Prima pagină » Ortodonția digitală interdisciplinară integrată ghidată facial

Ortodonția digitală interdisciplinară integrată ghidată facial

by admin

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Facially Driven Interdisciplinary Integrated Digital Orthodontics by Christian Coachman, DDS, CDT; Daniel S.P. Ramos, DDS; Lauren Bohner, DDS, MSc, PhD; Pablo Ramirez-Marrero, DDS; and Newton Sesma, DDS, MSc, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(10) Nov/Dec 2021. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.


Despre autori:

Christian Coachman, DDS, CDT

Founder and Chief Executive Officer, DSD-Digital Smile Design; Private Practice, São Paulo, Brazil

Daniel T. Ramos, DDS

Clinical Manager, DSD Planning Center, Madrid, Spain

Lauren Bohner, DDS, MSc, PhD

Research Assistant, Department of Cranio-Maxillofacial Surgery, University Hospital Muenster, Muenster, Germany

Pablo Ramirez-Marrero, DDS

Professor of the Master of Implantology and Oral Rehabilitation, European University of Madrid, Madrid, Spain; Private Practice, Gran Canaria, Spain

Newton Sesma, DDS, MSc, PhD

Professor, Department of Prosthodontics, University of São Paulo, São Paulo, Brazil; Private Practice, São Paulo, Brazil


Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 93/martie 2022
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu


Cu cât clinicienii învață mai mult despre stomatologia interdisciplinară și își extind abilitățile de analiză facială, cu atât își dau seama mai mult de importanța debutului planificării prin designul zâmbetului. În acest sens, pentru multe cazuri de restaurare, începerea tratamentului cu deplasarea ortodontică a dinților poate aduce numeroase avantaje biologice, structurale, funcționale și estetice, totodată cu implementarea unei terapii mai conservatoare, mai puțin invazive.

Cu toate acestea, într-un model de planificare convențional, în majoritatea cazurilor, de obicei nu se integrează ortodonția, în principal din cauza unui diagnostic incorect. Cel mai frecvent, acest lucru se datorează faptului că dentistul restaurator neglijează vizualizarea beneficiilor oferite de deplasarea dinților sau pacientul nu dorește tratament ortodontic din cauza lipsei de înțelegere sau a valorii percepute. În mod similar, și ortodonții pot eșua în a oferi un tratament cuprinzător, deoarece nu își imaginează nevoile restauratoare în avans sau modul în care noua poziție a dintelui se va raporta la fața pacientului.

Pentru a ajuta clinicienii să abordeze aceste probleme, articolul de față prezintă concepte ale unui flux de lucru digital interdisciplinar orientat facial, care facilitează integrarea componentelor restauratoare-ortodontice prin utilizarea combinată a conceptelor de design digital al zâmbetului și a alignerelor ortodontice.

În mod tradițional, atunci când clinicienii urmau secvența de tratament convențională, era posibilă vizualizarea rezultatului restaurator doar după executarea tuturor procedurilor planificate; mai mult, unele specialități nu erau considerate ca având un aport la cazul clinic de restaurat. Ca urmare, rezultatul estetic și funcțional putea fi suboptim. De asemenea, wax-up-ul diagnostic analog și montarea modelelor erau singurele instrumente ce ofereau viziunea rezultatului înainte de efectuarea procedurii, cu evidente limitări semnificative. Clinicienii nu puteau crea cu ușurință mai multe modele sau să compare cu precizie diferite scenarii. Mai mult, și poate cel mai important, designul anticipat nu putea fi legat de simulările de tratament, împiedicând vizualizarea pe deplin a impactului fiecărei proceduri, una asupra alteia și/ sau aprecierea fondată a combinației ideale de proceduri pentru fiecare caz în parte.

De exemplu, o reabilitare a zâmbetului poate beneficia de implementarea unui tratament ortodontic; cu toate acestea, dacă pacientul nu este diagnosticat corespunzător, includerea acestei terapii poate fi ratată. Similar, în numeroase cazuri, specialistul ortodont poate să nu realizeze necesitatea îmbunătățirii formei dintelui, fiind frecvente rezultate ortodontice care necesită restaurări suplimentare pentru a obține zâmbetul dorit. Acestea sunt consecințele lipsei de considerare a unui tratament interdisciplinar înainte de a începe cazul.

O altă problemă este reprezentată de lipsa de acceptare din partea pacientului a aparatelor ortodontice, motivele fiind evidente: tratamente de lungă durată, neconfortabile și costisitoare.2 Deși extrem de importantă, clinicienii pot subevalua integrarea ortodonției în planul global de tratament în pofida beneficiilor acesteia. Anticipând că, în general, această modalitate nu se numără printre preferințele pacienților, aceștia pot opta pentru un tratament mai agresiv, cu o preparare consistentă a dinților, pentru a obține rezultatul estetic dorit. Abordarea prin „camuflaj restaurator” poate genera un risc sporit pentru afecțiuni parodontale, fracturi dentare, compromisuri estetice, carii, leziuni endodontice și tulburări ale articulației temporomandibulare.

De aceea, este important pe de o parte ca tratamentul oferit de stomatologii restauratori să considere, încă de la început, beneficiile oferite de deplasarea prealabilă a dinților și, de cealaltă parte, ca ortodonții să poată identifica necesitatea unui plan interdisciplinar. Evitarea tratamentului ortodontic poate economisi timp și investiții pe termen scurt, dar nu pe termen lung, iar explicarea acestui lucru pacienților poate fi o provocare.3

Literatura de specialitate demonstrează beneficiile designului digital al zâmbetului în planificarea cazurilor ortodontice complexe.1 Pentru a fi reabilitat, de multe ori, zâmbetul unui pacient are nevoie în mod ideal de combinația dintre deplasarea dinților și restaurări.3 Cu toate acestea, un astfel de caz poate fi diagnosticat incorect, ceea ce înseamnă că ortodontul nu recunoaște necesitatea restaurărilor și/ sau medicul restaurator nu reușește să vizualizeze beneficiile deplasării dinților la începutul tratamentului. Fluxul de lucru digital interdisciplinar orientat facial poate ajuta ambele părți să perceapă beneficiile acestei combinații. Tratamentul ortodontic, atunci când este încorporat și planificat în conformitate cu designul ideal al zâmbetului, poate reduce complexitatea reabilitării permițând evitarea procedurilor inutile prin deplasarea controlată a dinților și stimularea remodelării osoase.

De-a lungul anilor, au fost create numeroase aparate și tehnici ortodontice pentru a promova o deplasare mai bună, mai rapidă și mai previzibilă a dinților; acestea includ bracket-uri fixe convenționale, bracket-uri cu auto-ligatură, ortodonția linguală și, mai recent, alignerele detașabile. Toate aceste metode urmăresc să promoveze un sistem de forțe fiziologice pentru a crea o relație adecvată între arcade și intraarcadian.4,5 Avantajele utilizării alignerelor detașabile în fluxul de lucru digital interdisciplinar condus facial constau în capacitatea de a planifica virtual toate deplasările în funcție de un design ideal al zâmbetului în armonie facială, și să aibă integrată deplasarea dinților în procedurile interdisciplinare.6,7

Colaborarea dintre conceptele de design digital al zâmbetului (digital smile design, DSD) și utilizarea eficientă a alignerelor ortodontice: (1) permite clinicienilor să perceapă dacă este sau nu nevoie de deplasarea dinților, (2) oferă informații vizuale tridimensionale (3D), astfel încât echipa poate înțelege beneficiile mișcării dinților și se convinge de importanța acesteia, (3) permite echipei să înțeleagă planul ideal și (4) facilitează acceptarea de către pacient a nevoii de a-și investi finanțele și timpul în terapia ortodontică.8 Echipa interdisciplinară poate colabora cu centrul de planificare DSD pentru a crea împreună designul ideal al zâmbetului 3D în armonie cu fața pacientului. Acest flux de lucru urmează o anumită secvență, descrisă în continuare.

TEHNICA

Documentația pacientului

Punctul de plecare al fluxului de lucru este achiziția de documentație care include fotografii, scanări intraorale sau de laborator, videoclipuri și tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT) în cazuri multidisciplinare în care se combină ortodonția, chirurgia ortognatică și/ sau chirurgia implantară. Toată această documentație este trimisă centrului de planificare DSD. Fotografia ar trebui să includă imagini cu diferite incidențe ale pacientului, inclusiv frontală, ocluzală, „ora 12” și sagitală. Analiza dinamică este furnizată de filmările video.

Crearea designului zâmbetului ideal digital

Înainte de a începe planificarea, trebuie definit designul ideal al zâmbetului și determinată necesitatea (sau nu) unui tratament ortodontic. Pentru a crea un zâmbet natural, fața trebuie utilizată ca referință pentru a determina dimensiunea, proporția și culoarea ideală a dintelui, curba zâmbetului și raportul dintre alb (dinte) față de roz (gingie) (fig. 1).

Planificarea tratamentului și simulări

Folosind software de planificare virtuală și concepte de inginerie inversă și cu capacitatea de a suprapune situația inițială a pacientului cu designul ideal al zâmbetului, planul ideal prinde contur fiind disponibil pentru toți membrii echipei pentru evaluare și exprimarea opiniei profesionale. În acest fel, ortodonții și diferiții specialiști implicați în reabilitarea orală a unui caz pot lucra împreună, completându-se reciproc, pentru a construi proiectul ideal final. În această etapă, este posibilă simularea restaurării și testarea etapelor necesare, vizualizând practic orice posibil scenariu (inclusiv posibile erori), astfel încât tratamentul să poată fi corect condus. Acest proces continuă până când cel mai bun plan de acțiune este înțeles vizual și cu acuratețe, toți membrii echipei acționând direct – astfel, se reduce semnificativ riscul unui diagnostic incorect și al unui plan de tratament incomplet (fig. 2).

Prezentarea planului de tratament și a machetei motivaționale

Prezentarea planului către pacient ar trebui să înceapă cu zâmbetul ideal final, prezentat cu ajutorul unui mock-up motivațional și cu imagini care se suprapun cu zâmbetul inițial și zâmbetul ideal final, chiar dacă nu există necesități restauratoare. În acest moment, scopul este de a crea o legătură emoțională cu pacientul, astfel încât acesta să fie motivat să efectueze tratamentul propus într-un mod cuprinzător (fig. 3).

Ortodonție digitală ghidată de designul zâmbetului

Prin îmbinarea DSD și a alignerelor, este posibilă transferarea cu acuratețe a designului ideal aprobat în software-ul de planificare virtuală ortodontică, asigurându-se astfel că medicul ortodont, cu asistența centrului de planificare DSD, va respecta poziția finală idealizată de proiect. Prin caracteristica biomecanică a alignerelor, se poate crea sistemul de forțe ideale pentru deplasarea dinților în această poziție cu mare precizie si predictibilitate. Integrarea acestor două tehnologii permite transformarea proiectelor virtuale în rezultate efective care să respecte în totalitate designul idealizat inițial, fără a părăsi fluxul de lucru digital (fig. 4).

Tratament restaurator minim invaziv

Întrucât ortodonția este ghidată de zâmbetul ideal, poziția dentară după tratamentul ortodontic permite o preparare minim invazivă (fig. 5).

Rezultatele finale și controlul digital al calității

După fiecare procedură clinică se poate executa un control al calității; astfel, menținerea tratamentului este asigurată prin compararea rezultatelor la diferite perioade (fig. 6, 7).

DISCUȚII

Pe măsură ce clinicienii integrează și extind analiza facială și abilitățile comprehensive, importanța unei abordări inverse de planificare bazată pe un design de zâmbet ideal devine tot mai evidentă.9 Astfel, cu cât clinicienii devin mai performanți în proiectarea zâmbetelor în armonie facială, cu atât sunt mai capabili să perceapă relația dintre „ideal” și „real” și cu atât devin mai evidente beneficiile ortodonției în cazurile restauratoare. În esență, acest proces redefinește poziția clinicienilor în contextul restaurator, de la planificatori disciplinari conduși de situația intraorală, la planificatori interdisciplinari ghidați facial.10

Prin utilizarea unui design de zâmbet 3D condus facial și prin înțelegerea beneficiilor deplasării ortodontice înainte de alte proceduri de reabilitare, specialiștii din diferitele domenii ale stomatologiei vor putea explica mai bine pacienților importanța ortodonției. Printre punctele benefice demne de remarcat se numără: (1) îmbunătățirea funcției masticatorii prin poziționarea corectă a rădăcinii dintelui în osul alveolar, o mai bună aliniere și distribuție a sarcinilor ocluzale și o relație mai bună între arcada maxilară și mandibulară; (2) poziționarea îmbunătățită a dinților, promovând preparații minim invazive; (3) nivelarea îmbunătățită a dinților, minimizând sau eliminând chirurgia gingivală; (4) estetica gingivală îmbunătățită oferită de remodelarea osoasă, papilară și a țesuturilor moi în cazurile cu deficiențe ale crestei osoase și pentru plasarea implanturilor; (5) design de zâmbet optimizat și armonie facială; și (6) o mai bună distribuție a spațiului și poziționare adecvată a dinților, permițând construirea unui profil de emergență și a unei morfologii coronare adecvate.8

Alignerele ortodontice oferă pacienților o experiență ușor de utilizat, deoarece sunt detașabile, igienice și relativ confortabile și estetice în comparație cu ortodonția tradițională. În plus, una dintre principalele reclamații ale pacienților este durata tratamentului ortodontic.11 În acest sens, luând în considerare inteligența artificială a software-ului; capacitățile tehnologice ale materialului special conceput și atașamentele optimizate ale alignerelor; experiența medicului dentist/ ortodont; utilizarea inteligenței colective prin planificarea interdisciplinară realizată de echipa stomatologică cu centrul de planificare DSD, tratamentul ortodontic poate fi asigurat într-un timp semnificativ mai scurt. În plus, metodele de accelerare a deplasărilor dentare, cum ar fi o procedură de osteoperforare, se folosesc tot mai frecvent în asociere cu alignerele, permițând o schimbare mai rapidă a acestora și mobilizări mai previzibile. Această tehnică constă în perforații osoase pentru a induce markeri inflamatori, cum ar fi chemokinele și citokinele, responsabile de recrutarea osteoclastelor, remodularea osoasă și maturarea osteoclastelor în zonă.12,13 Deși costul tratamentului cu alignere este în medie mai mare decât cel convențional, valoarea adăugată prin suma tuturor acestor tehnologii și protocoale face ca ortodonția modernă cu designul digital al zâmbetului să devină un tratament mai de dorit și mai acceptabil de către pacienți.

CONCLUZII

Există în esență trei provocări cărora clinicienii trebuie să le facă față pentru a iniția procesul benefic al încorporării deplasării dinților în abordarea terapeutică. În primul rând, aceștia trebuie să fie ei înșiși convinși de acest beneficiu, iar tehnologia descrisă poate ajuta în acest sens. În al doilea rând, este importantă convingerea echipei de specialiști, în principal a medicului dentist restaurator. Din nou, utilizarea tehnologiei poate ajuta prin generarea unei comunicări vizuale 3D. Al treilea obstacol presupune convingerea pacientului de necesitatea și beneficiile deplasării dinților în combinație cu restaurarea acestora. Din nou, din cauza reticenței generale a pacienților adulți de a prelungi durata de tratament cu ortodonția, clinicienii trebuie să utilizeze tehnologia pentru a îmbunătăți educația și motivația pacienților.


Fig. 1. Designul ideal al zâmbetului; proporțiile dinților sunt determinate pe baza unui cadru al zâmbetului - un zâmbet ideal este simulat prin suprapunerea wax-up-ului digital cu fotografia pacientului
Fig. 2. Planificarea ortodontică sugerată de software
Fig. 3. Dovada clinică a machetei motivaționale: comparație între zâmbetul inițial (stânga) și zâmbetul ideal determinat de mock-up (dreapta)
Fig. 4. Software de planificare virtuală ortodontică care arată integral aspectul facial înainte și după deplasările ortodontice pentru extinderea spațială maxilară - fețele vestibulare ale dinților marcate cu albastru reprezintă restaurările simulate
Fig. 5. Preparația dentară minim invazivă pentru restaurări frontale
Fig. 6. Vedere intraorală finală
Fig. 7. Aspectul final al zâmbetului

Referințe bibliografice:

1. Charavet C, Bernard JC, Gaillard C, Le Gall M. Benefits of Digital Smile Design (DSD) in the conception of a complex orthodontic treatment plan: a case report-proof of concept. Int Orthod. 2019;17(3):573-579.
2. Boyd RL. Esthetic orthodontic treatment using the invisalign appliance for moderate to complex malocclusions. J Dent Educ. 2008;72(8):948-967.
3. Kuncio D, Maganzini A, Shelton C, Freeman K.  Invisalign and traditional orthodontic treatment postretention outcomes compared using the American Board of Orthodontics objective grading system. Angle Orthod. 2007;77(5):864-869.
4. Zhang M, McGrath C, Hägg U. Patients’ expectations and experiences of fixed orthodontic appliance therapy. Impact on quality of life. Angle Orthod. 2007;77(2):318-322.
5. Chen M, Wang DW, Wu LP. Fixed orthodontic appliance therapy and its impact on oral health-related quality of life in Chinese patients. Angle Orthod. 2010;80(1):49-53.
6. Rossini G, Parrini S, Castroflorio T, et al. Efficacy of clear aligners in controlling orthodontic tooth movement: a systematic review. Angle Orthod. 2015;85(5):881-889.
7. Weir T. Clear aligners in orthodontic treatment. Aust Dent J. 2017;62 suppl 1:58-62.
8. Pocztaruk RL, Sesma N, Amorim KP, Coachman C. Interdisciplinary treatment planning and digital workflow – integrating Digital Smile Design and orthodontic aligners: a case report. J Cosmetic Dent. 2019;35(3):48-58.
9. Coachman C, Calamita MA, Coachman FG, et al. Facially generated and cephalometric guided 3D digital design for complete mouth implant rehabilitation: a clinical report. J Prosthet Dent. 2017;117(5):577-586.
10. Calamia JR, Levine JB, Lipp M, et al. Smile design and treatment planning with the help of a comprehensive esthetic evaluation form. Dent Clin North Am. 2001;55(2):187-209.
11. Mampieri G, Giancotti A. Invisalign technique in the treatment of adults with pre-restorative concerns. Prog Orthod. 2013;14(1):40. doi: 10.1186/2196-1042-14-40.
12. Sugimori T, Yamaguchi M, Shimizu M, et al. Micro-osteoperforations accelerate orthodontic tooth movement by stimulating periodontal ligament cell cycles. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;154(6):788-796.
13. Alikhani M, Raptis M, Zoldan B, et al. Effect of micro-osteoperforations on the rate of tooth movement. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013;144(5):639-648.

 

Articole Similare