Care opțiune este cea mai indicată: implanturile zigomatice sau grefarea sinusală?

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications property. All rights reserved.

Which Option to Choose: Zygomatic Implants or Sinus Grafting? With Edmond Bedrossian, DDS; Ole Jensen, DDS, MS; Nardy Casap, DMD, MD; Michael Alterman, DMD; Jay Neugarten, DDS, MD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(3) March 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

---

---

Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu

---

Prof. EDMOND BEDROSSIAN

Decizia de a grefa maxilarul cu atrofie severă sau de a adopta abordarea alternativă fără grefă, folosind implanturi zigomatice, poate oferi răspunsul la următoarea întrebare: „Este mai previzibilă reconstrucția chirurgicală sau cea protetică a unui defect chirurgical?”

În esență, există două aplicații pentru implantul zigomatic. Conceptul tradițional implică plasarea unui implant zigomatic în fiecare cadran posterior împreună cu două până la patru implanturi axiale în regiunea premaxilară. Pacienții din acest grup prezintă os restant doar la nivelul premaxilei (zona 1) și atrofie în regiunile premolare și molare (zonele 2 și respectiv 3). Cea de-a doua aplicație este reprezentată de conceptul “quad zygoma”, în cadrul căruia se plasează bilateral câte două implanturi zigomatice pacienților cu atrofie alveolară maxilară în toate cele trei zone.

În oricare dintre aceste modele de resorbție maxilară, plasarea implanturilor zigomatice și încărcarea imediată cu o proteză hibridă sprijinită pe implanturi se pot realiza cu ușurință într-o singură ședință chirurgicală. Porțiunea roz a protezei hibride servește drept „reconstrucția protetică” a defectului chirurgical. Abordarea alternativă la conceptul zigomatic constă în grefarea sinusului maxilar (elevare sinusală) indicată numai în cazul absenței osului din maxilarul posterior și nu a atrofiei premaxilei. O abordare alternativă la conceptul quad zygoma (în cazurile de resorbție alveolară maxilară totală) este grefa „în formă de potcoavă” propusă de Bränemark, care utilizează osul iliac autogen pentru a reconstitui resorbția verticală, orizontală și posterioară a maxilarului. Aceasta reprezintă o reconstrucție chirurgicală a unui defect chirurgical.

Cunoașterea aprofundată a biologiei osoase este esențială pentru prognosticul previzibil atunci când se grefează sau se utilizează implanturi zigomatice. Clinicienii trebuie să înțeleagă fazele de remodelare osoasă, inclusiv modificările care apar în timpul etapelor anabolice și catabolice ale remodelării osoase.

Procedurile de grefare au fost inițial dezvoltate de chirurgii oro-maxilo-faciali care au recoltat osul iliac al pacientului, considerat standardul de aur, ca o grefă de donator. O grefă osoasă autogenă „vie” are proprietăți osteogene, osteoinductive și osteoconductive. Astăzi, aceste proceduri de grefare au fost în mare parte înlocuite de plasarea alogrefei „moarte” (donator uman) și a xenogrefei (donator de origine animală), care au în primul rând proprietăți osteoconductive. Acestea necesită un turnover osos substanțial înainte de a fi resorbite și înlocuite cu os „viu” matur.

Timpul necesar pentru maturarea cheagului de sânge și a osului pentru a deveni os primar / țesut / imatur (3 luni), care este urmat apoi de primul turnover osos (pe parcursul lunilor patru, cinci și șase) în os secundar / laminar / matur, este considerabil. În multe cazuri, alogrefele se resorb înainte de maturarea în os. Xenogrefele pot rămâne ani de zile, deoarece resorbția și înlocuirea xenogrefei de către organismul gazdă este extrem de lentă. Acest proces lent este avantajos pentru susținerea peretelui vestibular subțire într-o procedură de implantare imediată în zona estetică, dar nu neapărat la reconstituirea maxilarului sever resorbit.

Pentru succesul implantului este esențial ca chirurgul să înțeleagă sarcinile biomecanice asupra implantului zigomatic și susținerea osului în timpul funcționării. Analizele sistematice multiple au arătat că ratele de succes pe termen lung ale implantului zigomatic sunt mai mari de 97,5%.¹ Acestea sunt similare cu rata de succes pe termen lung raportată cu folosirea implanturilor axiale la nivelul osului nativ al pacienților. Cu toate acestea, în literatura de specialitate nu este clar succesul grefelor cu plasarea întârziată a implantului la acest grup de pacienți cu atrofie severă. Rata de succes a materialelor de grefare alternative la osul autogen este slab raportată și dificil de evaluat. Succesul implanturilor plasate în aceste tipuri de materiale de grefare este și mai puțin clarificat în literatura de specialitate.

Abordarea fără grefă ce utilizează implanturi zigomatice poate fi mai ușor acceptată de pacienți, deoarece permite plasarea imediată a implanturilor într-o singură procedură. Timpul terapeutic mai scurt, eliminarea nevoii pacientului de a depinde de o proteză intermediară mobilizabilă cu adaptare mai slabă, și costurile mai mici (în comparație cu procedurile de grefare în mai multe etape) sunt motive pentru acceptarea favorabilă a tratamentului prin abordarea fără grefă.

---

Prof. OLE JENSEN
Prof. NARDY CASAP
Dr. MICHAEL ALTERMAN

Utilizarea implanturilor pentru reabilitarea maxilarelor total edentate, în special a celor atrofice, a evoluat în ultimele trei decenii. Paradigma s-a schimbat de la o abordare etapizată, incluzând proceduri separate și consecutive pentru augmentarea osoasă, inserarea implantului cu o perioadă de osteointegrare de 3 până la 6 luni, urmată de restaurarea protetică, la o abordare minim invazivă și cu încărcare imediată care urmărește să permită reabilitarea fixă într-un timp cât mai scurt posibil. Această schimbare a impus o modificare a protocolului standard de implantare, tradusă printr-o schimbare a tehnicii chirurgicale pentru a încorpora tehnologiile de navigație și ghidare.^2,3

Grefa osoasă a podelei sinusale, ce a obținut pentru prima dată consensul în 1996, a fost unul dintre cele mai importante progrese clinice de la implantul osteointegrat în sine. Această procedură a permis în primul rând tratarea cu implanturi a maxilarului edentat, și nu a mandibulei. Având în vedere noile tehnici și metode utilizate astăzi, nu trebuie uitată grefa sinusală.⁴

În 1992, s-a publicat prima plasare a implantului zigomatic la un pacient la care nu s-a putut efectua o grefă sinusală, întrucât maxilarul fusese îndepărtat din cauza unei excizii tumorale. Două implanturi lungi, standard, au fost plasate bilateral în osul zigomatic pentru a ancora o proteză nazo-maxilară. La acea vreme, metoda de reconstrucție preferată a constat în dezvoltarea mai întâi a structurii osoase pentru a susține implanturile din învelișul maxilar. De atunci, conceptul de implant zigomatic a fost perfecționat în mod constant, cu o creștere a utilizării și dezvoltării produselor din domeniu. ⁵

Deoarece metoda implantului zigomatic ar putea fi utilizată în majoritatea cazurilor de maxilar edentat, întrebarea nu este când trebuie utilizat acest implant. Mai degrabă, problemele sunt cunoașterea a ceea ce se impune într-o anumită stare atrofică, care abordare este cea mai puțin invazivă și potrivită abilităților clinicianului și, totodată, care tratament este cel mai bun pentru pacient pe termen lung.

Pragul pentru plasarea unui implant zigomatic se bazează pe criterii diagnostice obiective pe care le poate învăța orice clinician. Cu toate acestea, deși sunt sistematice, clasificările pentru implanturile zigomatice nu menționează criterii minime pentru fixarea implantului pentru reconstrucția maxilară completă. De exemplu, criteriile de abordare a anatomiei zigomatice elaborate de Aparicio et al (zygoma anatomy guided approach, ZAGA) sunt un descriptor excelent, dar nu stabilesc criterii absolute pentru când trebuie sau nu trebuie plasat un implant zigomatic.⁶ La fel, Bedrossian et al au împărțit maxilarul în trei regiuni – premaxilară, premolară și molară, oferind un algoritm necantitativ pentru plasarea implantului pentru așa-numita reconstrucție maxilară fără grefă.⁷

Criteriile cantitative ale utilizării osului zigomatic pentru maxilarul edentat trebuie să includă: (1) lungimea arcadei reduse, sub 45 mm (măsurată pe imaginea CT ocluzală) între pereții sinusului anterior; (2) dimensiunea transversală molar-molar redusă („micro-maxilar”) sub 30 mm; (3) înălțimea alveolară redusă, sub 2 mm; (4) absența osului de confluență la sutura liniei mediane (masa osoasă mediană, inclusiv înălțimea crestei nazale sub 4 mm), marginea piriformă laterală (cu lățimea sub 2 mm) și masa osoasă pterigoidă la nivelul suturii pterigomaxilarului (înălțimea sub 4 mm).^8,9

În viitor, învățarea automată va determina probabil un prag individualizat pentru un implant zigomatic utilizând datele de intrare CT. Deocamdată, conform criteriilor de mai sus, este stabilit că la un anumit prag de atrofie și o dimensiune maxilară totală redusă (coroborat cu absența masei osoase “extra-alveolare” de la nivelul marginii piriforme, creastei nazale și pterigoidului), osul zigomatic devine opțiunea finală de fixare necesară apical implantului fără a recurge la podeaua sinusală sau la grefarea verticală a osului alveolar.

Complicațiile grefării sinusale sau ale implanturilor zigomatice nu sunt banale. În ambele proceduri, infecția sinusală poate fi severă. De fapt, s-a susținut eliminarea grefei sinusale sau a pnenetrării sinusale a implantelor prin alegerea celor scurte sau angulate. Grefarea trans-alveolară a podelei sinusale, spre deosebire de antrostomia peretelui lateral, s-a dovedit a fi mult mai puțin invazivă și acum se utilizează în mod obișnuit.

Cu toate acestea, utilizarea implantului zigomatic pentru a evita grefarea sinusală nu este bine stabilită în literatura de specialitate. În schimb, este mai frecvent sugerată utilizarea unor grefe sinusale anterioare mici pentru a augmenta volumul osos paranasal și pentru a evita utilizarea implanturilor zigomatice. În multe privințe, grefarea sinusală este preferată utilizării unui implant zigomatic, deoarece este de obicei mai intuitivă pentru medici și se poate face mai ușor în majoritatea cazurilor edentate.^10,11

Grefarea sinusală are de obicei ca rezultat o întârziere a reconstrucției maxilare fixe. Deși se poate utiliza tehnica într-o singură etapă (inserarea implantului concomitent cu augmentarea sinusală), încărcarea imediată este de obicei contraindicată, cu excepția cazului în care există niveluri ridicate de stabilitate inițială a implantului. Implanturile zigomatice au de obicei suficientă stabilitate primară pentru o încărcare imediată.

Un ultim considerent este boala și sănătatea periimplantară. Atât implanturile standard, cât și cele zigomatice pot dezvolta mucozită periimplantară. Cu toate acestea, spre deosebire de implanturile standard, boala periimplantară nu influențează ancorarea la osul zigomatic a implanturilor zigomatice și nu provoacă eșuarea implantului în mod similar. Implanturile zigomatice pot dezvolta tracturi sinusale periimplantare, în esență fistule oro-antrale, care uneori sunt dificil de tratat fără îndepărtarea implantului.¹²

Implanturile zigomatice pot juca, de asemenea, un rol în maxilarul anterior; pot fi înclinate și extinse până la zona maxilară anterioară, de obicei în locația canină. Indicațiile protetice pentru implanturile zigomatice sunt posibil mai diverse decât pentru grefele sinusale.

---

Prof. JAY NEUGARTEN

Reabilitarea pacienților cu edentație maxilară sau dentiții maxilare eșuate este, în mod obișnuit, previzibilă și de succes cu o proteză fixă implantară maxilară, ce permite revenirea la o funcție orală normală.

Opțiunile chirurgicale pentru reconstruirea maxilarului atrofic implică fie o abordare prin grefare, fie fără grefă. Abordarea cu grefare implică augmentarea osului maxilar, de obicei posterior cu elevări sinusale și/sau anterior cu grefare onlay. În cabinetul autorului, sursa osoasă variază de la un material alogrefă, la grefă autogenă – de obicei recoltată local din mandibulă sau, dacă este nevoie de mai mult volum osos, din regiunea tibiei.

Abordarea fără grefă presupune utilizarea implanturilor zigomatice, eliminând necesitatea augmentării sinusale. În maxilarul sever atrofic, când poate fi necesară grefarea osului anterior, se poate opta pentru abordarea posterioară cu implantul zigomatic. Implantul zigomatic poate fi utilizat în combinație cu implanturi inserate tradițional sau fără acestea. Dacă se folosește o abordare fără grefă într-un maxilar sever atrofiat, pot fi plasate două implanturi zigomatice de fiecare parte prin reconstrucția quad zygoma.

Implanturile zigomatice sunt de obicei încărcate imediat cu o proteză provizorie. Aceste implanturi se poziționează de-a lungul aspectului lateral al maxilarului, implicând baza procesului zigomatic, fiind efectuată fie sub sedare, fie sub anestezie generală.

Există multe avantaje în utilizarea implantului zigomatic pentru reconstrucția maxilară versus abordarea grefării, inclusiv numărul de intervenții chirurgicale necesare. În cazul unei reconstrucții a implantului zigomatic, plasarea atât a implantului, cât și a unei proteze fixe provizorii fixate cu șuruburi, sunt realizate într-o singură intervenție chirurgicală. Abordarea prin grefare poate necesita două sau trei intervenții chirurgicale pentru reabilitarea maxilarului înainte de plasarea protezei provizorii.

Costurile favorizează tot abordarea prin implantul zigomatic și fără grefare, deoarece, pe lângă numărul redus de intervenții chirurgicale, sunt implicate mai puține materiale și durate mai scurte. Timpul de tratament obișnuit al abordării cu implantul zigomatic și tehnica non-grafare este de 6 luni de la intervenția chirurgicală cu utilizarea unei restaurări provizorii până la inserția restaurării definitive. Asta în vreme ce la abordarea cu grefă, intervalul de timp pentru livrarea restaurării provizorii poate fi 7-13 luni, iar la cea definitivă poate varia între 9-18 luni.

În timp ce unii ar putea considera abordarea implantului zigomatic fără grefă o soluție ultimativă după încercarea tuturor celorlate opțiuni, autorul consideră că este o soluție de primă alegere. Rata noastră de succes a implantului zigomatic este de 97% în ultimii 14 ani. Dintre cei peste 120 pacienți din cabinetul nostru care au fost reconstituiți cu implanturi zigomatice negrefate, aproape jumătate au eșuat în procedurile de grefare anterioare.

Dr. Per-Ingvar Bränemark, care a creat implantul zigomatic în 1987, l-a numit un supliment valoros pentru reabilitarea pacientului edentat. În 2021, ea continuă să fie o metodă de tratament cu un grad ridicat de succes care ar trebui luată în considerare în gestionarea maxilarului edentat cu atrofie severă.

---

Referințe bibliografice: