Corectarea disfuncției ocluzale cu abordarea concomitentă a preocupărilor estetice

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Correcting Occlusal Dysfunction While Addressing Patient’s Esthetic Concerns by Jennifer Graas, BMSc, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(8) September 2022. ©2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 96/noiembrie 2022
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

Acest caz ilustrează o metodă de abordare a preocupărilor estetice și funcționale ale pacientului folosind stomatologia restauratoare aditivă pentru a evita creșterea riscului biomecanic. Utilizarea unui deprogramator Kois a ajutat la diagnosticarea și tratamentul funcțional pentru a echilibra noile restaurări aditive. La prezentare, pacienta era nemulțumită de aspectul zâmbetului, deoarece avea coroane triunghiulare voluminoase, o discrepanță pe linia mediană din cauza lipsei unui incisiv lateral și nuanțe nepotrivite ale coroanelor metalo-ceramice. De asemenea, ocluzia era incomodă, deoarece îi era greu să găsească o poziție repetabilă a mușcăturii. Înainte de a aborda preocupările estetice, a fost necesară evaluarea factorilor de risc funcționali, parodontali, biomecanici și dentofaciali. După stabilirea diagnosticului funcțional și înainte de prepararea dinților, clinicianul a putut permite previzualizarea noului zâmbet cu o machetă intraorală. Tratamentul a satisfăcut atât așteptările estetice ale pacientei, cât și preocupările funcționale.

PREZENTAREA CAZULUI CLINIC

Pacienta, în vârstă de 50 ani, s-a prezentat preocupată fiind în principal de aspectul zâmbetului. Era nemulțumită de mărimea, forma și nuanța mai multor dinți (fig. 1, 2) și de ocluzia posterioară forțată. Pacienta beneficiase de tratament ortodontic la sfârșitul adolescenței când au fost extrași patru dinți din lipsă de spațiu, rezultând o deplasare semnificativă a liniei mediene spre dreapta (fig. 3). Scopul tratamentului a fost de a oferi pacientei o ocluzie echilibrată, îmbunătățind în același timp estetica zâmbetului. Datorită riscului parodontal ridicat, tratamentul ortodontic nu mai reprezenta o opțiune adecvată. Iar în scopul evitării creșterii riscului biomecanic prin îndepărtarea unei structuri dentare semnificative, dimensiunea verticală de ocluzie urma a fi augmentată pentru a aborda preocupările estetice și funcționale.

Istoric medical și stomatologic

Istoricul medical era neremarcabil și nu dezvăluia nicio îngrijorare semnificativă care să-i afecteze tratamentul stomatologic. Pacienta avusese alergii sezoniere și lua vitaminele B6, B12, complexul B și D și suplimente cu magneziu. S-a stabilit că ea corespundea scorului I conform clasificării Societății Americane de Anestezie (ASA).

În ceea ce privește istoricul stomatologic, pacienta a raportat sensibilitate la rece în cursul ședințelor de igienizare, în special în regiunea dinților anteriori mandibulari. Dinții nr. 14, 12, 24 și 44 fuseseră extrași în timpul tratamentului ortodontic cu peste 30 ani în urmă. Ea era conștientă de riscul parodontal crescut, observând că sora ei mai mare și părinții purtau cu toții proteze dentare.

Anterior, consultase un parodontolog din cauza recesiei semnificative de la nivelul dinților frontali mandibulari. Ea a mai raportat că atunci când își aducea dinții în contact, acesta se realiza în principal la nivelul dinților anteriori și premolari și că trebuia să-și devieze și să strângă maxilarul pentru a permite molarilor să intre în contact complet. Purta o gutieră ocluzală în fiecare noapte, ceea ce a ajutat-o ​​să-și simtă articulația mai relaxată.

DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCURILOR ȘI PROGNOSTIC

Parodontal

Toți dinții anteriori maxilari, premolarii și molarii secunzi, precum și molarii secunzi mandibulari (dinții nr. 17, 15, 13, 11 și până la 23, 25, 27, 37 și 47) manifestau pierdere osoasă generalizată orizontală de 2-3 mm și o pierdere de atașament clinic de 3-4 mm (fig. 4). Nu s-a obiectivat sângerare la sondare sau mobilitate, aspect care nu s-a schimbat de-a lungul ultimilor 5 ani. Dinții menționați mai sus au fost clasificați în stadiul II, gradul B.¹

Primii molari maxilari și toți ceilalți dinți mandibulari (dinții nr. 16, 26 și 36 până la 46) prezentau o pierdere osoasă orizontală generalizată de 4 mm care progresase în decursul ultimilor 5 ani și o pierdere clinică de atașament de 5 mm. Toți primii molari prezentau afectarea furcației de clasa II. Dintele nr. 45 avea o resorbție radiculară apicală și un raport coroană-rădăcină de 1:1. Acești dinți au fost clasificați în stadiul III, grad B.
Risc: ridicat, pe baza zonelor cele mai severe de boală;
Prognostic: slab, în lipsa tratamentului.

Biomecanic

Deși toți molarii primi și secunzi fuseseră restaurați anterior, toți ceilalți dinți erau intacți și nerestaurați, cu un prognostic bun. Manifesta un risc carios redus. Dinții nr. 13, 11, 21, 23, 26, 38 până la 34, 31 până la 43 și 46 aveau o abraziune de sub 1 mm. Toți primii molari (dinții nr. 16, 26, 36 și 46) aveau coroane metalo-ceramicel (PFM) cu vechime de peste 20 ani. Dintele nr. 46 era tratat endodontic acceptabil. Pe molarii secunzi mandibulari (dinții nr. 37 și 47) erau prezente compozite ocluzale cu colorație marginală, cu lățimi de istm mai mici decât o treime din lățimea intercuspidiană. Molarii doi maxilari (dinții nr. 17 și 27) aveau restaurări ocluzale din amalgam cu linii de fisură pe ambele creste marginale meziale și lățimi de istm sub jumătate din lățimea intercuspidiană (fig. 5, 6).
Risc: moderat;
Prognostic: acceptabil.

Funcţional

Examinarea a evidențiat un interval normal de deplasare, fără sunete articulare, fără disconfort cranio-cervical și nicio sensibilitate la palparea mușchilor. Testele de încărcare și imobilizare au fost negative. Trasarea cefalometrică era, de asemenea, neremarcabilă, cu toate valorile în limite normale. S-a observat o uzură minimă (<1 mm) la dinții nr. 13, 22, 32 până la 41 și 43) și uzură moderată (1-2 mm) la dinții nr. 21 și 42 (fig. 7, 8), iar dintele nr. 11 prezenta fremitus. Istoricul stomatologic a indicat un diagnostic de constrângere a tiparului masticator și disfuncție, deoarece pacienta descria senzația că intrau în contact în principal dinții ei frontali și premolarii, dar că era nevoită totodată să-și deplaseze și să-și strângă maxilarul pentru a permite molarilor să intre în contact complet. Cu toate acestea, la deprogramarea și montarea modelelor, s-a constatat că punctul de contact inițial era între dinții 17 și 47. De asemenea, pacienta a confirmat că aceștia erau singurii dinți care aveau contact când scotea deprogramatorul dimineața. În plus, mandibula nu se deplasa înainte cu deprogramarea, deoarece contactul inițial nu era localizat pe un dinte frontal. Prin urmare, s-a confirmat diagnosticul de disfuncție ocluzală.²
Risc: moderat;
Prognostic: acceptabil.

Dentofacial

Pacienta era preocupată în principal de estetica tuturor dinților maxilari vizibili (segmentul 16-26). Se simțea conștientă de aspectul dentiției și își dorea un zâmbet mai feminin și mai potrivit vârstei. Își dorea să fie abordată și culoarea dinților dar și forma triunghiulară a incisivilor centrali pe care și-i imagina „mai înguști și mai puțin bulboși”. Ca urmare a edentației incisivului lateral 12, linia mediană era deplasată spre dreapta și înclinată axial. Prezenta și o tremă între dinții nr. 21 și 22, care fuseseră reconturați cu compozit în antecedente. Manifesta o dinamică normală a buzelor (4,5-6 mm) și afișa toată lungimea dinților anteriori până la marginile gingivale libere în zâmbetul Duchenne. Prognosticul a fost determinat a fi slab din cauza gradului de afișare gingivală (fig. 1, 2). Dinții nr. 35 până la 45 aveau un prognostic acceptabil, întrucât se afișau minim în cursul zâmbirii, deși erau vizibili în zâmbetul Duchenne.
Risc: moderat;
Prognostic: slab.

OBIECTIVELE TERAPEUTICE

S-au identificat trei obiective de tratament. Primul a constat în tratarea disfuncției prin crearea unei ocluzii posterioare precise cu contacte bilaterale egale simultane; acest lucru minimiza, de asemenea, ocluzia pe dinții anteriori. Al doilea obiectiv a fost îmbunătățirea esteticii zâmbetului și camuflarea incisivului lateral absent. Toate tratamentele de restaurare urmau a fi efectuate aditiv pentru a minimiza riscul biomecanic. În cele din urmă, pentru a evita progresia bolii parodontale, pacienta avea nevoie de îngrijiri de întreținere parodontală mai frecvente.

PLANUL DE TRATAMENT

S-a efectuat o echilibrare de probă pe modelele montate și deprogramate. Era necesară o reducere semnificativă a dinților posteriori pentru a obține un contact simultan bilateral egal. Prin urmare, pentru a trata disfuncția ocluzală, se impunea creșterea DVO. În plus, era de dorit alungirea dinților anteriori (nr. 13, 11 până la 22, 41 și 42), ceea ce nu ar fi fost posibil fără deschiderea DVO. Din cauza riscului parodontal elevat, ortodonția a fost exclusă și, prin urmare, DVO necesita augmentare prin metode restauratoare.

S-a utilizat un deprogramator Kois (Kois Center, koiscenter.com) pentru a identifica acea poziție de referință repetabilă³ în scopul efectuării unei echilibrări ocluzale aditive⁴ și pentru a echilibra ulterior noile restaurări posterioare aditive (fig. 9). Și restaurările adezive ale dinților anteriori au fost planificate tot în manieră adițională ori de câte ori a fost posibil.

Pacientei i s-a oferit o „previzualizare” a noului zâmbet cu o machetă intraorală preoperatorie (fig. 10) și în faza temporară (fig. 11), pentru a se asigura că este mulțumită înainte de fabricarea restaurărilor finale. S-a recomandat un interval de întreținere parodontală de 3 luni pentru a controla pierderea ulterioară a atașamentului. Pentru a reduce riscul de progresie a bolii, s-a planificat tratamentul parodontal constând în detartraj și planare radiculară, alături de antiseptice și grefare cu țesut conjunctiv.

FAZELE DE TRATAMENT

Faza 1: Deprogramare, wax-up, mock-up și proba

Pacienta a purtat deprogramatorul Kois timp de 4 săptămâni și s-au realizat trei înregistrări separate ale ocluziei pentru a confirma că mandibula nu s-a deplasat înainte și că engramele musculare au fost întrerupte. S-a confirmat diagnosticul de disfuncție ocluzală.² Aceasta a determinat și poziția condiliană de referință. S-a utilizat un analizor dentofacial Kois pentru a determina poziția naturală a capului și pentru a se asigura că modelul maxilar a fost montat orizontal pe articulatorul Panadent (fig. 12).^5,6 După ce s-a determinat vizual că maxilarul și marginile incizale mandibulare (nr. 13, 11 până la 22, 41 și 42) trebuie prelungite cu 1 mm, împreună cu caninii, s-a realizat un wax-up diagnostic. S-au stabilit contacte centrice simultane bilaterale egale pentru dinții posteriori, îmbunătățind capacitatea pacientei de a găsi o poziție repetabilă, de intercuspidare maximă.

În cursul procedurii wax-up, s-a ținut cont de adăugarea a cât mai mult contur posibil pe suprafețele vestibulare ale dinților anteriori și ale premolarilor pentru a minimiza reducerea necesară pentru preparațiile fațetelor și pentru a le menține exclusiv în grosimea smalțului⁴. Coridoarele bucale mai pline au oferit și un zâmbet mai echilibrat. S-a realizat o matrice de polivinil siloxan pe baza wax-up-ului maxilar, care s-a plasat peste dinții pacientei, permițându-i să vizualizeze modificările estetice propuse și confirmarea că înregistrarea cu arcul facial era corectă și la nivel cu planul orizontal.

Faza 2: Creșterea dimensiunii verticale a ocluziei

Pe baza wax-up-ului s-a utilizat o tehnică de turnare prin injecție pentru a adăuga compozit la premolari și la dinții anteriori inferiori (nr. 15, 25, 31 până la 42 și 45). S-au îndepărtat coroanele PFM de pe dinții nr. 16, 26 și 46, s-au redefinit marginile, iar după amprentele finale PVS s-au realizat restaurări provizorii bis-acrilice folosind o matrice PVS a wax-up-ului la noua DVO stabilită.

Noile restaurări și coroane temporare au fost apoi echilibrate pentru un contact simultan bilateral egal la noua DVO, folosindu-se deprogramatorul Kois. Pe platformă s-a lipit o cantitate mică de compozit, asigurând un singur punct de contact plat cu dintele anterior inferior antagonist, apoi reducând treptat platforma și ajustând noile restaurări pentru a obține un contact simultan bilateral egal. A urmat prepararea dinților frontali maxilari pentru fațete de porțelan, amprentarea și restaurarea provizorie (fig. 13). După această ședință, pacienta a fost extrem de încântată de zâmbetul ei.

Zirconia a fost selectată pentru coroanele posterioare (dinții nr. 3, 14 și 30) și disilicat de litiu pentru fațetele anterioare. Au fost livrate restaurările finale, iar ocluzia a fost perfecționată cu ajutorul deprogramatorului Kois (fig. 14-18). Pacienta a fost complet mulțumită de ocluzia ei, iar mușcătura sa era foarte confortabilă. A primit și o nouă gutieră ocluzală.

Faza 3: Tratamentul și întreținerea parodontală

Pacienta s-a angajat la un interval de întreținere parodontală de 3 luni. De asemenea, a început să folosească la domiciliu clătirile antiseptice și un irigator oral pentru a reduce inflamația cât mai mult posibil. A fost îndrumată către un parodontolog pentru grefarea cu țesut conjunctiv a dinților nr. 32 până la 42.

DISCUŢII

În acest caz atât pacienta, cât și medicul specialist au fost foarte mulțumiți de rezultatele funcționale și estetice obținute. Întregul tratament s-a realizat aditiv și strict în grosimea smalțului pentru a menține sub control riscul biomecanic. Toate restaurările indirecte și directe s-au realizat cu scopul de a acoperi dentina expusă la nivelul marginilor cervicale, reducând astfel riscul ambiental. Câteva restaurări existente au fost lăsate pe loc pentru a fi retratate ulterior, la nevoie. Riscul funcțional era redus și ocluzia era confortabilă. Fremitusul dintelui 11 s-a rezolvat, iar riscul de uzură ulterioară s-a redus la minim. Riscul parodontal rămâne neschimbat din cauza factorilor inerenți ai gazdei.

Tratamentul a camuflat cu succes discrepanța incisivului lateral absent și a liniei mediene, oferindu-i un aspect plăcut prin modificarea unghiurilor liniare și prin închiderea ambrazurilor incizale. Riscul dentofacial rămâne neschimbat datorită dinamicii moderate a buzelor; cu toate acestea, prognosticul s-a îmbunătățit până la bun, datorită abordării preocupărilor sale estetice.

CONCLUZII

Cu ajutorul deprogramatorului Kois, stomatologia restauratoare aditivă a fost realizată cu scopul de a oferi pacientei o funcție ocluzală adecvată pentru a susține o estetică și rezultate biomecanice excelente. Folosind un diagnostic sistematic, un plan de tratament detaliat și un wax-up atent conceput, clinicianul a putut permite pacientei să-și realizeze obiectivele estetice fără a crește riscul biomecanic. În plus, s-au îmbunătățit prognosticele parodontale, dentofaciale și funcționale, pacienta obținând un zâmbet de care a fost foarte mulțumită, fără reducerea inutilă a structurii dentare.

Fig. 1. Aspect facial complet înainte de tratament.

Fig. 2. Zâmbet total pretratament în cadru apropiat care arată incisivii centrali lați ai pacientei, culoarea neuniformă și coroanele PFM.

Fig. 3. Vedere retractată pretratament în MIP, care indică deplasarea liniei mediene spre dreapta.

Fig. 4. Rx panoramică pretratament.

Fig. 5. Vedere pre-tratament ocluzală maxilară cu restaurările anterioare.

Fig. 6. Vedere pre-tratament ocluzală mandibulară cu restaurările anterioare.

Fig. 7. Vedere ocluzală pretratament în prim-plan a dinților frontali maxilari care demonstrează uzura acestora.

Fig. 8. Vedere frontală pretratament în prim-plan a dinților frontali mandibulari demonstrând uzură ușoară și pierdere osoasă.

Fig. 9. Imaginea intraorală a deprogramatorului Kois cu un singur punct de contact.

Fig. 10. Proba mock-up-ului care permite pacientei previzualizarea noului zâmbet înainte de prepararea dinților.

Fig. 11. Restaurările provizorii aprobate de pacientă.

Fig. 12. Analizorul dentofacial.

Fig. 13. Zâmbet post-tratament în prim-plan; se observă aspectul mai echilibrat și armonios.

Fig. 14. Vedere ocluzală maxilară cu restaurările finale.

Fig. 15. Vedere ocluzală mandibulară cu restaurările finale.

Fig. 16. Rezultatul final: vedere retractată în MIP.

Fig. 17. Rezultatul final: zâmbetul integral.

Fig. 18. Rezultatul final: Rx panoramică.