Originally published in Compendium, an AEGIS Publications property. All rights reserved.
What Are the Three Most Essential Elements to Implants in the Esthetic Zone? Barry P. Levin, DMD; Stephen L. Jacobs, BDS, FDS RCPS(Glas), MJDF RCS(Eng) and Andre Hattingh, BChD, MChD(OMP)(Pret). Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(7) July/Aug 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Despre autori:
Barry P. Levin, DMD
Clinical Associate Professor in Periodontology, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania; Private Practice in Periodontology and Dental Implant Therapy, Jenkintown, Pennsylvania
Stephen L. Jacobs, BDS, FDS RCPS(Glas), MJDF RCS(Eng)
Clinical Director and Principal Dentist, Dental FX, Glasgow, Scotland; Past President, Association of Dental Implantology; Member, Board of Directors, and Fellow, Academy of Osseointegration
Andre Hattingh, BChD, MChD(OMP)(Pret)
Periodontist, Private Practice, Kent, England
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu
Dr. BARRY P. LEVIN
Există numeroase elemente esențiale pentru obținerea unor rezultate estetice și fiziologice de lungă durată în stomatologia implantară din zona estetică. Dar, în calitate de specialist chirurg, pot afirma că există trei pași deosebit de importanți, care, după părerea mea, nu se pot subestima sau nu pot fi trecuți cu vederea.
În primul rând, selectarea corectă a implantului este esențială și poate determina singură dacă tratamentul va avea succes sau va fi un eșec total. Ca un avocat vehement al plasării imediate a implantului și temporizarea imediată, cred că proiectarea implantului trebuie să fie previzibilă în ceea ce privește obținerea stabilității primare. În plus, implantul nu trebuie să invadeze peretele vestibular al alveolei sau aparatul de susținere parodontală a dinților adiacenți. Dacă este posibil, poziția conexiunii protetice trebuie să fie aliniată cu regiunea cingulară a restaurării, favorizând retenționarea șurubului în detrimentul utilizării cimentului. Implanturile noi au intrat recent în joc satisfăcând majoritatea, dacă nu chiar toate aceste criterii, pentru cazurile frontale.
În al doilea rând, eu folosesc tehnica dermal apron technique® (DAT) în 100% din cazurile mele de implantare imediată anterioară.1 După introducerea tehnicii în 2016 și după ani de la implementarea cu succes în practică, grupul nostru a publicat două studii comparative care demonstrează eficacitatea DAT pentru augmentarea grosimii mucoasei faciale. Rezultatele publicate în 2018 au demonstrat îmbunătățirile în acest sens în comparație cu locațiile negrefate, iar în 2020 am arătat o creștere cu aproape 1 mm a grosimii țesuturilor moi atunci când DAT a fost combinată cu un implant cu o corecție a unghiului subcrestal versus implanturile uniaxiale. În prezent, grupul nostru conduce un alt studiu, utilizând un nou corp implantar inversat, cu corecția unghiului subcrestal.
Nota redacției: “Dermal Apron Technique” presupune utilizarea unei grefe osoase compozite (alogrefă/xenogrefă) plus o alogrefă dermică, adaptată în jurul coroanelor temporare retenționate cu șurub și fixate subperiostal cu scopul de spori grosimea mucoasei periimplantare pentru menținerea dimensiunilor crestei alveolare și prevenirea recesiunii țesuturilor moi.
În al treilea rând, o abordare mai nouă și de succes constă în utilizarea bonturilor de vindecare personalizate atunci când sunt contraindicate coroanele provizorii cu contur total. Acest lucru nu numai că facilitează DAT, dar în același mod în care restaurările temporare păstrează contururile țesuturilor moi și „etanșează alveola”, această abordare se încadrează perfect în concordanță cu conceptele minim invazive și de conservare maximă pe care toți clinicienii se străduiesc să le realizeze.
Dr. STEPHEN L. JACOBS
Practicând stomatologia implantară de peste 30 ani, odată cu revenirea pacienților pentru control sau pentru alte implanturi, cabinetul nostru are șansa de a-și critica munca. Uneori, aceasta poate fi o experiență dură, mai ales atunci când se evaluează tratamentele în zona estetică. Cu toate acestea, ne arată și cât am învățat de-a lungul anilor, împreună cu ceea ce nu știam la vremea respectivă.
În opinia mea, cele trei elemente esențiale ale plasării implanturilor din zona estetică sunt reprezentate de țesutul dur (os), țesutul moale (mucoasa keratinizată) și poziția implantului. Acestea ar putea fi denumite „sfânta treime” a terapiei estetice cu implanturi.
Țesutul dur
De la sfârșitul anilor 1980 și până spre mijlocul anilor 1990, utilizarea biomaterialelor osoase a fost redusă, iar capacitatea clinicienilor de a regenera osul alveolar a fost, de asemenea, extrem de limitată. Osul autogen, sub formă de blocuri și particule, a fost utilizat într-o oarecare măsură, dar resorbția era frecventă, iar succesul acestor tehnici a rămas limitat. În ultimele trei decenii, apariția xenogrefelor, a alogrefelor și a produselor sintetice sub diferite forme a schimbat atitudinea terapeutică și rezultatele ce se pot obține în mod previzibil. Un lucru vital pe care l-au învățat clinicienii este că peretele vestibular al osului alveolar supraiacent rădăcinii dentare este extrem de subțire în majoritatea cazurilor. Aceasta înseamnă că, dacă acest os este menținut intact în timpul extracției și chiar dacă resorbția continuă este minimă, totuși, va fi necesară o augmentare suplimentară alături de inserarea implantară.
Țesutul moale
Asigurarea unei grosimi osoase adecvate vestibular față de un implant este importantă, dar la fel și grosimea precum și tipul țesutului moale. Grefa de țesut conjunctiv (connective tissue graft, CTG) a devenit un pilon în tratarea cazurilor implantare estetice, iar utilizarea grefelor gingivale libere (free gingival grafts, FGG) devine tot mai frecventă. Simpla grefare conjunctivă subepitelială îmbunătățește fenotipul gingival, în timp ce lățimea insuficientă a țesutului keratinizat (de exemplu, când s-a efectuat anterior o grefă osoasă), se rezolvă cu succes prin grefarea gingivală liberă.
Poziția implantului
Poziționarea tridimensională a implantului este un subiect complex ce necesită o discuție mult mai detaliată. Cu toate acestea, este suficient să spunem că există doar două poziții în care poate fi plasat un implant: poziția perfectă și “oriunde altundeva”. În stomatologia implantară, un milimetru ar putea să însemne la fel de bine un kilometru.
Pentru a rezuma, această triadă de factori parcurge un drum lung în obținerea unui succes previzibil prin inserarea implanturilor în zona estetică. Niciunul dintre acești factori nu se exclude reciproc. Interesant este că, în rândul cazurilor rezolvate de-a lungul anilor, dintre care multe astăzi ar fi considerate eșecuri estetice, practic niciunul dintre pacienți nu și-a exprimat îngrijorarea cu privire la aspectul restaurărilor lor. Acest lucru poate fi explicat probabil prin sintagma „așteptările pacienților”.
În trecut, capacitatea unui implant de a se integra osos era suficientă pentru a satisface pacienții, în timp ce astăzi estetica joacă un rol vital. Poate că, folosind progresele tehnologice și o mai bună înțelegere a ceea ce este necesar, profesia dentară a ridicat extrem de mult propria ștachetă.
Dr. ANDRE HATTINGH
Implantologia este o procedură de restaurare cu o componentă chirurgicală esențială și, prin urmare, planificarea ar trebui să înceapă ținând cont de obiectivul final. Primul element important (după o planificare comprehensivă) este poziționarea precisă tridimensională a implantului în raport cu restaurarea planificată și/sau dintele îndepărtat în cazul plasării imediate a implantului.
Este general acceptat și s-a ajuns la un acord unanim în privința faptului că poziționarea implantului este principalul factor care determină proiectarea (forma) restaurării finale.
O direcție imperfectă de inserare a implantului va impune modificări la nivelul restaurării, ceea ce duce în general la compromisuri estetice. Cu cât este mai aproape de ideală poziția de plasare a implantului (în ceea ce privește dimensiunile vestibulo-orală, mezio-distală și apico-coronară), cu atât mai ușoare vor fi proiectarea și amplasarea restaurării finale și obținerea unui rezultat estetic optim.
Al doilea element esențial este realizarea unui profil optim al țesuturilor moi. Potrivirea contururilor și a volumului vestibular, menținând în același timp prezența papilelor interdentare complete, sunt obiective pe care toți clinicienii implantologi se străduiesc și speră să le obțină. Profilul țesutului moale cu aspect natural ar trebui să se potrivească celui aferent dinților adiacenți și dintelui original și să completeze rezultatul estetic final poate mai mult decât restaurarea finală în sine.
Fără un profil de emergență ideal și o componentă precisă a țesuturilor moi, este puțin probabil ca restaurarea definitivă să treacă de controlul estetic. Unul dintre cele mai fiabile criterii protetice utilizate pentru evaluarea reabilitărilor estetice în zona maxilară anterioară – nu numai pentru implanturile dentare, ci și pentru dinții naturali – este indicele PES/WES: scor estetic roz / scor estetic alb (pink esthetic score/white esthetic score). Un PES optim este sinonim cu al doilea element esențial.
Al treilea element esențial este reprezentat de realizarea unei restaurări retenționate cu șurub ce poate simula caracteristicile exacte ale dintelui original. Doar în cazul în care primele două elemente esențiale sunt îndeplinite, restaurarea finală (singura componentă controlată în laborator) poate reprezenta „cireașa de pe tort”. Cu un implant poziționat ideal și un profil de țesut moale conservat sau bine dezvoltat, restaurarea finală poate fi perfecționată pentru a atinge cel mai înalt WES.
Aceste trei elemente se împletesc și reprezintă determinanții principali în zona estetică. Cu toate acestea, ar putea fi considerate totodată doar „vârful aisbergului”, pe lângă o multitudine de factori suplimentari incluși în ecuația „estetic-plăcut”.
Referințe biblografice:
1. Levin BP. The dermal apron technique for immediate implant socket management: a novel technique. J Esthet Restor Dent. 2016;28(1):18-28.
