Ponticul proiectat digital ca o procedură previzibilă pentru a îmbunătăți acuratețea, igiena și estetica

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Digitally Designed Ovate Pontic as a Predictable Procedure to Improve Accuracy, Hygiene, Esthetics by Zev Kaufman, DDS; and Klenise S. Paranhos, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(4) April 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 94/iunie 2022
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Cea mai simplă abordare pentru producerea unui pontic oval este ca acest design să se realizeze în momentul extracției. Dar, în majoritatea cazurilor, clinicianul se confruntă cu o creastă rotunjită, bine vindecată, ce necesită modificări pentru a crea un pontic oval adecvat. Acest articol descrie un protocol simplificat pentru fabricarea digitală și chirurgicală a unui pontic implantar extrem de igienic și estetic.

Înainte de utilizarea restaurărilor implantare unidentare, dintele sau dinții absenți se înlocuiau de obicei folosindu-se o proteză parțială fixă ​​convențională (fixed partial denture, FPD), denumită în mod obișnuit punte. În timp, clinicienii și cercetătorii au observat că nu este întotdeauna necesară o restaurare implantară individuală pentru fiecare dinte de înlocuit, acestea fiind uneori însoțite de dificultăți în proiectare, fabricare, igienă și costuri. În multe situații, utilizarea unei proteze parțiale fixe (punte) susținută de implanturi nu este doar o modalitate mai economică de a restaura forma și funcția corespunzătoare, ci poate fi soluția de restaurare mai igienică și mai confortabilă pentru pacient.¹ Totuși, persistă o întrebare simplă: care este designul optim al zonei pontice care va maximiza igiena și confortul?

DESIGNUL PONTIC

Deși există numeroase tipuri de modele pontice, majoritatea clinicienilor și tehnicienilor a fost instruită în realizarea a cinci modele principale, prezentate în tabelul 1¹. Pe măsură ce solicitările estetice s-au accentuat, utilizarea unui pontic oval a devenit predominantă, în special în zonele estetice critice. S-a afirmat că un implant plasat corespunzător și un pontic adiacent pot genera un rezultat mai estetic decât două implanturi adiacente.¹ Cu toate acestea, utilizarea unui pontic oval necesită o înțelegere adecvată a procedurii protetice, chirurgicale și de laborator. În plus, este esențială comunicarea și acordul dintre clinician și tehnician cu privire la forma și adâncimea ponticului.¹ Ca în cazul oricărei proceduri, cu cât este mai mare complexitatea, cu atât mai provocatoare este realizarea ei.

Cel mai simplu mod de a anticipa un pontic oval ideal este de a-l obține în momentul extracției dentare² printr-o coordonare atentă între chirurg și medicul restaurator, cu excepția cazului în care același clinician efectuează ambele proceduri. Totuși, este o tehnică consumatoare de timp, ce necesită un angajament atât pentru etapa de extracție chirurgicală a procedurii, cât și pentru secțiunea protetică.

În majoritatea cazurilor însă, medicul restaurator se confruntă direct cu restaurarea unei creste vindecate, rotunjite, moment în care trebuie să înceapă proiectarea ponticului oval adecvat, necesitând modificări suplimentare și, în consecință, timp adițional (fig. 1). Dar, cum stomatologia digitală a revoluționat planificarea tratamentului, a permis totodată economii considerabile de timp din punct de vedere chirurgical și protetic. Acest articol demonstrează designul pontic oval adecvat și comunicarea acestuia către laborator folosind un flux de lucru digital care are ca rezultat o restaurare confortabilă, igienică, estetică, realizată într-o manieră eficientă și economică.³

PREZENTARE DE CAZ

O pacientă în vârstă de 65 ani, fără antecedente medicale contributive, a fost îndrumată pentru restaurarea fixă pe implanturi a cadranului drept mandibular. Folosindu-se planificarea 3D și un ghid chirurgical, au fost inserate implanturi corespunzător locațiilor premolarului secund 4.5. și molarului 4.7. După o perioadă de vindecare de 8 săptămâni, conform recomandărilor producătorului, cele două implanturi au fost apte pentru restaurare (fig. 1, 2).

S-a urmat procedura de scanare optică recomandată.^3-6 S-au conectat corpurile de scanare și s-a scanat zona (fig. 3); de asemenea, s-a obţinut o înregistrare interocluzală şi a arcadei antagoniste. Restaurarea și zona pontică au fost proiectate digital:
• mezio-distal, ponticul a fost extins ca și cum molarul 4.6. ar fi fost prezent și proiectat într-o secțiune transversală ideală corespunzător locației sale;
• vestibulo-oral, ponticul a fost extins de la aspectul bucal la aspectul lingual ca și cum ar fi fost proiectat ca un design convențional în formă de „șa”;
• ponticul a fost rotunjit și extins cu 3 mm în creasta virtuală.

Livrarea restaurării provizorii este esențială pentru conformarea corectă a zonei pontice. S-a practicat anestezia prin infiltrație a crestei alveolare restante. S-a probat restaurarea provizorie proiectată cu un design oval al ponticului dar, din cauza presiunii excesive exercitată asupra țesutului subiacent, nu s-a putut fixa (fig. 4).

Prin urmare, s-a impus o procedură chirurgicală ce a debutat cu o incizie prin gingia keratinizată și reflectarea, vestibular și lingual, a unui lambou cu grosime totală pentru a permite expunerea osului crestal. Restaurarea provizorie de polimetacrilat de metil (PMMA) s-a plasat apoi pe implanturi și s-a notat contactul cu osul crestal. Folosindu-se o freză diamantată sferică mare de mărimea 8, osul a fost reconturat pentru a adapta 1 mm sub suprafața pontică, cu scopul de a permite o grosime adecvată a țesuturilor moi sub pontic după vindecare (fig. 5).⁷ Restaurarea provizorie a fost repoziționată (fig. 6) și verificată radiologic (fig. 7) iar țesuturile moi bucale și linguale retractate au fost lăsate să fie susținute de contururile pontice pe parcursul perioadei de vindecare.⁸

După o perioadă de 2 săptămâni, s-a obiectivat vindecarea excelentă prin intenție secundară. În această etapă, pacientul trebuie să fie confortabil și funcțional cu restaurarea provizorie, ca și cum ar fi restaurarea definitivă. Pot fi observate modificări minore ale conturului pe măsură ce pacientul se adaptează la restaurare.

Peste încă o lună se vor observa maturarea țesuturilor moi și stabilizarea osului, moment în care poate începe realizarea restaurării finale. Odată cu îndepărtarea restaurării provizorii, țesuturile moi susținute vor începe să se prăbușească imediat. În mod convențional, restaurarea temporară este plasată pe modelul de laborator și se aplică o matrice distanțier de țesut moale pentru a înregistra profilul de emergență și contururile pontice.⁹

Pentru a demonstra diferența, s-a efectuat scanarea acelor țesuturi după îndepărtarea provizoriei (fig. 8), iar restaurarea provizorie a fost marcată fizic pe ghips și ulterior s-a scanat ghipsul (fig. 9). În aceste două imagini, se remarcă diferența remarcabilă dintre țesuturile scanate, nesusținute, față de matricea tisulară transferată fizic pe ghips prin utilizarea provizoriei într-o manieră convențională.

După cum se menționa anterior, procedura convențională necesită timp. Totuși, scanerul digital de cabinet permite clinicianului să scurteze procedura și să transfere cu ușurință toate informațiile direct în laborator. Odată cu finalizarea vindecării țesuturilor și după notarea și realizarea modificărilor minore ale contururilor provizorii, tot ceea ce mai rămâne de făcut constă în îndepărtarea provizoriei și scanarea acesteia cu scanerul intraoral.

Din punct de vedere tehnic, o parte a restaurării provizorii este susținută cu clești de colaj în timp ce se scanează porțiunea sa liberă. Porțiunea scanată este apoi conturată pe ecran cu instrumentul de scanare cu blocare pentru protecție, iar restaurarea provizorie este apoi susținută de cealaltă parte pentru a permite rescanarea părții ținută inițial. Apoi restaurarea provizorie este repusă pe poziție, iar pacientul va reveni pentru a primi restaurarea finală odată ce aceasta este finalizată.^10,11

Deoarece scanarea originală a fost deja verificată cu restaurarea provizorie, nu este necesară repetarea scanării sau marcarea părții tisulare a provizoriei. În cazul de față, strict pentru demonstrație, s-a efectuat o scanare redundantă pentru a arăta dezvoltarea țesutului, precum și discrepanța dintre simpla scanare a țesutului față de scanarea provizorie modificată, deoarece este concepută pentru a susține corespunzător acel țesut.

REZULTATE

Această tehnică are ca rezultat o restaurare atât estetică, cât și extrem de igienică,^11,12 deoarece țesutul parțial keratinizat de sub pontic (fig. 10) se atașează în mod esențial de suprafața netedă a restaurării ceramice sau din zirconiu,^11-14 prevenind impactarea alimentelor.^12-15 Cu toate acestea, dacă placa și resturile alimentare ajung sub pontic, acestea pot fi îndepărtate cu ușurință cu ajutorul aței interdentare, care se poate introduce prin zona papilară interproximală și se trece pe sub pontic. Din punct de vedere funcțional subiectiv, la palparea cu limba, papilele aflate mezial și distal față de pontic se simt natural. Acestea previn impactarea alimentelor între dinți, ceea ce reprezintă o acuză comună în cazul restaurărilor posterioare de substituție dinte cu dinte, care prezintă în mod obișnuit o creastă plată, lipsită de festonul caracteristic de țesut moale al unei dentiții naturale.

Din punct de vedere estetic, această procedură creează o bandă de țesut keratinizat pe versantul bucal și lingual al ponticului (fig. 10), generând o restaurare finală mult mai naturală. Nu există o perioadă de acomodare la restaurarea definitivă deoarece ea este un duplicat fidel al provizoriei (fig. 11-13). În plus, la vizitele de control, ca și în cazul de față, s-a observat o placă marginală gingivală tipică în jurul restaurării și, cu toate acestea, zona pontică a fost remarcabil de curată și strălucitoare (fig. 11).

DISCUŢII

Dezvoltarea tehnologiei dentare digitale a îmbunătățit precizia, acuratețea, estetica și eficiența procedurilor dentare.⁶ În plus, aplicațiile digitale au sporit ușurința de partajare și procesare a datelor imagistice ale pacientului. Se poate utiliza tehnologia 3D cu scanare digitală și CAD/CAM pentru a produce un pontic oval într-un mod previzibil și pentru a obține un rezultat terapeutic satisfăcător, în special la pacienții cu afectare semnificativă. În schimb, metodele tradiționale de tratament protetic necesită mai mult timp și permit mai multe șanse de eroare.^10,11

În plus, amprentele tradiționale sunt supuse distorsiunii dimensionale în mai multe puncte între înregistrarea amprentei și turnarea modelului, iar contaminarea încrucișată bacteriană-virală poate reprezenta o problemă. Tehnologiile 3D au determinat ca amprentarea digitală să fie mai rapidă, mai ușoară și foarte precisă. Vizualizarea datelor imagistice asigură o mai bună înțelegere a rezultatelor terapeutice, permițând în același timp o abordare mai practică a designului protetic – ambele contribuind în mare măsură la acuratețea și precizia rezultatului tratamentului.

În cele din urmă, transferarea amprentelor digitale elimină timpul de transport al amprentelor fizice și permite laboratorului să fabrice restaurarea imediat. De asemenea, nu doar reduce potențialul de contaminare încrucișată pentru tehnicieni, ci îl elimină în totalitate.

Tehnica demonstrată în acest articol este concepută să funcționeze în toate cazurile zonei pontice în grade și niveluri diferențiate, deoarece vizează în special îmbunătățirea igienei orale. În general, dacă un pacient nu poate curăța corect restaurarea, cazul nu va avea succes pe termen lung. Așadar, este benefică o modificare a designului, precum aceasta, care poate influența pozitiv succesul pe termen lung al unei proteze.

Poate exista percepția că această tehnică nu ar funcționa în cazul crestelor înguste resorbite din cauza unei lățimi limitate a zonei pontice disponibile. Dimpotrivă, ea este de fapt o aplicație foarte potrivită pentru această tehnică. Crestele înguste resorbite au de obicei o bandă subțire de gingie keratinizată care se întinde până la vârful crestei. După o incizie crestală și reflectarea lamboului buco-lingual cu grosime totală de mici dimensiuni, se expune creasta îngustă. Această creastă îngustă poate fi apoi redusă cu ușurință pentru a se adapta contururilor adecvate ale ponticului oval. Lambourile sunt apoi lăsate să aproximeze contururile și nesuturate pentru vindecarea adecvată prin intenție secundară. În decurs de 2 săptămâni, se poate anticipa o vindecare excelentă a țesuturilor și îmbunătățirea parametrilor fizici ai zonei pontice.

Este important de subliniat din nou că, în cazul crestelor resorbite, această procedură nu este menită să îmbunătățească estetica. Se efectuează strict pentru a îmbunătăți igiena și răspunsul biologic al țesuturilor. Indiferent de locație, fie la nivelul arcadei dentare, fie apicogingival, o zonă pontică a țesutului oval va crea un mediu superior pentru igiena orală, precum și un țesut keratinizat și un răspuns gingival excelent.

Această metodă este benefică și din punct de vedere economic, având în vedere că procedura necesită doar o simplă incizie crestală, iar restul protocolului se face mai degrabă digital, decât prin mijloace tradiționale. O amprentă digitală poate fi realizată în orice etapă, fie la plasarea implantului, fie la descoperirea acestuia sau după osteointegrare. O restaurare provizorie proiectată și fabricată digital cu un pontic oval conceput adecvat poate fi livrată printr-o procedură chirurgicală simplă a zonei pontice.

Un avantaj secundar este că PMMA provizoriu se utilizează nu numai pentru a produce contururi de țesut moale și dur, ci și pentru a verifica adaptarea înainte de fabricarea restaurării finale din zirconiu. În plus, se reduce considerabil timpul de lucru din cabinet, deoarece conturul adecvat al ponticului este proiectat și fabricat înainte de a lucra cu pacientul.

Indiferent de nivelul de experiență și expertiza clinicianului, această metodă beneficiază de un rezultat superior, este mai convenabilă și mai eficientă din punct de vedere al costurilor și economisește timp considerabil petrecut la scaun în comparație cu tehnicile convenționale.

CONCLUZII

Această tehnică poate fi încorporată în orice tip de procedură restauratoare care include zone pontice, fie că este vorba de un singur pontic sau de o restaurare a întregii arcade dentare. Procedura chirurgicală poate fi efectuată fie de chirurg, fie de către stomatologul restaurator, deoarece nu necesită o etapă protetică cronofagă și, în loc să se încerce modificarea restaurării la condițiile fiziologice din cavitatea orală, restaurarea este pregătită în laborator la contururile ideale, iar anatomia orală se ajustează la aceasta. Rezultatul este o restaurare superioară estetic și igienică, deoarece previne impactarea alimentelor sub pontic. De asemenea, se îmbunătățește și întreținerea. Această abordare creează un țesut mult mai rezistent în jurul ponticului, ceea ce se traduce și printr-un rezultat mai confortabil, cu o satisfacție ridicată a pacientului.

Tabelul 1: Opțiunile designului pontic.

Fig. 1. Țesut moale bine vindecat în jurul bonturilor de vindecare. Aceasta ilustrează o creastă rotunjită obișnuit întâlnită după extracții și plasarea implantului.

Fig. 2. Rx implanturilor inserate corespunzător pentru înlocuirea dinților 4.5. și 4.7.

Fig. 3. Corpurile de scanare poziționate și scanarea digitală a cadranului drept mandibular.

Fig. 4. Pontic oval provizoriu plasat pe poziție. Se observă că restaurarea provizorie nu poate fi așezată corespunzător. De asemenea, se remarcă albirea țesutului sub pontic.

Fig. 5. Incizie crestală, reflectarea lamboulurilor vestibular și oral și pregătirea osului pentru adaptarea ponticului oval.

Fig. 6. Restaurare provizorie așezată complet pe poziție. Lambourile de țesut bucal și lingual keratinizat au fost lăsate susținute de ponticul oval.

Fig. 7. Rx care confirmă așezarea provizoriei, precum și distanța corectă de 1 mm sub ponticul oval.

Fig. 8. Protocol de scanare digitală care obiectivează conturul adecvat al țesutului sănătos; totuși, acesta este prăbușit și nu este pe deplin susținut. O restaurare finală fabricată la aceste dimensiuni nu va susține în mod corespunzător țesuturile.

Fig. 9. Scanarea marcajului fizic al restaurării provizorii cu contururi tisulare adecvate care sunt de dorit pentru susținerea țesutului.

Fig. 10. Țesuturi vindecate înainte de livrarea restaurării finale cu contururile de țesut dorite; cu toate acestea, țesutul nu este susținut.

Fig. 11. Comparație între restaurarea provizorie (în fundal) cu placa gingivală marginală și restaurarea finală (în prim plan) la ședința de monitorizare.

Fig. 12. Rx cu restaurarea definitivă cu contururile osoase finale sub ponticul oval.

Fig. 13. Imaginea postoperatorie a FPD cu trei unități în poziție finală cu contururile și suportul adecvat al țesuturilor.