Dilema diagnostică a fracturilor „neseparate”

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

The Diagnostic Dilemma of Unseparated Fractures by Jacquelyn Chou, DMD; Brooke Blicher, DMD; and Rebekah Lucier Pryles, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(9) Oct 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 97/martie 2023
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

OBIECTIVE STUDIATE:

• Prezentarea epidemiologiei fracturilor dentare și a instrumentelor esențiale pentru diagnosticare
• Descrierea factorilor legați de prognosticul tratării dentiției fracturate
• Utilizarea unui algoritm bazat pe dovezi pentru tratarea dinților cu fracturi neseparate

De-a lungul timpului, clinicienii au încercat să definească dinții cu fracturi „neseparate” ca fiind aceia care prezintă simptome, precum disconfort ocluzal, sensibilitate termică și durere vagă.¹ Terminologia diagnostică pentru definirea dinților fracturați a suferit mai multe revizuiri în ultimii 60 ani, de la „odontalgia fracturii cuspidiene” la „sindromul dintelui fisurat”.^1,2

Mai recent, în 2020, Glosarul de termeni endodontici al American Association of Endodontists (AAE) a actualizat definiția fracturii în încercarea de a uniformiza dicționarul diagnostic. Astfel, fractura este definită ca fiind „o întrerupere a smalțului și/sau a dentinei și/sau a cementului, despre care se presupune că are o adâncime mai mare decât o fisură, adâncime sau extensie necunoscută, vizibilă sau nevizibilă clinic sau radiografic, și cu segmente separate sau neseparate.”³ Glosarul le clasifică, de asemenea, în fracturi traumatice și fracturi radiculare, fiecare dintre aceste tipuri fiind împărțit în subcategorii și mai specifice, în funcție de locație (Tabelul 1). Terminologia categorică AAE presupune capacitatea clinicianului de a vizualiza cu acuratețe extinderea fracturii, fie prin mijloace clinice, fie radiografice.

În general, fracturile „neseparate”, adică cele fără separare vizibilă între segmente, nu se potrivesc criteriilor Glosarului. Linia de fractură tipică de la mezial la distal, observată la un dinte posterior poate fi vizualizată direct pe suprafața dintelui sau poate fi localizată sub materialul de restaurare. În general, deoarece liniile de fractură înguste nu pot fi vizualizate radiografic, extinderea totală a unei fracturi nu poate fi determinată decât dacă sunt întreprinse proceduri exploratorii invazive și potențial distructive, incluzând frezarea, intervențiile chirurgicale exploratorii sau extracția.⁴ Ca urmare, acuratețea diagnosticului este diminuată, iar discuțiile cu pacienții despre opțiunile de management pot fi confuze, cu efecte negative asupra rezultatelor tratamentului. Lipsa de claritate în determinarea cu precizie a extinderii fracturilor poate explica, de asemenea, marea variabilitate a modului în care clinicienii abordează fracturile neseparate.⁵

Scopul acestui articol este de a revizui și de a oferi o actualizare cu privire la fracturile neseparate cu extensie nedeterminată la dinții netratați endodontic. După rezumarea literaturii de specialitate disponibilă până în prezent, va fi prezentat un algoritm de tratament bazat pe dovezi.

EPIDEMIOLOGIE

Literatura de specialitate endodontică abundă în studii care descriu epidemiologia fracturilor. Prevalența acestora este raportată a fi între 8-10% în practica de endodonție privată și în mediile universitare.^6,7 Cele mai multe studii nu raportează diferențe semnificative de gen,^8,9 dar apar cel mai frecvent la vârste cuprinse între 40-60 ani.^7,9,10

Nu există un consens asupra eventualei influențe a tipurilor de restaurare asupra susceptibilității la fracturi, pentru că cele neseparate se pot constata atât la dinții nerestaurați, cât și la cei tratați cu restaurări de mici și mari dimensiuni deopotrivă.^6-11 Fracturile s-au constatat cel mai frecvent la molarii mandibulari, urmați de cei maxilari, molarul mandibular secund fiind cel mai frecvent dinte fracturat.^6-8,10,11.

ETIOLOGIE

O varietate de forțe acționează asupra dinților, în special în timpul masticației. Forțele masticatorii cresc stresul de încărcare ocluzală, rezultând flexiunea cuspidului și susceptibilitatea la microfracturi.⁸ Dincolo de funcție, forțele excesive cauzate de parafuncție și traumatisme contribuie la dezvoltarea fracturii.¹⁰ Aceste forțe joacă probabil un rol în dezvoltarea fracturilor la dinții nerestaurați.

Factorii restauratori influențează, la rândul lor, dezvoltarea fracturii. Expansiunea termică a materialelor restauratoare poate facilita dezvoltarea și propagarea fracturilor, deoarece coeficienții de dilatare termică a aurului și amalgamului sunt mai mari decât cei ai dinților naturali.⁸ S-a constatat o asociere între aceste restaurări atașate neadeziv și dezvoltarea fracturii.¹ Riscul fracturării se corelează și cu adâncimea preparației cavității. În comparație cu dinții preparați cu cavități înguste și superficiale, dinții cu preparații largi și adânci au un potențial de fracturare crescut.¹²

DIAGNOSTIC

Diagnosticul fracturii nu diferă de cel al patologiei endodontice prin faptul că examinarea trebuie să reproducă acuza principală a pacientului. Pentru diagnosticarea fracturilor este necesară o evaluare endodontică extinsă care trebuie să includă un examen dentar și parodontal localizat, precum și sensibilitatea pulpară și testarea periapicală. Clinicienii ar trebui să suspecteze o fractură atunci când pacienții raportează sensibilitate termică sau disconfort la mestecat, în special la dinții fără o altă etiologie clară pentru patologia pulpară, cum ar fi cariile sau restaurările profunde vechi.¹

În dentiția fracturată, sensibilitatea la mușcătură poate fi dificil de localizat; din punct de vedere istoric, aceste semne se elucidau cu instrumente precum scobitorile din lemn sau rulorile de vată.¹ Mai actuale, testerele ocluzale din plastic se utilizează în mod obișnuit pentru a identifica dintele problematic. Deși sunt disponibile diverse instrumente diagnostice pentru testarea mușcăturii, un studiu a constatat că, deși 73% dintre pacienți au raportat că au suferit dureri la mușcătură, doar 56% au oferit un răspuns pozitiv la test.⁷

Și coloranții se utilizează pentru a ajuta clinicienii să identifice fracturile și să vizualizeze adâncimea lor completă, fie înainte, fie în timpul pregătirii, de obicei cu ajutorul magnificației. Albastrul de metilen este un astfel de colorant care poate fi aplicat în zonele suspectate pentru o mai bună vizualizare.¹³ Pentru a determina prezența fracturilor se mai utilizează metoda transiluminării, în care o lumină emisă prin fibră optică într-un mediu întunecat strălucește pe linia de fractură, dar nu se va transmite dincolo de aceasta.¹³

Pentru diagnosticul fracturii este necesar și examenul radiografic. În timp ce radiografia bidimensională este standardul de îngrijire în endodonție, tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) reprezintă un instrument eficient de diagnostic în cazul fracturilor. Deși CBCT poate detecta doar fracturile cu diametru relativ mare, adesea cu lățimea de 50 µm, utilitatea sa este evidentă în detectarea îmbunătățită a modificărilor osoase periradiculare cauzate de fracturile care se extind în structura radiculară, în comparație cu imagistica periapicală.^4,14 Totuși, există limitări dincolo de rezoluția inadecvată pentru a detecta fracturile, deoarece materialele de restaurare radioopace pot genera artefacte semnificative.⁴

PROGNOSTIC

Atunci când se iau în considerare protocoalele și recomandările terapeutice, este imperativă efectuarea unei analize a prognosticului și a factorilor care influențează rezultatele. Un segment al literaturii corelează adâncimea fracturii și, prin urmare, prognosticul tratamentului cu o varietate de factori, inclusiv prezența sau absența simptomelor, existența unor constatări parodontale sau radiografice concordante cu afectarea rădăcinii, precum și diagnosticul pulpar sau periapical al unui dinte fracturat la momentul tratamentului.^6,7,9,14,15

Prognosticul unui dinte fracturat depinde de dimensiunea și localizarea fracturii. Deși fracturile multiple pot să nu afecteze prognosticul, prezența unei fracturi pe o creasta marginală distală ar putea avea impact. Liniile de fractură se pot propaga și comunica, ducând la o fractură completă sau la despicarea dintelui, care poate acționa ca o cale (căi) pentru infecție.¹⁷ În mare parte se presupune că afectarea rădăcinii implică un prognostic nefavorabil, având în vedere afectarea parodontală adiacentă, pierderea osoasă și riscul de infecție.^18,19 Fracturile despre care se descoperă intraoperator că se extind la- și implică podeaua pulpară au o supraviețuire la 5 ani de numai 88%, comparativ cu supraviețuirea de 99% constatată la dinții cu fracturi mai puțin adânci.²⁰ Fracturile radiculare adăpostesc bacterii și reziduuri cu defecte osoase asociate, rezultând pungi parodontale înguste și profunde sau chiar resorbție osoasă periradiculară.^21,22 Pungile parodontale izolate, cu profunzimea de peste 4-6 mm identificate în apropierea liniilor de fractură sunt asociate cu un prognostic mai slab.^6,7,9

Semnele și simptomele de afectare pulpară se corelează cu adâncimea fracturii și, prin urmare, cu prognosticul. Dinții fracturați asociați cu pulpita reversibilă prezintă un succes bun după restaurarea prin acoperire totală. Într-un studiu, la 89% dintre dinții fracturați simptomatici manifestările s-au remediat odată cu plasarea coroanei.²³ Într-un alt studiu, doar 21% dintre dinții fracturați care au fost acoperiți cu coroană au dezvoltat progresie spre pulpită ireversibilă sau necroză pulpară în cele 6 luni de la restaurarea cu acoperire totală.²⁴

Literatura dezbate pe larg efectul diagnosticelor pulpare și periapicale preoperatorii asupra rezultatelor în urma tratamentului dinților fracturați. Deși un studiu de mică amploare – cu doar 27 dinți extrași cu necroză pulpară secundară fracturii a prezentat dovezi de implicare a fracturii radiculare, alte rapoarte nu au confirmat efecte semnificative ale stării pulpare asupra rezultatelor terapeutice.^6,16,19 În mod similar, starea periapicală poate afecta rezultatele, întrucât s-a raportat un efect negativ semnificativ la dinții cu parodontită apicală asimptomatică preoperatorie și abces apical cronic sau acut.⁶

Acestea fiind spuse, s-a demonstrat că anumite protocoale terapeutice îmbunătățesc rezultatele la dinții fracturați. Chiar și la dinții cu extensii radiculare ale fracturii, un studiu a raportat un succes de 90,6% la 2-4 ani după tratamentul endodontic, cu îmbunătățiri observate atunci când apical de fractură s-au plasat bariere intraorificiale asistate de microscop, postoperator s-a efectuat reducerea ocluzală și s-au plasat rapid restaurări cu acoperire totală.²⁵ Pe scurt, factorii de prognostic pretratament pentru dinții fracturați includ dimensiunea, extinderea și localizarea fracturilor, implicarea parodontală și diagnosticul periapical, în timp ce factorii de prognostic intratratament pentru dinții fracturați includ barierele intraorificiale asistate de microscop, reducerea ocluzală și acoperirea totală cu coroană.

ALGORITMUL TERAPEUTIC

Dovezile prezentate mai sus pot fi folosite pentru a dezvolta un algoritm terapeutic pentru dinții cu fracturi neseparate. Această abordare sistematică permite o progresie practică atât a diagnosticului, cât și a managementului (fig. 1). Primul considerent vizează dacă dintele este simptomatic sau asimptomatic. În absența simptomelor, poate fi luată în considerare o restaurare cu acoperire completă în plus față de monitorizarea progresiei fracturii sau a dezvoltării simptomelor. Restaurările adezive ar trebui considerate doar un mijloc intermediar pentru a încetini progresia fracturilor noi aflate în curs de dezvoltare, iar pacienții trebuie informați despre riscurile de eșec și progresia fracturii.^26-28.

Dinții simptomatici trebuie supuși unei evaluări atente. Dincolo de testarea sensibilității pulpei la rece și testele periapicale pentru măsurarea sensibilității la percuție, la palpare sau la mușcătură, trebuie efectuat un examen parodontal limitat pentru detectarea pungii parodontale, alături de o evaluare radiografică detaliată pe orice dinte cu suspiciune de fractură. Imagistica CBCT permite detectarea precoce a pierderii osoase crestale adiacente fracturilor neseparate. Defectele osoase crestale înguste sugerează implicarea fracturii radiculare, în timp ce defectele mai largi pot indica pierderea osoasă parodontală generalizată de origine inflamatorie.

Fracturile superficiale prezintă în mod obișnuit simptome compatibile cu pulpita reversibilă, și anume sensibilitate la rece nepersistentă, precum și sensibilitate la mușcătură. Ar trebui să lipsească implicarea parodontală și anomaliile radiografice, inclusiv pierderea osoasă crestală sau patologia apicală. Restaurarea cu acoperire completă este indicată pentru acești dinți ca metodă sigură nu numai pentru rezolvarea simptomelor asociate, ci și pentru a preveni progresia fracturii până la afectarea pulpară și eventuala necroză.^29-31 Cu toate acestea, anumiți dinți vor rămâne simptomatici după restaurare, ceea ce sugerează leziuni mai profunde care implică pulpa; prin urmare, se recomandă plasarea unei coroane temporare înainte de fabricarea celei definitive. O perioadă de minim 2 săptămâni înainte de plasarea definitivă a coroanei va permite evaluarea simptomelor postoperatorii.³² Dacă simptomele nu se rezolvă prin plasarea coroanei temporare, diagnosticul preoperator poate fi schimbat cu pulpita ireversibilă simptomatică, justificând intervenția endodontică (așa cum este descris în paragraful următor) înainte de cimentarea coroanei.

Fracturile neseparate pot fi identificate concomitent și cu simptome compatibile cu pulpita ireversibilă simptomatică, care se caracterizează prin senzații intense și persistente la rece, împreună cu sensibilitate la mușcătură și uneori durere spontană. Atâta timp cât nu sunt prezente defecte compatibile cu implicarea fracturii radiculare, este indicată terapia endodontică.³³ Fracturile pot fi evaluate în continuare utilizând un microscop operator chirurgical în timpul administrării îngrijirii endodontice. Vizualizarea directă a fracturilor care se extind până la planșeul pulpar are un prognostic redus în comparație cu fracturile mai superficiale, iar pacienții trebuie avertizați cu privire la această posibilitate și informați despre extinderea efectivă a fracturii vizualizate în timpul acordării îngrijirii. În unele cazuri, pacienții pot decide să considere intervenția endodontică drept o procedură „exploratorie”, deoarece determinarea adâncimii fracturii poate dicta alegerea lor finală dacă să salveze dintele sau să opteze pentru extracție.

Dacă în timpul terapiei endodontice se observă fracturi care se extind în orificiul canalului radicular, se recomandă plasarea intraoperatorie și asistată de microscop a unei bariere intraorificiale adezive. Numeroase materiale compuse din ionomeri de sticlă modificați cu rășină sau materiale compozite sunt disponibile în acest scop în forme dedicate sau adaptate. În plus, ar trebui practicată reducerea ocluzală, îndepărtând interferențele ocluzale după tratament, iar restaurarea prin acoperire completă trebuie efectuată pentru stabilizarea fracturii.²⁵

Când fracturile neseparate sunt însoțite de defecte radiografice ale osului crestal care sugerează implicarea fracturii radiculare, ar trebui să aibă loc o discuție atentă cu pacientul în privința prognosticului potențial redus pentru menținerea pe termen lung a acestor dinți. Pacienții ar trebui consiliați cu privire la faptul că o leziune profundă este expusă riscului de agravare din cauza acelorași factori care au condus la dezvoltarea inițială a fracturii, inclusiv incidentele ocluzale traumatice sau parafuncțiile. Atenuarea riscului implică eforturi pentru a minimiza acești factori, cum ar fi utilizarea de gutiere ocluzale la nevoie și încorporarea protocoalelor de stabilizare post-endodontică a fracturilor descrise anterior. Dacă pacienții aleg să retenționeze dintele cu implicarea aparentă a fracturii radiculare, este indicată o monitorizare postoperatorie atentă pentru a preveni pierderea osoasă progresivă ce poate însoți tratamentele eșuate și poate limita substituția ulterioară cu implant. Consimțământul informat necesită întotdeauna prezentarea alternativelor terapeutice, iar cazurile de fracturi neseparate cu suspiciune de afectare radiculară justifică o analiză atentă a alternativei de extracție cu sau fără înlocuire.

Dinții cu semne și simptome compatibile cu necroza pulpară sau infecția periapicală trebuie tratați în mod similar cu cazurile fără infecție. Acestea fiind spuse, întrucât literatura sugerează o conexiune mult mai directă între infecția pulpară și periapicală și implicarea fracturii radiculare și un prognostic redus, conversația despre potențialele reduceri ale prognosticului ar trebui să aibă loc chiar dacă defectele osoase crestale nu sunt prezente preoperator^6,19. Pacienții trebuie informați cu privire la riscurile terapiei endodontice și îngrijirii restaurative cu acoperire totală, inclusiv simptomele recurente sau infecțiile și eventuala pierdere a dinților, precum și beneficiile menținerii unui dinte și amânării extracției cât mai mult timp posibil. Conversațiile trebuie să includă profilul de risc individual al pacientului, inclusiv posibilele efecte pe care le-ar putea avea istoricul lor de sănătate (de exemplu, utilizarea de bifosfonați, complexitatea medicală) și capacitatea lor de a beneficia de substituția unui dinte extras.

Amploarea oricăror defecte osoase crestale poate influența recomandările. La dinții cu defecte osoase crestale extinse a căror agravare ulterioară ar complica de exemplu viitoarea substituție cu implant, ar putea fi mai potrivită extracția. Atunci când se discută astfel de probleme cu pacienții, conversația ar trebui să fie detaliată și însoțită de mijloace vizuale, cum ar fi radiografii și/sau ilustrații și să includă o revizuire amănunțită a riscurilor și beneficiilor atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. Fig. 2 și 3 ilustrează un caz de necroză de fractură și infecție periapicală.

CONCLUZII

Fracturile neseparate ale dinților fără antecedente de tratament endodontic reprezintă un scenariu obișnuit în activitatea clinică și totodată unul dintre cele mai complexe domenii ale diagnosticului dentar care, în prezent, se limitează la vizualizarea indirectă a acestor fracturi. Trebuie încorporate conduitele bazate pe dovezi pentru a determina cel mai bine extinderea unor astfel de fracturi cu scopul de a oferi pacienților cea mai bună îngrijire posibilă. În cele din urmă, managementul unui pacient cu fracturi neseparate ar trebui abordat într-o manieră sistematică. Simptomele, diagnosticul preoperator și imagistica CBCT sunt toate elemente care pot ajuta clinicianul să înțeleagă adâncimea fracturii și ar trebui să fie precursorii unui management adecvat. Pentru a reitera, fig. 1 rezumă algoritmul de tratament propus pentru fracturile neseparate.

Tabelul 1: Clasificarea tipului de fracturi pe baza terminologiei Asociației Americane a Endodonților (AAE)

Fig 1. Algoritm pentru tratarea fracturilor neseparate. Categoriile marcate cu un asterisc (*) sunt asociate cu un prognostic potențial diminuat și necesită un consimțământ informat atent, inclusiv discuții cu pacientul privind alternativa extracției. Legendă: FCR (full-coverage restoration) = restaurare cu acoperire completă; IOB (intraorifice barrier) = barieră intraorificială, RCT (root canal therapy) = terapie endodontică, WNL (within normal limits) = în limite normale)

Fig 2, 3. Un pacient de sex masculin în vârstă de 63 ani s-a prezentat acuzând în principal o durere spontană și disconfort la presiune de 3 săptămâni. O linie de fractură distală era vizibilă pe dintele nr. 4.6. cu o adâncime de sondare parodontală localizată de 7 mm, adiacentă versantului distal. Dintele nu a prezentat niciun răspuns la testarea sensibilității pulpare și era sensibil la percuție. Imagistica periapicală (fig. 2) a obiectivat o restaurare superficială și semne precoce de patologie apicală. Imagistica CBCT (fig. 3, vedere axială, stânga superior; și vedere sagitală, dreapta inferior) a confirmat semnele precoce ale patologiei apicale, evidențiind pierderea osoasă crestală localizată adiacent liniei distale de fractură. S-a stabilit diagnosticul de necroză pulpară cu parodontită apicală simptomatică și s-a determinat că fractura implică structura radiculară, având în vedere constatările parodontale și pierderea osoasă crestală radiografică observată. Pacientul a optat pentru extracție și substituție implantară, ținând cont de prognosticul redus pe termen lung pentru întreținerea dintelui.

Fig 2, 3. Un pacient de sex masculin în vârstă de 63 ani s-a prezentat acuzând în principal o durere spontană și disconfort la presiune de 3 săptămâni. O linie de fractură distală era vizibilă pe dintele nr. 4.6. cu o adâncime de sondare parodontală localizată de 7 mm, adiacentă versantului distal. Dintele nu a prezentat niciun răspuns la testarea sensibilității pulpare și era sensibil la percuție. Imagistica periapicală (fig. 2) a obiectivat o restaurare superficială și semne precoce de patologie apicală. Imagistica CBCT (fig. 3, vedere axială, stânga superior; și vedere sagitală, dreapta inferior) a confirmat semnele precoce ale patologiei apicale, evidențiind pierderea osoasă crestală localizată adiacent liniei distale de fractură. S-a stabilit diagnosticul de necroză pulpară cu parodontită apicală simptomatică și s-a determinat că fractura implică structura radiculară, având în vedere constatările parodontale și pierderea osoasă crestală radiografică observată. Pacientul a optat pentru extracție și substituție implantară, ținând cont de prognosticul redus pe termen lung pentru întreținerea dintelui.

Verifică-ți cunoștințele acumulate după parcurgerea articolului prin rezolvarea CHESTIONARULUI următor:

1. Conform Glosarului de termeni în endodonție propus de AAE, o fractură:

• a) are o profunzime mai mare decât o fisură;
• b) este mai superficială decât o fisură;
• c) are aceeași profunzime ca o fisură;
• d) este identică cu o fisură.

2. O fractură neseparată:

• a) este întotdeauna asimptomatică;
• b) nu prezintă separare vizibilă între segmente;
• c) prezintă o separare foarte vizibilă între segmente;
• d) necesită tratament cu restaurare adezivă.

3. Dinții fracturați apar cel mai frecvent la persoanele cu vârste cuprinse între:

• a) 10 și 25 de ani;
• b) 20 și 35 de ani;
• c) 40 și 60 de ani;
• d) 60 și 80 de ani.

4. Care dintre următoarele accentuează stresul de încărcare ocluzală, ducând la flexiunea cuspidală și susceptibilitatea la microfracturi?

• a) forțele masticatorii;
• b) preparațiile cavităților superficiale;
• c) sensibilitățile termice;
• d) artefactele radiografice.

5. Care modalitate imagistică este standardul de îngrijire în endodonție pentru diagnosticul fracturilor?

• a) utilizarea pigmentului albastru de metilen;
• b) metodele de transiluminare;
• c) radiografiile bidimensionale;
• d) tomografia computerizată cu fascicul conic.

6. Liniile de fractură se pot propaga și pot comunica, ducând la o fractură completă sau despicarea dintelui, care poate acționa ca o cale pentru:

• a) terapia endodontică (RCT);
• b) o barieră intraorificială;
• c) implicarea osului crestal;
• d) infecție.

7. Semnele și simptomele implicării pulpare se corelează cu:

• a) vizibilitatea fracturii;
• b) adâncimea fracturii;
• c) lungimea fracturii;
• d) lățimea fracturii.

8. În absența simptomelor, ce tratament ar trebui considerat pentru dinții cu fracturi neseparate?

• a) o restaurare cu acoperire totală;
• b) RCT;
• c) extracție;
• d) o restaurare neadezivă.

9. Dacă dinții cu fracturi superficiale simptomatice rămân simptomatice după restaurarea prin acoperire totală, starea este sugestivă pentru:

• a) parafuncție;
• b) RCT eșuat;
• c) necroză;
• d) leziuni profunde care implică și pulpa.

10. În cursul RCT, dacă se observă fracturi care se extind în canalul radicular, se recomandă aplicarea intraoperatorie a:

• a) unei gutiere ocluzale;
• b) unei bariere adezive în orificiu;
• c) unei coroane temporare;
• d) unui implant dentar.

(răspunsuri corecte: 1a, 2b, 3c, 4a, 5c, 6d, 7b, 8a, 9d, 10b).