Prima pagină » Osteotomia segmentară pentru corectarea ocluziei frontale deschise
[rml_read_more]

Osteotomia segmentară pentru corectarea ocluziei frontale deschise

by admin

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Segmental Osteotomy in the Correction of an Anterior Open Bite: A Case Report by Peter Tawil, DDS, MS; and Mehand Boufassa, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(4) April 2020. ©2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.


Despre autori:

Peter Tawil, DDS, MS

Diplomate, American Board of Periodontology; Private Practice limited to Periodontology, Oral Surgery, and Implant Dentistry, Beirut, Lebanon, and United Arab Emirates

Mehand Boufassa, DDS

Private Practice limited to Orthodontics, United Arab Emirates


Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 88/decembrie 2020
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu


Managementul ocluziei frontale deschise poate fi provocator, uneori necesitând abordare multidisciplinară. În cazul de față, un pacient s-a prezentat cu ocluzie frontală deschisă și un incisiv central anchilozat din cauza unei traume anterioare. Ocluzia deschisă a fost corectată prin terapie convențională ortodontică, iar incisivul anchilozat a fost repoziționat tridimensional prin osteotomie segmentară. După 24 luni, rezultatul era stabil, fără recidivă și prezenta un scor estetic roz-alb excelent.

Anchiloza constituie fuziunea anormală a osului alveolar cu dentina sau cementul. Ea rezultă din distrugerea severă care survine la nivelul ligamentului parodontal și din procesul de vindecare ce implică celulele osteoclastice care determină resorbția radiculară și, în consecință, fuziunea osului alveolar cu suprafața radiculară. Procesul de resorbție continuă neîntrerupt, cu o secvență de timp imprevizibilă, până când osul înlocuiește în totalitate rădăcina dintelui.

PATOGENEZA ANCHILOZEI

Cunoașterea actuală a patogenezei anchilozei se bazează, în mare parte, pe concluziile obținute din studiile realizate pe animale și in vitro, conduse pe subiecți umani cu dinți replantați. La pacienții sănătoși, fibroblaștii ligamentului parodontal blochează osteogeneza de la nivelul parodonțiului prin eliberarea unor substanțe regulatoare cu acțiune locală, cum ar fi citokinele și factorii de creștere, menținând astfel separarea naturală dintre rădăcina dintelui și osul alveolar.1 Necroza elementelor celulare din ligamentul parodontal prin desicare, zdrobire sau distrugere mecanică, așa cum se întâmplă în leziunile produse prin luxația severă, perturbă acest mecanism homeostatic normal. Anchiloza se instalează nu doar prin modificările mediate de fenomenele inflamatorii și mecanice de la nivelul ligamentului parodontal2, ci și din cauza supraviețuirii insuficiente a elementelor celulare funcționale care să suprime activitatea osteogenică.3 Această perturbare permite creșterea osului în spațiul ligamentului parodontal, rezultând anchiloza.

Anchiloza indusă de traume în cursul perioadei de creștere poate împiedica dezvoltarea verticală a osului alveolar, având ca rezultat ocluzia deschisă ce ridică probleme estetice, cât și funcționale.4,5

Un diagnostic clinic de anchiloză se poate stabili doar atunci când dintele afectat manifestă dovezi pozitive ale incapacității de a se deplasa fie în timpul creșterii osoase normale, fie atunci când este supus unei deplasări ortodontice.6 Detectarea timpurie a anchilozei nu schimbă rezultatul inevitabil: pierderea dintelui prin resorbția de substituție.7 Resorbția radiculară de anchiloză este o complicație severă a leziunilor dentare traumatice. Etiologia resorbției radiculare include leziunile acute ale cementului și ale ligamentului parodontal, precum și procesele biologice ulterioare care propagă daunele.

OPȚIUNI TERAPEUTICE

Infraocluzia și discrepanța verticală a osului alveolar sunt mai severe și progresează mai rapid la pacienții aflați în perioada creșterii, decât la adulții care au depășit etapa de dezvoltare, din cauza creșterii osoase verticale continue și a erupției dentare adiacente.8 Prognosticul fără speranță al unui dinte anchilozat necesită planificarea precoce a unei substituții ulterioare.

Un implant dentar este o opțiune favorabilă atunci când creasta reziduală prezintă dimensiuni adecvate. Îndepărtarea dintelui anchilozat prin extracție ar putea deteriora osul și țesuturile învecinate,9 conducând la deficiențe osoase verticale. Situația ar putea fi oarecum precară la subiecții aflați în perioada dezvoltării și tratamentul poate fi și mai complex atunci când se planifică terapie implantară.

În 1984, Malmgren et al au sugerat decoronarea ca mod de abordare pentru prezervarea crestei în zona unui dinte anchilozat la pacienții aflați în curs de dezvoltare, ca o alternativă promițătoare la extracție.10 În cazurile de anchiloză cu instalare tardivă, când nu se mai anticipează o creștere semnificativă, este suficientă doar monitorizare, atâta timp cât nu există o discrepanță verticală semnificativă între dintele anchilozat și cei adiacenți.11 Dacă există deja o anumită discrepanță verticală în cazul unei anchiloze cu instalare tardivă, se recomandă reconstituirea prin coroane dentare, cu utilizarea materialelor compozite sau implicarea proteticii fixe.12

O altă posibilă opțiune terapeutică este luxația chirurgicală a dintelui anchilozat, prin ruperea punții osoase. Luxația ar trebui să fie urmată de forțe ortodontice imediate, pentru a promova formarea de țesut fibros.13-15

Osteotomia segmentară este o opțiune terapeutică ce poate fi considerată după eșuarea repetată a luxației chirurgicale, sau ca o opțiune alternativă. Segmentul alveolar al dintelui este secționat mezial, distal și subapical. Blocul osteotomizat se repoziționează cu ajutorul unei șine acrilice, ce se prepară înainte de intervenția chirurgicală. În cele mai multe cazuri, stabilizarea segmentului se realizează cu utilizarea mini-plăcuțelor și a șuruburilor, sau ortodontic dacă spațiul interosos este limitat.16

O alternativă este reprezentată de osteogeneza prin distracție. După perioada de latență, se inițiază distragerea calusului nou format, cu o rată de separare ale celor două părți osoase de 1mm pe zi. Ratele mai lente, cum ar fi 0,5mm/zi pot duce la consolidarea prematură, în timp ce ratele mai rapide, de exemplu de 2mm/zi, ar putea cauza osteogeneză deficitară.17

Extracția dintelui anchilozat poate fi luată în considerare în orice etapă. Extracția în cursul puseului de creștere a pacientului, când nu se poate plasa imediat un implant, va duce la o pierdere osoasă severă din cauza unei posibile extracții traumatice și a unei înălțimi alveolare verticale deficitare.18

RAPORT DE CAZ

Un pacient în vârstă de 26 ani, fără istoric medical contributiv, a raportat o traumă la nivelul maxilarului anterior în perioada adolescenței, cu avulsia incisivului central drept superior, urmată de replantare. S-a dezvoltat în timp ocluzie frontală deschisă din cauza creșterii alveolare dentare verticale normale la nivelul dinților adiacenți, combinată cu inabilitatea deplasării incisivului replantat (fig. 1). Pacientul s-a prezentat la clinica autorilor pentru managementul deficienței estetice și al dizabilității funcționale.

După analiza clinică și radiologică, ce a inclus imagini CBCT și radiografii periapicale, s-a confirmat diagnosticul de anchiloză dentară a incisivului central drept maxilar (dintele 1.1.) și debutul resorbției radiculare externe. În plus, era evidentă patologia periapicală datorată unei origini endodontice la nivelul incisivului lateral 1.2. (fig. 2, 3). Pacientul s-a prezentat cu o malocluzie de clasa a II-a, ocluzie frontală deschisă, cu o tracțiune anterioară a limbii, gingivită ușoară cronică generalizată și procese carioase agravate prin respirația orală.

În urma discutării detaliate cu privire la opțiunile terapeutice, pacientul a decis să finalizeze mai întâi tratamentul ortodontic de corectare a ocluziei frontale deschise, prin intruzia ușoară a molarilor maxilari. În mod evident, nu se anticipa deplasarea ortodontică a incisivului 1.1. Dintele anchilozat urma a fi repoziționat chirurgical cu ajutorul osteotomiei segmentare, iar blocul osos urma a fi stabilizat cu arc de sârmă pentru o perioadă de 5 luni.

La 18 luni după tratamentul ortodontic s-a obținut rezoluția ocluziei frontale deschise; dinții au fost aliniați adecvat în ocluzie de clasa II, exceptând incisivul central anchilozat (fig. 4). Sub anestezie locală s-a elevat un lambou mucoperiostal cu grosime totală, și în jurul dintelui 1.1. s-au practicat osteotomii (distal, mezial și vestibular) cu un dispozitiv piezoelectric, fără a afecta mucoasa palatinală (fig. 5- 8). S-a detașat adecvat blocul osos rezultat împreună cu dintele, cu ajutorul dălților și, în cele din urmă, s-a repoziționat 3mm coronar, și s-a stabilizat cu arc, material compozit și sârme de ligatură.

Concomitent s-a realizat un chiuretaj minuțios al leziunii patologice periapicale a lateralului 1.2., cu irigații abundente cu soluție de peroxid de hidrogen și rezecție apicală fără obturație retrogradă. Lambourile au fost suturate (fig. 9) și s-au prescris antibiotice (amoxicilină/acid clavulanic 1g, de două ori pe zi, timp de 7 zile) și medicație antiinflamatoare (ibuprofen 600mg). Suturile s-au îndepărtat la 14 zile.

Perioada de stabilizare este necesară pentru succesul acestei proceduri; de obicei, se impune așteptarea unui interval de 3 luni pentru vindecarea la nivel osos.19 La 5 luni postoperator, s-au îndepărtat bracket-urile ortodontice (fig. 10 – 12). S-a obținut repoziționarea tridimensională ideală a incisivului central drept, fără necroză, dehiscențe sau recesie și la nivelul fragmentului dislocat s-a dobândit o refacere osoasă completă.

La incisivul 1.1. s-a reintervenit endodontic. Nu s-au remarcat semne de resorbție internă. Radiotransparența și resorbția radiculară externă suspectată s-au tratat prin aplicarea locală, în camera pulpară, a cimentului agregat mineral trioxid. S-au preparat dinții maxilari frontali (segmentul 1.3.-2.3.) și s-au fabricat șase coroane de disilicat de litiu (fig. 13). Pe suprafețele palatinale ale dinților frontali s-au atașat adeziv șine de retenție cu utilizarea gravajului cu acid fluorhidric și aplicarea compozitului fluid.

La 24 luni după osteotomia segmentară rezultatul clinic era stabil, cu papilele meziale și distale prezente și o curbură adecvată a mucoasei vestibulare. S-a dobândit armonia excelentă în privința scorurilor estetice roz-alb (fig. 14).20 Examenul radiografic a completat evaluarea la doi ani postoperator (fig. 15).

DISCUȚII

În acest caz, decizia de a utiliza osteotomia segmentară pentru a repoziționa incisivul central maxilar anchilozat s-a luat după stabilirea unui diagnostic corect. Pentru clinician era clar faptul că dintele trebuia fie deplasat chirurgical în bloc cu osul alveolar învecinat, fie extras. Extracția unui asemenea dinte malpoziționat ar trebui să fie, totuși, doar o ultimă soluție după eșuarea luxației chirurgicale, a osteotomiei segmentare sau a osteogenezei prin distracție, din cauza probabilității considerabile a unui defect estetic. Înainte de inserarea unui implant, ar fi necesară augmentarea verticală a crestei pentru corectarea estetică. De aceea, osteotomia segmentară a fost indicată ca fiind cea mai bună opțiune terapeutică.

Un sistem piezoelectric folosește vibrația ultrasonică pentru a secționa doar țesutul dur, nu și pe cel moale. Dispozitivele chirurgicale piezoelectrice nu cauzează lacerații la nivelul țesuturilor moi sau arsuri în cursul unei osteotomii și realizează secționări osoase micrometrice, generând osteotomii precise, extrem de controlabile.21

În acest caz, s-au practicat osteotomii meziale, subapicale și distale dinspre peretele vestibular spre cel palatinal, fără reflectarea sau lacerarea mucoasei palatinale. S-a realizat luxația ușoară a blocului cu folosirea dălților pentru a provoca mobilitatea acestuia; această etapă s-a finalizat cu atenție deosebită pentru a evita perforarea mucoasei palatinale, ceea ce este esențial pentru aportul vascular la nivelul blocului segmentar.

Un dezavantaj al acestei tehnici constă în posibilele efecte adverse ce pot surveni, cum ar fi pierderea vitalității dentare, necroza avasculară a segmentului osos, recesia gingivală, pierderea osului crestal și formarea pungii parodontale, întârzierea în deplasarea segmentului din cauza interferențelor osoase și ocluzie traumatică.22,23În plus, există posibilitatea de a leza dinții adiacenți osteotomiei cu dispozitivul chirurgical piezoelectric.

Isaacson et al au demonstrat în cadrul unui raport de caz o tehnică similară pentru deplasarea unui incisiv central anchilozat la un pacient în vârstă de 12 ani utilizând ortodonția, chirurgia și osteogeneza prin distracție.6 Kang et al au prezentat o osteotomie dento-osoasă cu un șablon chirurgical CAD/CAM într-o abordare similară5; utilizarea șablonului a scurtat durata chirurgicală și a redus riscul traumatic. Iskenderoglu et al au constatat pe un model animal că, în cadrul tratamentului ortodontic, osteotomia unidentară este o metodă chirurgicală eficientă pentru un dinte anchilozat SAU ectopic.24 Se reduce astfel durata terapiei ortodontice și resorbția radiculară, care constituie o complicație frecventă. S-a observat formare osoasă semnificativă prin adăugarea fibrinei îmbogățite cu trombocite. Harshitha et al au remarcat că o osteotomie segmentară frontală practicată la 10 pacienți cu vârstele cuprinse între 18 și 30 ani a dus la corectarea funcțională și estetică satisfăcătoare, cu o rată de succes crescută și complicații minime la 6 luni postoperator.25

În cazul de față, întrucât spațiul interosos era redus (între 2 și 3 mm), segmentul osteotomizat a putut fi repoziționat cu arc de sârmă și stabilizat cu utilizarea sârmelor de ligatură și a compozitelor, vestibular și palatinal, și scos din ocluzie timp de 5 luni. Resorbția externă a rădăcinii este o consecință directă a traumei suferite de dinte și un proces ireversibil.26

În prezent, pacientul este conștient de faptul că dintele poate necesita o viitoare extracție din cauza resorbției externe; segmentul osteotomizat repoziționat se află, totuși, într-o poziție tridimensională adecvată pentru a găzdui corespunzător un implant. Acesta se poate încărca imediat, dacă se obține stabilitatea primară.

Rezultatul estetic și funcțional satisfăcător la 24 luni se poate atribui corectitudinii diagnosticului, execuției excelente a intervenției chirurgicale, permiterii stabilizării suficiente și a duratei de vindecare, complianței bune a pacientului și, în cele din urmă, finalizării adecvate a reabilitării protetice cu coroane anterioare individuale. Trebuie menționat că există totuși posibilitatea de relapse. Pacientul poartă un retainer ortodontic nocturn și, cu ajutor specializat, a eliminat interpoziționarea limbii între maxilare, în timpul deglutiției.

CONCLUZII

Cazul de față a necesitat managementul unei dizabilități estetice și funcționale rezultată din ocluzie frontală deschisă, indusă de dintele anchilozat în urma unei traume. S-a obținut rezoluția ocluziei frontale deschise după 18 luni de tratament ortodontic convențional, deoarece dinții au fost aliniați adecvat în ocluzia de clasa I, exceptând dintele anchilozat. S-a realizat o osteotomie segmentară pentru a repoziționa dintele anchilozat; stabilizarea blocului segmentat s-a finalizat după 5 luni. Apoi s-au preparat cei șase dinți maxilari anteriori și s-au aplicat coroane din disilicat de litiu. La 24 luni după osteotomia segmentară, rezultatul era stabil în ceea ce privește scorurile estetice roz-alb. Cazul demonstrează provocarea pe care o poate prezenta abordarea unei ocluzii frontale deschise și utilizarea unei osteotomii segmentare pentru corectarea acesteia.


Fig. 1. Situația clinică inițială; se remarcă ocluzia frontală deschisă și interpoziționarea limbii
Fig. 2. Rx periapicală a regiunii vizate, pre-tratament
Fig. 3. Analiza CBCT a ariei, pre-tratament
Fig. 4. La 18 luni post-tratament ortodontic; se remarcă infraocluzia (anchiloza) incisivului central drept și rezoluția ocluziei frontale deschise
Fig. 5. Situația clinică preoperator
Fig. 6. Aspectul după reflectarea lamboului: la 1.2. leziune periapicală
Fig. 7. Osteotomia piezoelectrică distal de 1.1.
Fig. 8. Dislocarea blocului osos cu dalta
Fig. 9. Suturile și stabilizarea blocului osos cu arcuri de sârmă, ligaturi și compozit
Fig. 10. Rx la 5 luni postoperator
Fig. 11. Situația clinică după tratamentul ortodontic și înainte de reabilitarea protetică, imagine retractată
Fig. 12. Zâmbetul pacientului după tratamentul ortodontic și înainte de reabilitarea protetică
Fig. 13. Reabilitarea protetică a celor șase dinți maxilari frontali prin coroane din disilicat de litiu
Fig. 14. Rezultatul protetic final și integrarea facială la 24 luni postchirurgical
Fig. 15. Rx la 24 luni: se remarcă rezoluția leziunii periapicale de la 1.2. și progresul resorbției interne la 1.1.

Referințe bibliografice:

1. McCulloch CA. Origins and functions of cells essential for periodontal repair: the role of fibroblasts in tissue homeostasis. Oral Dis. 1995;1(4):271-278.
2. Andreasen JO. Analysis of pathogenesis and topography of replacement root resorption (ankylosis) after replantation of mature permanent incisors in monkeys. Swed Dent J. 1980;4(6):231-240.
3. Lekic P, McCulloch CA. Periodontal ligament cell populations: the central role of fibroblasts in creating a unique tissue. Anat Rec. 1996;245(2):327-341.
4. Rodrigues DB, Wolford LM, Figueiredo LM, Adams GQ. Management of ankylosed maxillary canine with single-tooth osteotomy in conjunction with orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72(12):2419.e1-e6.
5. Kang SH, Kim MK, Lee JY. Single-tooth dento-osseous osteotomy with a computer-aided design/computer-aided manufacturing surgical guide. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2016;42(2):127-130.
6. Isaacson RJ, Strauss RA, Bridges-Poquis A, et al. Moving an ankylosed central incisor using orthodontics, surgery and distraction osteogenesis. Angle Orthod. 2001;71(5):411-418.
7. Campbell KM, Casas MJ, Kenny DJ. Ankylosis of traumatized permanent incisors: pathogenesis and current approaches to diagnosis and management. J Can Dent Assoc. 2005;71(10):763-768.
8. Malmgren B, Malmgren O. Rate of infraposition of reimplanted ankylosed incisors related to age and growth in children and adolescents. Dent Traumatol. 2002;18(1):28-36.
9. Malmgren B, Malmgren O, Andreasen JO. Alveolar bone development after decoronation of ankylosed teeth. Endodontic Topics. 2006;14(1):35-40.
10. Malmgren B, Cvek M, Lundberg M, Frykholm A. Surgical treatment of ankylosed and infrapositioned reimplanted incisors in adolescents. Scand J Dent Res. 1984;92(5):391-339.
11. Bernard JP, Schatz JP, Christou P, et al. Long-term vertical changes of the anterior maxillary teeth adjacent to single implants in young and mature adults. A retrospective study. J Clin Periodontol. 2004;31(11):1024-1028.
12. Jacobs SG. Ankylosis of permanent teeth: a case report and literature review. Aust Orthod J.1989;11(1):38-44.
13. Biederman W. The problem of the ankylosed tooth. Dent Clin North Am. 1968:409-424.
14. Vanarsdall RL. Correction of periodontal problems through orthodontic treatment. In: Hösl E, Zachrisson BU, Baldauf A, eds. Orthodontics and Periodontics. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 1985:127-167.
15. Geiger AM, Bronsky MJ. Orthodontic management of ankylosed permanent posterior teeth: a clinical report of three cases. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1994;106(5):543-548.
16. You KH, Min YS, Baik HS. Treatment of ankylosed maxillary central incisors by segmental osteotomy with autogenous bone graft. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2012;141(4):495-503.
17. Vauhkonen M, Peltonen J, Karaharju E, et al. Collagen synthesis and mineralization in the early phase of distraction bone healing. Bone Miner. 1990;10(3):171-181.
18. Hadi A, Marius C, Avi S, et al. Ankylosed permanent teeth: incidence, etiology and guidelines for clinical management. Med Dent Res. 2018;1(1):1-11. doi: 10.15761/MDR.1000101.
19. Marsell R, Einhorn TA. The biology of fracture healing. Injury. 2011;
42(6):551-555.
20. Belser UC, Grütter L, Vailati F, et al. Outcome evaluation of early placed maxillary anterior single-tooth implants using objective esthetic criteria: a cross-sectional, retrospective study in 45 patients with a 2- to 4-year follow-up using pink and white esthetic scores. J Periodontol. 2009;80(1):140-151.
21. Sohn DS, Ahn MR, Lee WH, et al. Piezoelectric osteotomy for intraoral harvesting of bone blocks. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27
(2):127-131.
22. Epker BN, Paulus PJ. Surgical-orthodontic correction of adult malocclusions: single-tooth dento-osseous osteotomies. Am J Orthod. 1978;74(5):551-563.
23. Merrill RG, Pedersen GW. Interdental osteotomy for immediate repositioning of dental-osseous elements. J Oral Surg. 1976;34(2):118-125.
24. Iskenderoglu NS, Choi BJ, Seo K, et al. Single-tooth osteotomy combined wide linear corticotomy under local anesthesia for correcting anterior protrusion with ectopically erupted canine. J Craniofac Surg. 2017;28(1):e30-e33.
25. Harshitha KR, Srinath N, Christopher S, Kumar HN. Evaluation of soft and hard tissue changes after anterior segmental osteotomy. J Clin Diagn Res. 2014;8(9):ZC07-ZC10.
26. de Aguiar Santos BO, de Mendonca DS, de Sousa DL, et al. Root resorption after dental traumas: classification and clinical, radiographic and histologic aspects. RSBO (Online). 2011;8(4):439-445.

Articole Similare