Ghid pentru managementul clinic al caninilor maxilari impactați

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications property. All rights reserved.

Guidance for the Clinical Management of Impacted Maxillary Canines by Miguel Hirschhaut, DDS; Nelson Leon, DDS; Howard Gross, DDS, MS; and Carlos Flores-Mir, DDS, DSc. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(5) May 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

În cadrul acest studiu este prezentat un arbore decizional privind managementul ortodontic și chirurgical al caninilor maxilari impactați. Intervenția timpurie prin extracția caninilor deciduali este indicată atunci când caninul aparține sectoarelor 2 sau 3, cu 20-30° în raport cu linia verticală. Alte abordări implică expansiunea palatină rapidă sau distalizarea dinților posteriori. Tratamentul chirurgical ortodontic este necesar atunci când intervenția timpurie eșuează.

Pentru impactările vestibulare, poziția canină în raport cu MCJ determină tehnica chirurgicală; pentru cea palatinală, tehnica deschisă pare a fi preferată; o erupție închisă are indicații precise. Utilizarea mecanicii ortodontice eficiente reduce complicațiile la finalizarea tratamentului (anchiloză, resorbția radiculară adiacentă, diferențe estetice gingivale).

Caninul maxilar este un dinte de importanță capitală datorită morfologiei sale, poziției pe arcadă, funcției de protecție prin ghidajul canin și rolului în estetica zâmbetului.¹ Poziția finală corectă a caninului pe arcadă este considerată o cheie pentru stabilitatea pe termen lung. ²

Un dinte impactat nu a erupt ca o consecință a unui blocaj datorat unei bariere fizice, cum ar fi un alt dinte, un chist cu dimensiuni mari, os, țesuturi moi, dinte supranumerar, odontom sau o tumoare.² Al treilea molar mandibular este cel mai frecvent dinte impactat, urmat de caninii maxilari permanenți. Pentru a erupe, caninii maxilari trebuie să parcurgă o distanță mare de la marginea inferioară a orbitei până la arcadă și sunt, de asemenea, ultimii dinți anteriori care trebuie să erupă.³ Prevalența caninilor maxilari incluși este de aproximativ 2%,³ la femei de două până la trei ori mai frecvent. Două treimi dintre incluziuni sunt palatinale și doar o treime vestibulare, impactarea bilaterală având o prevalență de 8%.^3,4

Impactarea poate deplasa un dinte ca urmare a presiunii fizice, a prezenței unui chist, a resorbției radiculare (mai frecventă la incisivii laterali maxilari cu rădăcini conice orientate palatinal, dar poate fi observată și la centralii maxilari), generând durere locală și iradiată alături de tulburări inflamatorii.^4-8 Clinicienii trebuie să fie conștienți de faptul că poate exista o diferență de până la 6 luni între vârsta cronologică și cea de erupție a caninului maxilar pentru a exclude agenezia sau impactarea⁹. Doar simpla observație a unui canin inclus fără intervenție după vârsta de 12 ani, cel mai probabil nu va rezolva situația.¹⁰ Diagnosticul și intervenția timpurie ajută la asigurarea unei gestionări ocluzale ulterioare mai ușoare.¹¹ Dacă intervențiile timpurii eșuează, va fi necesară o soluție ortodontică chirurgicală interdisciplinară.⁹

CAUZELE IMPACTĂRII

Posibilele cauze conform Becker, Chaushu et al includ: un folicul dentar mărit, odontomul, un dinte neerupt în calea de erupție, contact cu dintele adiacent, patologie periapicală pe traseu, erupția întârziată a dintelui adiacent și absența sau prezența unui incisiv lateral îngust.^4,12 Trebuie considerate trei seturi de criterii pentru evaluarea corectă a caninilor incluși: principiile de diagnostic, planificarea tratamentului și ghidurile biomecanice. Primul cuprinde toate măsurile de diagnostic (clinice și imagistice) necesare pentru a facilita o evaluare suficientă. Planificarea tratamentului se referă la comunicarea dintre ortodont și chirurgul oral pentru a obține o expunere adecvată. Biomecanica implică planificarea eficientă a vectorilor de forță ortodontică pentru un management clinic corect.

Bishara a împărțit cauzele incluziei în categorii generale și locale.¹³ Printre cele generale se numără tulburările glandei tiroide, hipovitaminoza A și D, bolile febrile și infecțioase, radiațiile și sindroamele precum Crouzon și Down. Condițiile mecanice locale considerate în mod obișnuit includ dinții supranumerari, odontoamele, traumatismele la o vârstă fragedă, despicătura labială și palatină.^4-8 Alte cauze sugerate presupun anomalii ale morfologiei sau poziției germenului dentar, modificări ale căii de erupție a caninului, anchiloza ligamentului parodontal (PDL), retenția prelungită sau pierderea timpurie a caninilor temporari, iatrogenia, dilacerarea rădăcinii și factorii idiopatici¹³.

În general, se acceptă faptul că un motiv foarte specific al impactării vestibulare a caninilor maxilari este lipsa de spațiu sau o deficiență a lungimii arcadei.^8-14 Studiile tomografice au arătat o relație între arcadele maxilare înguste și incluzia vestibulară, dar nu și în cazul impactărilor palatinale în dentiția permanentă.^14,15 Jacobs a raportat o discrepanță a dimensiunii dinților în cazul caninilor impactați vestibular.¹⁶ Caninii sunt mai predispuși la impactare din cauza traseului relativ lung de erupție.

Conform autorului Becker, caninii impactați palatinal sunt rezultatul lipsei de ghidare din partea rădăcinii incisivului lateral, în cazurile când acesta lipsește sau prezintă deformări morfologice.⁴ Pe de altă parte, alți autori au propus o cauză genetică comună pentru caninii incluși palatinal și alte anomalii dentare, cum ar fi anodonția sau microdonția incisivilor laterali maxilari, hipoplazia smalțului, molarii temporari infraerupți sau un al doilea premolar mandibular cu un model de erupție modificat distal.^3,17-20 Peck et al au afirmat că incluzia palatinală ar trebui abordată ca parte a unei viziuni mai largi asupra alterărilor cromozomiale.³

ARBORELE DE DECIZIE CHIRURGICAL / ORTODONTIC

Pentru a ajuta clinicienii în determinarea tratamentului optim al unui canin maxilar inclus, figurile 1a, b, c prezintă arborele de decizie chirurgical / ortodontic.

Diagnosticul incluziei de canin

Procesul diagnostic trebuie să urmeze o secvență logică și să includă o prezentare amănunțită a istoricului familial în ceea ce privește anomaliile dentare^17,18 combinat cu examen clinic cuprinzător. Palparea trebuie suplimentată cu radiografii de screening inițial (Rx panoramică,^{2 Rx} cefalică laterală,²¹ Rx ocluzală superioară și, obligatoriu Rx periapicale prin tehnica Clark).^22,23

Pentru a obține mai multe informații, adesea este indicat un studiu volumetric prin tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT). Această imagistică avansată poate fi utilizată pentru evaluarea resorbției radiculare la dinții adiacenți, ^24,25 posibila transpoziționare între incisivul lateral maxilar și canin sau caninii maxilari care erup chiar deasupra apexului incisivilor laterali, ^26,27 dilacerațiile radiculare și anchiloza.⁸ În ceea ce privește resorbția radiculară, Ericson & Kurol au raportat că, pe baza CBCT, 38% dintre incisivii laterali, respectiv 9% dintre centralii maxilari au prezentat resorbție radiculară importantă în raport cu caninii impactați (fig. 2, 3).²⁴

Tehnologia CBCT și caninii impactați

Un instrument de diagnostic radiologic valoros, imagistica CBCT este indicată în funcție de informațiile obținute la examenul clinic și trebuie justificată pe baza nevoilor individuale ale pacientului.²⁸ CBCT nu ar trebui să fie prima metodă de imagistică utilizată în cazurile în care nu există suspiciuni clinice ale unui canin inclus. Imaginea CBCT localizată este justificată numai după efectuarea unei evaluări clinice și atunci când alte imagini radiologice sunt neconcludente.

Deși intuitiv s-ar putea crede că CBCT este mai bun decât imagistica bidimensională (2D) în cazurile cu canini impactați, această ipoteză nu a fost testată pe deplin. Analizele sistematice ce au comparat performanțele diagnostice pentru a determina caninii incluși utilizând CBCT versus imagistica convențională au arătat că, deși CBCT facilitează mai multă consistență în diagnostic și în deciziile de management inițiale, opiniile clinicienilor încă variază. Cu alte cuvinte, această metodă imagistică nu elimină diferențele în privința preferințelor de management personal. În acest sens, radiografia panoramică poate fi suficientă în multe cazuri.²⁹

O concluzie relativ similară a fost propusă atunci când s-au făcut comparații pentru angulația și poziția caninilor impactați; deși studiul a concluzionat că CBCT oferă poziții mai precise și mai puține inconsecvențe ale acordului și permit o mai mare varietate de planuri de tratament, s-a observat lipsa de dovezi în ceea ce privește impactul efectiv asupra rezultatelor orientate spre pacient (de exemplu, durata tratamentului, nivelurile de durere, etc.)³⁰ Pe scurt, nu există dovezi solide care să ateste că CBCT ar trebui să fie metoda imagistică de primă linie pentru caninii incluși, deși ar putea fi indicată atunci când imagistica 2D este neconcludentă.

Tehnica chirurgicală: deschisă sau închisă?

Într-o recenzie sistematică ce a analizat caninii incluși palatinal și înalt situați, Parkin et al au concluzionat că nu există dovezi semnificative care să favorizeze fie erupția chirurgicală deschisă, fie cea închisă. Niciuna dintre tehnici nu a furnizat dovezi puternice ale unor rezultate mai bune în ceea ce privește estetica gingivală, sănătatea orală și confortul pacientului, fiind recomandate studii clinice randomizate suplimentare.

În cadrul altei recenzii, comparând ambele tehnici chirurgicale pentru caninii impactați palatinal, Sampaziotis et al au concluzionat că nu există nicio diferență în rezultatul parodontal sau în aspectul estetic, ³² durerea post-chirurgicală fiind similară. Procedeul cu tehnica deschisă a fost raportat a fi mai scurt, cu toate acestea concluziile autorilor au fost formulate pe baza a doar două studii care au îndeplinit criteriile de includere.

Într-o meta-analiză ce compară ambele tehnici, Cassina et al au sumarizat că tehnica expunerii deschise prezintă un risc mai scăzut de anchiloză și un timp de tracțiune mai scurt.³³  Din nou, această revizuire a inclus doar un număr mic de studii clinice, insuficient pentru a formula recomandări clinice precise.

Un dezavantaj al tehnicii de erupție închisă constă în faptul că dacă atașamentul ortodontic se slăbește, sunt necesare mai multe intervenții chirurgicale. Deoarece dintele se află în interiorul țesutului, vectorul forței este mai greu de controlat³⁴, iar tracțiunea este o mișcare oarbă.³⁵ De asemenea, în cazul tehnicii închise există un risc crescut de anchiloză, ^34,35 motiv pentru care unii autori preferă abordarea chirurgicală deschisă.^34-36 Totuși, în prezent nu există un consens clar cu privire la care abordare chirurgicală ar fi mai indicată.

Considerente spațiale în gestionarea timpurie a caninului impactat

Extracția unui canin temporar este o măsură simplă pentru prevenirea și gestionarea timpurie a caninului inclus.³⁷ Poate fi utilizată singură sau împreună cu aparatele menținătoare de spațiu, cum ar fi butoanele Nance sau arcurile transpalatinale, ^16,38 sau aparatele pentru dobândirea spațiului. Jacobs a descris importanța corectării deficiențelor spațiale la arcada maxilară.¹⁶ Baccetti et al au remarcat importanța expansiunii palatinale precoce în dentiția mixtă ca metodă preventivă pentru caninii impactați palatinal.³⁸ Expansiunea palatinală este o metodă reproductibilă și rentabilă pentru creșterea lățimii arcadei și evitarea problemelor ulterioare.⁸

Pedodonții ar trebui să indice o radiografie panoramică pentru pacienții între 7-11 ani²⁶ pentru a determina proximitatea coroanei caninilor în raport cu rădăcinile incisivilor laterali și centrali.³⁹ Multe situații se îmbunătățesc odată cu extracția caninului decidual, chiar și în cazurile de resorbție incipientă a incisivului lateral.

Cu toate acestea, extracția timpurie a caninilor temporari cu sau fără măsurători de creștere a arcadei nu funcționează tot timpul. Un studiu controlat randomizat recent efectuat de Naoumova & Kjellberg a oferit instrucțiuni în timp util cu privire la momentul extracției caninilor deciduali⁴⁰. Când caninul potențial impactat se află în sectorul 2 (pe peretele distal al incisivului lateral până la linia mediană a incisivului lateral) sau în sectorul 3 (linia mediană a incisivului lateral către aspectul distal al incisivului central) ³⁷ și înclinația sa relativă la un plan vertical fictiv este cuprinsă între 20-30°, atunci este indicată extracția timpurie a dintelui decidual.

În cazurile în care înclinația este mai mică de 20° sau mai mare de 30°, extracția timpurie a caninului temporar nu va afecta în mod semnificativ impactarea caninului permanent. Același principiu se aplică și caninilor incluși din sectoarele 1 (canin decidual), 4 (aspectul distal al incisivului central până la linia mediană a incisivului central) sau 5 (linia mediană a incisivului central până la linia mediană a arcadei maxilare).⁴⁰

Este necesară expunerea chirurgicală a caninului și orientarea sa la distanță de rădăcinile din apropiere. S-a sugerat deplasarea caninului mai întâi palatinal sau vestibular, în funcție de caz, și apoi în direcție distală. O altă recomandare la pacienții cu incongruență severă este de a verifica răspunsul caninului impactat la tracțiune înainte de a decide extracția unui premolar.^{26, 34}

Considerente de ancorare la dinții impactați

Pentru tracționarea dinților impactați, este importantă utilizarea fie a unui arc de sârmă cu bază dreptunghiulară din oțel inoxidabil, fie o bară transpalatinală groasă, cu rigiditate adecvată. Acest lucru este esențial în special la caninii incluși palatinal. Evitarea utilizării arcurilor flexibile poate permite un control mai bun al efectelor adverse asupra dinților adiacenți în timpul tracțiunii. ^34,35 Se poate obține o ancorare suficientă în interiorul arcadei, prelucrând secvența până la arcurile 0,019 x 0,025 într-un slot de 0,022. Acest lucru previne deformarea arcurilor, deschiderea ocluziei din cauza tracțiunii, intruziunea dinților adiacenți și alte efecte adverse conexe. ^34,35

S-au utilizat diferite elemente externe, cum ar fi cele tip „porți batante”, arcurile transpalatinale, extensoarele Hass, arcurile guad helix, expansoarele Hyrax și dispozitivele de ancorare temporară (TAD), ca aparate de ancorare alternative. În cazul unei bare transpalatinale, obiectivul este de a utiliza brațele de extensie în consolă pentru a tracționa caninul impactat în palat. Aceasta este urmată de tracțiunea caninului în poziția sa finală, utilizând arcuri de poziționare sau alte metode pentru a aduce dintele inclus pe arcada dentară (fig. 4, 5).

Considerente în timpul activării caninilor impactați

Trebuie să se aplice vectori de forță care să permită mutarea caninului dinspre rădăcina dinților adiacenți, în special în cazurile cu o relație strânsă între canin și incisivul lateral.^26,35 Caninii impactați foarte profund palatinal ar trebui să fie activați mai întâi ocluzal și, în multe cazuri, distal, înainte de a fi mutați în poziția dorită pe arcadă.^9,27 Pot fi utilizate elemente auxiliare, precum lanțurile elastice, filetul elastic, bobinele de nichel-titan, arcurile de extruzie auxiliare, buclele baliste, brațele în consolă și TAD-urile.^26,41

Atunci când se suspectează anchiloză, forța de tracțiune trebuie redusă, iar pacientul trebuie îndrumat către parodontolog. În astfel de cazuri, se recomandă o radiografie periapicală pentru a determina prezența țesutului osteoid, și a se asigura că țesutul parodontal urmează dintele în cursul deplasării sale. ^34,35

DURATA TRATAMENTULUI ÎN CAZUL CANINILOR IMPACTAȚI

Într-o evaluare a duratei tratamentului ortodontic, Fink & Smith au analizat șase cabinete ortodontice private cu 118 pacienți și au concluzionat că timpul mediu de tratament ortodontic a fost de 23,1 luni, cu un interval cuprins între 19,4 – 27,9 luni la pacienții fără canini incluși.⁴² Un alt studiu a măsurat timpul de tratament în cazul adolescenților cu canini impactați palatinal gestionați cu erupție închisă. În cazurile unilaterale, timpul mediu de tratament a fost de 25,8 luni, în timp ce la cele bilaterale de 32,3 luni.⁴³

Un studiu similar a fost condus cu adulți având canini impactați palatinal și gestionați prin tehnica erupției închise. Investigația a concluzionat că, deși tratamentul nu a durat mult, a necesitat mai multe vizite. Cazurile cu pacienți adulți au avut o rată de succes de 69,5%, comparativ cu 100% în rândul pacienților adolescenți. O altă constatare interesantă a fost că toate cazurile în care caninul a fost poziționat fără succes pe arcadă au implicat pacienți cu vârsta peste 30 ani. ⁴⁴

Ortodontul se confruntă adesea cu un canin inclus și cu necesitatea de a crea un spațiu adecvat pentru a facilita deplasarea înainte de expunerea chirurgicală. Acest lucru necesită arcuri cu lungime totală, cuplate la bracketuri înainte ca dintele să fie expus și poate dura 2-4 luni.²⁷ Parodontologii sau chirurgii sunt adesea consultați pentru a evalua și expune chirurgical caninul inclus. Se efectuează un examen clinic și radiografic pentru a identifica localizarea dintelui, ce poate fi verificată prin trei metode diferite: palpare, radiografie și sondare transgingivală⁴⁵.

Palparea proeminenței caninului neerupt permite clinicianului să simtă o zonă dură, bine circumscrisă; aceasta va fi locația dintelui impactat.⁴⁵ Dacă această proeminență nu se poate detecta, poate fi necesară o evaluare radiografică.^13,46 Se utilizează imagini laterale, ocluzale, panoramice sau periapicale pentru a determina locația dintelui impactat.³⁷ Regula SLOB (same-lingual, opposite-buccal – același-oral, opus-vestibular) este utilizată cu două radiografii diferite prin schimbarea unghiului orizontal al capului tubului, menținând în același timp poziția filmului caninului impactat.⁴⁷ CBCT este, de asemenea, o tehnică imagistică foarte precisă pentru determinarea poziției canine.³⁷

TEHNICI CHIRURGICALE PENTRU CANINII IMPACTAȚI VESTIBULAR

O treime dintre caninii incluși se află poziționați facial.^4,8 Pentru gestionarea caninilor impactați vestibular se pot aplica două tehnici.^45,48

Gingivectomia

Se practică îndepărtarea excizională a țesutului gingival.⁴⁵ Vârful caninului trebuie să fie la nivelul sau sub joncțiunea mucogingivală (mucogingival junction, MGJ).⁴⁸ Această procedură este indicată dacă există o zonă largă de țesut gingival keratinizat. Procedura se efectuează fie cu un instrument Kirkland, fie cu o lamă 15 cu bizou extern.^27,45,48 Dacă vârful caninului este situat coronar față de joncțiunea smalț-cement (cementoenamel junction, CEJ) a incisivului lateral, atunci se poate efectua gingivectomia. La finalizarea procedurii, cel puțin 3 mm din țesutul gingival keratinizat ar trebui să fie poziționat apical de CEJ.^27,48 Cel puțin două treimi din coroana clinică ar trebui să fie expuse pentru a permite amplasarea bracketului.²⁷ Un dezavantaj al acestei tehnici constă în necesitatea repetării procedurii dacă țesutul gingival se reface și nu poate fi efectuată dacă există o zonă inadecvată a gingiei keratinizate.⁴⁸

Lamboul repoziționat apical

Această tehnică este o opțiune atunci când nu există suficient țesut gingival keratinizat și este preferată atunci când caninul impactat este situat mezial față de incisivul lateral.^27,48 Lamboul trebuie fixat și adaptat la dinte. Contraindicația pentru această tehnică include riscul de recesie și marginea gingivală neregulată, alături de necesitatea unei intervenții chirurgicale osoase extinse.^45,48 Se efectuează incizii verticale, iar lamboul este deplasat într-o direcție laterală sau apicală.⁸ Se recomandă un design al lamboului în care baza și zona coronară sunt fie la aceeași lățime, fie mai înguste la bază, cu o grosime de 4-5 mm, astfel încât lamboul poate fi suficient de lat meziodistal, extinzându-se cu 1,5 mm dincolo de unghiul dintelui (fig. 6, 7).^8,35,36 

Osul acoperitor trebuie îndepărtat cu chiuretă sau freză diamantată pentru a expune porțiunea liberă a coroanei. ⁸ Lamboul se poziționează apoi la CEJ și se fixează cu suturi periostale pentru o stabilitate mai mare. În funcție de gradul de impactare a caninului, se poate plasa un pansament parodontal, astfel încât țesutul să nu se închidă.^8,35,36

Bracketul este plasat fie în momentul procedurii, fie la 10 zile postintervențional.³⁵ Dacă respectivul canin este situat prea apical, se efectuează tehnica închisă.^26,35 În general, deplasarea ortodontică începe la 4-6 săptămâni după expunerea chirurgicală.²⁶ Când un folicul larg înconjoară caninul, incizia lamboului trebuie făcută mai larg decât foliculul, pentru a permite adaptarea optimă a lamboului la coroană și os. Pentru a determina buna adaptare a lamboului, atunci când buza se mobilizează, lamboul ar trebui să rămână staționar.^8,35,36

TEHNICI CHIRURGICALE PENTRU CANINUL IMPACTAT PALATINAL

Se pot utiliza două tehnici chirurgicale pentru a obține expunerea palatinală a caninului: deschiderea expunerii cu un lambou trapezoidal sau semilunar, sau expunerea închisă.^27,49

Expunerea deschisă

Se face o incizie semilunară internă înclinată cu o lamă 15 sau 15c de-a lungul porțiunii mezio-palatinale a dintelui, continuând până la zona disto-palatinală. Ar trebui să se efectueze o incizie conică către os.⁴⁹ Cu ajutorul elevatoarelor periostale se decolează un lambou cu grosime totală. Îndepărtarea osoasă se finalizează cu chiurete și instrumente rotative. Foliculul este îndepărtat cu grijă și se expune caninul⁴⁵ suficient pentru a permite poziționarea corectă a bracketului. Acesta se atașează de dinte și de el se conectează un arc de sârmă. Sângerarea în zonă este controlată cu utilizarea anesteziei locale, cu ceară osoasă, sau tifon impregnat cu anestezic 1: 50.000.⁴⁵

O nouă lamă 15c se utilizează pentru fenestrarea țesutului gingival în locația bracketului și pentru a crea o trapă care expune bracketul prin lamboul fixat cu suturi.⁴⁹ Utilizarea unui pansament parodontal în zonă este opțională.^8,45,48,49 Forțele ortodontice sunt aplicate 2 săptămâni mai târziu în cazurile în care se dorește o tracțiune directă.²⁷ S-a sugerat permiterea erupției spontane către planul ocluzal după expunerea deschisă și apoi direcționarea vestibulară a caninului (fig. 8, 9).^9,26,27

Expunerea închisă

În cadrul acestei proceduri, se efectuează o incizie intrasulculară sau crestală cu o lamă 15 sau 15c de la premolar la linia mediană.²⁷ Un lambou cu grosime totală este decolat cu un elevator periostal pentru a expune caninul impactat. Orice țesut restant și osos acoperitor este îndepărtat ușor cu instrumente manuale și rotative.²⁶ Se aplică un bracket, se leagă un arc, iar lamboul se repoziționează și se suturează.^26,27 Un avantaj sugerat al acestei abordări este estetica gingivală. Un dezavantaj constă în posibila detașare a bracketului din cauza lipsei unui câmp uscat în momentul plasării bracketului și, prin urmare, a necesității de reexpunere chirurgicală.^2,48

COMPLICAȚIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL / ORTODONTIC

Complicațiile pe care ortodonții le pot întâlni în tratamentul dinților incluși includ devitalizările, expunerile secundare, anchiloza, afectarea dinților adiacenți și resorbția radiculară externă³⁵. Un protocol terapeutic adecvat permite păstrarea atașamentului parodontal³⁵.

Până în prezent, nu există studii care să explice diferența de răspuns între adolescenți și adulți. S-a sugerat că PDL-ul (periodontal ligament, PDL) din jurul atrofiilor caninilor neerupți se atrofiază la pacienții vârstnici cauzând mobilizarea mai lentă și mai puțin previzibilă.²⁶ Utilizarea CBCT permite evaluarea PDL și a morfologiei radiculare.⁸ În cazurile de absență a spațiului ligamentar sau a prezenței unui apex dilacerat (în cârlig), este necesară o analiză suplimentară pentru a exclude anchiloza locală (parțială) sau totală.³⁵

Incidența anchilozei crește odată cu înaintarea în vârstă și agravează prognosticul tratamentului caninului inclus. Pacienții trebuie informați cu privire la riscurile și beneficiile tratamentului caninilor anchilozați, astfel încât să poată decide dacă cel mai bun mod de acțiune este să se încerce luxația și tracțiunea sau să se ia în considerare alte posibilități, cum ar fi extracția și inserarea unui viitor implant.²⁶

REACȚII PARODONTALE NEFAVORABILE

O tehnică chirurgicală adecvată este esențială pentru managementul țesuturilor moi și al răspunsului parodontal.^50,51 Deplasarea rapidă, forțele puternice și igiena orală inadecvată joacă un rol în răspunsurile nefavorabile.⁸ Pierderea osoasă marginală, recesia gingivală și sensibilitatea sunt complicații ale tratamentului prelungit.^34,35 Deși unii medici propun utilizarea perforațiilor și a tunelurilor pentru o durată mai scurtă, alții⁵² consideră acest lucru inacceptabil din punct de vedere parodontal deoarece, dacă din anumite motive, caninul nu poate fi poziționat pe arcadă, pacientul va rămâne probabil cu un defect parodontal, ce ar necesita grefă și alte proceduri în cazul în care caninul urmează să fie înlocuit cu un implant³⁵.

RESORBȚIA RĂDĂCINII CANINULUI IMPACTAT ȘI/SAU A DINȚILOR ADIACENȚI

În ortodonția fără canini incluși, un factor asociat cu resorbția rădăcinii este tratamentul prelungit.^53,54 Dinții anteriori maxilari și mandibulari sunt predispuși mai frecvent să dezvolte resorbție radiculară. Alți factori legați de resorbția rădăcinii sunt retracția anterioară, extracția, forțele ortodontice puternice și formele modificate ale apexului radicular⁴¹.

Remington et al au observat un grup mare de pacienți fără impactări, la 10 ani după tratament. Ei au concluzionat că odată ce tratamentul se oprește, resorbția rădăcinii nu progresează dacă este legată de deplasarea dinților.⁵⁵ Ericson et al au raportat că șansa resorbției radiculare la incisivii laterali maxilari în cazul femeilor a fost de trei până la patru ori mai mare comparativ cu cea din rândul bărbaților cu canini impactați.^24,56 Diagnosticul resorbției radiculare cu CBCT este mai precis la acești pacienți. O creștere a detectării resorbției radiculare a fost raportată la peste 50% din imaginile CBCT, comparativ cu imaginile 2D. ²⁴

Mecanismul resorbției radiculare la incisivii laterali și centrali adiacenți nu este complet clarificat. Implicarea foliculului canin în resorbția rădăcinilor este mai controversată.⁵⁷ Cercetătorii au sugerat că presiunea produsă de caninul în erupție și / sau modificările induse de foliculii dentari canini activi și măriți se numără printre posibilele cauze.^56,57 În cadrul unui studiu tomografic, Yan et al au raportat o apropiere fizică mai mică de 1 mm între caninul inclus și rădăcinile dinților adiacenți pentru a avea o corelație puternică cu resorbția rădăcinii.⁵⁸ Dağsuyu et al nu au identificat o asociere între dimensiunea foliculului și resorbția incisivului lateral.⁵⁷ Totuși, ei au raportat foliculi mai asimetrici și mai mari la caninii impactați aproape de incisivii laterali resorbiți. Pe de altă parte, Chaushu et al au raportat resorbția rădăcinii la dinții adiacenți caninilor cu foliculi peste 2 mm.¹²

Atunci când resorbția rădăcinii (chiar și fără jumătate din rădăcina caninului format) este prezentă la incisivii laterali în rândul pacienților cu vârsta între 9-10 ani, se recomandă efectuarea expunerii caninului și distanțarea acestuia din proximitatea rădăcinii incisivului lateral. Odată ce caninul se află într-un loc îndepărtat și sigur față de incisivul lateral, forța ortodontică asupra acestuia ar trebui oprită pentru a permite dintelui să-și finalizeze formarea rădăcinii.³⁵ S-a demonstrat că îndepărtarea caninului impactat din zona de resorbție a incisivului lateral permite depunerea cementului secundar peste dentina expusă, ceea ce poate genera o formă de reparare a dinților.²⁴

Prezența resorbțiilor radiculare preexistente pe versantele vestibulare sau palatinale ale incisivilor laterali trebuie documentată înainte de începerea tratamentului pentru a stabili că starea preexistentă nu este o consecință a tratamentului, chiar dacă, în cazurile cu resorbție semnificativă a rădăcinii, pierderea unui incisiv lateral și / sau central este o situație rară.²⁶ Vermette et al au constatat rădăcini mai scurte după tratament în cazurile cu canini impactați deplasați pe arcadă.⁵⁴ Cazurile cu cea mai mare resorbție a rădăcinii sunt cele ale caninilor incluși în mijlocul crestei; totuși, în multe cazuri, rădăcina incisivului lateral se îndepărtează de canin și se evită resorbția rădăcinii.²⁶

REZUMAT

Deși caninii maxilari impactați sunt o problemă relativ neobișnuită în populația generală, frecvența este percepută ca fiind ridicată. Caninii superiori incluși necesită un set complet de metode diagnostice clinice și imagistice pentru a îmbunătăți eficiența în timpul planificării tratamentului. Intervenția timpurie prin extracția caninilor deciduali și mecanica destinată câștigării de spațiu poate intercepta unele cazuri care altfel ar duce la impactare, în funcție de localizarea caninului față de dinții anteriori ipsilaterali. Dacă managementul precoce nu are succes, va fi necesar un tratament ortodontic chirurgical pentru a aduce caninul pe arcadă.

Pentru caninii impactați bucal și palatinal s-au recomandat protocoale ortodontice și chirurgicale, decizia bazându-se pe dovezile disponibile. În cazul caninilor cu impactare vestibulară, poziția relativă la MGJ este esențială pentru a decide care procedură chirurgicală să se utilizeze. În aceste cazuri, pot fi utilizate trei tehnici, în funcție de poziția dintelui: gingivectomie, lambou poziționat apical sau erupție închisă. La caninii cu impactare palatinală, abordarea deschisă are mai multe avantaje în raport cu tehnica erupției închise. Cu toate acestea, tehnica închisă are indicații clare.

Utilizarea mecanicii ortodontice adecvate, împreună cu respectarea principiilor biomecanice de bază reduce probabil riscul complicațiilor terapeutice. Cei trei factori esențiali constau în pregătirea unei ancorări eficiente pe arcada maxilară, utilizarea unei tehnici adezive eficiente pentru atașarea ortodontică și aplicarea vectorilor de forță corespunzători pentru tracționarea caninului pe arcadă. Posibilele complicații ale tratamentului caninilor impactați includ anchiloza dintelui, resorbția radiculară a dintelui sau a dinților adiacenți, neajunsurile estetice gingivale la nivelul caninului tratat față de caninul contralateral și duratele terapeutice prelungite.

Fig. 1a. Arborele deciziei chirurgicale / ortodontice în cazul IMPACTĂRII TIMPURII.

Fig. 1b. Arborele deciziei chirurgicale / ortodontice în cazul IMPACTĂRII VESTIBULARE.

Fig. 1c. Arborele deciziei chirurgicale / ortodontice în cazul IMPACTĂRII PALATINALE.

Fig 2. Scanarea caninilor impactați palatinal; aspect frontal.

Fig 3. Scanarea caninilor impactați palatinal; aspect ocluzal.

Fig 4. Accesoriu de tipul porții batante utilizat pentru tracționarea directă a unui canin palatinal gestionat cu expunere deschisă.

Fig. 5. Expunerea deschisă a unui canin cu impactare palatinală. S-a utilizat o bară transpalatinală ca sursă de ancorare cu un braț extensibil conceput pentru tracțiune directă.

Fig. 6. Utilizarea lamboului repoziționat apical pentru a gestiona caninii bilaterali cu impactare facială. În cursul aceleiași proceduri s-a efectuat o frenectomie de linie mediană după expunere și au fost plasate bracketuri bilaterale.

Fig. 7. S-a realizat tracțiunea ortodontică, ce a permis poziționarea corespunzătoare a ambilor canini pe arcada superioară.

Fig. 8, 9. Expunerea deschisă (fig. 8) cu erupție spontană timp de 7 luni. Odată ce caninii au ajuns la planul ocluzal, tracțiunea vestibulară a fost efectuată timp de încă 5 luni. Timpul total de tratament pentru deplasarea spre arcadă a caninilor impactați palatinal bilateral a fost de 12 luni (fig. 9).

Fig. 8, 9. Expunerea deschisă (fig. 8) cu erupție spontană timp de 7 luni. Odată ce caninii au ajuns la planul ocluzal, tracțiunea vestibulară a fost efectuată timp de încă 5 luni. Timpul total de tratament pentru deplasarea spre arcadă a caninilor impactați palatinal bilateral a fost de 12 luni (fig. 9).

Referințe bibliografice: