor moi care să permită accesul nestingherit la preparația dentară. Izolarea include eliminarea umezelii, fie salivă, fie sânge, pentru a facilita înregistrarea intimă a suprafeței dentare preparate. Materialele de amprentare sunt hidrofobe, ceea ce duce la incapacitatea materialului de a curge și de a captura detalii fine, dacă există o lipsă de hemostază sau un control slab al umidității. Retracția implică deplasarea mecanică a țesutului moale adiacent pentru a nu interfera cu adaptarea materialului de amprentare la suprafața dintelui preparat. Materialele de amprentare PVS și polieterice nu dețin suficientă rigiditate pentru a devia fizic țesutul moale de la preparația dentară, așa că trebuie creat un spațiu pentru a permite materialului de amprentare să curgă intim pe suprafața dintelui.

Scanările digitale necesită o atenție similară în privința retracției și a izolării. Retracția poate fi gândită ca o tehnică de îmbunătățire a accesului la dentiție și la preparații. IOS are nevoie de acces liber la zona de scanat, ceea ce implică, de obicei, prevenirea interferenței obrajilor și a limbii. La unii pacienți, se poate folosi partea din spate a capului scanerului IOS (cea opusă lentilei), fiind suficient pentru a retracta obrazul și limba la distanță de dentiție în timpul scanării. Cu toate acestea, în cazurile în care este necesară retracția suplimentară se pot utiliza diferite tehnici. O opțiune constă în utilizarea retractoarelor special destinate buzelor și obrajilor în timpul scanării (fig. 1). Această modalitate oferă mai degrabă unui singur operator un acces îmbunătățit pentru a scana dentiția, decât să aibă nevoie de un al doilea asistent pentru distanțarea obrajilor sau a limbii. O altă tehnică presupune plasarea unui tampon triunghiular absorbant între molarii mandibulari și limbă (fig. 2); când IOS se introduce intraoral pentru scanare, capul scanerului va avansa spre acest tampon, prevenind efectiv interferența limbii cu procesul de scanare.

Poate fi util un dispozitiv de izolare dentară sau un dispozitiv similar de retracție, deoarece controlează obrazul și limba cu retractoare din silicon, oferind în același timp aspirație cu debit mare. Din experiența autorului, deși un astfel de dispozitiv poate retracta eficient țesuturile, concomitent poate restricționa mișcarea IOS pe măsură ce capul camerei se apropie de molarii secunzi în cazul pacienților cu lățimi mai reduse ale arcadei dentare.

Un IOS înregistrează datele în mod previzibil atunci când suprafața lentilei este ținută paralel cu suprafața înregistrată. De exemplu, ținând lentila IOS paralel cu suprafața ocluzală așa cum s-ar face cu piesa de mână, se poziționează lentila de scanare paralel cu suprafața ocluzală, permițând înregistrarea neîngrădită a datelor. Cu toate acestea, dacă IOS nu este rotit spre vestibular și spre oral, este mai puțin probabil să înregistreze complet suprafețele verticale ale preparațiilor dentare. Rotirea IOS permite poziționarea paralelă cu suprafața înregistrată pentru a captura datele. O simplă analogie ar fi cu vizualizarea unui panou publicitar pe marginea drumului. Pe măsura apropierii de panou, acesta devine teoretic ușor de vizualizat și citit. Cu toate acestea, pe măsură ce vizualizatorul se apropie de el, panoul publicitar este privit într-un unghi mai sever și devine mai greu de citit. Această analogie demonstrează de ce IOS ar trebui rotit în timpul scanării digitale.

MARGINILE SUBGINGIVALE

O întrebare frecventă cu privire la scanarea digitală se referă la „Cât de profund subgingival pot fi înregistrate datele?” O axiomă simplă pentru scanările digitale prevede că IOS nu poate scana ceea ce nu este vizibil. IOS înregistrează topografia suprafeței și nu vede „prin” lichide pentru a scana detaliile suprafeței. Având în vedere că un IOS va înregistra orice date vizibile de suprafață, o întrebare mai bună s-ar putea formula astfel: „Este zona subgingivală vizibilă pentru clinician?” (fig. 3).

IOS va înregistra date vizibile în adâncimea de focalizare, care poate fi până la 20 mm de suprafața lentilei, distanță variabilă în funcție de fiecare scaner. Limitarea scanării datelor nu este o funcție a IOS, ci mai degrabă depinde de capacitatea de a asigura o suficientă retracție a țesuturilor moi pentru accesul vizual la marginea preparației dentare. O analogie în acest sens ar fi ca atunci când privim în jos un spațiu îngust, nu este atât de ușor să distingem detaliile cu cât ne uităm mai departe. Similar cu analogia panoului publicitar, zonele restricționate profunde vor fi mai dificil de scanat, deoarece unghiul de scanare nu poate fi amplu rotit pentru a permite înregistrarea mai multor date.

Din păcate, înregistrarea precisă a marginilor subgingivale în lipsa unui control eficient al umidității nu este mai probabilă cu un IOS decât cu o amprentă convențională. Umiditatea, inclusiv saliva și sângele, nu se diferențiază de suprafața dintelui dur sau a contururilor țesuturilor moi și va împiedica înregistrarea exactă a suprafeței dentare subiacentă salivei sau sângelui. Suprafața nu trebuie să fie deshidratată, dar trebuie să fie practic lipsită de lichide și reziduuri.

O diferență în privința retracției țesuturilor moi între amprentele convenționale și scanările digitale implică profunzimea retracției. Amprentele convenționale trebuie să captureze cel puțin 1 mm dincolo de margine pentru a se asigura că marginea a fost înregistrată cu acuratețe în amprentă. Fără a vizualiza prezența suficientă a materialului de amprentă dincolo de marginea preparației, este problematic să se determine dacă s-a imprimat marginea în totalitate. De asemenea, desprinderea (ruperea) secțiunilor subțiri de material de amprentare poate complica evaluarea rezultatului amprentei. Amprentele digitale nu necesită o extensie similară dincolo de margine atâta timp cât există diferențiere cu țesutul moale adiacent pentru a identifica cu ușurință localizarea marginii (fig. 4). În esență, amprentele convenționale necesită o concentrare mai mare pe profunzimea retracției, iar scanările digitale necesită mai mult accent pe retracția laterală a țesutului moale.

Tehnici similare de retracție a țesuturilor moi pot fi utilizate atât la amprentarea convențională, cât și în scanarea digitală. Tehnicile utilizate în mod obișnuit cu două șnururi funcționează foarte bine. Unii clinicieni preferă să îndepărteze ambele fire înainte de a înregistra amprentele, creând spațiu maxim pentru materialul de amprentare. Alți clinicieni preferă să îndepărteze doar al doilea șnur mai gros și să lase pe loc primul fir mai subțire pentru a evita perturbarea hemostazei nou create (fig. 5, 6). Această tehnică funcționează bine în cazul scanării digitale, deoarece retracția laterală este mai importantă decât retracția verticală dincolo de margine. Șnururile de culoare închisă pot fi preferate în scanările digitale, deoarece oferă un contrast bun de culoare față de țesutul moale și preparația dentară pentru identificarea ușoară a marginilor juxta- sau subgingivale.

CONTROLUL HEMOSTAZEI

Clinicienii sunt conștienți de limitările și problemele întâmpinate în cazul marginilor situate dincolo de adâncimea subgingivală de 1 mm. Laserele dentare, electrochirurgia și diamantele pentru separarea țesuturilor moi sunt toate mijloace eficiente pentru crearea accesului la marginile subgingivale. Controlul hemostazei după secționarea țesutului poate necesita utilizarea de agenți chimici, laser sau electrochirurgie. Abilitatea clinicianului și confortul acestor tehnici pot fi cel mai important factor în înregistrarea cu succes a unei replici exacte a marginii, indiferent că amprentarea este digitală sau convențională. Un avantaj al scanării digitale este că se poate realiza cu un lambou tisular deschis, fără teama de a lăsa un corp străin prin utilizarea materialului de amprentă.

Sistemele cu pastă de retracție/ hemostatică sunt constituite din clorură de aluminiu 15% într-o pastă astringentă care poate fi injectată cu grijă în șanțul adiacent marginii preparației. Pasta se extinde în cursul prizei sale, oferind un grad de retracție a țesuturilor moi, precum și hemostază. Astfel de sisteme de retracție pot fi mai populare pentru scanările digitale, deoarece tind să fie agenți hemostatici eficienți, dar fără aceeași capacitate de deplasare a țesuturilor ca și șnururile de retracție.

PRINCIPII DURABILE

Un avantaj semnificativ al scanărilor digitale în comparație cu amprentele convenționale constă mai degrabă în capacitatea de a evalua imediat rezultatul la o magnificație crescută pe ecranul calculatorului pentru a determina dacă marginile au fost înregistrate cu acuratețe, decât să aștepte un model solid obținut pe baza unei amprente convenționale pentru a determina acuratețea marginii. Corectarea defectelor se poate face eficient prin ștergerea zonei de discrepanță a datelor scanate și rescanarea zonei.

În timp ce studiile au arătat că sistemele digitale sunt la fel sau mai precise decât metodele convenționale pentru înregistrarea țesuturilor intraorale dure și moi, principiile de bază ale controlului câmpului operator, retracția bună a țesuturilor moi și izolarea de contaminarea cu umiditate rămân esențiale pentru înregistrarea unei scanări digitale precise.

Fig 1. Retractor pentru buze și obraji utilizat pentru accesul nestingherit al IOS.

Fig 2. Capul IOS retractează limba pe măsură ce deviază tamponul triunghiular.

Fig 3. Margine subgingivală semnificativă ce se poate scana digital cu IOS datorită retractării și izolării bune.

Fig 4. Scanare digitală cu margini de preparație ușor de identificat.

Fig 5. Două șnururi de retracție plasate, al doilea fir mai mare asigurând retracția laterală a gingiei.

Fig 6. S-a îndepărtat al doilea șnur de retracție, oferind suficientă retracție laterală pentru scanarea digitală.