Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.
Current Adhesive Protocols for Indirect Ceramic Restorations by Julian Conejo, DDS, MSc. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(9) October 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Despre autor:
Julian Conejo, DDS, MSc
Assistant Professor, Clinical Restorative Dentistry, and Director, Chairside CAD/CAM Dentistry, Department of Preventive and Restorative Sciences, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 97/martie 2023
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu
Restaurările ceramice indirecte se utilizează de obicei pentru restaurarea funcției și esteticii dinților vitali și nevitali, precum și a implanturilor. Mulțumită progreselor stomatologiei digitale și adoptării masive a sistemelor de proiectare/fabricare asistată de calculator (CAD/CAM), în prezent clinicienii și asistenții dentari sunt mai implicați în procesul de fabricare a restaurărilor ceramice indirecte și trebuie să înțeleagă cea mai bună indicație clinică pentru fiecare material și protocoalele adezive aferente.
Substratul sau suprafața adezivă de care va fi atașată restaurarea ceramică indirectă joacă un rol cheie în deciderea protocolului optim de cimentare. Succesul clinic pe termen lung al oricărei interfețe adezive va depinde întotdeauna de cea mai slabă verigă a acesteia, solicitând din partea clinicienilor înțelegerea adecvată a modului de tratare a ambelor interfețe (ceramică și bont) pentru a îmbunătăți rezistența adezivă a sistemelor rășinilor de cimentare.
Atunci când un flux de lucru CAD/CAM pentru cabinet este destinat elaborării restaurărilor ceramice indirecte, opțiunile de materiale ceramice pot fi împărțite în trei grupe principale: ceramici cu matrice rășinică, ceramicile pe bază de silicat și ceramicile oxidice. Fiecare dintre acestea necesită tratamente de suprafață mecanice și chimice specifice pentru a le spori valorile forței adezive.
CERAMICILE CU MATRICE RĂȘINICĂ
Ceramicile cu matrice rășinică au devenit destul de populare datorită vitezei și simplității procesului lor de elaborare. Acest grup de materiale are o mare prelucrabilitate și stabilitate dimensională, oferind o adaptare marginală excelentă, dorită în cazul oricărei restaurări indirecte. În plus, un protocol simplu de lustruire manuală sau de pigmentare/glazurare cu fotopolimerizare poate facilita livrarea acestor restaurări într-o singură ședință.
Cele mai multe blocuri ceramice pe bază de rășină sunt realizate printr-un proces de presiune înaltă/temperatură înaltă, care sporește omogenitatea, dar poate reduce rezistența adeziunii dacă tratamentul de suprafață nu este urmat conform recomandărilor producătorului. La aceste blocuri rășinice se adaugă mai multe tipuri de umpluturi pentru a îmbunătăți proprietățile fizice și estetice, însă absența unei matrice sticloase le face negravabile. Este necesară abraziunea cu particule de oxid de aluminiu de 50 µm aeropropulsate pentru a crește rugozitatea și aria suprafeței, ceea ce este dezirabil în scopul obținerii retenției mecanice și interblocării maxime. Aplicarea unui agent de cuplare silanic va promova adeziunea chimică, iar atunci când aceste două tipuri de metode de retenție sunt prezente, valorile rezistenței adezive cresc semnificativ.1
Un alt tip de material ceramic cu matrice rășinică este ceramica hibridă sau rețeaua ceramică infiltrată cu polimer, a cărei structură ceramică poroasă (86%) este infiltrată cu un polimer (14%). Acest procent de polimer adăugat oferă proprietăți de frezare mai bune în comparație cu ceramica tradițională și un modul de elasticitate între cea a dentinei și smalțului uman. Ceramica hibridă este gravabilă și necesită demineralizare cu acid fluorhidric 5% timp de 60 secunde pentru a obține rugozitatea ideală a suprafeței în vederea unei retenții micromecanice optimizate.2 Aplicarea silanului va promova adeziunea chimică, augmentând rezistența lor adezivă generală.
În general, ceramicile cu matrice rășinică au un modul de elasticitate mai scăzut în comparație cu ceramica tradițională, ceea ce le face o opțiune ideală pentru restaurările intracoronare precum inlay-urile.3
CERAMICILE SILICATE
Implementate încă de la începutul erei CAD/CAM pentru cabinet ca blocuri ceramice feldspatice, ceramicile silicate au fost reformulate continuu de la ceramica ranforsată cu leucit la disilicații de litiu și ceramicile silicate armate cu zirconiu pentru a le îmbunătăți proprietățile fizice. Toate ceramicele pe bază de silicat sunt materiale gravabile; timpii de gravare variază în funcție de compoziția materialului.
Ceramicile feldspatice sunt disponibile în blocuri policromatice, ceea ce le face o opțiune dezirabilă pentru fațetele laminate sau coroanele frontale monolitice atunci când bontul dentar prezintă o culoare naturală. Fiind materiale gravabile, aceste ceramici necesită o aplicare a acidului fluorhidric 5% timp de 60 secunde pentru a obține asperitatea ideală a suprafeței și retenția micromecanică. Înainte de procesul de cimentare adezivă este întotdeauna necesar un agent de cuplare silanic. În cazul restaurărilor ceramice feldspatice anterioare subțiri este indicat un ciment rășinic fotopolimerizabil pentru a facilita procedura, deoarece timpul de lucru este mai lung în comparație cu sistemele de ciment rășinic cu polimerizare duală.4
De asemenea, ceramicile armate cu leucit au o distribuție multicromatică în cadrul blocului, făcându-le ideale pentru restaurările anterioare cu estetică înaltă. Fiind și materiale gravabile, ele necesită 60 secunde de aplicare a acidului fluorhidric, urmată de un agent de cuplare silanic. Adeziunea rășinică este necesară atât în cazul ceramicii feldspatice, cât și la ceramicile armate cu leucit, augmentându-le rezistența la încovoiere și ratele de supraviețuire pe termen lung.
Ceramicile cu disilicat de litiu sunt populare pentru diverse indicații, în special în cazul coroanelor monolitice, inlay-uri, onlay-uri și coroanele implantare fixate cu șurub. Rezistența mare la încovoiere le transformă în cel mai rezistent material vitroceramic.5 Acestea trebuie cristalizate într-un cuptor ceramic după frezare și pre-lustruire pentru a obține culoarea finală și proprietățile fizice ale restaurării. În timpul arderii de cristalizare este posibilă o combinație dintre ardere și aplicarea pigmenților/glazurare, economisind timp valoros la scaun atunci când se intenționează livrarea restaurărilor în aceeași zi. Restaurările din disilicat de litiu realizează o adeziune solidă cu cimenturile rășinice după gravarea cu acid fluorhidric timp de 20 secunde, urmată de silanizarea suprafeței gravate. Datorită rezistenței lor mai mari la încovoiere, cimentarea convențională este posibilă și în prezența unei preparații retentive.
S-au introdus noi ceramici din silicat de litiu armate cu zirconia într-o versiune complet cristalizată, ceea ce economisește timpul necesar petrecut în cursul procesului de cristalizare (aproximativ 25 minute) a disilicatului de litiu tradițional. În cazul acestui nou tip de material ceramic este posibilă finisarea numai prin lustruire manuală sau cu o tehnică de pigmentare/glazurare, deși datele publicate în privința succesului clinic sunt încă limitate.6 Suprafețele interne ale restaurărilor trebuie gravate cu acid fluorhidric timp de 20 secunde, urmate de aplicarea silanului. Tehnicile tradiționale de cimentare sunt posibile și în cazul ceramicilor de silicat de litiu armate cu zirconiu, dar rezistența generală rămâne tot ridicată atunci când se utilizează un proces de cimentare adezivă.
CERAMICA OXIDICĂ
Ceramica oxidică, cum ar fi dioxidul de zirconiu (zirconia), se caracterizează prin proprietăți mecanice excelente, care sunt semnificativ superioare celor ale ceramicilor pe bază de silicat.7 Valorile rezistenței la încovoiere ale policristalului de zirconia convențional variază între 1000 MPa și 1500 MPa. Rezistența sa inerentă permite cimentarea convențională a restaurărilor cu acoperire totală adecvat dimensionate.
Cele mai recente generații de zirconia oferă o transmisie a luminii semnificativ mai mare decât generațiile anterioare. Materialele din zirconia multistratificate prenuanțate și translucide oferă o gamă largă de opțiuni terapeutice estetice și pot fi aplicate la dinții anteriori. Transluciditatea mai mare se obține prin modificări ușoare ale conținutului de oxid de ytriu (5 mol% sau mai mult, în loc de 3 mol%), rezultând un număr mai mare de particule cu fază cubică. Mai multă zirconia cubică oferă o transmisie luminoasă semnificativ crescută, dar valori mai mici de rezistență flexurală față de zirconia convențională, între 550 MPa și 800 MPa.8
Recent au pătruns pe piață blocurile de zirconia foarte translucide pentru sistemele CAD/CAM de cabinet. Restaurările sunt frezate din blocuri presinterizate cu dimensiuni ușor mărite, compensând contracția materialului cu 20-25% care are loc în timpul etapei finale de sinterizare după frezare. Cu un cuptor special pentru cabinet și un program de sinterizare rapidă, sinterizarea unei singure coroane poate fi realizată în 20 minute.2
Având în vedere popularitatea răspândită a restaurărilor din zirconia, protocoalele de aplicare clinică și de cimentare se dezbat pe scară largă. În general, aceste restaurări sunt considerate cimentabile datorită rezistenței lor la încovoiere inerente ridicate, care depășește forțele masticatorii naturale. Prin urmare, coroanele și punțile pe bază de zirconia cu retenție adecvată și o grosime corespunzătoare a materialului ceramic pot fi cimentate în mod convențional.
Cimenturile ionomer de sticlă modificate cu rășină sau cimenturile rășinice autoadezive sunt predominante și asigură cel puțin un anumit nivel de adeziune atât la dinți, cât și la ceramică, fără pași suplimentari de adeziune și aplicare de primer, de altfel etape cronofage și sensibile la tehnică. Cu toate acestea, restaurările din zirconia care sunt mai puțin rezistente și subțiri, nu au retenție sau se bazează pe adeziunea rășinică, cum ar fi protezele fixe cimentate cu rășină sau fațetele laminate adezive, necesită adeziunea cu cimenturi rășinice compozite. Pentru a obține rezistențe adezive rășinice ridicate și durabile pe termen lung la zirconia într-o manieră practică, se recomandă conceptul APC printr-o abordare în trei etape
(A) particulele aeropropulsate asperizează suprafața de adeziune cu oxid de aluminiu;
(P) se aplică primer special pentru zirconia;
(C) se utilizează ciment rășinic compozit cu dublă polimerizare sau autopolimerizare.8
După curățarea restaurării, zirconia trebuie asperizată cu particule de alumină sau particule de alumină acoperite cu silicat, aeropropulsate. Sunt suficiente particulele mici (50-60 mm) la o presiune scăzută (<200 kPa [2 bar]). Etapa ulterioară include aplicarea unei ceramici speciale, care conține monomeri fosfatici adezivi speciali. Monomerul MDP (10-metacriloiloxidecil-dihidrogen fosfat) s-a dovedit a fi deosebit de eficient pentru a se cupla la oxizii metalici. Pentru a asigura o polimerizare adecvată, trebuie utilizate rășini compozite cu priză duală sau autopolimerizare. Conceptul APC este indicat și atunci când este necesară cimentarea adezivă pe bonturi prefabricate din titan (baze Ti). Dacă se preferă bonturile personalizate din titan cu formă de retenție și rezistență, se recomandă cimentarea convențională specifică restaurărilor monolitice din zirconia cu ionomer de sticlă modificat cu rășină sau cimenturi rășinice autoadezive.
Analiza dintelui bont reprezintă un pas cheie în timpul fazei de planificare a terapiei în determinarea prezenței smalțului, a dentinei sau a ambelor, astfel încât să poată fi selectat tratamentul de suprafață optim pentru respectiva suprafață dentară. Implementarea celei mai bune tehnici de izolare posibilă poate facilita protocolul de cimentare adezivă, oferind un câmp operator uscat și controlat.
CONCLUZII
Înțelegerea proprietăților materialelor ceramice, a indicațiilor clinice și a protocoalelor specifice de tratare a suprafeței îi va conduce pe practicieni la rate mai mari de succes clinic cu restaurările indirecte. Indiferent de tipul de material, fie că este ceramică cu matrice rășinică, ceramică silicată sau oxidică, este important să se analizeze întotdeauna starea bontului și să se selecteze cea mai bună tehnică de cimentare. Protocoalele adezive actuale și dezvoltarea constantă a materialelor ceramice pentru fabricarea restaurărilor indirecte oferă un viitor promițător în domeniul stomatologiei restaurative mai puțin invazive.
Referințe bibliografice:
1. Spitznagel FA, Horvath SD, Guess PC, Blatz MB. Resin bond to indirect composite and new ceramic/polymer materials: a review of the literature. J Esthet Restor Dent. 2014;26(6):382-393.
2. Conejo J, Ozer F, Mante F, et al. Effect of surface treatment and cleaning on the bond strength to polymer-infiltrated ceramic network CAD-CAM material. J Prosthet Dent. 2021;126(5):698-702.
3. de Castro EF, Azevedo VLB, Nima G, et al. Adhesion, mechanical properties, and microstructure of resin-matrix CAD-CAM ceramics. J Adhes Dent. 2020;22(4):421-431.
4. Otto T, Mormann WH. Clinical performance of chairside CAD/CAM feldspathic ceramic posterior shoulder crowns and endocrowns up to 12 years. Int J Comput Dent. 2015;18(2):147-161.
5. Blatz MB, Conejo J. The current state of chairside digital dentistry and materials. Dent Clin North Am. 2019;63(2):175-197.
6. Demirel M, Diken Türksayar AA, Donmez MB. Translucency, color stability, and biaxial flexural strength of advanced lithium disilicate ceramic after coffee thermocycling. J Esthet Restor Dent. 2022. doi: 10.1111/jerd.12960.
7. Blatz MB, Vonderheide M, Conejo J. The effect of resin bonding on long-term success of high-strength ceramics. J Dent Res. 2018;97(2):132-139.
8. Blatz MB, Conejo J. Cementation and bonding of zirconia restorations. Compend Contin Educ Dent. 2018;39 (suppl 4):9-13.