Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.
Digital Full-Mouth Reconstruction: From Diagnostics to Final Full Zirconia Restorations by Wael Isleem, DMD; Alexander Wünsche, CDT, ZT; Harold S. Baumgarten, DMD; and Howard P. Fraiman, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(10) Nov/Dec 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Despre autori:
Wael Isleem, DMD
Private Practice, Voorhees, New Jersey
Alexander Wünsche, CDT, ZT
President, Zahntechnique Dental Laboratory, Miami, Florida
Harold S. Baumgarten, DMD
Clinical Professor, Clinical Director of Periodontal Prosthesis Program, Department of Periodontics, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Howard P. Fraiman, DMD
Clinical Associate Professor, Program Director of Periodontal Prosthesis Program, Department of Periodontics, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; Private Practice, Philadelphia, Pennsylvania
Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 101/martie 2024
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu
OBIECTIVE STUDIATE:
• Discutarea detaliilor de planificare a reabilitării full-mouth
• Descrierea modului în care scanarea intraorală pentru reabilitări complexe asigură succesul cazului
• Explicarea procesului de design digital al protezelor totale
Instrumentele digitale de astăzi pentru stomatologie pot fi utilizate de la etapa de planificare până la restaurările finale. După cum demonstrează acest articol, planificarea tratamentului poate fi realizată în mod digital pentru eficiență și rezultate îmbunătățite. Procesul complet al protezelor în cazul prezentat a variat de la utilizarea punctelor de referință solide existente prin intermediul mini-implanturilor existente, fotografia bidimensională (2D), planificarea digitală a implanturilor, scanarea intraorală, până la o metodă de imprimare în 3 dimensiuni (3D) pentru fabricarea unui prototip de reabilitare full-mouth. Această abordare a permis stabilirea unei dimensiuni verticale corecte a ocluziei și a unei estetici bune. S-au folosit materiale progresive precum zirconia monolitică integrală cu contur total pentru a obține estetica și un rezultat durabil.
PREZENTARE CLINICĂ
O pacientă de 61 ani s-a prezentat la Periodontics/Periodontal Prosthesis Clinic din cadrul University of Pennsylvania School of Dental Medicine dorind în principal să aibă “dinți fixați” în loc de proteze mobile (fig. 1). După finalizarea unui examen stomatologic cuprinzător, inclusiv examinarea extra- și intraorală, evaluarea prin tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT), fotografierea dentară și întocmirea fișelor dentare, s-a creat un plan pentru realizarea unei reabilitări full-mouth folosind implanturi și proteze dentare fixe.
Pacienta purta proteze totale mobile retenționate pe mini-implanturi atât la mandibulă, cât și la maxilar. În timpul evaluării inițiale, ea și-a exprimat preocupările legate de estetica restaurărilor existente în ceea ce privește expunerea gingivală și forma/mărimea dinților (fig. 2,3).
Ca parte a colectării de date necesare pentru faza diagnosticului și planificării digitale, supraprotezele existente urmau a fi utilizate pentru a crea modele dentare, reprezentând partea internă a acestor restaurări. O înregistrare cu arc facial și o înregistrare a ocluziei urmau a fi utilizate pentru a remonta clinic aceste modele folosind restaurările existente.
FAZA DE DIAGNOSTIC ȘI DE PLANIFICARE DIGITALĂ A IMPLANTURILOR
Restaurările existente ale supraprotezelor în relația ocluzală curentă a pacientei și crestele edentate au fost digitalizate (fig. 4). Zona de proiecție pe modelele dentare analogice a fost decupată pentru a ajuta la montarea digitală încrucișată. Acest lucru permite capturarea informațiilor despre creasta edentată în ceea ce privește relația și dimensiunea verticală și transferul acestor informații în software-ul de proiectare asistată de calculator (computer-aided design, CAD) (fig. 5). În acest caz, a fost folosit un modul software pentru proteze dentare pentru a crea o nouă setare digitală ce poate fi tipărită în scopuri diagnostice (fig. 6).
Atașamentele existente ale mini-implanturilor ar fi preluate direct în cabinet folosind materialul radiopac reactiv la cald; acest lucru ar permite o tehnică duală de scanare CBCT pentru a facilita utilizarea setării diagnostice în planificarea implanturilor.1,2 Scopul noii setări este de a testa diferite aranjamente dentare, de a reduce expunerea gingivală și de a verifica spațiul restaurator disponibil pentru a asigura un plan de reabilitare precis, deoarece acest lucru ar putea afecta poziția și distribuția implanturilor.
Misch a clasificat protezele totale fixe în diferite categorii pe baza spațiului restaurator și a cantității de resorbție a crestei alveolare după pierderea dinților.3,4 Un caz FP1 ar necesita restaurarea doar a dinților fără a fi necesară utilizarea elementelor roz ale restaurărilor fixe. Poziția implanturilor devine critică atunci când acestea ies din zonele cingulare sau din fosele centrale ale dinților. Țesutul moale trebuie conturat în cazul restaurărilor FP1 pentru a permite proiectarea de ponticuri ovale și a unui profil emergent adecvat.
Restaurările de tip FP3 necesită o topografie antero-posterioară adecvată a implanturilor. Unghiul și poziția implanturilor pot fi modificate prin utilizarea bonturilor multi-dentare. Acest tip de restaurare necesită un spațiu restaurator adecvat în funcție de materialul utilizat pentru restaurările finale.3
În cazul de față s-a proiectat o nouă setare restaurativă folosind ca referință restaurările existente ale supraprotezelor. Noua setare a fost apoi tipărită folosind o imprimantă 3D. Un fișier separat a fost exportat din software, ceea ce a permis imprimantei să tipărească baza folosind rășină transparentă. Setarea dentară tipărită a fost lipită pe baza transparentă. Această nouă setare a fost refolosită și testată în cavitatea orală. S-a evaluat relația dintre zona cervicală a setării dentare și creasta alveolară restantă. De asemenea, s-a determinat necesitatea unei componente roz a restaurărilor finale (fig. 7).
S-a stabilit că este necesar un design FP1 al protezei pentru mandibulă, în timp ce un design FP3 se impunea în cazul maxilarului. S-a efectuat o tehnică duală de scanare pentru a captura o imagine 3D a crestei restante folosind markeri fiduciali pe noua setare restaurativă. Este important să se utilizeze un material radioopac atunci când se capturează poziția existentă a mini-implanturilor în cavitatea orală, deoarece acest lucru va permite folosirea celor existente în sprijinul unui ghidaj chirurgical 3D pentru plasarea implanturilor, dacă poziția celor existente nu interferează cu locația implanturilor de inserat.
Datele despre setarea restaurativă/CBCT au fost combinate folosind software-ul de planificare a implanturilor. S-a finalizat planificarea implanturilor. S-a determinat că pentru arcada mandibulară, mini-implanturile existente ar putea fi păstrate pentru a susține plasarea ghidului chirurgical și a protezei provizorii după osteointegrarea completă a implanturilor.5 Toate mini-implanturile de la nivelul mandibulei au fost menținute în timpul etapelor de tratament până la conversia setării provizorii în proteza intermediară imediată înșurubată, deoarece poziția lor nu a interferat cu locația și distribuția noilor implanturi mandibulare. În cazul arcadei maxilare, mini-implanturile trebuiau să fie îndepărtate înainte de inserarea noilor implanturi (fig. 8-10).
INSERAREA IMPLANTURILOR
Pentru tratamentul arcadei mandibulare, s-au plasat șase implanturi la nivelul primilor molari, primilor premolari și al caninilor, iar regenerarea osoasă ghidată (guided bone regeneration, GBR) a fost implicată pentru implanturile anterioare în momentul inserării. S-a obținut închiderea primară. Pacienta a continuat să poarte restaurarea existentă în timpul vindecării. Prezența mini-implanturilor pentru susținerea restaurării existente a prevenit aplicarea presiunii pe zona de GBR pentru a permite o vindecare corectă. După un timp adecvat de vindecare de 4 luni, implanturile au fost expuse, s-au plasat bonturi multidentare și s-a livrat o proteză provizorie din PMMA; poziționarea a fost ajutată de mini-implanturi pe baza setării inițiale de restaurare care a fost tipărită. După preluarea cilindrilor temporari, mini-implanturile existente au fost îndepărtate prin rotație inversă (fig. 11).
La arcada maxilară, mini-implanturile existente au fost îndepărtate și s-a permis închiderea țesuturilor moi. S-a utilizat un ghid chirurgical suportat de țesut moale pentru orientarea frezei pilot, iar implanturile posterioare angulate au fost plasate pentru a evita sinusurile pneumatizate. S-au plasat șase implanturi cu o distribuție antero-posterioară adecvată. Toate implanturile inserate au obținut o stabilitate primară adecvată. Restaurarea provizorie imediată a fost convertită într-o restaurare fixă provizorie suportată de implanturi pe baza setării restauratorii inițiale.
După vindecarea completă a țesutului moale și osteointegrarea implanturilor, a fost inițiată faza digitală restaurativă la ambele arcade dentare.
FAZA RESTAURATOARE DIGITALĂ
Restaurările provizorii existente și crestele edentate au fost scanate intraoral. Pozițiile implanturilor au fost scanate folosind pivoți de scanare digitali. Au fost obținute fotografii extraorale ale pacientei. Toate aceste date pot fi apoi combinate pentru a crea un model de “pacient digital” (fig. 12). 8,9
Este important de remarcat că restaurările provizorii existente pot fi folosite ca referință într-un flux de lucru digital. Restaurarea provizorie trebuie construită la nivelul corect al dimensiunii verticale de ocluzie și în relație centrică și trebuie să satisfacă nevoile estetice ale pacientului. Odată ce datele menționate mai sus sunt trimise la laborator, poate fi fabricat un jig de verificare pe baza modelor tipărite care reproduc crestele edentate și pozițiile implanturilor.
În laborator, s-au recepționat scanările intraorale și s-au fabricat modelele 3D utilizând un program de proiectare a modelelor de laborator dentar și o imprimantă 3D. După ce modelele au fost tipărite și ulterior procesate, au fost plasați analogii digitali repoziționabili. Trebuie menționat că analogii pentru cazurile digitale sunt analogi digitali speciali, care sunt aliniați cu aceeași bibliotecă de implanturi care aparține corpului de scanare a platformei implantului ce a fost scanată intraoral. S-a fabricat un jig de verificare din ghips utilizându-se bonturi temporare fără angajare.
Pentru reconstrucțiile de zirconia, precum în cazul de față, un jig de verificare din ghips este un dispozitiv crucial pentru a confirma ajustarea modelului dentar la cavitatea orală a pacientului. Acest lucru se datorează faptului că ghipsul reacționează foarte similar cu zirconia și se fracturează dacă nu se potrivește într-o manieră pasivă. În același timp, datele digitale au fost folosite pentru a proiecta prototipuri ale restaurărilor finale. Proiectarea va fi frezată din PMMA dacă prototipul urmează să fie purtat pentru testare; dacă prototipul nu va fi purtat, ci doar încercat pentru a ajusta ocluzia și pentru a obține înregistrări estetice, poate fi tipărit în 3D folosind o rășină imprimabilă (fig. 13) (în acest caz, prototipul a fost frezat din PMMA).
Se pare că tehnologia de scanare intraorală nu este suficient de precisă pentru a produce restaurări finale fără model.13 În acest caz, jigurile de verificare din ghips au fost fabricate și încercate în cavitatea orală a pacientei. După cum se poate vizualiza în fig. 13, pe jigurile de verificare s-au format fisuri, demonstrând că datele digitale care au fost capturate folosind scanarea intraorală trebuiau să fie perfecționate pentru o precizie mai bună.
Au fost realizate amprente pentru jigul de verificare, utilizând o lingură personalizată. Acest lucru permite fabricarea modelelor master pasive. Deși datele digitale create din scanarea intraorală nu au fost suficient de precise pentru a fabrica restaurări finale, ele au permis crearea unui set-up tipărit ce putea fi utilizat în aceeași ședință cu fabricarea jigului de verificare. Acest lucru a permis verificarea dimensiunii verticale a ocluziei (vertical dimension of occlusion, VDO), relația maxilo-mandibulară (maxillomandibular relationship, MMR) și estetica, furnizând componente ocluzale pentru a ajuta la montarea modelului master ce urma să fie creat din amprente. Acest lucru crește eficiența procesului de producere a restaurărilor finale fixe.
După proba intraorală a prototipurilor, acestea au fost retrimise la laborator (fig. 14). Amprentele au fost turnate din ghips dentar și s-au obținut noi modele master. Utilizând prototipurile ajustate, noile modele master au fost montate în articulator și s-au scanat digital. Scanările digitale au fost aliniate cu designul prototipului anterior, iar designul a fost ajustat în funcție de preferințele medicului și ale pacientei.
FREZAREA ȘI FINISAREA RESTAURĂRILOR
După finalizarea procesului de proiectare, restaurările au fost frezate dintr-o zirconie multicromatică cu transluciditate ridicată într-o mașină de frezare cu cinci axe. Procesul de frezare poate dura până la 7 ore pentru o arcadă.14 Zirconia modernă este disponibilă într-o transluciditate ridicată pentru o apariție estetică mai naturală, iar colorațiile multicromatice sunt integrate.15 Acest lucru permite tehnicienilor să fabrice un design monolitic cu un gradient natural de la o zonă cervicală mai cromatică la o zonă incizală mai translucidă.
Sinterizarea peste noapte a fost efectuată pentru a sinteriza zirconia în starea verde timp de aproximativ 8 ore. În ceea ce privește procesul de sinterizare, există o diferență între sinterizarea rapidă și cea standard. Cea rapidă este de obicei un proces de 1-2 ore, care este mult mai scurt în comparație cu un proces de sinterizare standard de 8 ore.16 Cu toate acestea, timpul mai scurt de sinterizare rapidă de 1-2 ore nu poate adapta restaurările din zirconia la dimensiunea unei arcade complete. Sinterizarea rapidă este limitată la unități individuale. Unul dintre motivele acestei limitări constă în asigurarea unei dispersiuni egale a căldurii în toate aspectele restaurării.
În ziua următoare s-a utilizat ceramica roz pentru a stabili estetica roz a maxilarului, iar colorarea și glazurarea au fost folosite pentru a finisa estetica generală atât pentru maxilar, cât și pentru mandibulă. Folosirea ceramicii roz sau a așa-numitelor ceramici lichide este încă necesară pentru a restaura estetica roz, întrucât performanța doar a pigmentării și glazurării pentru materialul actual nu maschează adecvat zirconia pentru a oferi o estetică gingivală profundă.17
Pentru a finaliza restaurările din zirconia, bazele de titan au fost cimentate cu un ciment adeziv rășinic în structura zirconiei pe modelele master. Orice cimentare a bonturilor și/sau a bazelor de Ti ar trebui efectuată pe un model master, deoarece aceste piese au o anumită distanță între piesă și restaurare, ceea ce permite obținerea unei adaptări complet pasive prin utilizarea modelului master. Protocolul de cimentare este crucial; zonele de adeziune ale zirconiei și titanului sunt abrazate cu oxid de aluminiu aeropropulsat la presiunea de 1-2 bari, după care se aplică primer care se usucă timp de 60 secunde cu aer. După ce toate zonele sunt uscate, materialul de cimentare poate fi aplicat pe baza de Ti, iar puntea de zirconia poate fi plasată peste model. Orificiile de acces trebuie curățate folosind un microaplicator, iar restaurarea împreună cu modelul se fotopolimerizează timp de 5 minute. După polimerizare, restaurarea este deșurubată și scoasă de pe modelul master ca suprafața internă a restaurării să poată fi curățată.18 Restaurările curățate și dezinfectate au fost ambalate și trimise la clinică pentru livrarea către pacientă.
În cabinet, restaurările provizorii au fost deșurubate și îndepărtate din cavitatea orală pentru ca restaurările finale să poată fi livrate și strânse cu un cuplu de 15 Ncm, conform recomandării producătorului (fig. 15,16). Ajustările ocluzale finale au fost minime și efectuate intraoral cu o ultimă lustruire a zonelor ajustate.
DISCUȚII ȘI CONCLUZII
Actualmente instrumentele digitale în stomatologie permit furnizorilor să obțină rezultate previzibile în mod eficient pentru cazuri complexe precum reabilitările full-mouth. Există beneficii considerabile în utilizarea fotografiei digitale 2D sau a scanărilor faciale 3D pentru a crea pacienți virtuali. Acest lucru permite clinicienilor și tehnicilor de laborator să examineze reperele estetice și funcționale pe măsură ce cazul este procesat de la diagnostic până la fabricarea restaurărilor finale. 19
În fluxurile de lucru digitale, punctele de referință sunt esențiale pentru a ajuta la potrivirea datelor în spațiul tridimensional. Atunci când un pacient se prezintă, datele sale existente pot fi folosite pentru a construi pe ele, atât timp cât se încadrează într-un interval acceptabil; în cazul de față, MMR și VDO ale restaurărilor existente au fost utilizate ca parte a fluxului de lucru digital. Utilizarea unor puncte de referință solide existente, precum dinții prezenți înainte de extracții sau mini-implanturile ori implanturile existente, pentru a ajuta la poziționarea ghidurilor chirurgicale sau a protezelor interimare este superioară utilizării reperelor de țesut moale. 20
















Verifică-ți cunoștințele acumulate după parcurgerea articolului prin rezolvarea CHESTIONARULUI următor:
1. Pe lângă satisfacerea esteticii, abordarea restaratoare utilizată în cazul de față a permis:
- măsuri de îngrijire orală meticuloasă pentru pacient
- prevenirea cariei
- rezolvarea tulburării articulației temporomandibulare
- stabilirea dimensiunii verticale de ocluzie adecvate
2. Ca parte a colectării datelor pentru faza diagnostică și planificarea digitală a acestui caz, ce s-a utilizat pentru a crea modele dentare?
- mini-implanturile existente
- restaurările existente sub formă de supraproteze
- înregistrările stomatologice ale pacientei
- amprente pick-up
3. În cazul prezentat, obiectivul noului set-up a fost:
- de a testa diferite aranjamente dentare
- de a reduce afișarea gingivală
- de a verifica spațiul restaurator disponibil
- toate cele de mai sus
4. Ce clasificare de proteză totală fixă ar necesta restaurarea doar a dinților fără a fi necesară utilizarea elementelor roz?
- FP1
- FP2
- FP3
- toate cele de mai sus
5. În cazul de față, atunci când s-a tipărit 3D noul set-up restaurativ, ce tip de fișier a permis imprimarea bazei din rășină transparentă?
- un fișier divizat
- un fișier de modelare 3D
- un fișier de stereolitografie
- un fișier obiect
6. În cazul mandibulei, ce a prevenit exercitarea presiunii asupra regiunii de regenerare ososasă ghidată (GBR) pentru a permite o vindecare adecvată?
- plasarea noului implant
- prezența mini-implanturilor existente
- restaurarea existentă
- utilizarea cilindrilor temporari
7. În faza restauratoare digitală, datele scanate și fotografiile pot fi fuzionate pentru a crea:
- un ghid chirurgical
- un punct de referință
- un pacient digital
- un jig de verificare
8. Dacă prototipul restaurării finale va fi purtat pentru testare, designul prototipului va fi:
- frezat în PMMA
- frezat în zirconia multistratificată
- tipărit 3D cu o rășină imprimabilă
- creat prin utilizarea porțelanului roz
9. Sinterizarea rapidă este:
- ideală pentru restaurările din zirconia de dimensiunea unei arcade totale
- se realizează de obicei peste noapte
- un proces care durează 8 ore
- limitată la elemente restauratoare individuale
10. În fluxurile de lucru digitale, ce anume este esențial să ajute la potrivirea datelor în spațiul 3D?
- fotografiile extraorale
- cadrele din zirconia
- punctele de referință
- modelele master pasive
(răspunsuri corecte: 1d, 2b, 3d, 4a, 5a, 6b, 7c, 8a, 9d, 10c)
Referințe bibliografice:
1. Worthington P, Rubenstein J, Hatcher DC. The role of cone-beam computed tomography in the planning and placement of implants. J Am Dent Assoc. 2010;141(suppl 3):19S-24S.
2. Tardieu PB, Vrielinck L, Escolano E, et al. Computer-assisted implant placement: scan template, simplant, surgiguide, and SAFE system. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27(2):141-149.
3. Misch CE. Prosthetic options in implant dentistry. Int J Oral Implantol. 1991;7(2):17-21.
4. Misch CE, Goodacre CJ, Finley JM, et al. Consensus conference panel report: crown-height space guidelines for implant dentistry – part 2. Implant Dent. 2006;15(2):113-121.
5. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg. 1981;10(6):387-416.
6. Lin WS, Eckert SE. Clinical performance of intentionally tilted implants versus axially positioned implants: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2018;29(suppl 16):78-105.
7. Brånemark PI. Osseointegration and its experimental background. J Prosthet Dent. 1983;50(3):399-410.
8. Blatz MB, Chiche G, Bahat O, et al. Evolution of aesthetic dentistry. J Dent Res. 2019;98(12):1294-1304.
9. Ackerman MB, Ackerman JL. Smile analysis and design in the digital era. J Clin Orthod. 2002;36(4):221-236.
10. Dawood A, Marti B, Sauret-Jackson V, Darwood A. 3D printing in dentistry. Br Dent J. 2015;219(11):521-529.
11. Alhashim A, Flinton RJ. Dental gypsum verification jig to verify implant positions: a clinical report. J Oral Implantol. 2014;40(4):495-499.
12. Larsson C. Zirconium dioxide based dental restorations. Studies on clinical performance and fracture behaviour. Swed Dent J Suppl. 2011;(213):9-84.
13. Albanchez-González MI, Brinkmann JC, Peláez-Rico J, et al. Accuracy of digital dental implants impression taking with intraoral scanners compared with conventional impression techniques: a systematic review of in vitro studies. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(4):2026.
14. Carames J, Tovar Suinaga L, Yu YC, et al. Clinical advantages and limitations of monolithic zirconia restorations full arch implant supported reconstruction: case series. Int J Dent. 2015;2015:392496.
15. Zhang Y, Lawn BR. Novel zirconia materials in dentistry. J Dent Res. 2018;97(2):140-147.
16. Oyar P, Durkan R, Deste G. Effects of sintering time and hydrothermal aging on the mechanical properties of monolithic zirconia ceramic systems. J Prosthet Dent. 2021;126(5):688-691.
17. Kolakarnprasert N, Kaizer MR, Kim DK, Zhang Y. New multi-layered zirconias: composition, microstructure and translucency. Dent Mater. 2019;35(5):797-806.
18. Blatz MB, Alvarez M, Sawyer K, Brindis M. How to bond zirconia: the APC concept. Compend Contin Educ Dent. 2016;37(9):611-617.
19. Coachman C, Calamita MA, Sesma N. Dynamic documentation of the smile and the 2D/3D digital smile design process. Int J Periodontics Restorative Dent. 2017;37(2):183-193.
20. Holst S, Blatz MB, Eitner S. Precision for computer-guided implant placement: using 3D planning software and fixed intraoral reference points. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(3):393-399.