Insuficiența suprarenală și implicațiile asupra tratamentului stomatologic

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Adrenal Insufficiency and Its Implications on Dental Treatment by David Carmona, BSc (Hons); and Aviv Ouanounou, BSc, MSc, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(8) Sept. 2021. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 93/martie 2022
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Insuficiența suprarenaliană este o boală rară care afectează funcția glandelor suprarenale, ducând la deficiență hormonală. Pacienții afectați prezintă adesea simptome clinice precum slăbiciune, anorexie, oboseală, scădere în greutate, dureri abdominale, hipotensiune ortostatică, poftă de sare și hiperpigmentarea pielii. Manifestările orofaciale sunt mai greu de detectat și pot include, printre altele, pigmentarea intraorală, leziuni orale cauzate de terapia cu corticosteroizi și candidoza orală cronică. Managementul medical al acestor pacienți constă adesea într-un regim programat de terapii de substituție hormonală, împreună cu educarea pacientului cu privire la gestionarea urgențelor medicale, cum ar fi criza suprarenală.

Scopul principal al clinicienilor în managementul stomatologic al acestor pacienți este reducerea la minim a stimulilor stresanți, fiind în același timp adepți și echipați pentru a gestiona aparițiile spontane ale crizei suprarenale. Înțelegerea efectelor farmacologice și a interacțiunilor medicamentoase la acești pacienți este, de asemenea, importantă în gestionarea tratamentului lor.

Articolul de față subliniază patologia de bază și manifestarea clinică a insuficienței suprarenale și subliniază recomandări specifice pentru managementul medical și dentar al acestor pacienți pentru a evita criza suprarenală atât în ​​interiorul, cât și în afara cadrului clinic. Medicul dentist, ca unul dintre furnizorii de îngrijire primară pentru acești pacienți, ar trebui să fie capabil să identifice semnele și simptomele fizice și orofaciale asociate cu această tulburare, astfel încât pacientul să poată fi diagnosticat și tratat cât mai bine posibil.

Insuficiența suprarenală este o afecțiune patologică relativ rară, caracterizată prin reducerea nivelului de producție fiziologică și/sau a eficacității de glucocorticoizi, mineralocorticoizi și androgeni prin funcționarea defectuoasă a axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale (hypothalamic-pituitary-adrenal, HPA).^1-3 Formele de boală pot fi clasificate ca fiind primară, secundară sau terțiară, în funcție de originea tulburării, care rezultă din leziuni sau disfuncții la nivelul cortexului suprarenal, hipofizei anterioare sau hipotalamusului.^1,2

Simptomele clinice ale insuficienței suprarenale se manifestă cel mai adesea în forme ușoare de slăbiciune, anorexie, oboseală, scădere în greutate, dureri abdominale, hipotensiune ortostatică, poftă de sare și, în cazurile de insuficiență primară, hiperpigmentarea pielii.^3-5 O listă mai cuprinzătoare a simptomelor este prezentată în tabelul 1.⁶ Tratați corespunzător, pacienții trăiesc o viață normală; în lipsa tratamentului însă, se poate declanșa starea de șoc ce periclitează viața și necesită asistență medicală imediată.¹

Prevalența insuficienței suprarenale a fost estimată a fi între 82-144 cazuri per milion pentru insuficiențe primare și de 150-280 cazuri per milion pentru cele secundare.^1,7 Insuficiența terțiară este mult mai rară. Deoarece cauzele care stau la baza insuficiențelor suprarenale sunt atât de diverse, nicio populație distinctă de indivizi nu a fost identificată ca având un risc crescut de a dezvolta tulburarea.¹ S-a demonstrat că insuficiențe primare apar la orice vârstă, inclusiv la copii, dar manifestarea clinică se întâlnește cel mai des între deceniile patru și cinci de viață.^2,8 S-a demonstrat că simptomele clinice ale insuficiențelor secundare apar cel mai frecvent în decada a șasea de viață.^1,8 Atât tulburările primare, cât și cele secundare afectează genurile masculine și feminine, cu o frecvență ușor crescută în rândul femeilor.² O schemă a originii patologice a fiecăruia dintre cele trei tipuri de insuficiență suprarenală este prezentată în fig. 1.²

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA GLANDEI SUPRARENALE

Suprarenalele umane sunt glande endocrine mici, pereche, situate în abdomenul posterior deasupra rinichilor.⁹ Sunt responsabile pentru producerea și eliberarea în fluxul sanguin a hormonilor catecolaminici esențiali, inclusiv hormonii glucocorticoizi, mineralocorticoizi și androgeni. Structura anatomică (fig. 2) constă dintr-o capsulă de țesut conjunctiv, o zonă corticală (exterior) și medulară (interior).¹⁰ Cortexul este împărțit funcțional în trei straturi, fiecare responsabil pentru producerea și secretarea unui hormon diferit.^3,9,10 Stratul cel mai superficial (zona glomerulară) produce mineralocorticoizi precum aldosteronul; stratul mijlociu (zona fasciculată) produce corticosteroizi precum cortizolul; iar stratul cel mai profund (zona reticulară) produce hormoni androgeni. Zona medulară din inima glandei conține celule cromafine și este responsabilă de producerea și secreția în perioadele de stres a catecolaminelor, precum adrenalina.^3,9,10 Vascularizația este asigurată prin hil; aportul este furnizat de arterele superioare, mijlocii și inferioare și drenat de venele suprarenale drepte și stângi.⁹

Axa hipotalamo-hipofizo-suprarenală și reglarea hormonală

Eliberarea hormonilor suprarenali este strâns controlată atât de hipotalamus, cât și de hipofiza anterioară prin axa HPA, fiind puternic integrată în răspunsul uman la stres. ^11,12 Neuronii hipofizotropi localizați în nucleul paraventricular al hipotalamusului sunt responsabili pentru sintetizarea și eliberarea factorului/ hormonului de eliberare a corticotropinei (corticotropin-releasing factor/hormone, CRH), care servește ca principal regulator al axei HPA.^11,12 Există un sistem de vase portale hipofizare care conectează hipotalamusul la hipofiza anterioară, ceea ce permite ca CRH să fie secretat direct în hipofiza anterioară în timp stresului.¹¹ Legarea CRH în hipofiza anterioară inițiază eliberarea hormonului adrenocorticotrop (adrenocorticotropic hormone, ACTH), care este secretat în circulația sistemică.¹¹ ACTH se deplasează către cortexul suprarenal, unde zona fasciculată este ținta sa principală, stimulând sinteza și eliberarea de glucocorticoizi în corp.^11,13,14

O schemă a axei HPA și a mecanismelor sale de reglare este prezentată în fig. 3.^11. Organismul se bazează pe reglarea strictă a axei HPA prin numeroase căi de stimulare atât endocrină, cât și neuronală.^11,15 Reglarea endocrină include inhibarea feedback-ului de către glucocorticoizii circulanți și proteinele care leagă CRH.^11,16 Reglarea neuronală este mult mai complexă, implicând stimularea trunchiului cerebral, a hipotalamusului și a sistemului limbic.^11,17.

HORMONII SUPRARENALI

După cum s-a menționat anterior, cortexul suprarenal este responsabil pentru producerea și secretarea hormonilor esențiali în corpul uman. Fiecare hormon joacă un rol în funcțiile de bază ale corpului, incluzând, dar fără a se limita la, metabolism, răspunsul la stres, funcția imunitară și reglarea tensiunii arteriale.^1,11,18 Supra- sau subproducția oricăruia dintre hormonii majori generează adesea patologie.

Mineralocorticoizi. Cortexul suprarenal produce aldosteron, un mineralocorticoid puternic implicat în echilibrul sodiului, volumul sanguin și reglarea tensiunii arteriale.^18,19 Joacă un rol principal în sistemul renină-angiotensină-aldosteron, având ca rezultat acțiunea asupra tubului contort distal al rinichilor pentru a reabsorbi sodiul și a elimina potasiul.^18,19.

Glucocorticoizi. Cel mai notabil glucocorticoid din corpul uman este cortizolul, produs în cortexul suprarenal.^1,2,18 Importanța cortizolului în organism nu poate fi exagerată, deoarece acționează în metabolism, răspunsul imunitar și în inflamație, printre alte domenii.¹⁸ Efectele sale asupra metabolismului sunt numeroase, dar servește în primul rând la creșterea nivelului circulant de glucoză prin mobilizarea aminoacizilor și stimularea gluconeogenezei în ficat.^20,21 De asemenea, s-a demonstrat că mobilizează acizii grași liberi, oferind o sursă alternativă de energie.^20,21 Pe lângă reglarea glicemiei, cortizolul acționează pentru a suprima sistemul imunitar uman și s-a dovedit a fi un antiinflamator puternic.²¹

Androgeni suprarenali. Androgenii produși în zona reticulară sunt de natură slabă; în primul rând, dehidroepiandrosteronul (dehydroepiandrosterone, DHEA), un precursor de steroizi care servește ca intermediar metabolic pentru a produce hormonii sexuali masculini și feminini mai puternici, inclusiv testosteronul și respectiv estrogenul.^20,22.

Catecolaminele. Măduva suprarenală este responsabilă pentru producția majoritară a adrenalinei care se găsește în corpul uman și doar pentru o cantitate mică de noradrenalină.²³ Efectele catecolaminelor includ creșterea frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale ca răspuns la stres.²³

CAUZELE ȘI FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENȚEI SUPRARENALE PRIMARE

Insuficiențele primare sunt cele caracterizate prin disfuncția glandei suprarenale în sine. Cauzele pot fi de origine autoimune, genetice, traumatice, infecțioase sau induse de medicamente.²

Adrenalita autoimună (boala Addison). Cea mai comună formă de insuficiență suprarenală care afectează aproximativ 80% dintre pacienții cu insuficiență suprarenală este de origine autoimună și este adesea denumită boala Addison, deoarece a fost descrisă pentru prima dată de Thomas Addison la mijlocul secolului al XIX-lea.^{1 ,2}Această boală afectează toate grupele de vârstă și sex. Se poate manifesta acut sau cronic și se caracterizează prin distrugerea mediată celular a cortexului suprarenal prin anticorpi imunitari care vizează 21-hidroxilaza, un steroid implicat în biosinteza aldosteronului și cortizolului.^1,2,24-27Diverși factori genetici au fost identificați ca jucând un rol în procesul bolii, inclusiv DR3-DQ2 și DR4-DQ8, un grup de haplotipuri majore ale complexelor de histocompatibilitate.^24-27

Adrenoleucodistrofia. Este o tulburare recesivă rară, legată de X, care are ca rezultat mutația unei gene responsabile de beta-oxidarea acizilor grași cu lanț foarte lung. Acumularea acizilor grași menționați în organele corpului, inclusiv în cortexul suprarenal, duce la o patologie clinică.^2,28

Infarctul hemoragic. Hemoragia și tromboza venelor suprarenale pot provoca leziuni grave ale glandelor suprarenale, ducând la insuficiență suprarenală.² Trombocitopenia, printre multe alte coagulopatii, s-a dovedit a provoca hemoragia și tromboza vaselor suprarenale.^29,30 Infarctul hemoragic a fost asociat cu meningococemia și infecțiile cu Pseudomonas aeruginosa.³¹

Adrenalita infecțioasă. Glandele suprarenale sunt susceptibile la atacul unor agenți infecțioși.² Tuberculoza, infecțiile asociate cu virusul imunodeficienței umane (HIV) și infecțiile fungice diseminate au fost toate citate ca fiind etiologii ale adrenalitei infecțioase.^32-34

Insuficiența indusă de medicamente. Există mai multe mecanisme farmacodinamice prin care medicamentele pot provoca insuficiență suprarenală. Cele care inhibă biosinteza cortizolului includ aminoglutetimida, etomidatul, ketoconazolul și metirapona.^35-37 Medicamentele care măresc cortizolul și metabolismul glucocorticoizilor sintetici includ fenitoina, barbituricele și rifampicina și sunt deosebit de periculoase la pacienții cu rezervă suprarenală limitată sau cei cu substituție de glucocorticoizi. ³⁸

Sevrajul medicamentos s-a dovedit a fi, la rândul său, o cauză frecventă a insuficiențelor suprarenale. Utilizarea de corticosteroizi în doze mari pentru o perioadă prelungită de timp poate suprima în cele din urmă glandele suprarenale prin reglarea în jos a producției și eliberării de CRH și ACTH.³⁹ În perioadele de supresie prelungită, glandele suprarenale se pot micșora în dimensiune și, în timp ce se recuperează, pacientul se află într-o stare de susceptibilitate crescută la insuficiențe suprarenale, în special în perioade de stres și boală.^39,40

Fiziopatologia insuficiențelor suprarenale primare se datorează pierderii țesutului glandular și a funcției în sine. Manifestările clinice ale stărilor de boală nu sunt vizibile până când aproximativ 90% din țesutul corticosuprarenal este pierdut.^2,41 Distrugerea glandelor suprarenale are loc treptat prin mecanisme moleculare distincte complexe, dar complementare, inclusiv efectele citotoxice ale limfocitelor, interferonilor, limfotoxinelor, autoanticorpii, sistemul complementului, citokinele inflamatorii și radicalii liberi.⁴² Inițial, rezerva suprarenală este suficientă pentru a menține nivelurile bazale de steroizi, pierzând în același timp capacitatea de a reacționa adecvat la stres.⁴¹

Orice factor de stres poate avea capacitatea de a provoca insuficiență suprarenală acută din cauza incapacității glandei de a se adapta și de a secreta niveluri adecvate de steroizi. În timp și pe măsură ce pierderea țesuturilor progresează, nivelurile bazale sunt diminuate și inhibarea feedback-ului negativ duce la supraproducția de ACTH, responsabilă pentru hiperpigmentarea observată la pacienții cu insuficiență suprarenală primară.⁴¹

CAUZELE ȘI FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENȚELOR SUPRARENALE SECUNDARE ȘI TERȚIARE

Insuficiențele suprarenale secundare sunt cele caracterizate prin disfuncția hipofizei anterioare cu alterarea producției și eliberării de ACTH. Disfuncția poate fi rezultatul leziunilor de ocupare a spațiului (tumori) sau al tulburărilor genetice.⁴³ Cel mai frecvent, insuficiența secundară este rezultatul unor tumori sau traumatisme hipofizare.⁴⁴ Chirurgia pituitară, iradierea, infecțiile, apoplexia hipofizară și bolile de bază, precum și factorii de transcripție cu mutații genetice responsabili pentru dezvoltarea hipofizară provoacă disfuncție hipofizară care duce la insuficiență suprarenală.^2,45

Insuficiențele suprarenale terțiare sunt cele caracterizate prin disfuncție în cadrul hipotalamusului.^1,2 Aceleași cauze se aplică patologiilor terțiare, tumorile și traumatismele fiind cele mai frecvente. Chirurgia, iradierea și infecțiile pot provoca, de asemenea, disfuncție. Terapia cu glucocorticoizi sau hipersecreția de glucocorticoizi endogeni ca răspuns la hiperactivitatea suprarenală (boala Cushing) poate provoca, la rândul său, insuficiență prin modificarea axei HPA.⁴⁵

Fiziopatologia insuficiențelor secundare și terțiare este rezultatul eliberării deficitare de ACTH.⁴¹ Acest lucru duce la o reducere a cortizolului, eliberarea de androgeni suprarenali, în timp ce producția și eliberarea de aldosteron rămân neschimbate. Stadiile incipiente ale bolii se caracterizează prin menținerea nivelului de secreție bazală și secreția redusă ca răspuns la stres. De-a lungul timpului, pe măsură ce secreția bazală devine din ce în ce mai afectată, în cortexul zonei fasciculate și reticulare apare atrofia glandei, lăsând neafectate nivelurile de aldosteron bazal.⁴¹

MANAGEMENTUL MEDICAL AL INSUFICIENȚEI SUPRARENALE

Managementul pacienților cu insuficiență suprarenală începe cu diagnosticul. Diagnosticul este de obicei un proces în patru etape, care începe cu o serie de teste, incluzând măsurarea nivelului de cortizol din sânge.^20,46 Odată ce se confirmă insuficiența, trebuie determinat tipul deficienței fie ca primar, secundar sau terțiar; acest lucru este confirmat cel mai adesea cu un test de stimulare cu corticotropină (ACTH).^20,46,47 Dacă nivelurile de ACTH sunt ridicate, se suspectează insuficiența primară, în timp ce nivelurile scăzute de ACTH ar indica insuficiență secundară/ terțiară.

După cunoașterea nivelului de deficiență, se efectuează teste suplimentare pentru a înțelege mai bine cauza defectului și orice patologii asociate care ar trebui tratate. Astfel de determinări sunt realizate ținând cont de vârsta, sexul și comorbiditățile pacientului, în timp ce pot fi efectuate și alte teste sanguine și imagistice, inclusiv radiografii toracice și tomografii abdominale.^20,46 Fig. 4 prezintă o diagramă de flux care poate fi urmată pentru diagnosticul insuficienţei suprarenale.⁴⁶

Managementul medical al insuficienței suprarenale variază în funcție de tipul de insuficiență și dacă afecțiunile sunt cronice sau acute; cu toate acestea, terapia de substituție hormonală stă la baza tuturor planurilor de tratament. Terapiile de substituție hormonală discutate în secțiunile următoare sunt evidențiate detaliat în tabelul 2. Scopul terapiei de substituție cu glucocorticoizi este de a elimina simptomele insuficienței de glucocorticoizi și de a preveni apariția unei crize suprarenale.

Managementul insuficienței suprarenale primare cronice

Tratamentul insuficiențelor primare necesită doze zilnice de glucocorticoizi, cât și de hormoni mineralocorticoizi.^2,20,46,48 Nu există niciun tratament pentru această boală, iar terapia de substituție este necesară pe viață pentru a stabiliza nivelurile hormonale funcționale și fiziologice și pentru a ameliora orice simptome prezente.^2,20 Terapia de substituție cu androgeni este uneori recomandată și în funcție de pacient. Există mai mulți glucocorticoizi sintetici pe care medicii le pot prescrie pacienților și care imită acțiunea cortizolului în organism. Clinicianul care prescrie medicația trebuie să gestioneze îndeaproape cu pacientul pentru a determina care terapie de substituție este cea mai eficientă, dar și cea cu cele mai puține efecte secundare.^2,20 Glucocorticoizii sintetici variază ca durată de acțiune și potență.⁴⁹

Medicamentul cel mai frecvent prescris este hidrocortizonul, un glucocorticoid sintetic cu acțiune scurtă, administrat în două-trei doze pe zi, cea mai mare doză fiind dimineața pentru a imita ritmul circadian care reglează fiziologic eliberarea de cortizol în organism.^2,20,46 Și varietatea dozelor în care este prescris hidrocortizonul este un avantaj față de medicația similară cu acțiune mai lungă (prednisolon), administrată într-un interval de dozare mai limitat, deoarece permite ajustarea ușoară a dozei dacă pacientul este sub- sau supratratat.^20,46,50,51 Se pot evita medicamentele cu acțiune mai lungă și pentru a minimiza riscul excesului de glucocorticoizi, manifestat prin pierderea densității osoase și a masei corporale.² Cu toate acestea, opțiunile cu acțiune mai lungă pot fi benefice pentru pacientul mai puțin compliant, fiind necesară de obicei doar o singură administrare zilnică.^20,46

Monitorizarea medicamentelor este foarte importantă în tratarea acestor pacienți, deoarece simptome precum creșterea în greutate și/sau dezvoltarea edemului facial (puffy face) sunt semne de supratratament, indicând necesitatea reducerii dozei,²⁰ în funcție de greutatea corporală și de vârstă.^20,46 Ajustările dozei sunt relativ frecvente în rândul acestei populații de pacienți; totuși, greața și oboseala observate în mod obișnuit la începutul tratamentului sunt de obicei depășite în câteva zile și nu au legătură cu doza.^20,46,50,51

Terapia de substituție cu mineralocorticoizi este mult mai puțin variabilă și constă cel mai adesea în utilizarea mineralocorticoidului sintetic oral, fludrocortizon.^2,20,46 Dozarea pentru înlocuirea mineralocorticoizilor este adaptată pentru a gestiona tensiunea arterială și dezechilibrul de lichide.^20,46,50,51 Pacientul nu trebuie să prezinte amețeli și/sau amețeli de ortostatism, iar clinicienii ar trebui să observe cu atenție orice semne și simptome care pot indica un tratament excesiv, cum ar fi edeme ale gleznelor.²⁰ Dacă se observă astfel de semne, medicul trebuie să se aștepte la hipertensiune arterială și la niveluri sanguine scăzute de potasiu, fiind indicată diminuarea dozei.^20,50,51

Înlocuirea androgenului este cel mai adesea indicată pacientelor cu insuficiență primară pentru a îmbunătăți starea generală de bine și libidoul.^2,20 Cel mai frecvent este prescrisă o doză zilnică de DHEA și s-a dovedit că îmbunătățește starea de spirit generală; cu toate acestea, pot apărea efecte secundare, precum acneea, vocea groasă și pilozitatea facială.^2,20,52Pacientele trebuie avertizate cu privire la utilizarea acestui medicament din cauza cercetărilor limitate asociate și a preocupărilor legate de reglementare.

Managementul insuficienței suprarenale cronice secundare/terțiare

Managementul insuficiențelor secundare și terțiare diferă de tratamentul primar prin aceea că se justifică doar terapia de substituție cu glucocorticoizi (tabelul 2), deoarece glanda suprarenală este capabilă încă să producă niveluri funcționale de aldosteron și androgeni.² Frecvent, doza se ajustează la începutul tratamentului.² În unele cazuri, terapia poate include înlocuirea altor hormoni hipofizari sau hipotalamici deficitari.²

Managementul crizei suprarenale acute

Criza suprarenală acută este o urgență medicală care periclitează viața și trebuie abordată imediat.^1,2,20,46,53 Cea mai frecventă cauză a unor astfel de crize este sevrajul corticosteroidian.^20,53 Alte cauze includ exacerbarea acută a insuficiențelor cronice, adesea precipitată de stresori chirurgicali și sepsis, precum și hemoragia suprarenală acută (posibil ca o consecință adversă a tratamentului anticoagulant).^1,2,53

Semnele și simptomele crizei suprarenale includ greață și vărsături, hipotensiune arterială, hipoglicemie, hiponatremie, hiperpotasemie, pierderea conștienței, colaps cardiovascular și deces.^20,53 Tratamentul trebuie inițiat imediat cu o injecție cu hidrocortizon în coapsă, după abordarea celorlalte urgențe implicate, cum ar fi de exemplu gestionarea unei leziuni majore cu pierderi substanțiale de sânge sau semne vizibile de criză suprarenală.^2,20,46 Odată ce personalul medical este la fața locului, se administrează mai mulți litri de soluție salină pentru a corecta dezechilibrele de lichide și electroliți, împreună cu o injecție intravenoasă de glucocorticoid, sub formă de perfuzie continuă sau bolus la aproximativ fiecare 6-8 ore.^2,20,39,53 Odată ce situația este sub control, se determină o doză de glucocorticoid de întreținere și, dacă este necesar, o doză de mineralocorticoid.^2,20,53

Educația pacientului

Similar tuturor bolilor, înțelegerea de către pacient și educația acestuia sunt elemente cheie în tratarea insuficiențelor suprarenale. Pacienții trebuie să fie echipați pentru a-și asuma responsabilitatea propriului management medical în absența profesioniștilor din domeniul sănătății, pentru a evita crizele acute și alte urgențe medicale. Pacienții trebuie să aibă întotdeauna la îndemână steroizi, precum și forme de identificare pentru a ajuta personalul medical în cazurile de pierdere a cunoștinței. Educarea în administrarea parenterală ar trebui să fie întreprinsă de toți partenerii și membrii familiei.^20,46,53Pacienții afectați trebuie să fie întotdeauna conștienți de necesitatea de a consulta medicul cu privire la necesitățile de ajustare a dozei în cazurile de boli intercurente pentru a evita crizele suprarenale.^46,53

MANIFESTĂRI ORALE ȘI MANAGEMENTUL DENTAR AL INSUFICIENȚELOR SUPRARENALE

Medicii dentiști au responsabilitatea de a înțelege și de a identifica orice semne și simptome, atât interne cât și externe ale cavității orale, care pot sugera că pacientul are ca boală de fond o insuficiență suprarenală. Stomatologul face parte dintr-un grup select de profesioniști medicali pe care pacienții îl vizitează în mod constant și poate fi primul care suspectează o afecțiune medicală nediagnosticată. Dacă se suspectează oricare dintre simptomele menționate mai sus și enumerate în tabelul 1, se recomandă îndrumarea imediată la un medic de specialitate.

Manifestările orale ale insuficienței suprarenale sunt limitate și selective în funcție de tipul de insuficiență. În cea primară, pigmentarea maculară brună difuză sau focală a mucoasei orale precedă adesea pigmentarea extraorală, cutanată întâlnită frecvent la acești pacienți.⁵⁴ Cea mai frecventă zonă de pigmentare este mucoasa bucală, dar se poate manifesta și pe limbă, buze, gingii și palat.⁵⁴ Leziunile orale, incluzând, dar fără a se limita la, candidoza orală mucocutanată cronică și leucoplazia orală păroasă, pot fi întâlnite și la pacienții cu insuficiență primară și la cei care primesc terapie prelungită cu corticosteroizi inhalatori.^54,55

La pacienții cu insuficiență secundară, stomatologii pot observa la nivelul cavității orale vezicule nedureroase, pline cu sânge – angina buloasă hemoragică.^54,55 Totuși, acestea se găsesc numai la acei pacienți care urmează tratament cronic cu corticosteroizi inhalatori pentru boli intercurente, inclusiv astmul și boala pulmonară obstructivă cronică.^54,55

Pentru stomatologi, cea mai mare implicație asupra managementului oral al pacienților cu insuficiență suprarenală este răspunsul compromis al acestuia la stimuli stresanți.^48,54,56 Stresul în cabinetul stomatologic se poate precipita fie în timpul procedurilor neinvazive, fie în timpul celor invazive, variind de la ședințele standard de igienizare și până la proceduri chirurgicale complexe, în funcție de nivelul de anxietate dentară al pacientului.^48,54,56,57 Înainte de tratament, se recomandă consultul medical pentru toți pacienții suspectați sau cunoscuți cu insuficiență suprarenală.^54,57 Este necesară autorizarea medicală de specialitate pentru a lua în considerare atât nivelul de toleranță al pacientului în orice moment, cât și necesitatea terapiei de substituție cu corticosteroizi înainte de tratament.⁵⁴

De obicei, la acești pacienți nu este necesară profilaxia cu antibiotice; cu toate acestea, ar trebui luată în considerare la pacienții considerați a fi expuși riscului de imunosupresie, adesea din cauza utilizării prelungite de corticosteroizi. Dacă pacientul este considerat a fi nediagnosticat sau tratat inadecvat pentru insuficiență, este instabil din punct de vedere medical sau nu a respectat premedicația indicată de medicul său, se recomandă amânarea tratamentului.⁵⁴

Scopul principal în tratarea acestor pacienți este prevenirea unei crize suprarenale acute.^48,54,56,57 Pacienții trebuie să se prezinte la cabinet cu formele de identificare ale tipului de insuficiență și de medicație, tabletele și soluția de suplimentare de hidrocortizon, precum și un ac și o seringă sterile, pregătite de utilizare, la nevoie.^2,20,46,53 După cum s-a menționat anterior, este necesară consultarea medicului curant al pacientului cu privire la necesitatea suplimentelor medicale înainte de tratament în funcție de gradul de supresie suprarenală, de anxietatea pacientului în legătură cu tratamentul stomatologic și tipul de tratament implicat.⁵⁴ În general, ședințele trebuie programate dimineața, când pacientul este mai puțin obosit și susceptibil la stres, ceea ce coincide cu momentul celei mai mari eliberări de cortizol endogen și cu doza de substituție cu glucocorticoizi.^48,54,57.

Ar trebui să existe protocoale de reducere a stresului, iar pe parcursul ședinței medicul stomatolog ar trebui să depună un efort concertat pentru a reduce stresul pacientului cât mai mult posibil.^54,58 Modificarea poziției scaunului se impune numai pentru acei pacienți care au prezentat insuficiență suprarenală cronică pentru perioade lungi de timp și suferă de hipotensiune arterială posturală.⁵⁴ Procedurile stomatologice trebuie suplimentate cu utilizarea unui anestezic dentar cu acțiune prelungită și trebuie gestionată corect durerea postoperatorie.^48,54

Se impune o atenție specială utilizării epinefrinei la acești pacienți datorită potențialului hormonului de a stimula sistemul nervos simpatic, inducând răspunsuri fiziologice și psihogene, cum ar fi creșterea ritmului cardiac, a tensiunii arteriale, transpirație, nervozitate și iritabilitate.^59-61 Chiar și reacțiile minore, tranzitorii legate de epinefrină au capacitatea de a induce nervozitate și stres, având în vedere mai ales creșterea catecolaminelor circulante la pacienții cu suplimentare hormonală și la cei anxioși înaintea efectuării anesteziei.^59,62 Gestionarea așteptărilor pacientului înainte de utilizarea epinefrinei este esențială pentru menținerea unor niveluri mai scăzute de catecolamine circulante și pentru atenuarea răspunsului sistemului simpatic indus de stres.⁵⁹ Clinicianul trebuie să pregătească pacientul înainte de injectare și să fie atent la orice potențiale reacții adverse minore după administrarea anestezicului. În cazul în care apare o urgență medicală legată de epinefrină în urma injecției, medicul și personalul trebuie să fie echipați pentru a gestiona situația în mod eficient.

Deoarece s-a demonstrat că terapia prelungită cu glucocorticoizi afectează densitatea osoasă, se impune o precauție suplimentară în timpul unei intervenții chirurgicale pentru a evita fractura iatrogenă. ^48,54,58 Pacienților care urmează un tratament stomatologic chirurgical trebuie să li se monitorizeze frecvența cardiacă și tensiunea arterială la intervale frecvente și constante. ^54,56,58 S-a dovedit că glucocorticoizii sintetici interacționează cu anumite medicamente și alimente; de aceea, se impune o anamneză medicală și farmacologică detaliată înaintea începerii tratamentului stomatologic și consult cu medicul curant pentru a determina ajustările exacte ale dozelor terapiei de substiuție. ^54,63

Ca exemplu al categoriilor ce influențează metabolismul hidrocortizonului: medicațiile antiepileptice/barbiturice, antihipertensive, antituberculotice, insulina, antidiabetice orale, Etomidat, Topirimat pot impune creșterea necesităților de hidrocortizon; în schimb, sucul de grapefruit sau licoricele pot necesita reducerea dozei; de asemenea, antifungicele pot determina anumite modificări ale dozajului.

În plus, trebuie remarcat faptul că pacienții cu insuficiență suprarenală pot prezenta vindecarea întârziată sau alterată a plăgilor și o susceptibilitate crescută la infecții. ^54,56,57 Se recomandă o dispensarizare postoperatorie cuprinzătoare a acestor pacienți.

CONCLUZII

Insuficiența suprarenală reprezintă un grup de afecțiuni relativ rare. Totuși, în cazul în care pacienții cu aceste afecțiuni se prezintă pentru tratamente dentare, este esențială înțelegerea modului de identificare a simptomelor și a terapiei stomatologice adecvate. Procedurile de rutină ar putea fi suficiente pentru a precipita o criză suprarenală; prin urmare, reducerea stresului și pregătirea pentru a răspunde unei urgențe medicale este o responsabilitate imperativă a medicului stomatolog.

Tabelul 1. Simptomele insuficienței suprarenale

Fig. 1. O schemă a originii patologice a fiecăruia dintre cele trei tipuri de insuficiență suprarenală.

Fig. 2. Structura anatomică a glandei suprarenale.

Fig. 3. Reprezentarea schematică a componentelor modulatoare ale axei hipotalamică-pituitară-adrenală (legendă: ACTH= hormonul adenocorticotropic; AVP= arginin vasopresină; cAMP = adenozin monofosfat ciclic; CRF = factor de eliberare a corticotropinei; CRFR1 = receptor 1 de tip CRF; DAG = diacilglicerol; HPA = axa hipotalamică-pituitară-adrenală; IP3 = inozitol trifosfat; MC2-R= receptor 2 de tip melanocortin; PVN = nucleu paraventricular)

Fig. 4. Diagramă de flux pentru diagnosticul insuficienței suprarenale

Tabelul 2. Profilul opțiunilor terapeutice disponibile pentru substituția glucocorticoizilor și mineralocorticoizilor

Verifică-ți cunoștințele acumulate după parcurgerea articolului prin rezolvarea CHESTIONARULUI următor:

1. Simptomele clinice ale insuficienței suprarenale se manifestă cel mai adesea în forme ușoare de:

• a) slăbiciune, anorexie, oboseală, scădere în greutate
• b) hipertiroidism
• c) tulburări hemoragice
• d) erozie / atriție dentară

2. Manifestarea clinică a insuficienței primare se întâlnește cel mai des:

• a) la copii
• b) la adulții tineri
• c) între deceniile patru și cinci de viață
• d) după al șaselea deceniu de viață

3. Glandele suprarenalele sunt responsabile pentru producerea și eliberarea în fluxul sanguin a:

• a) glucocorticoizilor
• b) mineralocorticoizilor
• c) hormonilor androgeni
• d) toate răspunsurile de mai sus

4. Deoarece acționează în metabolism, răspunsul imunitar și în inflamație, cel mai notabil glucocorticoid din corpul uman este:

• a) aldosteronul
• b) fluprednisolonul
• c) cortizolul
• d) dehidroepiandrosteronul

5. Cea mai comună formă de insuficiență suprarenală care este de origine autoimună este adesea denumită:

• a) insuficiență terțiară
• b) adrenalita infecțioasă
• c) boala Addison
• d) toate de mai sus

6. Disfuncția hipofizei anterioare cu alterarea producției și eliberării de ACTH este caracteristică pentru:

• a) insuficiența suprarenală primară
• b) insuficiența suprarenală secundară
• c) insuficiența suprarenală terțiară
• d) infarctul hemoragic

7. Scopul terapiei de substituție cu glucocorticoizi este de a elimina simptomele insuficienței de glucocorticoizi și de a preveni:

• a) apariția unei crize suprarenale
• b) alterarea axei HPA
• c) insuficiența suprarenală indusă medicamentuos
• d) amețeli și cefalee

8. Care este glucocorticoidul sintetic cu acțiune scurtă, administrat în două-trei doze pe zi?

• a) hidrocortizonul
• b) prednisolonul
• c) triamcinolonul
• d) dexametazona

9. Manifestările orale ale insuficienței suprarenale primare includ:

• a) halitoză
• b) carii cervicale
• c) neoplasm oral
• d) pigmentarea mucoasei orale

10. Pacienții cu insuficiență suprarenală pot prezenta vindecarea întârziată sau alterată a plăgilor și o susceptibilitate crescută la:

• a) hipersensibilitate dentinară
• b) infecții
• c) afecțiuni parodontale
• d) urgențe stomatologice / dentare

(răspunsuri corecte: 1a, 2c, 3d, 4c, 5c, 6b, 7a, 8a, 9d, 10b)

Referințe bibliografice: