Prima pagină » Ghiduri clinice bazate pe clasificarea bolilor parodontale

Ghiduri clinice bazate pe clasificarea bolilor parodontale

by admin

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Clinical Decisions Based on the 2018 Classification of Periodontal Diseases by Stephen K. Harrel, DDS; Charles M. Cobb, DDS, MS, PhD; John S. Sottosanti, DDS; Lee N. Sheldon, DMD; and Michael P. Rethman, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(1) January 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.


Despre autori:

Stephen K. Harrel, DDS

Adjunct Professor, Department of Periodontics, Texas A&M College of Dentistry, Dallas, Texas

Charles M. Cobb, DDS, MS, PhD

Retired, Professor Emeritus, Department of Periodontics, School of Dentistry, University of Missouri-Kansas City, Kansas City, Missouri

John S. Sottosanti, DDS

Former Part-time Faculty, University of Southern California School of Dentistry, Los Angeles, California; Private Practice, San Diego, California

Lee N. Sheldon, DMD

Former Associate Clinical Professor, University of Florida College of Dentistry, Gainesville, Florida; Private Practice, Melbourne, Florida

Michael P. Rethman, DDS, MS

Adjunct Associate Professor, University of Maryland School of Dentistry, Baltimore, Maryland; Adjunct Assistant Professor, Ohio State University College of Dentistry, Columbus, Ohio


Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 93/martie 2022
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu


Lipsa unor ghiduri de decizii terapeutice larg acceptate pentru managementul parodontitei poate fi problematică pentru profesia dentară și pentru pacienți. După ce au efectuat o recenzie amănunțită a studiilor peer-review publicate, autorii au elaborat puncte de decizii terapeutice fundamentale pentru gestionarea parodontopatiilor pe baza clasificării bolilor parodontale din 2018. Aceste puncte de decizie s-au utilizat pentru a schița tratamente adecvate, incluzând: angajamentul pacientului pentru un regim de autoîngrijire zilnică, eliminarea definitivă a factorilor etiologici, tratamentul profesional care include îndepărtarea completă a biofilmului bacterian rezidual (placă), eliminarea totală a tartrului supra- și subgingival și, în boala avansată, posibila augmentare tisulară și chirurgie regenerativă. Pentru a dobândi un rezultat terapeutic acceptabil, terapiile avansate sunt indicate în parodontitele din stadiul III și IV. Punctele decizionale prezentate pentru tratamentul parodontitei oferă o bază pentru îngrijirea etică și managementul pacienților în toate stadiile acesteia.

INTRODUCERE

Aproximativ 42% din populația adultă din SUA cu vârste cuprinse între 30 și 79 ani suferă de parodontită cronică netratată sau inadecvat tratată.1,2 Stomatologia trebuie să recunoască această problemă și să dezvolte o strategie pentru a aborda problema atât la nivel de sănătate publică, cât și individual. În opinia autorilor, bazată pe decenii de activitate clinică și academică intensă atât în ​​domeniul sănătății publice, cât și în practica privată, nivelul actual de îngrijire în tratamentul parodontopatiei este inadecvat.

Parodontita se caracterizează prin distrugerea progresivă a aparatului de susținere a dinților și se manifestă clinic prin adâncirea pungilor parodontale, pierderea clinică a atașamentului (clinical attachment loss, CAL), pierderea osoasă alveolară obiectivată radiologic și sângerare la sondare (bleeding on probing, BOP).3 În majoritatea cazurilor, boala poate fi prevenită și tratată deopotrivă; totuși, dacă nu este tratată sau se tratează insuficient, boala parodontală poate duce la pierderea dinților și, în unele cazuri, la complicații sistemice.

Clasificarea bolilor și afecțiunilor parodontale și periimplantare din 2018 ierarhizează parodontopatia în stadiile I, II, III și IV, pe baza severității clinice și a extinderii bolii. Fiecărei grupe i se atribuie în continuare un grad A, B sau C, în funcție de rata de progresie a bolii (gradul A = progresie lentă, gradul C = progresie rapidă), răspunsul anticipat la tratament și posibilul impact asupra sănătății sistemice.4

Parodontita poate fi descrisă cel mai bine ca o boală inflamatorie multimicrobiană în care biota din biofilmul dentar se află într-o stare disbiotică.5-9 Această disbioză favorizează instalarea unor afecțiuni inflamatorii cronice care pot provoca distrugerea țesuturilor de susținere a dinților. Inflamația este un răspuns imun complex ce poate fi modificat de o varietate de factori de risc care pot augmenta procesul global al bolii. Factorii de influență obișnuiți includ fumatul, diabetul, igiena orală, obezitatea și bolile sistemice.10-13

Povara inflamatorie și/sau bacteriile legate de parodontopatia nediagnosticată și netratată sau insuficient tratată au fost asociate cu multiple boli sistemice, cum ar fi ateroscleroza, accidentul vascular cerebral, diabetul, boala Alzheimer și altele.14-16 Astfel de implicări sistemice și/sau pierderea funcției și esteticii pot avea efecte devastatoare asupra calității vieții, în special în stadiul III și stadiul IV al bolii.17,18

Standardele etice și cele de îngrijire obligă clinicienii să fie la curent cu cunoștințele clinice și științifice relevante pentru tratamentul parodontal oferit pacienților. Aceasta include o înțelegere a rolului factorilor locali în inițierea și progresia bolii parodontale și furnizarea de terapie definitivă și completă pentru oprirea procesului inflamator și obținerea stării de sănătate. Aceasta poate include consultație și terapie avansată. Principiile de etică și codul de conduită profesională ale Asociației Dentare Americane (ADA) afirmă: „Stomatologii vor fi obligați să solicite consultanță, dacă este posibil, ori de câte ori bunăstarea pacienților va fi protejată sau avansată prin implicarea celor care au abilități, cunoștințe și experiență.”19

Rațiunea pentru punctele de decizii terapeutice clinice

Lipsa punctelor decizionale clinice larg acceptate pentru managementul parodontitei a fost de multă vreme o preocupare pentru profesia stomatologică și, în cele din urmă, pentru pacienții pentru care există profesia. Opinia comună a autorilor susține că mulți dinți afectați parodontal se extrag, deși ar putea fi tratați și menținuți cu succes. Cu toate că aceasta este o opinie clinică și, ca atare, nu poate fi susținută în mod direct de literatura științifică, există literatură amplă care susține faptul că dinții cu distrugere parodontală extinsă pot fi menținuți pentru perioade lungi de timp.20-24 Un exemplu recent publicat a arătat că într-un grup de pacienți afectați parodontal, cu un total de 2.323 de dinți, doar 1,7% din acești dinți au fost pierduți din motive parodontale la 10 ani după tratamentul parodontal activ. Autorii au concluzionat că în mod frecvent „dinții cu pierdere osoasă severă, inițial nu sunt lipsiți de speranță.”25

Metode

Pe baza constatărilor Atelierului Mondial de Parodontologie din 2017, organizat în comun cu Academia Americană de Parodontologie și Federația Europeană de Parodontologie și publicate concomitent în revistele științifice ale ambelor societăți, autorii acestui articol, care sunt clinicieni/ academicieni cu preocupări comune în privința nivelului actual de diagnosticare în timp util și tratamentul definitiv al parodontitei, au formulat punctele de decizii clinice terapeutice prezentate în continuare. Niciunul dintre autori nu reprezintă vreo organizație și nu are un beneficiu material din dezvoltarea acestor puncte de decizii clinice; scopul acestora este de a ajuta practicienii dentari în luarea deciziilor terapeutice eficiente.

S-a generat o căutare a articolelor de susținere, folosind cuvinte cheie relevante pentru subiect (de exemplu, parodontită, detartraj, planare radiculară, tartru dentar, biofilm, inflamație), în bazele de date PubMed, Ovid Medline, Cochrane Reviews și centrul de stomatologie bazată pe dovezi al ADA (ADA Center for Evidence-Based Dentistry). În plus, au fost luate în considerare și referințele citate în articolele relevante.

PUNCTE CLINICE DE DECIZIE TERAPEUTICĂ

Stadiul I de parodontită, gradul A sau B

Acest nivel de boală este adesea tratat de către medicul curant folosind un protocol nechirurgical care include de obicei:

1) Educarea pacientului cu privire la prezența, distribuția și severitatea bolii.

2) Instrucțiuni de autoîngrijire și igienă orală (oral hygiene instructions, OHI) care includ instruire personalizată privind modul cel mai eficient de utilizare a periuței de dinți și a dispozitivelor auxiliare de curățare interdentară.

3) Detartraj și planare radiculară (scaling and root planing, SRP) minuțios realizate, implicând toate locațiile care prezintă semne de inflamație: cu adâncimi de sondare (probing depths, PD) ≤4mm, CAL de 1mm până la 2mm și/sau pierdere osoasă radiografică de <15%.

4) Evaluarea ulterioară a efectelor tratamentului, comparând datele inițiale cu măsurătorile noi în ceea ce privește PD, CAL, BOP, mobilitatea dentară, implicarea furcației și recesia gingivală. Evidențierea plăcii în anumite regiuni poate fi necesară în mod repetat pentru a facilita evaluarea continuă a etiologiei inflamației persistente în zonele de interes.

5) În funcție de eficacitatea tratamentului, pacienții pot necesita OHI suplimentară, SRP repetate și reconsiderarea altor factori de risc etc.

6) Când boala pare stabilă, pacientul poate fi repartizat în etapa întreținerii parodontale la intervale care depind de nivelul de autoîngrijire și de alți factori de risc. În mod ideal, intervalele de întreținere sunt concepute pentru a satisface nevoile individuale ale fiecărui pacient și se pot schimba în timp.

7) Dacă boala pacientului nu se rezolvă sau nu se stabilizează, este indicat tratament avansat.

Stadiul II de parodontită, gradul A sau B

Un pacient diagnosticat inițial cu stadiul II sau care a progresat de la stadiul I la stadiul II trebuie evaluat cu atenție. Aceste cazuri prezintă PD de până la 5 mm și includ în mare parte pierderi osoase orizontale între 15% și 33% din lungimea rădăcinii (sau CAL de 3 mm până la 4 mm). Pot fi de asemenea detectate implicări de furcație limitate (clasa I). În funcție de factorii de risc, distribuția bolii (adică, prezența generalizată sau la dinți izolați), implicarea furcației și arhitectura defectelor osoase (orizontale versus angulare, cu sau fără cratere interdentare), medicul curant poate alege terapia nechirurgicală. La nevoie, acesta poate oferi de asemenea terapie parodontală avansată, poate consulta un specialist cu privire la cel mai bun plan de tratament sau poate îndruma pacientul pentru tratament parodontal.

Tratamentul parodontitei în stadiul II implică un protocol similar cu stadiul I, dar în plus necesită îngrijire parodontală avansată. Îngrijirea avansată poate include terapie nechirurgicală mai sofisticată, augmentarea țesuturilor, regenerarea și/sau modelarea țesuturilor pentru a oferi o anatomie orală mai rezistentă la boli. Terapia parodontală avansată echivalează cu îngrijirea și managementul la nivel de specialitate, indiferent de cine le oferă. Unii practicieni pot deține aceste abilități la nivel de specialitate. Parodontologii sunt instruiţi pe parcursul unui rezidenţiat de 3 ani şi sunt specializaţi în planificarea tratamentului şi furnizarea de îngrijiri parodontale avansate.

Tratamentul parodontitei de stadiul II ar trebui să includă evaluarea specifică a următoarelor considerente care sugerează necesitatea îngrijirii parodontale avansate:

(1) recesie gingivală persistentă sau progresivă care: (A) afectează estetica, (B) prezintă inflamație persistentă sau (C) se asociază cu durere;

(2) orice locație ce continuă să prezinte semne de inflamație (de exemplu, BOP) deși pacientul efectuează o bună igienizare individuală;

(3) poate fi indicată analiza ocluzală care să pună în evidență trauma ocluzală ca posibil factor ce contribuie la progresia bolii, urmată de terapia ocluzală.

Ca și în stadiul I, sunt indicate reevaluări repetate și ajustări ale terapiei bazate pe rezultatele acestora și pe dispensarizări pentru întreținere. Întreținerea parodontală la intervale de timp cuprinse între 3 și 4 luni poate fi indicată pentru pacienții aflați în stadiul II.

Stadiul III de parodontită, gradul A sau B

Parodontita de stadiul III presupune un stadiu avansat al bolii, caracterizat prin PD ≥6 mm, CAL ≥5mm, pierderea osoasă radiografică de cel puțin 33%, multiple afectări ale furcațiilor (de clasa I până la III) și/sau pierderea de unu până la trei dinți din cauze parodontale. În plus, în mod frecvent se consemnează mai multe defecte osoase angulare, cu crater osos interdentar și recesie gingivală localizată sau generalizată. Acest nivel de severitate a bolii necesită aproape întotdeauna mai mult decât repetarea episoadelor SRP tradiționale. Prin urmare, de obicei se recomandă solicitarea unei consultații de specialitate și instituirea unei abordări în echipă a îngrijirii pacientului.

Tratamentul va implica adesea următoarele:

1) OHI, evaluarea factorilor de risc, SRP definitiv (poate repetat și/sau efectuat cu instrumente avansate) și reevaluare după 4-6 săptămâni. Tratamentul ulterior poate include extracția dinților cu prognostic fără speranță, în principal bazat pe mobilitatea de clasa 3 pe scara Miller, proximitatea rădăcinilor și/sau implicarea furcației de clasa III și IV care împiedică rezolvarea unei leziuni parodontale, proceduri chirurgicale rezective și/sau regenerative, reevaluare și întreținere.26

2) Cu câteva excepții, boala și tratamentul mai complex necesită intervale de întreținere mai scurte și un accent sporit pe autoîngrijire, cu un interval de 3 luni ca obiectiv rezonabil pentru un pacient cu parodontită tratată și stabilă. În unele cazuri, sunt indicate intervale mai scurte.

3) Întrucât specialiștii dobândesc o pregătire extinsă în diagnosticul avansat, instrumentele complexe pentru îndepărtarea depozitelor dentare (tartru și placă), proceduri rezective, regenerative și de augmentare a țesuturilor, consultarea și/sau îndrumarea către specialist este binevenită pentru un pacient cu parodontită în stadiul III. În plus, deoarece tratamentul parodontal trebuie adesea adaptat nevoilor restauratoare, o abordare în echipă pentru planificarea tratamentului activ și a îngrijirii de întreținere vine adesea în interesul acestor pacienți.

Stadiul IV de parodontită

Parodontita în stadiul IV este caracterizată prin degradarea țesutului parodontal care depășește ceea ce s-ar putea anticipa în lumina factorilor etiologici locali (de exemplu, acumulări de placă și tartru), vârsta pacientului și alți factori de risc. Mai mult, modelele anatomice specifice pot sugera intervale anterioare de progresie rapidă a bolii și/sau parodontită cu debut precoce.

Pacienții cu un diagnostic de parodontită în stadiul IV sunt susceptibili la pierderi de dinți, defecte ale crestei alveolare, deplasări dentare, colapsul ocluziei etc. Ei vor necesita adesea un tratament restaurator extins și/sau terapie ortodontică pentru restabilirea funcției normale și îmbunătățirea esteticii. Din cauza etiologiilor uneori complexe, a severității afecțiunii și a caracterului impredictibil al progresiei bolii, ar trebui luată în considerare o abordare în echipă care implică medicul dentist restaurator și un specialist parodontolog atunci când se abordează diagnosticul, planificarea tratamentului și îngrijirea de întreținere.

Considerând un diagnostic de parodontită în stadiul III sau IV, pacientul trebuie informat că terapia nechirurgicală de rutină, cum ar fi SRP repetat, este puțin probabil să oprească progresia bolii și că, fără un tratament radical, mai complex, care implică posibila utilizare a instrumentelor sofisticate, există riscul pierderii dinţilor.27 În aceste situaţii, trimiterea la un specialist poate fi adecvată.

Uneori, pacienții pot prezenta parodontită cu progresie rapidă, denumită de grad C. CAL și pierderea osoasă pot fi rapide și, în unele cazuri, se pot asocia cu tartru puțin sau deloc ori cu alți factori locali evidenți. Cu excepția cazului în care stomatologul este instruit special pentru a gestiona acest tip de parodontopatie, astfel de pacienți ar trebui îndrumați prompt către un specialist pentru diagnostic și îngrijire avansată.

Fig. 1 ilustrează un arbore decizional care ilustrează punctele de decizii clinice discutate.

Tabelul 1 prezintă o versiune condensată a clasificării bolilor și afecțiunilor parodontale și periimplantare cu recomandările terapeutice de bază descrise în acest articol. Terapeutul ar trebui să consulte criteriile complete de stadializare și clasificare atunci când ia decizii diagnostice (perio.org/2017wwdc).

DISCUŢII

Parodontita este o boală infecțioasă. Ca atare, tratamentul adecvat al parodontitei conduce în mod obișnuit la reducerea inflamației și stabilizarea bolii la un nivel care poate fi menținut. Tratamentul adecvat include eliminarea sau atenuarea factorilor etiologici. Pentru cei mai mulți pacienți, aceasta implică un regim minim de autoîngrijire zilnică amănunțită și respectarea intervalului de terapie de întreținere sugerat. Îngrijirea profesională adecvată include îndepărtarea completă atât a tartrului supragingival, cât și a celui subgingival, inclusiv biofilmul bacterian rezidual (placă).28 Instrumentele specializate și seturile de abilități necesare pentru îndepărtarea completă a tartrului, în special a depozitelor subgingivale, nu trebuie subestimate și pot echivala cu o terapie avansată. Alte aspecte ale terapiei complexe pot include terapia chirurgicală pentru regenerarea, repoziționarea sau remodelarea țesuturilor.

Parodontita trebuie diagnosticată cât mai devreme posibil. Acest diagnostic necesită înregistrarea PD și CAL la toți dinții. După diagnostic, pacientul trebuie informat cu privire la existența bolii, distribuția și severitatea acesteia, factorii de risc, asocierile sistemice, toate opțiunile de tratament și prognosticele aferente. Este necesară obținerea consimțământului informat și tratamentul trebuie inițiat cât mai curând posibil. Reevaluările trebuie efectuate pe termen nelimitat pentru a estima eficacitatea terapiei anterioare, pentru a modula îngrijirea ulterioară și pentru a determina dacă se justifică îndrumarea către un specialist. Dinții cu parodontită avansată trebuie evaluați exhaustiv înainte de a fi diagnosticați ca fiind lipsiți de speranță, iar înainte de extracția unui dinte, pacientul trebuie informat cu privire la posibilitatea unei terapii avansate, cum ar fi regenerarea țesutului de susținere.

În cele mai multe situații, stomatologii generaliști și/sau igieniștii dentari vor efectua fazele inițiale ale terapiei. Unii pacienți pot alege să solicite îngrijire inițială direct de la un specialist. În etapa II poate fi indicată o abordare în echipă care să includă și specialiști. În etapele III și IV, este de obicei adecvat ca echipa să cuprindă un specialist. Indiferent de stadiul bolii, poate deveni necesară abordarea multidisciplinară.

CONCLUZII

Atelierul Mondial de Parodontologie din 2017 a formulat o nouă clasificare a parodontitei bazată pe severitatea bolii și factorii gazdei. Acest articol a descris un set de puncte decizionale clinice terapeutice dezvoltate de autorii de față pentru aplicarea practică a constatărilor workshop-ului mondial în activitatea zilnică a stomatologiei și îngrijirea și managementul pacienților afectați de parodontită.


Fig. 1. Arborele decizional pentru tratamentul parodontitei (OHI = instrucțiuni de igienă orală, SRP= detartraj și planare radiculară)

Tabel 1. Rezumat diagnostic și terapeutic simplificat


Referințe bibliografice:

1. Eke PI, Borgnakke WS, Genco RJ. Recent epidemiologic trends in periodontitis in the USA. Periodontol 2000. 2020;82(1):257-267.
2. Eke PI, Thornton-Evans GO, Wei L, et al. Periodontitis in US adults: National Health and Nutrition Examination Survey 2009-2014. J Am Dent Assoc. 2018;149(7):576-588.e6.
3. Papapanou PN, Sanz M, Buduneli N, et al. Periodontitis: consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol. 2018;45(suppl 20):S162-S170.
4. Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and grading of periodontitis: framework and proposal of new classification and case definition. J Periodontol. 2018;89(suppl 1):S159-S172.
5. Hajishengallis G, Lamont RJ. Beyond the red complex and into more complexity: the polymicrobial synergy and dysbiosis (PSD) model of periodontal disease etiology. Molec Oral Microbiol. 2012;27(6):409-419.
6. Lamont RJ, Hajishengallis G. Polymicrobial synergy and dysbiosis in inflammatory disease. Trends Mol Med. 2015;21(3):172-183.
7. Payne MA, Hashim A, Alsam A, et al. Horizontal and vertical transfer of oral microbial dysbiosis and periodontal disease. J Dent Res. 2019;98(13):1503-1510.
8. Lamont RJ, Koo H, Hajishengallis G. The oral microbiota: dynamic communities and host interactions. Nat Rev Microbiol. 2018;16(12):745-759.
9. Curtis MA, Diaz PI, Van Dyke TE. The role of the microbiota in periodontal disease. Periodontol 2000. 2020;83(1):14-25.
10. Graves DT, Corrêa JD, Silva TA. The oral microbiota is modified by systemic diseases. J Dent Res. 2019;98(2):148-156.
11. Genco RJ, Borgnakke WS. Diabetes as a potential risk for periodontitis: association studies. Periodontol 2000. 2020;83(1):40-45.
12. Eke PI, Wei L, Thornton-Evans GO, et al. Risk indicators for periodontitis in US adults: NHANES 2009 to 2012. J Periodontol. 2016;87(10):1174-1185.
13. Genco RJ, Borgnakke WS. Risk factors for periodontal disease. Periodontol 2000. 2013;62(1):59-94.
14. Kamer AR, Craig RG, Niederman R, et al. Periodontal disease as a possible cause for Alzheimer’s disease. Periodontol 2000. 2020;83(1):242-271.
15. Baniulyte G, Piela K, Culshaw S. How strong is the link between periodontitis and stroke? Evid Based Dent. 2021;22(1):10-11.
16. Genco RJ, Sanz M. Clinical and public health implications of periodontal and systemic diseases: an overview. Periodontol 2000. 2020;83(1):7-13.
17. Bäumer A, Kappesz D, Ozga AK, et al. Oral health-related quality of life and standard of treatment in aggressive periodontitis patients more than 5 years after therapy. J Clin Periodontol. 2018;45(11):1347-1355.
18. El Sayed N, Baeumer A, El Sayed S, et al. Twenty years later: oral health-related quality of life and standard of treatment in patients with chronic periodontitis. J Periodontol. 2019;90(4):323-330.
19. Council on Ethics, Bylaws and Judicial Affairs. Principles of Ethics and Code of Professional Conduct. Chicago, IL: American Dental Association; Revised November 2020; sect 2, para 2.B, p.5.
20. Hujoel PP, Leroux BG, Selipsky H, White BA. Non-surgical periodontal therapy and tooth loss. A cohort study. J Periodontol. 2000;71(5):736-742.
21. Graetz C, Dörfer CE, Kahl M, et al. Retention of questionable and hopeless teeth in compliant patients treated for aggressive periodontitis. J Clin Periodontol. 2011;38(8):707-714.
22. Checchi L, Montevecchi M, Gatto MR, Trombelli L. Retrospective study of tooth loss in 92 treated periodontal patients. J Clin Periodontol. 2002;29(7):651-656.
23. Miyamoto T, Kumagai T, Jones JA, et al. Compliance as a prognostic indicator: retrospective study of 505 patients treated and maintained for 15 years. J Periodontol. 2006;77(2):223-232.
24. Manresa C, Sanz-Miralles EC, Twigg J, Bravo M. Supportive periodontal therapy (SPT) for maintaining the dentition in adults treated for periodontitis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;1(1):CD009376.
25. Petsos H, Ramich T, Nickles K, et al. Tooth loss in periodontally compromised patients: retrospective long-term results 10 years after active periodontal therapy. Tooth-related outcomes. J Periodontol. 2021. doi: 10.1002/JPER.21-0056.
26. Miller SC. Textbook of Periodontia. 3rd ed. Philadelphia, PA: The Blakiston Co.; 1950.
27. Van der Weijden GAF, Dekkers GJ, Slot DE. Success of non-surgical periodontal therapy in adult periodontitis patients: a retrospective analysis. Int J Dent Hyg. 2019;17(4):309-317.
28. Cobb CM, Sottosanti JS. A re-evaluation of scaling and root planing. J Periodontol. 2021;92(10):1370-1378.

 

Articole Similare