Termenii de curățare și lustruire ar trebui utilizați corect în ceea ce privește limbajul (semantica) în contextul prevenției mecanice profesionale; cu alte cuvinte, ar trebui să vorbim despre curățarea structurii dentare atunci când ne referim la îndepărtarea amănunțită a depozitelor moi supragingivale (placa bacteriană) și a colorațiilor, cu beneficii medicale. Așa numita ”lustruire finală” după o curățare amănunțită nu oferă niciun beneficiu suplimentar.
”Limbajul este sursa neînțelegerilor” remarca Antoine de Saint-Exupery. Ținând cont de această afirmație, prima întrebare care ar trebui clarificată este legată de definiția lustruirii, precum și unde și cum se folosește lustruirea în practica stomatologică?
Termenul „lustruire” are diferite semnificații în stomatologie. Conform definiției generale ChatGBT, acesta „este un termen folosit global pentru a descrie un material utilizat pentru a netezi și lustrui o suprafață”. Așa cum este definită general, lustruirea poate fi necesară pentru toate tipurile de restaurări dentare, a căror suprafață este netezită și lustruită cu instrumente rotative și abrazive. Calitatea suprafeței este îmbunătățită (1).
În prevenție, termenul lustruire este adesea folosit incorect din punct de vedere semantic. Se vorbește despre lustruire, deși referirea este la curățare. Curățarea suprafeței este definită (ChatGBT) ca fiind „procesul de îndepărtare a murdăriei, prafului și a altor depuneri de pe o suprafață”. Îndepărtarea mecanică profesională a plăcii (Professional Mechanical Plaque Removal, PMPR), o componentă esențială a tuturor conceptelor sistematice de prevenție include îndepărtarea mecanică (curățarea) a depozitelor dentare moi patogene (placa bacteriană) și a colorațiilor. Termenul de lustruire (cu referire la lustruirea finală de la sfârșitul tratamentului) este folosit de asemenea, pentru a descrie netezirea smalțului după curățarea mecanică, cu o îmbunătățire evidentă a calității suprafeței acestuia așa cum a fost definit anterior.
Pe scurt, lustruirea și curățarea suprafeței sunt două procese diferite, cu obiective diferite. Urmând punctul de vedere al lui Antoine de Saint-Exupery, acest lucru înseamnă că ar trebui să folosim corect termenii și în medicina dentară. În stomatologia restauratoare, utilizăm termenul conform definiției generale. În stomatologia preventivă, “lustruirea sau lustruirea suprafeței” se folosește predominant pentru a descrie ”curățarea” suprafețelor dentare. Prin urmare, termenii de lustruire clasică /cupă de cauciuc de lustruire (Rubber Cup Polishing, RCP) și Airpolishing (AP) sunt incorecți – ambele măsuri preventive referindu-se la curățare.
Lustruirea (lustruirea finală) după curățarea mecanică a smalțului nu poate îmbunătăți calitatea suprafeței. Smalțul uman este cea mai dură substanță endogenă (duritate Vickers cca 340 N/mm2) iar calitatea suprafeței smalțului nu poate fi îmbunătățită prin lustruire.
Pentru a proceda corect în ceea ce privește terminologia, termenii AirPolishing (AP) și Air-Flowing® (AF®) trebuie diferențiați unul de celălalt: ambii se bazează pe același principiu (curățare cu ajutorul dispozitivelor cu jet de pulbere aer-apă). AF® este singurul sistem (AIR-FLOW® Prophylaxis Master și piesele de mână AIR-FLOW®, PERIOFLOW®, pudra pe bază de eritritol AIR-FLOW® PLUS minim invazivă) care funcționează la un debit de pudră constant și regulat. Air-Flowing® este un sistem coordonat tehnic, fizic și chimic (2) (fig. 1).
Fig. 1: Airpolishing (N2 și M3) versus Air-flowing (E1) (Sursa: Dr. Donnet, EMS Nyon, Elveția)
Gestionarea plăcii bacteriene
Placa bacteriană este o comunitate stabilă, formată microbian, caracterizată de celule atașate ireversibil la o suprafață, la o interfață, și /sau între ele. Acestea sunt încorporate într-o matrice de substanțe extracelulare polimerice pe care le-au produs și prezintă un fenotip alterat în ceea ce privește rata de creștere și expresia genelor comparativ cu celulele vii suspendate (planctonice). Placa dentară este, de asemenea, un biofilm (3).
Astăzi, “ipoteza plăcii ecologice conform lui Marsh” (4) este acceptată la nivel mondial ca etiologie a celor mai importante afecțiuni orale. Conform acestei ipoteze, placa bacteriană disbiotică vitală sub- și supra-gingivală este principala cauză a celor mai importante afecțiuni orale (carii, gingivite, parodontită și boli peri-implantare). În placa bacteriană are loc o schimbare ecologică de la simbioză la disbioză care produce o perturbare a homeostaziei. Cum cauza celor mai frecvente afecțiuni orale este deja cunoscută, obiectivul nostru este reprezentat de menținerea stării de sănătate orală pe parcursul vieții.
Acest obiectiv poate fi atins prin combinarea măsurilor de igienă orală individuale la domiciliu și curățarea profesională (5). Curățarea profesională a dinților (Professional Tooth Cleaning, PTC) sau mai bine spus, îndepărtarea mecanică profesională a plăcii (Professional Mechanical Plaque Removal, PMPR) este și rămâne o componentă centrală a prevenției în contextul parodontal și cariologic, în plus față de controlul adecvat al plăcii bacteriene efectuat la domiciliu pe parcursul întregii vieți.
Tehnici pentru gestionarea placii bacteriene
În principiu, facem diferența între igiena la domiciliu și gestionarea profesională a plăcii bacteriene de către medicul stomatolog, pentru care dispunem de dispozitive și metode chimice și mecanice. Acest articol se concentrează pe gestionarea mecanică profesională a plăcii bacteriene și anume îndepărtarea mecanică profesională a plăcii (PMPR). Această procedură poate fi realizată cu instrumente de mână (Hand Instruments, HI) cum ar fi scalere și chiurete, cu dispozitive mecanice cum ar fi scalere sonice (AS) și ultrasonice (US), precum și cu cele cu jet de pudră aer-apă (AP /AF®) (fig. 2) și cupe de cauciuc pentru lustruire (RCP) (fig. 3). Același obiectiv se aplică tuturor tehnicilor folosite: îndepărtarea eficientă și țintită a plăcii bacteriene, modificarea plăcii bacteriene, protecția substanței, confortul pacientului și al medicului. Cele mai potrivite opțiuni pentru îndepărtarea supragingivală a colorațiilor și plăcii bacteriene sunt AP /AF® și RCP.
Fig. 2: AIRFLOW® MAX în acțiune pentru a îndepărta placa bacteriană (sursă: EMS Nyon, Elveția)
Fig. 3: Variante pentru lustruirea clasică (RCP) (© Dr. K.-D. Bastendorf, Eislingen)
Îndepărtarea eficientă a plăcii supragingivale
Revoluționar în acest context a fost un studiu din 2013 aparținând lui Chetrus și colab. (6) condus cu scopul de a determina cea mai eficientă variantă de a diagnostica și îndepărta placa bacteriană, concluzionând că cea mai eficientă și ușoară metodă de a vizualiza placa bacteriană este prin a o evidenția, pentru că aceasta este greu de identificat cu ochiul liber. Aproape 100% din placa supragingivală poate fi îndepărtată cu AP și doar aproximativ 80% cu RCP.
Articolul lui Botti și colab. din 2017 (7) demonstrase deja că îndepărtarea completă a plăcii bacteriene de la nivelul fisurilor este posibilă doar cu AP în comparație cu RCP. Literatura mai recentă demonstrează chiar mai clar că AF® este superior tuturor celorlalte metode în îndepărtarea eficientă și precisă a plăcii bacteriene. Rezultatele din lucrarea lui Wolgin și colab. din 2021 (8) susține că AF® obține rezultate semnificativ mai bune în îndepărtarea plăcii supragingivale decât RCP. Acest lucru se aplică atât dinților anteriori, cât și celor posteriori.
Avantajele sunt evidente în special în cazul îndepărtării plăcii supragingivale la pacienții cu aparate ortodontice fixe. Curățarea cu AF® este mai eficientă și mai rapidă în comparație cu RCP, mai ales sub aparate, în jurul brackets-urilor și în spațiile interdentare. Arefnia și colab. (10) și-au rezumat rezultatele privind curățarea smalțului comparând instrumentele manuale, ultrasunetele piezoceramice, AF®, RCP și combinațiile tuturor metodelor astfel: “Cea mai bună curățare profundă a smalțului se obține folosind doar prin AF®.”
În concluzie, îndepărtarea plăcii bacteriene supragingivale este o componentă esențială a tuturor măsurilor preventive sistematice iar AF® este superior lustruirii clasice cu instrumente rotative, cupe de cauciuc, periuțe și pastă de lustruire (RCP).
Îndepărtarea eficientă a plăcii subgingivale
Deși îndoielnic, cu RCP doar placa bacterienă sulculară se poate îndepărta. Suprimarea plăcii subgingivale nu este posibilă. În contrast, lucrarea lui Petersilka și colab. 2003 (11, 12) a demonstrat deja că utilizarea AP cu o pudră cu un grad de abraziune redusă (glicină) în pungile parodontale moderate a dus la o reducere semnificativ mai mare a cantității de bacterii subgingivale decât cu instrumentele manuale. Müller și colab. 2014 (13) au reușit să demonstreze avantajele tehnologiei Airflow /Perioflow față de tehnologia ultrasunetelor pentru pungile parodontale reziduale ≥4 mm în terapia de întreținere. Valorile pentru Aggregatibacter actinomycetemcomitans au fost semnificativ mai mici atunci când s-a folosit tehnologia Airflow /Perioflow. De asemenea, durerea resimțită a fost semnificativ mai mică, astfel încât pacienții au preferat Airflow-ul în locul ultrasunetelor.
Concluzionând, îndepărtarea profesională a plăcii bacteriene subgingivale formează o parte esențială a terapiei non-chirurgicale a parodontitei. Gestionarea plăcii subgingivale nu este posibilă cu RCP.
Lustruirea după curățarea suprafeței
Dezbaterea despre necesitatea lustruirii după curățarea suprafeței a fost controversată în ultimii ani. Încă din 2021, autorul a solicitat mai multor profesori universitari europeni să comenteze necesitatea “lustruirii finale”. Mombelli de la Universitatea din Geneva a menționat că “beneficiul biologic al unei suprafețe ultra-netede rezultate din îndepărtarea țesutului dur nu a fost dovedit.” Schlagenhauf, Universitatea din Würzburg: “Nu cunosc niciun studiu clinic controlat care să fi dovedit vreodată că lustruirea suplimentară cu ajutorul unei cupe de cauciuc și a pastei de lustruire este utilă sau necesară.” Sau Haas, Universitatea din Graz: “De ce să încercăm să ne jucăm de-a Dumnezeu și să îmbunătățim și mai mult smalțul deja sănătos? Cu siguranță nu este posibil să realizăm o suprafață mai netedă în mod durabil în acest fel. Dacă medicamente precum fluorura, zincul, arginina, etc. trebuie aplicate pe smalț sau pe suprafața rădăcinii, acest lucru nu se face cu siguranță cu ajutorul pastelor de lustruit. Pentru mine, acestea sunt recomandări menite a menține metodele vechi. Renunțarea la lustruirea inutilă necesită o readaptare, precum și curaj.”
Lustruirea finală
Unele date, bazate pe dovezi, despre tema lustruirii finale: atunci când se compară diferite tehnici (HI, AF®, RCP și toate combinațiile) în gestionarea plăcii supragingivale (pe smalț), efectele tuturor metodelor de tratament asupra rugozității au fost măsurabile, dar cu relevanță clinică limitată (14). Acest lucru a fost evident și în studiul Arefnia și colab. (10): AF® singur și /sau cu RCP nu provoacă nicio pierdere de smalț și prezintă cele mai bune valori de rugozitate. Un studiu recent a concluzionat că RCP după folosirea AF® sau a chiuretelor nu a avut niciun efect asupra rugozității suprafeței și, prin urmare nu a oferit niciun avantaj ca procedură finală (15). Articolul lui Wolgin și colab. (8) a demonstrat mai puțină placă nouă după folosirea AF® decât RCP atunci când se compară AF® cu RCP în ziua următoare curățării profesionale. Nishio și colab. (16) au reușit să demonstreze că la probele de smalț lustruite plan, valorile de rugozitate au crescut și s-a înregistrat o creștere a colonizării cu patogeni Streptococcus mutans.
Rezumând, acest lucru înseamnă că se poate renunța la ”lustruirea finală” deoarece calitatea suprafeței smalțului nu poate fi îmbunătățită (duritate Vickers cca 340 N/mm2). În plus față de smalț și de dentină, RCP și AF® pot provoca abraziune și rugozitate pe suprafața diferitelor materiale de restaurare. Reinhart și colab. (2022) au abordat această problemă, concluzionând că folosirea RCP în comparație cu AF® are ca rezultat o abraziune semnificativ mai mare pe compozit, ceramică și aur. Abraziunea pe cimentul ionomer de sticlă a fost mai mare în grupul AF® decât în grupul RCP (17).
Confortul pacientului și al medicului
Articolul lui Mensi și colab. (2022) a comparat folosirea RCP, ultrasunetelor piezon cu AF® și ultrasunetelor piezon la pacienții cu gingivită. Pe lângă parametrii clinici, confortul pacientului și al medicului au fost de asemenea, investigate în acest articol. Parametrii clinici au fost semnificativ mai mici statistic pentru AF® /ultrasunete piezon în comparație cu RCP /ultrasunete piezon (sângerarea la sondare 8,7% vs. 11,6%; indexul plăcii bacteriene 10,7% vs. 12,3%). Scorurile de confort pentru pacient și medic au fost, de asemenea, superioare în cazul AF®/ultrasunete piezon. În medie, durata tratamentului a fost mai scurtă cu 9,2% pentru AF®/ultrasunete piezon decât cu ultrasunete piezon /RCP.
Valorile pentru confortul pacientului au fost chiar mai concludente. Pacienții au preferat AF® /ultrasunete piezon vs. ultrasunete piezon/RCP cu 73,2% vs. 17,1% (18). Rezultate similare au fost obținute și în studiul Fu și colab. (2021). S-a realizat o comparație a AF® vs. RCP cu și fără a evidenția prin colorare placa bacteriană la pacienții cu un index de placă ≥60. Rezultatele pot fi rezumate astfel: evidențierea a îmbunătățit eficiența îndepărtării plăcii bacteriene atât pentru RCP, cât și pentru AF® dar AF® este mult mai eficientă decât RCP, fiind preferată de pacienți și medici (19). Muscholl și colab. (2022) au demonstrat de asemenea, că AF® este mult mai eficient în gestionarea mecanică a plăcii bacteriene și în ceea ce privește confortul pacientului și al medicului față de HI /RCP (20).
CONCLUZII
Obiectivul curățării structurii dentare a fost stabilit de mult timp, Kantorowicz postulând încă din secolul trecut că “un dinte curat nu va suferi de afecțiuni dentare”. Când vorbim despre lustruire cu beneficii medicale în prevenția profesională, în general ne referim la îndepărtarea amănunțită a depozitelor moi supragingivale (placa bacteriană) și a colorațiilor. Lustruirea după o curățare amănunțită nu îmbunătățește valorile de rugozitate ale smalțului (14, 15). Nu există dovezi în literatură care să susțină afirmația că o lustruire finală după curățarea smalțului duce la o formare mai lentă a noii plăci bacteriene. Din contră, Wolgin și colab. 2021 (8) au constatat că, după curățarea cu RCP vs. AF®, s-a găsit mai puțină placă bacteriană nouă în ziua următoare curățării cu AF® fără lustruire ulterioară. Lustruirea supragingivală suplimentară este contraproductivă.
Comparația între abordarea clasică a gestionării plăcii bacteriene (RCP) versus gestionarea modernă cu AF® a plăcii bacteriene este în mod clar în favoarea AF®, astfel: AF® este mai eficientă, economisește timp și este mai blândă cu substanța dentară decât RCP. Doar AF® permite îndepărtarea completă a plăcii bacteriene din fisuri, fosete, spații interdentare, sulcus și aparatele ortodontice fixe. Îndepărtarea plăcii bacteriene subgingivale nu este posibilă cu RCP.
Reziduurile pastei de lustruit pot rămâne în sulcus. În ceea ce privește confortul pacientului și al medicului, AF® are toate avantajele. Pentru RCP sunt necesare diferite produse suplimentare ceea ce se transformă într-o povară pentru organizarea cabinetului.
Succesul pe termen lung al prevenției se corelează puternic cu loialitatea pacientului pe termen lung. Acesta, la rândul său, depinde în mare măsură de calitatea tratamentului realizat și de senzația de durere /a stării de bine experimentată. Aici avantajele tehnicilor moderne au fost deosebit de impresionante. Pentru rata de loialitate a pacientului, este important ca tratamentul să fie fără durere, ceea ce crește complianța. Doar pacienții mulțumiți revin cu plăcere!
The Myth Surrounding Polishing in Prevention by N. Strafela-Bastendorf, K.-D. Bastendorf.
Originally published in Prophylaxe Impuls 27th year, 134-137, 2023.
DESPRE AUTORI:
Dr. Nadine Strafela-Bastendorf
Gairenstr. 6, 73054 Eislingen, Germany
Dr. Klaus-Dieter Bastendorf
Logauwe 7, 73054 Eislingen
info@bastendorf.de
KEYWORDS:
Polishing, Air-Polishing, Air-Flowing
REFERINȚE BIBLIOGRAFICE:
Disponibile pe http://www.prophylaxe-impuls.de/mythos-politur
CONFLICT DE INTERESE:
În scopul transparenței, Dr. Klaus-Dieter Bastendorf dorește să declare că este membru al ”Scientific Board” (Consiliului Științific) al EMS Electro Medical System S.A., 1260 Nyon – Elveția. În plus, este un lector activ în numele EMS și primește onorarii pentru serviciile sale. Nu există conflict de interes pentru Dr. Nadine Strafela-Bastendorf.
Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 102/iunie 2024
https://dentalnews.ro/reviste/actualitati-stomatologice-102-iunie-2024/