Prima pagină » Contururile de emergență ale restaurărilor implantare provizorii unidentare în zona estetică

Contururile de emergență ale restaurărilor implantare provizorii unidentare în zona estetică

by admin

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications property. All rights reserved.

Emergence Contours for Single-Unit Implant Provisionals in the Esthetic Zone by Todd R. Schoenbaum, DDS, MS; Young K. Kim, DMD, DMSc; and Faris Khalifa, BDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(7) July/Aug 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.


Despre autori:

Todd R. Schoenbaum, DDS, MS
Clinical Professor, Dental College of Georgia at Augusta University, Augusta, Georgia

Young K. Kim, DMD, DMSc
Clinical Assistant Professor, Department of Prosthodontics, New York University College of Dentistry, New York, New York; Private Practice, New York, New York

Faris Khalifa, BDS
Implant Fellow, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts


Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 91/sept. 2021

Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu


Conturul de emergență al unei restaurări implantare provizorii este legătura cheie dintre implant și coroană. Mărimea și forma sa joacă rol biologic, funcțional și estetic semnificativ în rezultatul tratamentului.

Forma unei restaurări implantare din punctul în care acesta se conectează la capul implantului până unde proemină din țesutul moale este denumită în mod obișnuit „conturul de emergență” (fig. 1-3). Forma, dimensiunea, poziția, textura și stabilitatea specifică acestei zone protetice sunt factori esențiali pentru a maximiza sănătatea și estetica gingiei periimplantare. Numeroși autori au contribuit la dezvoltarea ghidurilor pentru a facilita percepția clinicienilor cu privire la mediul periimplantar în etapele de încărcare provizorie și imediată.1-13

Pe măsură ce practicienii încearcă să înțeleagă mai bine contururile de emergență protetică și efectul acestora asupra țesuturilor, trebuie înțeles că până și ghidurile extrem de științifice și generalizabile vor fi limitate din cauza multiplilor factori și a variabilelor implicate în fiecare caz sau studiu specific. Cu toate acestea, poate fi benefică bazarea pe expertiza clinicienilor cu experiență și cunoștințe pentru îndrumări cu privire la cele mai bune practici, protocoale, indicații, avantaje și limitări.


SUCCES ÎN ZONA ESTETICĂ

În general, la implanturile unidentare din zona estetică, conturul de emergență trebuie să fie îngust și neted, și să permită suficient spațiu pentru materialele de grefare biologice, țesuturile native, cheagul de sânge și tumefierea, menținând în același timp distanța față de osul învecinat. Zona „conturului critic” (lângă marginea gingivală) ar trebui să susțină, dar nu să comprime țesuturile moi. Ar trebui să lase spațiu pentru ca marginea gingivală și papila să migreze coronar în timpul etapelor de vindecare și maturare. Un contur de emergență al restaurării provizorii proiectat și fabricat corespunzător va crește potențialul unui rezultat de succes.

Este bine stabilit că selectarea, poziția și plasarea ideală a implantului constituie primul din multitudinea de pași către maximizarea potențialului pentru un rezultat de succes în zona estetică. Alți factori includ:

• adâncimea adecvată a implantului, în general cu 3-4 mm sub zenitul gingival dorit;9,14-16

• existența sau crearea suficientă a grosimii osului facial și a gingiei;1,3,5,9,12,14-16

• dimensiunea adecvată a implantului pentru spațiul disponibil (diametrul implantului să nu fie prea mare) și cerințele funcționale ale regiunii (nu prea îngustă);17

• stabilitatea suficientă a implantului pentru încărcarea imediată și susținerea arhitecturii țesuturilor moi18,19 (este mai ușor de conservat decât de recreat);

• dinții adiacenți și țesuturile de susținere în stare bună de sănătate.

Acest articol se concentrează pe proiectarea contururilor de emergență (fig.1-3) pentru restaurările provizorii plasate simultan cu inserarea implantului (adică, cele cu încărcare imediată). Dacă stabilitatea implantului sau acceptanța pacientului sunt considerate insuficiente, este indicată fabricarea și utilizarea unui bont de vindecare personalizat (fig. 4-7).

Există câștiguri estetice și biologice semnificative prin utilizarea unui protocol de încărcare imediată, în special în conservarea sau îmbunătățirea țesuturilor moi.1,3,5,6,10-12 Cu toate acestea, această procedură nu este indicată pentru fiecare locație implantară unidentară. Încărcarea imediată este contraindicată în special atunci când stabilitatea implantului este insuficientă sau dacă se anticipează că sarcinile funcționale vor fi excesive. Punerea în balanță prudentă și atentă a riscurilor și a beneficiilor poate reduce la minim șansele de eșec ale implantului.


CONSIDERENTE PRIVIND EMERGENȚA PROVIZORIE ȘI OBIECTIVE

Tabelul 1 enumeră obiectivele generale și cerințele privind utilizarea unei restaurări provizorii în tratamentul cu implant unidentar cu încărcare imediată. Aceasta este o tehnică relativ avansată și ar trebui să fie executată de o echipă experimentată și calificată. Deși utilizarea unei restaurări provizorii încărcată imediat pe un singur implant este bine documentată, aceasta crește ușor riscul de eșec al implantului.20,21 Cu toate acestea, utilizarea unei restaurări provizorii imediate bine concepute este esențială în conservarea și modelarea țesuturilor moi din jurul implantului. Din experiența autorilor, fără această conservare și modelare sau în prezența unor contururi slabe, forma și volumul țesuturilor moi sunt mult mai susceptibile la a fi compromise (fig. 8-11).

Cerințele chirurgicale pentru încărcarea imediată au fost bine stabilite în literatura științifică. Acestea includ dimensiunea, designul și poziția adecvată a implantului, stabilitate suficientă (testată de obicei prin cuplul de torsiune sau coeficientul de stabilitate a implantului), conexiune protetică stabilă, sănătate sistemică și orală și complianța pacientului, doar pentru a numi câteva dintre ele. 2,6,9,10,16

Pentru fabricarea intraorală a unei restaurări provizorii imediate sunt disponibile diverse materiale de bont, inclusiv titanul, polieter-eter-cetona (PEEK) și hibrizii PEEK / titan. Preferința clinică a autorilor este de a utiliza restaurări provizorii înșurubate cu bonturi temporare din titan, deoarece nu este necesară utilizarea cimentului și datorită lipsei marginilor, etanșării superioare la joncțiunea implant-bont, rezistenței la rupere și a biocompatibilității într-un mediu de vindecare a plăgii. Cu toate acestea, unii experți cheie au demonstrat rezultate excepționale repetate cu bonturi PEEK, în special Chu & Kan.2,3,5,6

Există, de asemenea, multe metode și materiale care pot fi utilizate pentru fabricarea și atașarea formei coroanei la bont. Autorii preferă utilizarea unei carcase de rășină compozită conectată cu compozit la bontul temporar din titan. Aceste materiale și tehnici oferă rezistență superioară, 22,23 estetică excelentă și ușurință în utilizare într-un mediu chirurgical (în comparație cu polimetilmetacrilatul chimic). Cu toate acestea, rezultate excepționale pot fi obținute și cu alte materiale, inclusiv bonturile PEEK,2,3,5,6 astfel încât diferențele minuscule dintre materiale pot avea consecințe clinic minore.

Conturul de emergență trebuie să fie neted și curat înainte de inserția coroanei. Restaurarea provizorie trebuie fixată în mod corespunzător, deși trebuie acordată atenție pentru a nu roti corpul implantului în timpul strângerii. Anecdotic, 8-12Ncm a fost suficient din punct de vedere clinic pentru restaurările provizorii unidentare. Torsiunea de 30- sau 35Ncm poate roti implantul în scenariile cu plasare imediată. Utilizarea penselor hemostatice sau a cleștilor pentru a menține porțiunea coroanei provizorii în timpul cuplului va reduce la minim forțele de rotație ale implantului.

Majoritatea implanturilor moderne utilizate pentru restaurările unidentare în zona estetică includ un anumit grad de design cu comutare de platformă (adică, bontul mai îngust decât coletul implantului). Ca atare, acest lucru creează un contur de emergență îngust inițial, care este deja orientat biologic către un rezultat de succes. Ca orientare generală, conturul de emergență ar trebui să iasă din coletul implantului într-o manieră îngustă, care să asigure tranziția fără probleme la circumferința și forma dintelui la nivelul marginii gingivale.

În zonele mai profunde ale conturului de emergență al bontului (de exemplu, zona „subcritică”) nu este necesar mai mult volum sau o grosime suplimentară a materialului. Această zonă ar trebui menținută cât mai îngustă posibil pentru a permite existența spațiului necesar materialelor biologice pentru grefă, țesuturile native, cheagurile de sânge și tumefacție.

În cazurile de recesie a țesuturilor moi dincolo de ceea ce ar putea fi ideal din punct de vedere estetic, utilizarea unei restaurări provizorii cu o suprafață facială subconturată ar putea să salveze cazul fără a fi nevoie de grefare suplimentară (fig. 12-15). Zona papilei (ambrazura gingivală) ar trebui lăsată deschisă provizoriu în timpul etapelor de vindecare și maturare. Acest lucru va permite țesuturilor posibilitatea de a migra într-o poziție coronară mai favorabilă. Dacă ambrazura se închide complet în etapa de vindecare sau maturare, nu va putea migra într-o poziție mai bună.

Restaurarea provizorie trebuie să permită spațiu adecvat pentru țesuturi. Odată ce țesuturile sunt mature, orice spațiu ambrazural deschis restant poate fi închis cu un contact interproximal mai lung în restaurarea definitivă. Restaurarea provizorie trebuie menținută în poziție fără îndepărtare pe durata ferestrei de integrare (în cazul plasării imediate a implantului) sau timp de 6 săptămâni pentru maturarea țesuturilor moi (în plasarea tardivă a implantului).

Restaurarea provizorie servește ca instrument extrem de util pentru a testa patru variabile cheie în tratamentul implantului solicitant: estetică, fonetică, funcție și igienă. Atunci când conturul de emergență este proiectat corespunzător (așa cum a fost descris), acesta devine, totodată, cel mai fiabil mod de a permite țesuturilor dure și moi din jurul unui implant să-și atingă volumul și pozițiile maxime viabile (fig. 16-23).

Doar atunci când conturul de emergență al restaurării provizorii ajunge aproape de marginea gingivală ar trebui începută tranziția spre o formă mai largă. Dacă suprafața mai profundă a emergenței bontului este supraconturată, aceasta va exercita o presiune excesivă asupra țesuturilor dure și moi din jurul implantului și poate duce la pierderea osoasă și recesie gingivală.2-4,8,12

În zona critică a conturului (în intervalul de 1-2mm de la nivelul marginii gingivale), se pot utiliza supraconturarea și subconturarea pentru a perfecționa arhitectura țesuturilor moi. Gradul de rectificare posibilă a pozițiilor gingivale variază, dar este în general modest. Clinicienii nu trebuie să se aștepte ca suplimentările minore sau îndepărtarea conturului să genereze rezultate drastice. În cazurile cu os sau gingie puternic aplatizată în jurul implantului, modificările conturului de emergență se vor dovedi inutile în rezolvarea deficienței.


CONCLUZII

Creșterea ușoară a riscului de eșec al implantului datorită încărcării imediate trebuie cântărită cu atenție față de avantajul semnificativ de a crea o estetică ideală a țesuturilor moi. Atunci când este efectuat corect, protocolul de încărcare imediată a implantului poate ajuta clinicienii să obțină rezultate impresionante. Acest lucru este condiționat de o echipă de medici calificați și atenți care utilizează această tehnică numai atunci când și unde este cazul. (Un bont de vindecare personalizat este o alternativă înțeleaptă atunci când este indicat.) Conturul de emergență al restaurării provizorii este legătura dintre fluxurile de lucru chirurgicale și protetice, iar executarea sa corectă va maximiza probabilitatea unui rezultat de succes.


Fig. 1, 2. Restaurare provizorie fabricată intraoral pentru înlocuirea incisivilor centrali și laterali maxilari. Este realizată cu ajutorul unui înveliș compozit fabricat de tehnician, fixată intraoral pe un bont temporar din titan, iar zona conturului de emergență a fost augmentată și perfecționată în laboratorul din cabinet prin adăugarea de compozit fluid.
Fig. 1, 2. Restaurare provizorie fabricată intraoral pentru înlocuirea incisivilor centrali și laterali maxilari. Este realizată cu ajutorul unui înveliș compozit fabricat de tehnician, fixată intraoral pe un bont temporar din titan, iar zona conturului de emergență a fost augmentată și perfecționată în laboratorul din cabinet prin adăugarea de compozit fluid.
Fig. 3. Diagrama care reflectă conceptele cheie ale restaurării provizorii din fig. 1, 2. Cel mai important, contururile de emergență sunt înguste și netede până când se îmbină pentru a satisface forma coroanei în zona „conturului critic”. (Ilustrație bazată pe conceptele prezentate de Su H et al; Int J Periodontics Restorative Dent. 2010; 30 (4): 335-343.)
Fig. 4. După extracția unui dinte cu prognostic fără speranță, evaluarea peretelui osos bucal a relevat o deficiență semnificativă și a indicat că o încărcare imediată a implantului ar genera un risc prea mare.
Fig. 5. Plasarea implantului.
Fig. 6. Grefarea sub formă de particule în spațiul vestibular.
Fig. 7. Pentru a păstra contururile arhitecturii gingivale în timpul integrării, s-a fabricat și plasat pe poziție un bont de vindecare personalizat. Acest lucru ar permite susținerea idealizată a papilei în timpul vindecării și maturării, cu un risc redus de supraîncărcare a implantului proaspăt plasat.
Fig. 8. Pacientul s-a prezentat cu implanturi integrate și vindecate în pozițiile incisivilor laterali maxilari, cu bonturi de vindecare standard. Se observă ca rezultat contururile deficitare și neregulate ale gingiei. Volumul papilei era încă rezonabil, așa că a fost posibilă recrearea unui aspect satisfăcător.
Fig. 9-11. Contururile și pozițiile țesuturilor moi la plasarea restaurărilor definitive, ilustrând ambrazurile gingivale deschise rezultate din lipsa provizoriilor sau a bonturilor personalizate de vindecare în timpul etapei de vindecare.
Fig. 9-11. Contururile și pozițiile țesuturilor moi la plasarea restaurărilor definitive, ilustrând ambrazurile gingivale deschise rezultate din lipsa provizoriilor sau a bonturilor personalizate de vindecare în timpul etapei de vindecare.
Fig. 9-11. Contururile și pozițiile țesuturilor moi la plasarea restaurărilor definitive, ilustrând ambrazurile gingivale deschise rezultate din lipsa provizoriilor sau a bonturilor personalizate de vindecare în timpul etapei de vindecare.
Fig. 12. Pacientul s-a prezentat cu o restaurare implantară cu o vechime de 3 ani în poziția incisivului lateral, cu recesie problematică estetic. S-a realizat o grefă de țesut conjunctiv cu 1 an înainte de această vizită. Evaluarea clinică a relevat un implant înclinat facial și un bont supraîncărcat semnificativ meziodistal și coronar. S-a presupus că această supraconturare a fost cauza recesiei și că o zonă de emergență subconturată ar putea să o corecteze.
Fig. 13. Restaurare provizorie implantară din compozit/titan cu suprafața facială subconturată, evidentă prin expunerea bontului. Acesta a fost un exemplu extrem de subconturare datorită unghiului sever și a adâncimii limitate a implantului.
Fig. 14. Pacientul a revenit la monitorizare (timp de cel puțin 6 săptămâni) pentru evaluarea migrației țesuturilor și aproximativ 80% din recesie s-a rezolvat. Recesia restantă ar fi atenuată prin deplasarea apicală a marginii restauratorii cu 0,5 mm. Restaurarea provizorie a fost fixată cu șuruburi, chiar dacă cea definitivă urma a fi retenționată cu ciment. Materialul compozit utilizat pentru porțiunea coroanei poate fi ușor modificat, reparat sau utilizat pentru a masca orificiul de acces.
Fig. 15. Restaurare cimentată pe un bont personalizat de zirconiu / bază de Ti la 2 luni de monitorizare.
Fig. 16. Pacientul s-a prezentat la ședința de descoperire a unui implant corespunzător incisivului lateral (abord în două etape).
Fig. 17. S-a fabricat restaurarea provizorie imediată intraoral din compozit / bază de Ti.
Fig. 18, 19. Restaurarea provizorie pregătită pentru inserare la ședința de descoperire.
Fig. 18, 19. Restaurarea provizorie pregătită pentru inserare la ședința de descoperire.
Fig. 20. Se observă contururile de emergență subconturate care permit spațiu pentru migrația coronară a gingiei.
Fig. 21. Monitorizarea timp de șase luni a maturării țesuturilor în jurul restaurării provizorii.
Fig. 22. Locația implantului la inserarea restaurării definitive din zirconia / bază de Ti fixate cu șurub.
Fig. 23. Controlul la trei luni a restaurării definitive.
Tabelul 1. Considerente pentru restaurarea provizorie imediată pe implanturi unidentare în zona estetică.

Articole Similare