Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.
Trap Door: An Alternative Procedure to the Triangular Distal Wedge for the Elimination of Distal Periodontal Pockets Adjacent to Edentulous Areas by Medha Singh, BDS, DMD, MS; Paul C. Stark, MS, ScD; Petros D. Damoulis, DMD, DMSc; Paul Levi, DMD; and Terrence J. Griffin, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(2), February 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Despre autori:
Medha Singh, BDS, DMD, MS
Faculty, Dept. of Oral Medicine, Infection and Immunity, Harvard School of Dental Medicine, Harvard University, Boston, Massachusetts
Paul C. Stark, MS, ScD
Associate Professor, Dept. of Research Administration, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts
Petros D. Damoulis, DMD, DMSc
Private Practice, Athens, Greece
Paul Levi, DMD
Associate Clinical Professor, Dept. of Periodontology, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts
Terrence J. Griffin, DMD
Associate Professor and Chair, Dept. of Periodontology, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts
Studiul a comparat o nouă tehnică trap door (TD) cu procedura triangular distal wedge (TW) pentru eliminarea pungilor parodontale distale adiacente ariilor edentate. În acest studiu clinic prospectiv, randomizat, mono-orb, au fost incluşi treisprezece pacienţi cu pungi supraosoase ≥ 5mm la suprafaţa distală a molarilor terminali bilateral, cu utilizarea modelului split-mouth.
Autorii au demonstrat eficienţa unei tehnici TD alternative în eliminarea pungilor distale adiacente la molarii terminali.
Pungile parodontale profunde asociate cu suprafeţele distale ale molarilor terminali sunt frecvente la maxilar şi mandibulă deopotrivă; Robinson a descris pentru prima dată caracteristicile acestora în 1963. Potrivit acelui raport, creasta gingivală de pe suprafaţa distală a molarilor terminali este în mod frecvent cu 4mm sau şi mai mult deplasată ocluzal faţă de joncţiunea smalţ-cement. Inaccesibilitatea ariei face dificilă sau imposibilă igienizarea adecvată de către pacient şi poate duce la dezvoltarea unei pungi parodontale adâncite patologic.
Atât la maxilar, cât şi la mandibulă, prezenţa osului gros sau a umplerii incomplete cu os după extracţia unui molar de minte contribuie la pungi profunde. În trecut, managementul acestor pungi distale s-a realizat prin diferite tehnici de gingivectomie, deseori eşuate dacă sunt prezente defecte infraosoase.
Robinson a raportat “operaţia cu distal wedge” pentru managementul acestor pungi şi a descris cele trei incizii pentru distal wedge: triunghiulară, pătrată şi lineară. Cel mai frecvent se foloseşte incizia triunghiulară. În plus faţă de oferirea accesului către ţesutul osos subiacent, procedura distal wedge permite vindecarea rapidă per primam intentionem, depăşind astfel disconfortul vindecării prin intenţie secundară în cazul efectuării gingivectomiei. Poziţionarea unui ţesut de lambou la un nivel mai apical duce la expunerea unei porţiuni mai mari de structură dentară, care, prin eliminarea pungilor profunde, facilitează igienizarea.
Pentru eliminarea pungilor prezente pe suprafaţa distală a dinţilor terminali de pe arcadă autorii propun o alternativă la triangular distal wedge (TW), care urmează modelul “trap door” (TD). Acest studiu compară rezultatele primare ale tehnicii TD cu procedura TW pentru a prezenta modificările în privinţa profunzimii de sondare pe o perioadă de 3 luni, precum şi rezultatele secundare pentru a demonstra modificările privind nivelul de ataşament clinic, rata de vindecare şi durerea postoperatorie.
Material şi metodă
S-a întreprins un studiu clinic prospectiv, randomizat, mono-orb, prin utilizarea modelului split-mouth. Perioada de observaţie a fost de 3 luni. Comitetul de Control al Tufts New England Medical Center Institutional a aprobat protocolul şi consimţământul informat al studiului. Un singur cercetător a efectuat intervenţiile chirurgicale, în timp ce un alt cercetător a efectuat determinările. Procedura TD s-a efectuat pe partea testată; tehnica TW s-a realizat pe partea control. Partea testată a unui pacient s-a identificat pe baza unei serii aleatorii de numere generate în cadrul unui program statistic.
Participanţii au fost incluşi în studiu dacă prezentau bilateral molari primi sau secunzi, ca dinţi terminali pe arcadă, cu adâncimi clinice de sondare ≥ 5mm doar pe suprafaţa distală. În plus, dinţii terminali trebuiau să fie vitali, fără mobilitate, fără nicio reacţie pe suprafaţa distală şi fără tratament chirurgical cu cel puţin 2 ani premergător studiului. Pacienţii excluşi din studiu erau fumătorii, cei cu boli locale şi sistemice care contraindicau chirurgia parodontală sau cu regiuni care necesitau chirurgie osoasă sau regenerare osoasă. Eligibilitatea s-a evaluat în cadrul unei şedinţe de screening şi s-a obţinut şi consimţământul informat şi semnat al participanţilor. Criteriile de includere şi excludere s-au evaluat printr-o revizuire a istoricului medical, precum şi prin intermediul examinărilor radiologice şi parodontale.
Participanţii înrolaţi au primit instructaj de igienă orală şi o igienizare completă a cavităţii orale. Pentru fiecare pacient s-au înregistrat amprente superioare şi inferioare din alginat, cu includerea dinţilor experimentali şi s-au turnat modele din gips. Pe baza modelului de gips s-a efectuat un şablon rigid, prevăzut cu orificii de ghidare pe fiecare dinte experimental, angulate spre cea mai profundă porţiune a pungii în vederea realizării unor măsurări clinice exacte.
S-a efectuat o examinare parodontală cu ajutorul sondei parodontale şi cu şablonul rigid individualizat. Măsurările s-au efectuat în raport cu un punct de referinţă fix de pe suprafaţa şablonului şi au inclus adâncimea de sondare clinică şi poziţia joncţiunii smalţ-cement. S-a înregistrat cea mai mare adâncime de sondare de pe suprafaţa distală a dintelui. Determinările s-au efectuat iniţial în ziua intervenţiei chirurgicale, care s-a programat la 2 săptămâni după terapia iniţială şi apoi din nou la 3 luni postchirurgical. Preoperator s-au efectuat şi radiografii clinice ale ariei chirurgicale şi ulterior, la 1 săptămână, 2 săptămâni, 1 lună şi 3 luni postoperator, pentru a evalua durata de vindecare.
Procedura chirurgicală pentru TW
După administrarea anesteziei adecvate, s-a efectuat sondarea osoasă pentru a determina grosimea ţesutului moale de pe creasta edentată (fig. 1). S-a practicat o incizie submarginală la 1,5mm apical de marginea gingivală liberă de la suprafaţa mezio-orală spre cea disto-orală a dintelui terminal pentru a permite poziţionarea apicală a lamboului. S-a folosit o incizie intrasulculară pe suprafaţa vestibulară a dintelui terminal dinspre unghiul mezio-vestibular spre cel disto-vestibular. Forma inciziei a continuat pe suprafaţa distală cu extindere posterioară sub forma unui triunghi, coronar faţă de joncţiunea mucogingivală pentru a forma TW (fig. 2). Lungimea TW a fost de 10mm. Lăţimea TW era egală cu dimensiunea vestibulo-orală a suprafeţei distale a dintelui terminal.
Adâncimea pungii a ajutat la determinarea cantităţii de ţesut excizat, cu o grosime medie a ţesutului conjunctiv eliminat de 2mm, pentru subţierea lambourilor. S-a obţinut reflecţia unui lambou cu grosime totală atât vestibular, cât şi oral. Elevarea lamboului vestibular cu depăşirea joncţiunii mucogingivale s-a realizat prin intermediul disecţiei profunde, cu scopul de a permite poziţionarea apicală a lamboului la creasta osoasă. S-a înlăturat tot ţesutul distal wedge, s-a chiuretat întregul ţesut de granulaţie, iar rădăcinile s-au curăţat şi netezit minuţios (fig. 3, 4). Nu s-a efectuat niciun fel de chirurgie osoasă.
Procedura chirurgicală pentru TD
După administrarea anesteziei adecvate, s-a efectuat sondarea osului pentru a determina grosimea ţesutului moale de pe creasta edentată (fig. 5). S-a efectuat o incizie submarginală la 1,5mm apical de marginea gingivală liberă dinspre suprafaţa mezio-orală spre suprafaţa disto-orală a dintelui terminal, pentru a permite poziţionarea apicală a lamboului. S-a practicat o incizie intrasulculară pe suprafaţa vestibulară a dintelui terminal dinspre unghiul mezio-vestibular spre unghiul disto-vestibular (fig. 6). S-a efectuat o incizie orizontală, începând de la unghiul disto-vestibular al dintelui terminal, direcţionat apoi perpendicular pe muchia crestei alveolare şi pe suprafaţa osoasă subiacentă şi cu extindere spre posterior. Lungimea inciziei orizontale a fost de 10mm. Pentru a facilita îndepărtarea ţesutului distal, la capătul terminal al inciziei orizontale s-a realizat o incizie verticală de eliberare, în direcţie vestibulară.
S-a practicat o incizie secundară mezio-distală cu grosime despicată de la linia inciziei orizontale la aproximativ 1mm sub suprafaţa ţesutului moale al crestei în aria edentată şi direcţionată paralel cu creasta alveolară. Această incizie s-a efectuat pentru a submina lamboul, astfel încât să aibă grosimea de 1mm, în timp ce ţesutul conjunctiv subiacent să rămână ataşat de os. Acesta a format TD (fig. 7). Ţesutul conjunctiv de sub TD s-a îndepărtat apoi către creasta osoasă (fig. 8, 9). Lăţimea TD era egală cu dimensiunea vestibulo-orală a suprafeţei distale a dintelui terminal. Adâncimea pungii a determinat cantitatea ţesutului excizat şi s-au eliminat în medie 2mm de ţesut. Ţesutul de granulaţie s-a chiuretat şi rădăcinile s-au detartrat şi planat cu minuţiozitate.
Sutura şi îngrijirea de monitorizare
În zonele operate cu TD şi TW deopotrivă, suprafaţa distală a dintelui terminal s-a stabilizat cu suturi „X” utilizându-se material de sutură 5-0 bioabsorbabil din acid polilactic, cu un ac P-3, iar aria interdentară mezială a dintelui terminal a fost stabilizată cu suturi în saltea verticale (fig. 10, 11). În toate cazurile s-a încercat închiderea primară a plăgii.
S-a aplicat un pansament parodontal fără eugenol deasupra ariilor chirurgicale testate şi pe cele din regiunile control. Există mai multe motive pentru utilizarea cimentului parodontal. Protejează plaga chirurgicală de trauma cauzată de mestecarea alimentelor, şi, deşi se recomandă o dietă moale, pacienţii nu sunt întotdeauna cooperanţi. Pansamentul acoperă, de asemenea, suturile, ceea ce previne sesizarea lor continuă de către limbă. În plus, cimentul parodontal poate oferi stabilitate regiunii cu plagă şi ajută la prevenirea hemoragiei postchirurgicale. O asemenea sângerare poate produce un cheag sanguin între creasta osoasă şi lamboul de acoperire; cheagul sangvin se poate organiza ulterior în ţesut conjunctiv şi poate crea ţesut mucos gros, care tocmai s-a subţiat în mod intenţionat.
Pacienţii au fost instruiţi să utilizeze apă de gură cu gluconat de clorhexidină 0,12% timp de 2 săptămâni. Atât cimentul, cât şi suturile s-au îndepărtat după 1 săptămână de la intervenţia chirurgicală. Pacienţii au fost revăzuţi în cadrul şedinţelor programate la 1 săptămână (fig. 12, 13), 2 săptămâni (fig. 14, 15), 1 lună şi 3 luni (fig. 16, 17) pentru monitorizarea postoperatorie. Cu ocazia fiecărei vizite s-au oferit instrucţiuni de igienă orală pentru controlul adecvat al plăcii.
Vindecarea s-a evaluat de către trei parodontologi care nu au participat la studiu. Ei au apreciat imaginile înregistrate în şedinţele postchirurgicale la 1 săptămână, 2 săptămâni, 1 lună şi 3 luni. Examinatorilor li s-au prezentat câte două imagini: una de pe partea tratată cu TD şi cealaltă de pe latura tratată cu TW. Li s-a cerut să evalueze ariile chirurgicale pe baza culorii şi a conturului pe o scară de la 1 la 3 (1 = bun, 2 = acceptabil şi 3 = slab). Fiecare examinator a văzut imaginile de două ori, în 2 momente diferite.
În final, pacienţii au fost rugaţi să aprecieze nivelul lor de durere postchirurgicală (exceptând-o pe cea cauzată de sensibilitatea rădăcinilor) pentru fiecare regiune cu intervenţie chirurgicală, cu ocazia vizitelor postchirurgicale programate la 1 şi 2 săptămâni, cu ajutorul unei scale analog-vizuale cu 10 trepte (de la 0 la 10), valoarea 0 indicând o durere neglijabilă, iar valoarea 10 o durere insuportabilă.
Metode statistice
Utilizarea unui model split-mouth, un număr de 20 de perechi de probe (maxilar şi mandibulă) ar avea puterea statistică excelentă (> 99%) de a detecta o diferenţă de 2mm în îmbunătăţirea adâncimii pungilor după cele două tratamente, presupunând o deviaţie standard frecventă de 1mm şi alfa = 0,05. Un pacient s-a retras din studiu, rămânând astfel 19 perechi, care au menţinut încă o puterea statistică de > 99%. Ca rezultat, datele au fost analizate prin folosirea unui model cu determinări repetate. S-a presupus o corelaţie nerestricţionată pentru a răspunde de corelaţia dintre măsurările efectuate la acelaşi pacient. Întrucât scorurile de durere pe scara analog vizuală sunt ordinale, s-a raportat valoarea medie şi intervalul intercvartilic (IQR). Toate analizele s-au efectuat cu ajutorul programului statistic SAS.
Autorii menţionează că în timp ce studiul a fost conceput să fie unul comparativ şi nu unul de echivalenţă, puterea statistică obţinută extrem de crescută, alături de faptul că diferenţa de modificare dintre cele două grupe a fost aproape identică le oferă autorilor siguranţa că lipsa unei diferenţe terapeutice semnificative s-a datorat mai degrabă egalităţii dintre cele două terapii, decât puterii insuficiente.
Rezultate
Pentru acest studiu s-au recrutat în total 14 pacienţi, 13 dintre aceştia finalizând studiul şi pe baza cărora s-a realizat analiza statistică. La şase participanţi s-au efectuat câte 4 intervenţii chirurgicale, iar alţi şapte au fost supuşi la câte două intervenţii, în total performându-se 38 intervenţii (19 TD şi 19 TW). Zece perechi de proceduri chirurgicale au fost realizate la maxilar (55%) şi nouă perechi la mandibulă (45%). Pacienţii aveau vârsta cuprinsă între 25-65 ani. Vârsta medie a fost de 36,5 (tabelul 1).
S-a observat o reducere cu semnificaţie statistică mare în privinţa adâncimilor de sondare clinică între valorile iniţiale şi cele măsurate la 3 luni la ambele grupe (tabelul 2). În grupul TD, adâncimile medii de sondare s-au diminuat de la 5,32mm iniţial la 1,63mm măsurate la 3 luni. Rezultate similare s-au obţinut în grupul TW, valorile menţionate modificându-se de la 5,42mm la 1,89mm. Diferenţa dintre cele două tehnici nu era semnificativă statistic.
Modificările în nivelul ataşamentului clinic au prezentat un model similar (tabelul 2). S-a înregistrat un câştig de ataşament clinic statistic semnificativ la ambele grupe. Din nou, diferenţa dintre cele două tehnici a fost nesemnificativă statistic.
Durerea postoperatorie s-a redus semnificativ între şedinţa de control la 1 săptămână şi la 2 săptămâni la ambele grupe (tabelul 3). Deşi tendinţa în privinţa durerii postoperatorii iniţiale, precum şi în rata de îmbunătăţire a favorizat în mod clar procedura TD, diferenţa dintre cele două grupe nu a fost la fel de semnificativă statistic ca la şedinţele de după 1 sau 2 săptămâni.
Compararea scorului mediu de vindecare (IQR) la 1 săptămână pentru ambele grupe nu a dus la nicio diferenţă semnificativă statistic între grupe (tabelul 4). La 3 luni, scorul pentru grupul TD a fost de 1,17, iar pentru grupul TW de 1,33.
Unul din cei trei parodontologi care au evaluat rata de vindecare a avut o precizie intra-examinatorie slabă (0,178) şi a redus siguranţa inter-examinatorie de la 0,873 la 0,462 pentru informaţiile privind vindecarea. Ceilalţi doi examinatori au prezentat o precizie inter- şi intraexaminatorie bună, variind între 0,54 şi 0,813. Când cel de-al doilea examinator s-a înlăturat din studiu, semnificaţia rezultatelor nu s-a modificat.
Discuţii
Potrivit lui Robinson, creasta gingivală de pe suprafaţa distală a molarilor terminali este în mod frecvent cu 4mm sau chiar mai mult deplasată ocluzal faţă de joncţiunea smalţ-cement. Inaccesibilitatea ariei face dificilă sau imposibilă igienizarea adecvată de către pacient şi poate duce la dezvoltarea unei pungi parodontale adâncite patologic. Procedura TW sau TD permite eliminarea pungilor parodontale adânci prin expunerea ţesutului osos subiacent şi poziţionarea lamboului parodontal la un nivel mai apical. Aceasta duce la expunerea unei structuri dentare suplimentare, care face locul mai uşor igienizabil.
Deşi procedura TW este realizată în mod frecvent, nu s-a studiat încă pe scară largă în literatura de specialitate. Literatura existentă pe tema procedurilor distal wedge a fost documentată pe parcursul anilor 1960 şi 1970 şi aceste studii erau preponderent opinii personale sau rapoarte de caz/serii de cazuri; fără studii prospective. Acest studiu a fost conceput ca un studiu clinic pentru a compara rezultatele procedurilor TW cu TD.
Rezultatele prezentului studiu au demonstrat că ambele proceduri au fost eficiente în reducerea pungilor parodontale prezente pe suprafaţa distală a molarilor terminali şi s-au detectat diferenţe semnificative statistic în privinţa reducerii adâncimii de sondare, câştigul nivelului de ataşament clinic, durerea postoperatorie şi rata de vindecare (tabelele 2-4). Acest studiu a avut dimensiuni adecvate pentru a avea puterea statistică corespunzătoare în detectarea unei diferenţe de 2mm. Totuşi, ambele intervenţii au arătat o îmbunătăţire marcată încât nu s-a detectat un efect terapeutic.
Deşi ambele proceduri au eliminat pungile în mod egal, clinic TD este o alternativă mai bună comparativ cu TW, datorită faptului că forma inciziilor la procedura TD oferă avantaje faţă de TW. În primul rând, TD nu reduce cantitatea mucoasei masticatorii din zona distală a molarilor terminali pentru că presupune o singură incizie liniară, care permite totodată închiderea primară. Întrucât atunci când gingia ataşată este deficitară există o inflamaţie mai accentuată – verosimil pentru că în cursul periajului sulcular ţesutul mucos alveolar necheratinizat este mai sensibil decât gingia – pacienţii vor tinde să evite acest disconfort cu placă dentară restantă.
În plus, incizia orizontală din TD este efectuată dinspre unghiul disto-vestibular al dintelui terminal şi nu în punctul median vestibulo-oral al crestei alveolare. Astfel, această formă de incizie a tehnicii TD se potriveşte mai bine terapiei cu regenerare tisulară ghidată decât tehnicii TW, pentru că permite închiderea primară vestibular de defectul infraosos, diminuând posibilitatea expunerii membranei. În fine, procedura TD utilizează o incizie internă bizotată pentru subţierea lambourilor, iar ţesutul conjunctiv subiacent poate fi implicat ca grefă de ţesut conjunctiv pentru a trata deformitatea mucogingivală pe un dinte separat. Vindecarea completă prin intenţie secundară necesită de obicei 30-35 zile. Procedura TD permite aproximarea excelentă a lamboului; totuşi, s-a observat vindecarea secundară în unele cazuri unde ţesutul mucos sau edemul excesiv era prezent. Trap door se poate muta de pe vestibular spre oral dacă anatomia sugerează că există riscuri de a distruge nervul lingual, evitându-se astfel incizia orizontală pe faţa linguală.
O observare frecventă după eliminarea pungii din aria retromolară este recidivarea pungii. Procedura TD a permis o expunere mai bună a suprafeţei dentare şi a oferit un acces mai mare pentru detartraj, care a influenţat stabilitatea pe termen lung şi a prevenit recidiva, îndeosebi la pacienţii cu igienă orală suboptimă. Pentru a aborda această problemă ar fi de dorit un studiu cu monitorizare, cu un număr mai mare de cazuri şi cu o perioadă de control mai îndelungată.
Una din limitele studiului a constat în perioada scurtă de monitorizare. Lungimea studiului a fost limitată la 3 luni, întrucât aceasta este perioada de vindecare completă a ţesuturilor moi. Studiul nu a fost conceput pentru evaluarea stabilităţii pe termen lung a rezultatelor. Mai mult, întrucât pacienţii au fost revăzuţi la intervale frecvente pentru evaluare şi importanţa igienei orale a fost reconsolidată la fiecare şedinţă, diferenţele minore între rezultatele terapeutice ale celor două grupe în această perioadă de 3 luni se poate să fi fost mascată. Într-o asemenea procedură, dacă se obţine reducerea pungii iniţiale şi pacientul urmează un control riguros al plăcii, alături de terapia de menţinere profesională, nu ar trebui să survină recidiva semnificativă a pungilor pe termen lung.
Concluzii
Studiul de faţă a oferit câteva rezultate preliminare interesante. Autorii au demonstrat eficienţa unei tehnici alternative TD în eliminarea pungilor distale adiacente molarilor terminali. Tehnica TD poate oferi sporirea gingiei ataşate distal de molarul terminal. Evită incizia pe linia mijlocul crestei, ceea ce, în cazul unei extracţii recente, evită suturarea deasupra unui „spaţiu mort”. Tehnica oferă vizualizarea completă a feţei distale a molarului terminal şi permite conturarea osoasă ideală fără interferenţa lamboului.
Dacă ţesutul moale al spaţiului edentat de deasupra este gros şi este necesară o grefă de ţesut conjunctiv, această metodă oferă o modalitate de recoltare a grefei de ţesut conjunctiv, obţinându-se astfel două proceduri în aceeaşi intervenţie chirurgicală, minimalizând în acest fel trauma pacientului. În fine, această tehnică TD este din punct de vedere tehnic semnificativ mai simplă de realizat decât încercarea de a rezeca insula de ţesut moale aflată distal de molarul terminal şi subţierea ulterioară a oricărui ţesut moale restant.
Referinţe bibliografice:
- Robinson RE. The distal wedge operation. Periodontics. 1966;4(5):256-264.
- Prichard JF. Advanced Periodontal Disease: Surgical and Prosthetic Management. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Co.; 1965:217.
- Glickman I. Clinical Periodontology. 3rd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Co.; 1964:556-557,683.
- Goldman H, Schluger S, Fox L, et al. Periodontal Therapy. 3rd ed. St. Louis, MO: Mosby Publishing Inc.; 1964:440-448,602.
- Friedman N. Mucogingival surgery: the apically repositioned flap. J Periodontol. 1962;33:328-340.
- Kramer GM, Schwartz MS. A technique to obtain primary intention healing in pocket elimination adjacent to an edentulous area. Periodontics. 1964;2:252-257.
- Pollack RP. Modified distal wedge procedure. J Periodontol. 1980;51(9):513-515.
- Braden BE. Deep distal pockets adjacent to terminal teeth. Dent Clin North Am. 1969;13(1):161-168.
- Moss RW. Histopathologic reaction of bone to surgical cutting. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1964;17:405-414.
