Prima pagină » Mai mult decât o soluție temporară, restaurările provizorii precise sunt cheia celor finale

Mai mult decât o soluție temporară, restaurările provizorii precise sunt cheia celor finale

by admin
Diagram Description automatically generated with low confidence

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications property. All rights reserved.

More Than Just a Temporary Solution, Precise Provisionals Are the Key to Final Restorations by Zachary S. Sisler, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(2) February 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Despre autor:
Zachary S. Sisler, DDS, AAACD
Associate Faculty Member,
The Dawson Academy, St. Petersburg, Florida; 
Private Practice, Shippensburg, Pennsylvania

Recunoaștere:
Shoji Suruga, CDT, AAACD
Bay View Dental Laboratory, Chesapeake, Virginia,
for his artistic work on the porcelain restorations in this case

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 89/martie 2021
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Pentru a obține succesul restaurator la cazurile estetice este necesar un proces care poate fi reprodus în mod repetat. La fel ca în orice proces, există pași esențiali pentru rezultate exacte și precise. Acest articol prezintă un proces de verificare a restaurărilor provizorii pentru a obține estetică, fonetică și funcție adecvată. În plus, se discută modul în care contururile nou create pot fi transferate în laborator și apoi la restaurările finale. Prin procesul de verificare, medicul poate stabili predictibilitatea restauratoare pentru a spori succesul oricărui caz estetic.

Restaurările provizorii sunt adesea considerate menținătoare de spațiu intermediare sau „temporare” plasate peste dinții preparați până la fabricarea și inserarea restaurărilor finale. În realitate, „provizoratul” oferă informații esențiale pentru determinanții estetici, fonetici și funcționali ai unui pacient.

Odată cu inserarea restaurărilor provizorii, începe de fapt procesul de verificare în care se analizează interacțiunea contururilor estetice și dinamica buzelor, cu asigurarea că nu modifică fonația din cauza lungimii nou dezvoltate și / sau a poziției marginilor incizale. În plus, se verifică ocluzia, uniformă și echilibrată, pentru a minimiza șansa descimentării sau a fracturării restaurării provizorii.

Prin urmare, atunci când clinicianul prevede restaurarea finală, pe tot parcursul procesului restaurarea provizorie trebuie considerată mai mult decât o simplă „temporară”; servește drept poartă către rezultate estetice previzibile.

Înainte de procesul restaurării provizorii

Înainte de începerea propriu-zisă a procesului de restaurare provizorie, ar trebui parcurse o serie de etape bazate pe criterii obiective dar și subiective, ce contribuie la succesul unui plan de tratament restaurator. În primul rând, clinicianul trebuie să efectueze o evaluare cuprinzătoare a necesităților și a factorilor de risc ai pacientului. Urmează planificarea tratamentului și realizarea unui wax-up diagnostic pentru stabilirea noilor contururi, necesare fie din motive funcționale asociate uzurii, ori pentru diferite modificări estetice. Indiferent de raționament, restaurările provizorii ce vor fi duplicate pe baza wax-up-ului nu sunt o presupunere arbitrară, ci mai degrabă o evaluare calculată și stabilită a procesului de planificare.

Acest articol prezintă un proces sistematic de stabilire a contururilor provizorii personalizate pentru a satisface matricea estetică funcțională a restaurărilor frontale (fig. 1) .6,7

PROCESUL DE RESTAURARE PROVIZORIE

Pasul (1)

Urmând zicala „forma urmează funcției”, primul pas al procesului (notat cu „1” în fig. 1) implică stabilirea unui contact centric de menținere stabil pe versantul lingual al dinților anteriori maxilari. Contactul de menținere asociat cu ambele articulații temporomandibulare așezate în relație centrică asigură un punct de plecare funcțional stabil pentru a permite progresia cazului.6 Acest contact este stabilit încă din faza de planificare cu ajutorul unui wax-up diagnostic pe un articulator semiajustabil și vor fi necesare ajustări intraorale. Reglajele se vor efectua pe suprafața orală a dinților anteriori maxilari împreună cu muchia de ghidaj a incisivilor mandibulari.

Pașii (2), (3)

Odată cu confirmarea stopului stabil, atenția poate fi mutată asupra modului în care buzele încep să interacționeze cu suprafețele vestibulare ale dinților, adică pe a doua și a treia zonă de reglare (notate cu „2” și „3” în fig. 1). Începând cu treimea gingivală și apoi cu treimea mijlocie a restaurărilor provizorii, obiectivul clinicianului în acest moment este de a crea un plan convex neted care emerge din marginea gingivală. Orice porțiune supraconturată a restaurării provizorii ar trebui îndepărtată pentru a permite mișcarea naturală, neîngrădită a buzei superioare.7 Prevenirea supraconturării restaurărilor provizorii permite pacientului și o igienizare adecvată, esențială pentru menținerea sănătății țesutului gingival în timp.8

Pasul (4)

Tranzitând spre coronar, cea de-a patra reglare implică determinarea poziției orizontale și verticale a muchiilor incizale (notate cu „4” în fig. 1). Pe măsură ce buzele se unesc, munchia incizală trebuie adaptată într-o direcție orizontală (vestibular sau oral) spre marginea interioară a buzei inferioare. Acest lucru permite ca muchia incizală să nu împiedice buza inferioară la închidere pentru deglutiție, sau la intrarea în contact apropiat pentru vorbire.

Determinarea poziției verticale a muchiei incizale este crucială în personalizarea matricei funcționale estetice. Acest pas poate fi realizat utilizând poziția de repaus a pacientului, ținând cont de vârstă. Renumitul studiu Vig & Brundo a explicat că, în poziția de repaus, pacienții mai tineri tind să dezvăluie mai mult din muchia incizală maxilară, în timp ce seniorii tind să afișeze mai mult din cea mandibulară.9 Pe măsură ce pacientul trece apoi în zâmbet, convexitatea muchiilor incizale ar trebui să fie într-un echilibru simetric cu buza inferioară.10

Testarea foneticii folosind sunetele „F” și „V” este extrem de importantă pentru a analiza pozițiile orizontale și verticale ale muchiei incizale cu dinamica buzelor în timpul vorbirii. Muchia incizală maxilară ar trebui să interacționeze fără efort cu marginea interioară a buzei inferioare.11 Din experiența autorului, dacă pacientul se forțează pentru a emite sunetele „F” și „V”, eroarea constă adesea în faptul că muchiile incizale sunt prea lungi și prea distanțate facial; remedierea se face prin ajustări minime în treimea labio-incizală a restaurărilor provizorii.

Pasul (5)

Odată ce poziția muchiei incizale a fost testată vizual și fonetic, următorul pas constă în îmbinarea contururilor funcționale cu cele estetice (notate cu „5” în fig. 1), prin stabilirea ghidajului anterior în armonie cu anvelopa funcției. Solicitând pacientului să închidă pe stopurile centrice stabile, în acest moment scopul este de a permite mișcări de excursie lină pe suprafețele orale ale dinților până la muchia incizală. Aceasta apare ca o linie continuă netedă de la stropul centric la muchia incizală. Dacă există o întrerupere, interferența posterioară este o cauză probabilă.

Întrucât clinicianul urmărește să obțină un ghidaj anterior lin, care să permită dezocluzia posterioară și să reducă activitatea musculară, interferența posterioară trebuie suprimată. După corectare, pacientul este poziționat șezând în scaun pentru a evalua dacă este nevoie de o poziție centrică lungă și pentru a armoniza anvelopa funcțională sau mișcarea dintre exterior spre interior. Se îndepărtează orice interferență observată la nivelul dinților anteriori pentru a se asigura obținerea unui traseu de închidere fără obstacole.15

Pasul (6)

Cel din urmă contur ce urmează să fie stabilit este definirea zonei cingulare, adică regiunea în care se face tranziția de la stopul centric stabil la marginea gingivală de pe suprafața linguală (notată cu „6” în fig. 1). Intenția este de a crea o tranziție lină, nu prea proeminentă astfel încât să nu împiedice limba în timpul redării sunetelor fonetice „S”, „T” și „D”.

În cele din urmă, restaurările provizorii sunt prelucrate în detaliu pentru îmbunătățiri estetice suplimentare. Aceasta poate include definirea unghiurilor liniare, textura suprafeței, ambrazurile incizale, etc. În timpul acestei etape este important să se permită pacienților să își exprime dorințele legate de detalii. De exemplu, un pacient ar putea prefera un dinte mai rotunjit decât unghiuri ascuțite. Acesta este un considerent cheie, deoarece, deși componentele funcționale și fonetice sunt factori obiectivi, estetica poate fi oarecum subiectivă și trebuie luate în considerare preferințele pacientului în ceea ce privește contururile finale, forma, dimensiunea și nuanța.16,17

După verificarea intraorală a restaurărilor provizorii în privința esteticii, foneticii și funcției urmând procesul etapizat, se poate utiliza termenul de „restaurări provizorii aprobate”. Contururile nou aprobate trebuie transferate la laborator pentru fabricarea restaurărilor finale, pentru a menține predictibilitatea procesului. Acest lucru se realizează prin efectuarea unei serii complete de fotografii pentru a demonstra ceramistului modul în care contururile interacționează cu dinamica buzelor în repaus și în cursul zâmbirii. Urmează amprentarea cu arcul facial a restaurărilor provizorii aprobate poziționate intraoral. 18,19 Modelul maxilar al acestora poate fi montat într-un articulator semiajustabil cu ajutorul arcului facial și trimis la laborator împreună cu fotografiile, înregistrarea ocluzală și modelul mandibular.

Odată ce laboratorul primește aceste informații, modelul mandibular va fi montat la restaurările provizorii aprobate, iar apoi se va monta și modelul maxilar master în relație cu modelul mandibular antagonist. Finalizarea montajului în acest mod permite laboratorului să stabilească o relație între contururile provizorii și preparații. Laboratorul poate fabrica ulterior o matrice de reducere vestibulară împreună cu un plan de ghidaj incizal personalizat. Aceste două componente cheie oferă laboratorului o relație tridimensională (3D) a restaurărilor provizorii aprobate cu preparațiile, cunoscută sub numele de matrice funcțională estetică.

Tehnicianul poate urmări apoi contururile furnizate de matrice pentru estetică și planul de ghidaj incizal personalizat pentru satisfacerea cerințelor funcționale. Colaborarea cu un laborator care înțelege conceptele de lucru în matricea estetică funcțională 3D este primordială pentru a atinge consecvența și predictibilitatea necesare pentru succes.20

În esență, restaurările finale nu oferă un design complet nou; ele sunt pur și simplu o replicare a celor provizorii, fabricate din ceramică în locul ​​materialului bis-acrilic provizoriu.

Deși tehnologiile digitale și CAD/CAM și-au dovedit eficiența în duplicarea restaurărilor provizorii, mulți practicieni încă nu le-au implementat în cabinetele lor ; de aici, importanța acestui proces de lucru convențional. Mai mult, clinicienii pot beneficia de cunoașterea și înțelegerea practicilor analogice pentru cazurile estetice obișnuite de zi cu zi, cu rezultate exacte, înainte de avansarea spre protocoale digitale.

EXEMPLU DE CAZ

Un bărbat de 75 ani s-a prezentat la cabinet cu uzura severă a dinților anteriori (fig. 2). După o înregistrare minuțioasă și o planificare amănunțită, s-a stabilit un plan de tratament pentru reabilitarea orală, cu scopul de a preveni recidiva. Planul de tratament consta în coroane pentru segmentul dentar 1.5.-2.5. și ambii premolari mandibulari, bilateral (3.4.-3.5. și 4.4.-4.5.), cuplate cu compozite incizale anterioare pentru frontalii inferiori (3.3.-4.3.).

Compozitele au fost utilizate cu scopul reducerii costurilor pentru pacient și ca o modalitate de obținere a unei ocluzii mai stabile. Pacientului i s-a explicat că restaurările compozite puteau fi înlocuite ulterior cu fațete, dacă și când și-ar dori acest lucru.

După finalizarea preparațiilor pentru coroane și inserarea în poziție a restaurărilor provizorii, s-au efectuat ajustările secvențiale subliniate anterior. S-au stabilit stopurile centrice de menținere la nivelul suprafaței orale a dinților anteriori maxilari în combinație cu definirea suprafeței incizo-vestibulare de ghidaj a incisivilor mandibulari (fig. 3, 4).

Apoi, s-a conturat sprijinul buzelor de pe suprafața vestibulară începând cu porțiunea gingivală și extinzându-se la treimea mijlocie a restaurării provizorii, folosindu-se un disc subțire de conturare și lustruire (fig. 5, 6); clinicianul s-a asigurat că buza superioară nu se atinge de suprafața vestibulară atunci când se deplasează vertical. Conturul a fost continuat coronar pe suprafața vestibulară a dintelui pentru a se asigura că traseul de închidere a buzei inferioare nu a fost împiedicat în treimea labioincizală (fig. 7).

În cazul în care pacientul pare să aibă dificultăți în a-și închide buzele în mod natural, primul instinct este de a scurta vertical muchia incizală. Când de fapt, prima soluție ar trebui să constea în conturarea treimii labioincizale a dintelui într-o direcție mai degrabă orizontală, decât prin scurtarea verticală a lungimii. Scopul general este de a avea o suprafață facială convexă continuă la nivelul restaurărilor provizorii (fig. 8).

După setarea poziției orizontale a muchiei incizale, se analizează poziția verticală folosind poziția de repaus. Având în vedere vârsta pacientului, s-a determinat că s-ar afișa de obicei mai mult din muchia incizală mandibulară (fig. 9).9 Pe măsură ce pacientul făcea tranziția spre zâmbet, muchiile incizale afișau un arc convex al zâmbetului și imitau simetria buzei inferioare (fig. 10) cu treimea labioincizală înclinată spre marginea interioară a buzei inferioare (fig. 11) .

Pozițiile orizontale și verticale ale muchiei incizale au fost testate fonetic cu sunetele „F” și „V”, fiind monitorizat pentru a vizualiza prezența vreunui obstacol. Dacă se percepe un impediment, treimea labioincizală poate fi redusă, sau marginile incizale se scurtează ușor. Odată ce pacientul se simte confortabil, ajustarea este completă.

Apoi, se armonizează componentele funcționale și estetice în poziția de ocluzie și în timpul mișcărilor de lateralitate și de protruzie a mandibulei. Ghidajul anterior trebuie să fie un traseu continuu și lin de la opritorul centric stabil până la marginile incizale ale dinților (fig. 12). Se elimină orice interferență posterioară pentru a crea un sistem neuromuscular mai stabil (fig. 13, 14). Se schimbă apoi poziția scaunului în șezând, vertical și se verifică o poziție centrică prelungită; se îndepărtează orice interferență în anvelopa funcțională în timpul simulării mișcărilor masticatorii, cu hârtie de articulație plasată intraoral pe întreaga arcadă dentară.

Ultimul contur care trebuie corectat este cingulumul, de la stopul centric stabil spre gingie. Acest lucru se realizează prin crearea unui contur neted, testat fonetic cu sunetele „S”, „T” și „D”. După această ședință, pacientul testează restaurările provizorii timp de 1 săptămână. Se pot face ajustări ulterioare când pacientul revine la cabinet pentru înregistrările finale.

Înregistrările finale se realizează cu un arc facial utilizat împreună cu amprentarea restaurărilor provizorii aprobate, o amprentă mandibulară, o înregistrare a ocluziei și o serie completă de fotografii. Procedurile de montare încrucișată sunt finalizate așa cum s-a menționat anterior. Procesul presupune montarea cu arcul facial al modelului cu restaurările provizorii aprobate, urmată de montarea modelului mandibular antagonist (fig. 15), iar apoi montarea modelului master maxilar turnat opus modelului mandibular (fig. 16). Se fabrică apoi matricea de reducere vestibulară împreună cu un plan de ghidaj incizal personalizat (fig. 17), care permite ceramistului să vizualizeze matricea estetică funcțională 3D a pacientului (fig. 18). Este extrem de important ca ceramistul să lucreze în limitele acestei matrici pentru a reproduce determinanții estetici, fonetici și funcționali verificați în procesul de restaurare provizorie. Aceasta este cheia pentru a produce restaurări finale previzibile (fig. 19, 20).

Concluzii

Verificarea restaurărilor provizorii este vitală pentru rezultate estetice previzibile. Folosind teste meticuloase și retușări sistematice, medicul poate să comunice ceramistului informații valoroase cu privire la dinamica buzelor pacientului și determinanții funcționali. Deși restaurările provizorii sunt considerate restaurări intermediare, importanța lor nu ar trebui să fie diminuată, deoarece efectele lor nu sunt doar „temporare”, ci au impact asupra succesului funcțional și estetic de lungă durată al restaurărilor finale.

Diagram Description automatically generated with low confidence

Fig. 1. Matricea estetică funcțională. (Ilustrație originală a lui Peter E. Dawson, DDS, adaptată cu permisiune din Ocluzia funcțională: De la TMJ la Smile Design.6,7 Copyright 2007, Mosby Elsevier)

A close-up of a mouth Description automatically generated with low confidence

Fig. 2. S-a remarcat uzura severă a dinților maxilari și mandibulari.

Fig. 3. S-a definit marginea labioincizală de ghidaj a incisivilor mandibulari.

A close-up of a person's mouth Description automatically generated with medium confidence

Fig. 4. S-au stabilit stopuri centrice stabile pe versantul oral al restaurărilor provizii anterioare maxilare.

A picture containing indoor Description automatically generated

Fig. 5. Conturul a fost dezvoltat începând cu porțiunea gingivală a suprafeței vestibulare a restaurărilor provizorii.

A picture containing indoor Description automatically generated

Fig. 6. Conturarea s-a extins la treimea mijlocie a suprafeței vestibulare.

A close-up of a person holding a syringe Description automatically generated with medium confidence

Fig. 7. Treimea labioincizală a restaurării provizorii a fost adaptată pentru a ajuta la închiderea lină a buzelor.

A picture containing dessert Description automatically generated

Fig. 8. Suprafața vestibulară convexă în trei planuri.

Close-up of a person's eye Description automatically generated with medium confidence

Fig. 9. Evaluarea restaurărilor provizorii cu pacientul în repaus.

Close-up of a person's mouth Description automatically generated with medium confidence Close-up of a person's mouth Description automatically generated with medium confidence

Fig. 10, 11. Muchiile incizale maxilare prezentau convexitate uniformă în raport cu curbura buzei inferioare (fig. 10) și erau înclinate spre marginea interioară a buzelor inferioare (fig. 11).

A close up of a person's mouth Description automatically generated with medium confidence

Fig. 12. A fost stabilit ghidajul anterior pe un traseu lin de la stopul centric la muchia incizală.

Close-up of a person's mouth Description automatically generated A close-up of a person's mouth Description automatically generated with medium confidence

Fig. 13, 14. S-au suprimat interferențele posterioare pentru a permite dezocluzia posterioară atât pe partea dreaptă (fig 13), cât și pe partea stângă (fig 14).

A picture containing indoor, appliance, kitchen appliance Description automatically generated

Fig. 15. După montarea modelului cu arc facial a restaurărilor provizorii aprobate, s-a montat modelul mandibular antagonist.

A picture containing indoor, kitchen appliance Description automatically generated

Fig. 16. Modelul master maxilar s-a montat în opoziție cu cel mandibular.

Fig. 17. Fabricarea matricei de reducere vestibulară și a planului de ghidaj incizal personalizat pe modelul cu restaurările provizorii aprobate.

A picture containing indoor, decorated, plastic Description automatically generated

Fig. 18. S-a creat matricea estetică funcțională 3D pentru a oferi ceramistului vizualizare mai bună.

Fig. 19. Restaurările finale în articulator.

Close-up of a person's mouth Description automatically generated

Fig. 20. Restaurările finale inserate intraoral.

Referințe bibliografice:

1. Kois JC. New challenges in treatment planning – Part 2: incorporating the fundamentals of patient risk management. J Cosmetic Dentistry. 2011;27(1):110-123.
2. Hess L. The concept of the complete examination. Inside Dentistry. 2015;11(5):82-88.
3. Cobb AC. Complete treatment planning: meeting patients’ needs. Inside Dentistry. 2015;11(8):66-70.
4. Dudney TE. Using diagnostic wax-ups and preparation guides to facilitate accurate and esthetic diastema closure and functional bite alteration. Inside Dentistry. 2008;4(7).
5. Saeidi Pour R, Pinheiro Dias Engler ML, Edelhoff D, et al. A patient-calibrated individual wax-up as an essential tool for planning and creating a patient-oriented treatment concept for pathological tooth wear. Int J Esthet Dent. 2018;13(4):476-492.
6. Dawson P. Functional smile design. In: Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design. St. Louis, MO: Mosby; 2007:149-158.
7. Dawson P. Anterior guidance and its relationship to smile design. In: Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design. St. Louis, MO: Mosby; 2007:159-175.
8. Spear FM, Cooney JP. Restorative interrelationships. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. St. Louis, MO: Saunders Elsevier: 2006:1050-1069.
9. Vig RG, Brundo GC. The kinetics of anterior tooth display. J Prosthet Dent. 1978;39(5):502-504.
10. Passia N, Blatz M, Strub JR. Is the smile line a valid parameter for esthetic evaluation? A systematic literature review. Eur J Esthet Dent. 2011;6(3):314-327.
11. Fradeani M. Evaluation of dentolabial parameters as part of a comprehensive esthetic analysis. Eur J Esthet Dent. 2006;1(1):62-69.
12. Williamson EH, Lundquist DO. Anterior guidance: its effects on electromyographic activity of the temporal and masseter muscles. J Prosthet Dent. 1983;49(6):816-823.
13. Okano N, Baba K, Akishige S, Ohyama T. The influence of altered occlusal guidance on condylar displacement. J Oral Rehabil. 2002;29(11):1091-1098.
14. Darveniza M. Full occlusal protection-theory and practice of occlusal therapy. Aust Dent J. 2001;46(2):70-79.
15. Okeson JP. Criteria for optimal functional occlusion. In: Okeson JP, ed. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 5th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2003:109-126.
16. Witt M, Flores-Mir C. Laypeople’s preferences regarding frontal dentofacial esthetics: tooth-related factors. J Am Dent Assoc. 2011;142(6):635-645.
17. Kokich VO Jr, Kiyak HA, Shapiro PA. Comparing the perception of dentists and lay people to altered dental esthetics. J Esthet Dent. 1999;11(6):311-324.
18. Cranham J, Finlay S. Timeless principles in esthetic dentistry. J Cosmetic Dentistry. 2012;28:64-73.
19. Rosenstiel S, Land M, Fujimoto J. Interim fixed restorations. In: Contemporary Fixed Prosthodontics. 4th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2006:466-504.
20. Sesemann M. Diagnostic full-coverage provisionals for accurately communicating esthetic and functional. Functional Esthetic Restorative Dentistry.2008;2(2):8-14.

Articole Similare